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神经源性膀胱的治疗现状和进展

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神经源性膀胱的治疗现状和进展神经源性膀胱的治疗现状和进展 中田瘟复区学缮毒20l1年,第26卷,第3期 神经源性膀胱的治疗现状和进展 廖利民 神经源性膀胱(neurogeniebladder)是一类由于神经系 统病变导致膀胱和/或尿道功能障碍(即储尿和/或排尿功能 障碍),进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称. 所有可能累及储尿和/或排尿生理调节过程的神经系统病 变,都有可能影响膀胱和/或尿道功能,进而成为神经源性膀 胱的病因.神经源性膀胱的诊断必须有明确的相关神经系 统病史.其治疗是迄今尚未解决的医学难题. 1神经源-眭膀胱的病因 1...
神经源性膀胱的治疗现状和进展
神经源性膀胱的治疗现状和进展 中田瘟复区学缮毒20l1年,第26卷,第3期 神经源性膀胱的治疗现状和进展 廖利民 神经源性膀胱(neurogeniebladder)是一类由于神经系 统病变导致膀胱和/或尿道功能障碍(即储尿和/或排尿功能 障碍),进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称. 所有可能累及储尿和/或排尿生理调节过程的神经系统病 变,都有可能影响膀胱和/或尿道功能,进而成为神经源性膀 胱的病因.神经源性膀胱的诊断必须有明确的相关神经系 统病史.其治疗是迄今尚未解决的医学难题. 1神经源-眭膀胱的病因 1.1周围神经病变 1.1.1糖尿病:糖尿病神经源性膀胱fdiabeticneurogenic bladder,DNB)是糖尿病常见的慢性并发症之一,可见于 40%一8O%的糖尿病患者,即使血糖控制良好仍有25%的发 病率. 1.1.2盆腔手术:继发于经腹会阴直肠癌根治术,根治性子 宫切除术,经腹直肠癌根治术和直肠结肠切除术等. 13.3感染性疾病:神经系统的感染性疾病,如带状疱疹, H1V感染,吉兰一巴雷综合征等. 1.2神经脱髓鞘病变(多发性硬化症) 多发性硬化症(multiplesclerosis,MS)系自身免疫作用 累及中枢神经系统的神经髓鞘,少突胶质细胞浸润,导致受 累的神经发生脱髓鞘变性,这种脱髓鞘病变最常累及颈髓的 后索和侧索,但也常累及腰髓,骶髓,视神经,大脑,小脑和脑 干.尿频和尿急是最常见的症状.排尿症状并非一成不变, 常随累及神经部位的变化和病程的演变而发生相应的变化. 1.3老年性痴呆 1.4基底核病变 基底核是一组解剖结构关系紧密的皮质下核团的总称, 具有广泛,复杂的功能,包括运动,认知以及情感等.帕金森 综合征是最常见的基底核病变,37%一71%有排尿异常现. 1.5脑血管病变 排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之一,与病变 的严重程度及恢复状况密切相关.最常见的排尿异常表现 为尿失禁,发生率一般为37%一58%. ? 特约稿? 1.6额叶脑肿瘤 1.7脊髓损伤 多种病理性因素可以导致脊髓损伤,如外伤,血管性疾 病,先天性疾病和医源性损伤等.几乎所有脊髓损伤性病变 都可以影响膀胱尿道功能.不同节段,不同程度的脊髓损伤 会导致不同类型的膀胱尿道功能障碍,在损伤后的不同时间 临床表现也有所不同. 