儿童呼吸治疗学 06 上呼吸道梗阻

儿童呼吸治疗学 06 上呼吸道梗阻 第六节 急性上呼吸道梗阻 呼吸道梗阻包括发生于呼吸道任何部位的正常气流被阻断。阻断的部位如果位于 呼吸道隆突以上，往往会迅速引起窒息，危及生命。阻断的部位如果位于呼吸道隆突 以下，影响支气管或小气道的气流，但不致立刻危及生命。急性上呼吸道梗阻不仅仅 包括上呼吸道，也包括隆突以上所有气道的梗阻。上呼吸道梗阻危及患儿的情况取决 于多方面的因素，包括梗阻的部位、梗阻的程度、梗阻发展的速度以及患儿心、肺的 功能状态。 [病因] (一)引起急性上呼吸道梗阻病因的解剖分布 1. 鼻咽和口咽 (1)严重的面部创伤，骨折; (2)咽部异物; (3)扁桃体周围脓肿; (4)咽旁脓肿; (5)悬雍垂肿胀伴血管神经性水肿; (6)粘膜天疱疮; 2.咽后壁软组织 (1)咽后壁脓肿; (2)咽后壁出血; (3)颈椎损伤后水肿; (4)烫伤和化学性损伤; 3.颈部软组织 (1)创伤及医源性血肿; (2)颌下蜂窝组织炎; 4.会厌 (1)急性会厌炎; (2)外伤性会厌肿胀; (3)过敏性会厌肿胀; 5.声门 (1)创伤性声门损伤(常为医源性)， (2)手术引起的声带麻痹; 6.喉 (1)急性喉炎; (2)血管神经性水肿，喉痉挛; (3)异物; (4)手足抽搐伴发的喉痉挛、喉软化症; (5)外伤、骨折、水肿、局部血肿; 28 (6)白喉的膜性渗出; (7)传染性单核细胞增多症的膜性渗出; (8)喉脓肿; (9)软骨炎; 7.声门下区和气管 (1)喉气管炎; (2)异物; (3)插管，器械、手术引起的医源性水肿; (4)膜性喉气管炎; 8.食道 (1)食道异物; (2)呕吐物急性吸入; (二)引起急性上呼吸道梗阻病因的年龄分布 1.新生儿及小婴儿 (1)喉软化; (2)声门下狭窄; (3)声带麻痹; (4)气管软化; (5)血管畸形; (6)血管瘤; 2.新生儿—1岁 (1)先天性畸形(同上); (2)喉气管炎; (3)咽后壁脓肿; (4)异物; 3.1—2岁 (1)喉气管炎; (2)异物; (3)会厌炎; 4.3—6岁 (1)肿大的扁桃体及腺样体; (2)鼻充血; (3)会厌炎; (4)异物; [临床现] 气道部分梗阻时可听到喘鸣音，可见到呼吸困难，呼吸费力，辅助 呼吸肌参加呼吸活动。肋间隙、锁骨上窝、胸骨上窝凹陷。严重病例呼吸极度困难， 头向后仰，紫绀，并窒息，如瞪眼、口唇凸出和流涎。患儿欲咳嗽，但咳不出。辅助 呼吸肌剧烈运动。呈矛盾呼吸运动，吸气时胸壁下陷，而腹部却隆起;呼气时则相 29 反。虽然拼命用力呼吸，但仍无气流，旋即呼吸停止，继而出现心律失常，最终发生致命的室性心律，可因低氧和迷走神经反射引起心跳停止而迅速死亡。 [鉴别诊断] 临床上常以喘鸣音(croup)作为鉴别诊断的依据。喘鸣是由鼻和气管之间的上呼吸道因部分梗阻而部分中断了气体的通道，由一股或多股湍流的气体所产生。喘鸣的重要意义在于反映部分性的气道梗阻。儿童患者的气道并非一固定的管道，而为一相当软的管道，其管腔的横断面积随压力的不同而能发生变化。在正常呼吸时其变化较小，当有阻塞性病变时则表现得相当重要。正常呼吸时，作用于气道的压力变化在胸腔内外是完全相反的。吸气时，在胸腔内，作用于气道壁的外周压力降低，因此，胸内气道趋于增宽。呼气时，外周压力升高使胸内气道变窄。胸外气道，在吸气时，其周围软组织的压力保持近于不变，而胸腔内压力降低，使气道变窄。呼气时，胸腔内压力升高使胸外气道变宽。部分梗阻如果发生在气道内径能发生变化的部位，当气道变为最小时，梗阻将是最严重的。气道内径变小会使气流变慢并分裂，从而产生喘鸣。因此，胸外气道梗阻会产生吸气性喘鸣，胸内气道梗阻会产生呼气性喘鸣。较大范围的病变会产生吸气性和呼气性双相气流梗阻，从而引起双相(往返)喘鸣。双相喘鸣比单相喘鸣有更紧急的临床严重性。 