护理查房(妊娠合并免疫疾病)

护理查房(妊娠合并免疫疾病) 妊娠合并宫颈机能不全及(SLE)护理查房 时间:2013年1月23日 地点:产二科护士站 参加人员:姚轶 许光敏 惲迎春 荣翠梅 水丽 吕玲玲 钱小娟 廖辉辉 王丽娜 毛陈成 赵如兰 余成淑 姚丽 主持人:姚丽 查房对象:1床 邱小葵 查房目的:1.掌握妊娠合并宫颈机能不全及结缔组织病(SLE)的一般护理常规2.掌握该疾病术前术后的病情变化，拟定相应的护理措施。3，了解其疾病的相关知识 一(病史概括:邱小葵，女，39岁，孕妇系“孕30 W 孕3产2 LOA 疤痕子宫 宫颈机能不全胎膜早破”入院，入院测T:36.5C，P100次/分，R20次/分BP:128/70mmg，宫高30CM，腹围90CM，胎心:144次/分，未见阴道流水，无宫缩。B超提示:双顶径:73MM，腹围258MM，股骨长:56MM，羊水指数88MM，胎盘成熟度1级，宫内口开放呈漏斗状，完善入院相关检查未查出羊水结晶，鉴别性诊断不排除阴道炎可能，遵医嘱予抗炎，保胎，补液，促胎肺成熟等相关处理，住院保胎期间双手掌充血呈暗红色并伴有双手及双臂轻度的瘙痒感且胸闷感加重，陈主任查房后说不排除肺水肿及药物过敏，停止用药并 请皮肤科会诊以明确双手十指充血的诊断，并请心内科会诊是否有早期心衰及低蛋白血症，停药期间偶有宫缩，经利尿补充蛋白后孕妇胸闷感明显减轻，双手指充血经安医风湿科主任诊断患者SLE可能性较大，同时继发抗磷脂综合症，建议手术当日及术后立即给予NS100ML+甲强龙40mg静滴QD，术后转入安医进一步治疗，因考虑SLE的可能，危及母儿生命，孕妇36+1周，遵医嘱予完善相关术前准备，2013年1月3日孕妇系孕30 W 孕3产2 LOA 疤痕子宫 宫颈机能不全 胎膜早破 SLE可能“在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术并行双侧输卵管结扎术，术中托儿头助娩一活女婴，体重:2900克，早产儿，阿氏评分9一10分，术中出血400ML，术后予宫腔置止血球囊压迫止血，并予欣母沛250ug肌肉注射以止血，术中及术后共计出血约1200ml，并予红细胞3?5单位，血浆150ml静滴，术后返回病房生命体征平稳，术后遵医嘱予抗炎补液激素水平治疗，生命体征平稳，阴道出血量少于月经量，保留尿管畅，尿色清，术后指导新生儿母乳喂养，新生儿喂养满意，产妇术后恢复正常，于2013年1月9日安全出院，转入安医进一步治疗，随访。 二(下面请赵如兰回答宫颈机能不全及SLE的定义, 宫颈机能不全:宫颈机能不全亦称子宫颈内口闭锁不全、子宫颈口松弛症。宫颈功能不全患者的宫颈含纤维组织、弹性纤维及平滑肌等均较少，或由于宫颈内口纤维组织断裂，峡部括约肌能 力降低，使宫颈呈病理性扩张和松弛。子宫颈功能不全宫颈功能 不全的现主要是早产及中、晚期重复性流产，反复流产者发生率为8%,15% SLE(结缔组织病):系统性红斑狼疮(Systemic Lupus erythematosus 以下称SLE)是好发于育龄妇女的自身免疫性疾病。患SLE的妇女妊娠后，合并症增多，胎儿预后不良，尤其是产后会使疾病加重，所以许多孕妇只能采取人工流产而终止妊娠。。 