1.8椎间盘疾病 腰椎间盘突出症多数为L4/5,L5/$1水平的椎问盘向后 外侧突出造成的,1%一15%腰椎间盘突出症患者的骶神经根 会受到影响,最终常见的症状为尿潴留. 1.9医源性因素 很多脊柱外科的手术,如常见的颈椎或腰椎的椎板减压 术,椎问盘切除术,椎管肿瘤摘除术等,术后会产生不同程度 的排尿异常症状.一些盆腔的手术,如子宫癌根治术,直肠 癌根治术等,也会导致排尿异常. 2神经源性膀胱的病理生理 神经系统病变的不同部位与水平,以及病变的不同时期 均表现出不同的下尿路病理生理变化. 2.1脑桥上损伤 人的高级排尿中枢位于大脑皮质,丘脑,基底核,边缘系 统,下丘脑和脑干网状结构参与调节排尿调控过程,而协调 排尿反射的中枢位于脑桥.脑桥水平以下的神经通路受到 损害,可能会出现逼尿肌过度活动,逼尿肌括约肌协同失调 等改变,对上尿路损害较大.而脑桥水平以上的神经通路受 到损害(如老年性痴呆,脑血管意外等),尽管下尿路神经反 射通路完整,但大脑皮质无法感知膀胱充盈,膀胱过度活动, 不能随意控制排尿,往往出现尿失禁症状;逼尿肌括约肌协 同性通常正常,很少发生逼尿肌括约肌协同失调,因此对上 尿路的损害通常较小.. 2.2脊髓损伤 脊髓是控制逼尿肌和尿道内,外括约肌功能活动的初级 排尿中枢所在,也是将膀胱尿道的感觉冲动传导至高级排尿 DOh10.3969/j.issn.1001-1242.2011.03.001 l中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科,北京,100068 作者简介:廖利民,男,主任医师,教授,博士生导师;收稿日期:2010—10—27 ChineseurnalofRehabilitationMedicine,Mar.201l,Vo1.26.No.3 中枢的上行神经纤维和将高级排尿中枢的冲动传导至脊髓 初级排尿中枢的下行神经纤维的共同通路.脊髓的排尿中 枢主要位于3个部分,即交感神经中枢,副交感神经中枢和 阴部神经核,分别发出神经纤维支配膀胱和尿道.不同节段 的脊髓损伤导致的神经源性膀胱具有一定的规律性,但并非 完全与脊髓损伤水平相对应.同一水平的脊髓损伤,不同的 患者或同一患者在不同的病程,其临床表现和尿动力学结果 都可能有一定差异. 2.3周围神经病变 周围神经的病变,如糖尿病周围神经病变,盆底神经损 伤,免疫性神经病等,累及支配膀胱的交感和副交感神经,或 同时累及支配尿道括约肌的神经,导致逼尿肌收缩力减弱 和/或尿道内,外括约肌控尿能力减低,出现排尿困难或尿失 禁. 3神经源性膀胱的诊断 对于此类患者的诊断方法与非神经源性患者并无太多 区别,包括:?临床评价:如排尿病史和排尿日记;?查体: 感觉,运动及反射检查,特别强调鞍区的检查.?辅助检查: 包括B超及影像学检查,如排尿性膀胱尿道造影,尿路超声 检查,核磁水成像检查等;?尿动力学检查:如尿流率,膀胱 测压f+肌电图),影像尿动力学,压力一流率测定;?神经学试 验:球海绵体反射,乌拉胆碱超敏实验,冰水实验等. 4神经源性膀胱的治疗 神经源性膀胱的治疗目标:包括首要和次要目标.首要 目标为保护上尿路功能(保护肾脏功能),确保储尿期和排尿 期膀胱压力处于安全范围内.?次要目标为恢复/部分恢复 下尿路功能,提高控尿能力,减少残余尿量,预防泌尿系感 染,提高患者生存质量. 神经源性膀胱的治疗原则包括:?首先要积极治疗原发 病,在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主. ?