支气管肺炎首次病程记录

首次病程记录 2010-9-23，13:00   咳嗽、痰多3天。 ㈠病历特点: 1、现病史：患儿于3天前始无明显诱因出现咳嗽，为轻咳，伴有痰多，无发热，无抽搐、气促、发绀、呼吸困难等症状，起病后在我院门诊诊断为“支气管炎”予“阿莫西林颗粒1/3包 tid、小儿止咳糖浆2ml tid”药物口服治疗2天，但效果欠佳，今转收入院 2、查体：体温（腋温）37℃，脉搏136次/分，呼吸44次/分， 神志清，呼吸顺，无皮疹，浅淋巴结无肿大，咽充血，颈无抵抗，三凹征（-），双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，HR136次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，NS（-），余无特殊。 3、辅助检查： 暂缺。 ㈡诊断及鉴别诊断: 1、诊断:支气管肺炎 诊断依据: 2、鉴别诊断: 1.支气管肺炎：表现为咳嗽、气促、发绀，肺部可闻及固定干湿罗音，查胸片可协助。 2.肺结核： 婴幼儿临床症状可与肺炎相似，但肺部罗音不明显，可根据结核接触史，PPD实验，胸片等进行鉴别。 3.支气管异物 ： 吸入异物后可继发肺部炎症，根据异物吸入史，突然发作的呛咳及胸部X线改变可鉴别，纤维支气管镜有助于诊断。 ㈢诊疗: 1.完善各项相关检查。 2.抗感染。 3.支持对症处理。