三(下面请钱晓娟说一下宫颈机能不全对孕妇的危害及妊娠合并SLE的特点 宫颈机能不全是妊娠中期宫颈无痛性扩张导致反复晚期流产、早产的主要病因之往往在妊娠中晚期宫颈缩短，宫口扩张，羊膜囊膨出或破裂，进而流产或早产，给孕产妇带来很的身心伤害。 妊娠合并SLE的特点:2.1 低体重低孕周比较明显，尤其是在疾病活动期受孕，新生儿体重、分娩孕周最低54例SLE中，活动型21例，新生儿体重小‎‎于2500克的15例，占71.4%;孕周小于36周出生的14例，占66.7%.而稳定型33例中，新生儿体重小于2500克的5例，占15.2%;孕周小于36周出生的7例，占21.2%.二者比较，有显著性差异(P<0.005)，说明SLE活动型的低体重儿、低孕周出生率明显高于稳定型[1] . 2.2 出现妊娠合并胎儿宫内生长迟缓和胎儿宫内窘迫增多根 据妊娠合并SLE的胎盘病理研究，SLE孕妇胎盘明显受到免疫复合物的损害，这种损害现象是引起胎盘发育不良、绒毛生长受损的主要原因，也是导致SLE孕妇流产、胎死宫内、胎儿宫内生长迟缓发生的重要原因[2].54例SLE中，胎盘功能不全16例，占29.6%，21例活动型中，胎盘功能不全10例，占47.6%，说明活动型SLE胎盘受损更为严重。 四(下面请廖辉辉简述相应的诊断检查:1.羊水结晶检查(未见羊水结晶)，2.B超检查示:双顶径:73MM，腹围258MM，股骨长:56MM，羊水指数88MM，胎盘成熟度1级，宫内口开放呈漏斗状，3.尿蛋白测定，心电图，胎心监护，4.心脏彩超(了解有无左心积液，肺动脉压力，心脏射血分数等)，5.胸部彩超:了解有无胸腔积液，6.C2+Ig检测(SLE的可能) 五(下面请吕玲玲提出相应的护理诊断 1(焦虑 恐惧 与长时间保胎，担心胎儿有生命危险和产后胎儿健康以及手术的恐惧 2.有围产儿受损危险 早产儿存活率低及用药对胎儿影响有关 3.有组织受损可能 长期卧床及静脉穿刺有关 4(知识缺乏 5.体液不足 与术后失血有关 6.疼痛 与手术后切口疼痛及宫缩痛有关 7尿潴留 留置尿管时间过长有关 8.母乳喂养无效 与母亲体质虚弱，乳头条件不好有关 9(感染 与消毒隔离及手术创伤有关 六(下面请毛陈成提出产前相应的护理措施 .A)产前护理1 一般护理 患者应卧床休息，予以臀高位，减少羊膜囊对宫颈口的刺激，减少早产发生。左侧卧位，间歇上氧，每日2次，每次半小时，可增加子宫胎盘血液供应。密切注意胎儿、宫缩情况。减少刺激，减少听胎心的次，强调自数胎动的重要性及正确数胎动的方法，督促自数胎动，一旦发现异常，及时告之医务人员。注意宫缩情况，教会区别胎动及宫缩，并注意有无腰酸、腹痛、腹胀、下坠感、有无阴道流血、流液。嘱勿按抚腹部，摸乳房，尤其是乳头，以防诱发宫缩。加强巡视，做好各项生活护理。 2 认真做好心理护理 此患者前面俩个孩子均因某原因已亡，大多有不同程度的恐惧心理，为消除患者的紧张恐惧情绪，要善于分散注意力，指导患者听音乐、看杂志，多与患者交流沟通，说明保持情绪稳定的重要性。患者如有抱怨，应表示理解，耐心倾听，耐心回答病人提出的问，告诉患者医院的技术力量、护理能力，介绍成功的例子，增强其信心，建立良好的护患关系。检查时动作轻柔，做好解释工作。 3 加强饮食管理 由于患者需要卧床休息，肠蠕动相对较慢，容易便秘，故宜进食易消化、高维生素、高蛋白、高热量、富含纤维素饮食。