选择治疗方式应遵循逐渐从无创,微创,再到有创的原 则.?单纯依据病史,症状和体征,神经系统损害的程度和 水平不能明确尿路功能状态,影像尿动力学检查对于治疗方 案的确定和治疗方式的选择具有重要意义.制订治疗 时还要综合考虑患者的性别,年龄,身体状况,社会经济条 件,生活环境,文化习俗,宗教习惯,潜在的治疗风险与收益 比,结合患者个体情况制订治疗方案.?部分神经源性膀胱 患者的病情具有临床进展性,因此对神经源性膀胱患者治疗 后应定期随访,随访应伴随终生,病情进展时应及时调整治 疗方案. 目前神经源性膀胱的治疗主要包括保守治疗,外科治 疗,神经调节和神经电刺激等. 4.1保守治疗方法 4.1.1手法辅助排尿:2O年前最常使用的为耻骨上叩击排尿 和Cr6d4手法排尿.由于手法辅助排尿可能导致膀胱压力超 过安全范围,因其不安全在很大程度上该方法已经被废弃, 除非患者有特殊的要求,且实施手法辅助排尿前必须通过影 像尿动力学检查明确下尿路功能状态. 4.1.2行为训练:行为训练主要包括定时排尿和提示性排 尿.定时排尿是指在规定的时间问隔内排尿,主要适用于由 于认知或运动障碍导致尿失禁的患者,同时也是针对大容量 感觉减退膀胱的首选训练方法(例如糖尿病周围神经病变导 致的糖尿病性膀胱).提示性排尿指教育患者想排尿时能够 请求他人协助,需要第三方的协助方能完成.该方法适用于 认知功能良好,但高度依赖他人协助的患者. 4.1.3药物治疗:神经源性膀胱的药物治疗方法比较成熟. 对于失禁型采用增加膀胱顺应性,调节膀胱颈和尿道阻力的 药物;而对于潴留型则采用增加膀胱收缩力,降低膀胱颈和 尿道阻力的药物.抗胆碱能药物是常用的可提高膀胱顺应 性和降低排尿阻力的药物但由于它的副作用,如口干,眼干, 便秘等,往往使患者不能耐受,影响治疗效果,因此需寻求特 异性更强,耐受性更好的新药.多数药物都是M3或合并其 他M受体亚型的胆碱能拮抗剂,药物治疗的目标主要是控制 神经性膀胱过度活动,但同时也会降低逼尿肌收缩力导致残 余尿量增多,因此部分患者需要加用问歇导尿.托特罗定, 索利那新,奥昔布宁,盐酸曲司氯铵,盐酸丙哌维林对于治疗 神经源性膀胱过度活动具有长期疗效.这些药物有不同的 耐受曲线,因此若一种药物无效或副作用过大,仍可尝试另 一 种该类药物.此外,如去氨基精加压素,钾通道开放剂,神 经激肽受体拮抗剂等药物对于神经源性膀胱均有一定的治 疗作用,去氨加压素(DDAVP)开始被常规应用,其舌下糖衣 片剂型正在研究中,目前给药方法也在不断改进中.对于口 服药物副作用不能耐受的患者,膀胱内给药不失为,种好方 法,如膀胱内灌注奥昔布宁,局麻药盐酸丁聪卡因,C神经 纤维敏感性神经毒素——辣椒辣素及其类似物等,均取得 一 定疗效.Schurch等J用肉毒毒素A进行膀胱平滑肌注射 治疗SCI患者逼尿肌外括约肌协同失调(detrusorexternal sphincterdyssynergia,DESD)也取得了很好的效果. 4.1.4导尿治疗:神经源膀胱的导尿管理是一常规方法.间 歇导尿对于许多神经源患者的治疗来说是仍主流方法.进 行间歇导尿前,一些基本的膀胱尿道异常如逼尿肌不稳定, 低顺应性,括约肌力量减弱,感觉丧失等必须被恰当地处 理.间歇导尿包括无菌间歇导尿和清洁间歇导尿.清洁间 歇导尿对于神经源性膀胱患者近期和远期都是安全的,无菌 间歇导尿更有助于减少泌尿系感染和菌尿的发生.