喉是一固定性结构，其内径不随呼吸发生明显变化，婴儿喉腔最窄部位在声带 2处，横断面积为14—15mm。该部粘膜水肿仅1mm时，即可使气道面积减少65,。喉部病变多产生双相喘鸣。 不同病变引起的喘鸣的呼吸时相: 1.倾向于产生吸气性喘鸣的病变 (1) 先天性声带麻痹; (2) 喉软化; (3) 插管后喘鸣; (4) 急性喉炎; (5) 小颌、巨舌; (6) 甲状舌骨囊肿; (7) 声门上及声门蹼; (8) 声门下血管瘤; (9) 喉气管炎; (10)会厌炎; (11)咽后壁脓肿; (12)白喉; 2.常产生双期喘鸣的病变 (1) 先天性声门下狭窄; (2) 气管狭窄; (3) 血管环、血管悬带; (4) 声门下血管瘤; (5) 声门下膜; 30 3.倾向于产生呼气性喘鸣的病变 (1) 气管软化; (2) 气管异物; (3) 纵隔肿瘤; 喘鸣的听觉特征可能对诊断有帮助，如喉软化症的喘鸣为高调、鸡鸣样、吸气性。声门梗阻亦产生高调喘鸣。而声门上病变通常产生低调、浑厚的喘鸣。粗糙的鼾声是咽部梗阻的表现。 发音的特征对上呼吸道梗阻的病因也可能提供诊断线索。如声音嘶哑，常见于急性喉炎、喉气管炎、白喉和喉乳头状瘤;声音低沉或无声，常见于喉蹼、会厌炎和喉部异物。 咳嗽的声音也有一定诊断意义。犬吠样咳嗽高度提示声门下腔病变;“钢管乐样”咳嗽常提示气管内异物。 由于上呼吸道与食道相毗邻，困此，上呼吸道梗阻也可引起进食困难。在婴儿，鼻咽梗阻时，由于鼻呼吸障碍，其所引起的进食困难常伴有窒息和吸入性呼吸困难。口咽梗阻，特别是舌根部病变以及声门上喉部病变，均影响吞咽。咽后壁脓肿及声门上腔炎症，如会厌炎，不仅极不愿吞咽而且引起流涎。 X线诊断 上呼吸道梗阻在X线下有些疾患有特异性改变，有些则不具有特异性改变。在胸片上，上呼吸道梗阻的其它表现，包括? 肺充气量趋于正常或减少，这与其它原因的呼吸困难所见的肺过度膨胀相反，?气道可见狭窄的部分，?若下咽腔包括在X线片内，则可见扩张。 [治疗] (一)恢复气道通畅 应立即设法使急性上呼吸道梗阻患儿气道通畅，尽量使其头向后仰。让患儿仰卧，抢救人员将一手置于患儿颈部，将颈部抬高，另一手置额部，并向下压，使头和颈部呈过伸状态，此时舌可自咽后部推向前，使气道梗阻缓解;若气道仍未能恢复通畅，抢救者可改变手法，将一手指置于患儿下颌之后，然后尽力把下颌骨推向前，同时使头向后仰，用拇指使患儿下唇回缩，以便恢复通过口、鼻呼吸。如气道恢复通畅后，患儿仍无呼吸，应即刻进行人工通气。 (二)迅速寻找并取出异物 如果气道已经通畅，患儿仍无自主呼吸，通过人工通气肺仍不能扩张，应立即用手指清除咽喉部。患儿宜侧卧，医师用拇指和食指使患儿张口，用另一只手清除患儿口、咽部，以排除堵塞物。亦可用一长塑料钳，自口腔置入，深入患儿咽后部探取异物，切勿造成软组织损伤。亦可通过突然增加胸内压的方法，以形成足够的呼出气压力和流量，使气管内异物排出。具体作法是用力拍其肩胛间区或自患儿后方将手置于患儿的腹部，两手交叉，向上腹部施加压力。较安全的方法是手臂围绕于胸廓中部，婴儿围绕于下胸廓，用力向内挤压或用力拍击中背部，亦可取得类似效果。因为大部分吸入异物位于咽部稍下方的狭窄处，不易进一步深入，患儿因无足够的潮气量将阻塞的异物排出。但此时患儿肺内尚有足够的残气量，故对胸或腹部迅速加压，排出的气量足以将异物排出。如有条件可在气管镜下取出异物。 31 (三)气管插管、气管切开或环甲膜穿刺通气 来不及用上述方法或用上述方法失败的病例以及其他情况下，紧急窒息时，如手足抽搐症喉痉挛、咽后壁脓肿、甲状舌骨囊肿等，可先作气管插管，必要时可作气管切开;来不及作气管切开时，可先用血浆针头作环甲膜穿刺，或连接高频通气，以缓解病人缺氧，然后再作气管插管或作气管切开，并置入套管。 (四)病因治疗 引起上呼吸道梗阻的病因除了异物按上述方法抢救外，由其它病因所引起者，应分别对病因进行处理。 (董宗祈) 32