鼓励患者多吃水果，保持大便 通畅。加强营养，促进胎儿生长发育，鼓励多饮水，防止血液浓缩。同时注意饮食卫生，避免腹泻。 4 防止感染 保持会阴清洁，大小便后清洗外阴，勤换内裤。保持床单位的清洁，加强皮肤护理，避免褥疮发生。每日开窗通风2次，减少探视，避免交叉感染，防止着凉，引起上呼吸道感染，避免咳嗽引起腹压增高。测体温每日2次，必要时监测血象。 5 防止下肢静脉栓塞 长期卧床保胎病人，应在床上给予下肢按摩，定时做下肢的主动或被动运动，如膝、踝、趾关节的伸屈运动，膝下不垫软垫，以免影响血液回流。观察有无皮肤发白，有无浅表静脉变硬呈条索状，局部有无压痛，下肢有无疼痛、肌肉萎缩等。 七，下面请荣翠梅介绍用药的护理指导 1.常用保胎药安宝的护理 由于安宝对孕妇心脏上的β2受体也具有轻微的激动作用，致使孕妇心率加快，不良反应以心动过速为主要临床表现，还有恶心、呕吐、胸痛、气促、震颤、头晕等不良反应。因此在使用安宝前应详细查询病情，排除禁忌证，常规检测脉搏、胎心情况，护士应向孕妇耐心细致地解释安宝对先兆早产的治疗效果及用药过程中可能出现的不良反应，使孕妇做到心中有数，取得配合。由于静脉用药时间较长，要合理选择静脉，便于孕妇活动。密切观察孕妇心率、血压、宫缩及自觉症状，交代孕妇及家属不可自行调整滴速，如发现心动过速、心悸等不适，应及时汇报医生，调慢滴速，予吸 氧、左侧卧位后可缓解。 2.严格执行医嘱，做到正确给药，有效给药:遵医嘱予该病人保胎药利托君，促胎肺成熟药地塞米松抗炎补液等处理，护士应该严格执行医嘱，做到正确给药，按时给药。用药过程中注意监测孕妇生命体征，临床上治疗SLE常用皮质激素(强的松、甲基强的松龙、氢化考的松)，在SLE治疗中起着关键作用，而剂量选用，给药时间和药物用法对疗效和减轻副作用有影响，当强的松每日口服40毫克以内时，应按医嘱给病人清晨一次顿服这样向心性肥胖等副作用最小;而每日口服60毫克时，则应分为早上服40毫克和午后服20毫克，以免一次服药‎‎量过大而产生恶心呕吐等不良反应。有效给药，送药到口，是正确执行治疗的保证。该病人根据安医会诊要求予手术当日及术后立即予NS100ml+甲强龙40mg静滴，甲强龙适应症主要用于器官移植排异反应、免疫综合征，甲强龙的用法及用量:静注:每日40,80mg，每日1次，重症病人每千克体重可用30mg。器官移植排异反应(特别肾移植)可在24,48小时静脉给药0(5,2g，并继续治疗，直至病情稳定，一般不超过48,72小时。免疫复合征，通常单独1次投于1g，或采取隔日1g，或连续3日内每日用1g。开始采用本品应在30,60分钟内静滴完，速度过快可引起心律不齐;注意事项:1.水、纳潴留较泼尼松少。偶可诱发感染、消化性溃疡、血糖升高、精神异常、满月脸、多毛症、唑疮等。 2.禁 忌证同皮质激素类。大剂量(>0(5g)和快速注射或静滴(如10分钟内)可致心律不齐，甚至循环衰竭。 对于年龄过大的使用者会造成骨质疏松。 八(请王丽娜说明 重视对母婴的监测，预防并及时处理合并症的措施 1.预防措施:(1)间歇性吸氧，保证血氧浓度。(2)左侧卧位，可纠正右旋的子宫，解除子宫对下腔静脉的压迫，有利于改善子宫胎盘的血液循环。(3)每日进行会阴消毒俩次，预防感染。 