应训练 患者如何进行间歇导尿,推荐间歇导尿时使用润滑剂以避免 中{田瘟复匡学船恙2011年,第26卷,第3期 尿道损伤等并发症的发生.目前尚无法确定一种最好的导 管和一种最好的办法;但也有一些新型尿管问世,如:亲水型 重复使用尿管,抗生素覆盖尿管等,这些尿管的长期效果尚 有待进一步观察. 留置尿管,尤其长期留置尿管已很少使用,但在一些特 殊病例也可以应用.对于神经源性膀胱患者而言,原发神经 系统疾病急性期短期留置尿管是安全的.长期留置尿管或 膀胱造瘘均有较多并发症,因此长期留置尿管或膀胱造瘘的 患者每年至少随访1次,随访内容包括尿动力检查,肾功能 检测,全尿路影像学检查. 4.1.5外部集尿器:男性尿失禁患者可以考虑使用阴茎套和 外部集尿器,但过度肥胖,阴茎萎缩或回缩的患者佩戴外部 集尿器会比较困难.外部集尿装置在研究克服阴茎回缩,皮 肤病变等问题上似乎经历了有规律的变革.为防止乳胶过 敏,推荐使用具有自粘功能的硅胶外部集尿器.可惜目前尚 无一种容易使用的,有效的女性外部集尿装置. 4.1.6腔内药物灌注治疗:应用于腔内灌注治疗的药物主要 有抗胆碱能药物和C纤维阻滞剂.膀胱腔内灌注抗胆碱能 药物抑制逼尿肌反射亢进的同时,还能有效降低抗胆碱能药 物的全身副作用.这些药物的腔内直接灌注,经皮途径,以 及与其他影响下尿路感觉的药物联合应用的临床实验正在 进行.辣椒辣素和RTX的膀胱内灌注也在研究之中.辣椒 辣素和RTX均为C纤维阻滞剂,通过使C纤维脱敏,减少逼 尿肌过度活动,作用维持到C纤维恢复致敏为止.辣椒辣素 刺激性较强,其主要用于实验领域.RTX抑制逼尿肌过度活 动的作用较辣椒辣素强1000倍,而其疼痛,炎性神经肽分 泌,自主神经反射障碍等全身和局部副作用较低. 4.2外科治疗 大多数神经方面的疾患能够导致膀胱和尿道功能障碍, 包括:逼尿肌过度活动或活动低下,导致梗阻的逼尿肌一括约 肌协同失调(detrusorexternalsphincterdyssynergia,DSD),导 致尿失禁的括约肌张力减弱,多种病变共存可对膀胱尿道功 能产生综合影响.这些功能异常可以导致排空障碍,储尿障 碍或储尿排尿障碍.外科治疗的地位随着一些成功的保守 治疗的现而发生改变.外科处理必须依据完整的尿动力 学为基础,膀胱不能够排空可由于逼尿肌活动低下(逼尿肌 无收缩或收缩力减弱)或尿道阻力增高所致,这种情况通常 可以采用自家间歇导尿来治疗,但四肢麻痹和认识障碍者除 外.神经源性膀胱的常用手术治疗方法可以分为治疗储尿 功能障碍的术式,治疗排尿功能障碍的术式两大类. 储尿障碍的处理:逼尿肌过度活动和尿道阻力降低均可 导致储尿障碍,产生尿失禁.治疗膀胱储尿功能障碍可以通 过扩大膀胱容量和/或增加尿道控尿能力两条途径实现. 4.2.1扩大膀胱容量的术式:包括A型肉毒毒素膀胱壁注射 术,自体膀胱扩大术,肠道膀胱扩大术等.该类术式的目的 在于扩大膀胱容量,抑制逼尿肌过度活动,改善膀胱壁顺应 性,为膀胱在生理安全的压力范围内储尿和排尿创造条件, 从而降低上尿路损害的风险. 术式的选择要遵循循序渐进的原则.神经源性膀胱过 度活动经保守治疗无效,但膀胱壁尚未纤维化的患者可首选 A型肉毒毒素膀胱壁注射术.肉毒毒素注射无效或没有条 件反复注射的患者还可选择自体膀胱扩大术.膀胱壁已经 发生严重纤维化,膀胱挛缩,合并重度膀胱输尿管返流的患 者则首选肠道膀胱扩大术. 4.2.2增加尿道控尿能力的术式:任何增加尿道控尿能力的 术式都会相应地增加排尿阻力,当神经源性括约肌力量减弱 导致尿失禁时,增加尿道阻力可以通过人工尿道括约肌植入 术,尿道周围填充剂注射术,尿道吊带术,股薄肌尿道肌肉成 形术等方法来加以提高.尿道周围胶原注射的持久性较差, 已被其他填充剂,球囊植入或尿道吊带术所取代.在实施该 类手术前应通过尿动力学检查明确膀胱的容量,稳定性,顺 应性,收缩能力,以及是否存在膀胱输尿管返流,肾积水等上 尿路损害. 排尿障碍的处理:包括增强逼尿肌收缩力及降低流出道 阻力.对于骶髓上脊髓损伤患者,当逼尿肌活动低下为主要 问题时,逼尿肌活动的增加可以通过骶神经前根刺激 (Brindley—Finetech)来获得,其可以电刺激排尿,电刺激诱导 勃起和改善肠道功能;另一种方法是逼尿肌成形术.该类术 式主要包括腹直肌转位膀胱重建术,背阔肌转位膀胱重建术 等,主要应用于逼尿肌无反射的神经源性膀胱患者,其主要 机制为腹直肌或背阔肌转位后,利用腹直肌或背阔肌收缩及 腹压增高的力量排尿.目前仅有该类手术近期效果成功的 报道,在施行该手术前必须解决尿道阻力过高的问题. 对于流出道阻力高的男性患者,可以通过电刀或激光进 行尿道括约肌切断术,或通过尿道括约肌支架植入术,或将 BTX—A直接注射入尿道外括约肌等来降低尿道阻力,手术治 疗后再配合阴茎套导管或阴茎夹管理尿失禁.女性患者可 采用留置尿管或耻骨上膀胱造瘘的方式.未来研究应集中 于电刺激技术的改进和逼尿肌成形术来增强已经减弱的逼 尿肌功能;但当DSD成为主要问题时,括约肌支架植入术或 肉毒毒素一A注射术以其微创性和可逆性,可能比括约肌切 断术更可取. 4.3神经调节和神经电刺激 最近在神经泌尿学领域重要的进展是神经电调节和神 经电刺激,为目前治疗下尿路功能障碍最具前景的途径之 一 .目前,世界范围内对神经调节的各种方法进行了实验室 和临床研究,如:脊髓刺激,骶神经刺激,外周的盆神经,阴部 神经刺激,盆底肌和逼尿肌等效应器官刺激.肉毒毒素一A ChineseJournalofRehabilitationMedicine,Mar.2011,Vo1.26,No.3 也被作为一种调节剂来调节膀胱尿道功能.这些技术的进 展为我们展示了较好的前景. 4.3.1骶神经前根刺激sacralanteriorrootstimulation, SARS)和骶神经刺激:为了更好地理解不同的技术和它们的 适应证,首先有必要了解两者之间的区别: ?骶神经前根刺激:用以诱导一次能够导致膀胱排空的 膀胱收缩,从这种意义上说,在下运动神经元完整的脊髓损 伤(ScI)患者中,SARS是一种真正意义上的"膀胱起搏器". 目前SARS在临床上仅用于与完全性骶神经去传人术相结合 来进行:完全性骶神经去传人术即对所有能够将传人冲动输 送进入s2一s4骶髓节段的传人背侧神经根进行外科横断. 只有这种后根切断术,才能够将膀胱由低顺应性的反射亢进 状态转换为高顺应性的无反射状态,允许膀胱在低压力状态 下能够连续储存大量尿液,达到控尿和保护上尿路功能的目 的. Brindley研究出一种刺激系统,其将电极放置于硬膜内 的双侧骶神经前根;或去传人术也在硬膜内进行;电刺激的 能量通过一体外的脉冲发生器发出;经过无线电传输后由埋 植于体内皮下的天线所接收,进而传递到电极.理论上讲, SARS+完全性骶神经去传入术相结合的观念已成为脊髓损 伤患者下尿路功能康复的一种理想方法,能够达到改善排 尿,控尿和顺应性的效果,大约80%的患者可以获得足够的 膀胱收缩产生有效排尿,但术后要加强对上尿路的随访,因 为本治疗具有一定并发症.