2. 监测措施:护士必须详细耐心地给病人讲清自数胎动的重要意义和自数胎动的方法，并做好记录，以便妊娠晚期胎儿情况突然变化或在短期内(1天~3天)急剧变化时能及时发现，通知医生采取各种监测措施。 3..准确的留取各项标本， 4..对症处理:密切监测尿蛋白，根据医嘱必要时给予补充白蛋白或血浆。发生胎儿宫内生长迟缓时，可给予丹参和氨基酸治疗，以助胎儿生长发育。 5..明确是SLE患者时应加强抗凝措施:由于SLE患者血液呈高凝状态，血管脆性高，采取血标本在不影响检测结果的前提下，可用1:10的肝素稀释液冲洗注射器，防止血标本凝固。静脉注射应提高成功率，减少病人痛苦。对病人进行抗凝治疗时，应注意抗凝剂的用法和剂量。9.产后护理1， 为防止产后病情恶化，分娩当日起用氢化考的松100毫克静脉注射三天。强的松的用 量为产前的加倍量，最大可至60毫克。维持1周~2周或更长时间后逐渐减量，所以用药的时间和剂量都必须严格控制尤其是静脉滴注时，应按照规定时间和剂量用药，防止出错。2 ，因SLE容易在产褥期病情恶化，大剂量皮质激素造成机体的免疫抑制状态又增加了感染的机会，所以在护理中应仔细观察病人的食欲、精神、浮肿情况和T、P、R的变化，同时认真记录好24小时尿量。 九(请水丽提出该病人术后护理常规1 常规护理 按腹部手术术后护理常规进行,术后第2天改半卧位,2~3天后坐起,以利恶露排出。鼓励产妇作深呼吸,勤翻身,早下地活动,以防止肠粘连等并发症。 2(输血用药知识的指导 3.心理护理 产妇初作母亲,心情大多高兴又紧张,对手术刀口愈合情况等因素较为担心,应在回病房清醒后半小时内做好母婴皮肤接触,促进母乳喂养的同时,稳定患者的情绪,安抚护理,告诉产妇一些术后的基本常识,取得积极的配合。 4.局部护理 术后12h内密切注意产妇宫缩及阴道流血及压迫球囊引流袋引出液的量及色的情况,避免产后大出血。留置导尿管48h,拔管后注意排尿情况。术后每天用0.5%的碘伏棉球擦洗会阴,每天2次。指导产妇乳房护理,哺乳前用温水清洗乳头,勤换内衣,教给正确 的哺乳姿势和婴儿含接姿势,做到有效吸吮,预防乳腺炎。 5. 饮食护理 剖宫产产妇术后免奶、免糖.半流质饮食.排气后即可改为普通饮食。饮食要多样化.保证充足的蛋白质、维生素和适量脂肪及纤维素均衡的膳食可以提高乳汁的质和量.促进乳汁分泌。早开奶 .勤吸吮对剖宫产后母乳不足问题极有帮助。对产后出血较多.乳房松软.缺乳者.可予黄芪30g.当归10g.鸡血藤10g,王不留行10g,炖猪蹄服以生乳;对乳房鼓胀,乳汁不通者,可予柴胡15g,漏芦10g,穿山甲10g,王不留行1g,水煎服以行乳。 6. 消毒管理:病房定期空气消毒，床单位保持干净卫生，小儿脐部护理按照病房新生儿护理常规执行。 十(下面请余成淑给予出院健康指导 鼓励产妇保持良好的心境,合理的营养、休息、睡眠和活动,注意个人卫生和外阴清洁。指导避孕的方法,一般产后42天落实避孕措施,产后4周内禁止性生活。强调母乳喂养的重要性,通知家属及其产妇儿童保健手册的建立以及出生证明的办理，告知产妇遇到喂养问题的咨询方法如:医院的热线电话、门诊、保健人员名单、社区支持组织的具体联系方法等,以及出院后随访的具体时间和内容,力争产妇和婴儿在产后42天回医院健康查体