主要并发症有:完全切断骶神经 后根导致患者残存的勃起和射精功能损害,便秘症状加重, 电极装置故障,电极植入部位感染和疼痛,脑脊液漏等--. ?骶神经调节术sacralneUromodulation,SNM):治疗下 尿路功能障碍已有30多年历史;SNM的效果主要是由能够 将传人冲动输送人s2一S4骶髓节段,或/和脑桥中脑排尿中 枢的8髓鞘传人神经纤维的电活动来实现的.因此,SNM主 要被用于治疗那些具有能够达到中枢神经系统的完整感觉 传人通路的特发性排尿功能障碍,如运动型及感觉型急迫性 尿失禁,逼尿肌收缩无力等.适应证为急迫性尿失禁,严重 的尿急尿频综合征和无膀胱出口梗阻的原发性尿潴留.目 前美国FDA尚未将神经源性膀胱列入适应证,但研究提示, SNM对于部分神经源性膀胱(如隐f生骶裂等)也有治疗作用. SNM具有双向调节作用,它可以恢复尿路控制系统内部 兴奋与抑制之间的正常平衡关系,其作用机制尚未完全阐 明.SNM的治疗作用可能通过传人和传出两条途径实现. 在运动型急迫性尿失禁患者中,临床有效率达到70%一 90%.在尿潴留患者中也可以获得相似的疗效. 骶神经调节术分经皮穿刺骶神经调节测试和刺激装置 永久植入两阶段.测试期间通过排尿日记和症状改善程度 评估疗效,测试7—10天,如观察指标或患者主观症状改善 50%以上,即可进行刺激装置的永久植入.主要并发症有电 极植入部位感染,疼痛,电极移位,电极被包裹纤维化等n. 目前双导程的植入装置已经问世,因此可进行双侧,或 两个节段的骶髓传入神经电刺激,以增加临床效果.当前的 研究主要集中于可调节的电流特征或不同的电极设计,以进 一 步改善疗效. 4.3.2阴部神经调节:由起自s2一s4神经根的躯体纤维组 成,是支配盆底肌肉,尿道外括约肌,肛门括约肌和盆腔器官 的主要神经. 最近20年来,不断有学者寻找各种方法直接刺激阴部 神经,目的在于获得对盆底功能障碍有益的效应.最近,2种 新的微创阴部神经调节方法被描述,为临床广泛应用带来了 曙光.一种方法采用骶神经刺激器,方法与SNS大致相似. 经会阴人路或后方人路,局麻下经皮穿刺植入尖端倒刺电 极,不同的是要进行神经生理学监测以指导电极进入正确位 置,即阴部神经管,尽可能靠近阴部神经.如果测试有效即 尿失禁次数改善超过50%,则二期植入脉冲发生器.另一种 方法是慢性阴部神经刺激方法,采用bion(一种自带电池,远 程控制,电流可调,整合电极的微型神经刺激器),大小 28ram×3.3mm,重0.7g.亦先进行筛选,采用穿刺针和外部 脉冲发生器,进行尿动力学检查.如果膀胱反射容积或测压 容积增加50%以上,适合植入bion.上述2种方法均微创,技 术相对简单,初步研究效果可靠,副作用轻微,患者耐受良 好,显示出良好的应用前景. 目前的研究聚焦于开发一些使用微创技术,更容易地对 下尿路不同部位的神经进行刺激的新方法.非侵入性神经 调节包括:通过肛门一外生殖器刺激进行的阴部传人神经刺 激:阴茎背神经刺激. 4.3.3盆神经电刺激:主要用以治疗膀胱收缩无力,系经手 术暴露盆神经,将环圈状电极悬挂在神经干上进行电刺激; 但实际应用中患者常同时伴尿道外括约肌收缩,因而实际应 用价值有限. 4.3.4盆底肌肉电刺激:目的是促进盆底肌肉的反射性收 缩,教育患者如何正确收缩盆底肌肉并提高患者治疗的依从 性.对于盆底肌及尿道括约肌不完全去神经化的患者,使用 经阴道或肛门电极进行盆底肌肉电刺激,通过增强盆底肌肉 的力量可以治疗压力性尿失禁;也通过激活神经通路,抑制 逼尿肌收缩,以达到治疗急迫性尿失禁的目的,盆底电刺激 结合生物反馈治疗可以在增加盆底肌肉觉醒性的同时使肌 肉被动收缩,多数学者认为效果满意. 4.3.5逼尿肌直接电刺激:既往通过手术将电极埋植于逼尿 肌内进行电刺激.由于电极移位,纤维化,侵蚀等问题,使临 床应用受限;但经尿道的膀胱腔内刺激(intravescalelectri— calstimulation,IVES)值得临床应用.IVES是一项在皮质或 中柳腐耍医学瑶恙2011年,第26卷,第3期 外周神经不全损伤的患者中,能够诱导和改进膀胱感觉,增 强后排尿反射的技术.主要用于治疗逼尿肌收缩无力,只有 当逼尿肌与大脑皮质之间的传入神经通路完整,并且逼尿肌 尚能收缩,膀胱腔内电刺激才可能有效.IVES取决于技术 细节,必须进一步研究.随着神经科学研究的进一步深入和 技术的进步,神经调节将在适应证的选择,刺激设备和植入 技术的开发,参数的选择,作用机制的阐明等方面获得更大 的进展. 神经调节正在改变着泌尿外科学,尤其是神经泌尿学的 未来;排尿功能障碍,盆底疼痛,性功能障碍和肠道功能障碍 等一些功能性疾病,将不再依赖于药物或破坏性重建手术. 我们可以通过调节神经,用微创方法来治疗这些功能失调. 在大的开放性手术实施之前,神经调节将成为一线的治疗方 法,在保守治疗与开放手术之间架起了一座桥梁. 近年来,国内外在神经源膀胱尿道功能障碍的治疗方面 还有很多进展,如神经桥接,神经再生,组织,生物工程 等都为这类患者的治疗带来希望.但是神经源膀胱尿道功 能障碍是非常复杂的,具有不同的形式,治疗方法也很多. 临床工作中必须首先通过尿动力学等检查明确患者的下尿 路病理生理改变类型,结合患者的社会和经济状态,选择最 适合患者的一种方法施行治疗. 总之,不管采用何种治疗方法都必须以保护患者肾功 能,重建控尿机制,重建独立生活能力,重建可能的性功能, 使患者的精神,体格和认知能力达到一致为治疗原则.今后 在神经源性膀胱治疗领域的努力方向应该集中在:尽量避免 破坏性手术,改进一些对功能不全的补偿的疗法,开发更多 的以恢复或接近生理排尿为目标的治疗,目的是最大限度地 利用和发挥下尿路残存功能,保护上尿路功能,尽最大努力 延长患者寿命,提高生存质量. 参考文献 [1]MadershacherH,WyndaeleJJ,IgawaY,eta1.Conservative managementinneuropatieurinaryincontinence[M].In:lnconti— nenee,2nded.AhramsP,KhouryS,WeinA,eds.Plymouth, HeahhPublication.2002.697—754. f2]GreenfiehlSP,FeraM.Theuseofintravesicaloxybulyninchlo— rideinchildrenwithneurogenicbladder[J].JUrol(S0022-- 5347),1991,146:532--534. 【3】DasA,ChancellorMB,WaranabeT,eta1Intravesiealcapsa— icininneurologicimpairedpatientswithdeffnsorhyperreflexia [JJ.JSpinalCordMed(S1079--0268),1996,19:190—193. 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