[考试]快慢综合症护理病历

[考试]快慢综合症护理病历 心内科护理病历 主诉:反复胸闷心悸三年，加重半月 现病史:患者近三年来反复出现发作性胸闷心悸不适，自觉心跳不规则，伴全身 乏力，偶有黑朦，曾在我院住院治疗，行动态心电图示“频发房性早搏， 阵发性心房颤动，可见长R-R间歇5.6秒”，建议起搏器植入，患者表示 拒绝。平时自服“普罗帕酮、参松养心胶囊”等药物，症状时轻时重。近 半月来再次出现胸闷心悸，自觉心跳加快，伴有头昏、纳差乏力，休息无 好转，今遂来我院门诊，并拟“快慢综合症”收住入院进一步诊治。11 月2日查血尿粪便常规基本正常，肝肾功能、血糖、血脂、电解质、转化 血红蛋白基本正常。11月4日，动态心电图:基础心律为窦性心律，平 均心率92次/分，间歇性房颤，频发房早伴短阵房速，室早，完全性右束 支传导阻滞，全程大于2秒的间歇70次，最长R-R间期10.52秒，长间 歇均为房颤终止后。11月9日，患者根据病情需要，1%利多卡因局麻后 行VVI型起搏器置入术。手术成功，局部切口沙袋压迫5小时，患者安 返病房，指导患者合理翻身、活动患肢，监测生命体征，加强心电监护， 手术切口无渗血。 既往史:一周前行胃镜检查示“慢性浅表性胃炎”，否认有“糖尿病、高血压” 病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。否认外伤手术史及输血史，否认 药物、食物过敏史。预防接种随社会。 个人史:患者生长于原籍，否认外地久居史，否认血吸虫接触史，否认烟酒等特 殊不良嗜好，适龄婚育，子女及配偶均体健。 月经史:16,5-6天/25-30,51，经量适中，无痛经。 生育史:1-0-0-1 家族史:家族中各成员均体健，否认家族性传染病或遗传性疾病史。 日常生活规律及自理程度 饮食情况:胃口较差 休息情况:一般 排泄情况:二便正常 日常活动与自理情况:可自理 嗜好:无不良嗜好 保健观念 保健:经常锻炼 对疾病的认知:了解 心理及社会状况 精神心理状态:精神可，心理焦虑 性格交往能力:良好 家庭关系:和睦 经济状况:一般 护理查体 T:36.2? P:100次/分 R:18次/分 BP:108/83mmHg 一般情况:发育正常，营养良好，步入病室，自主体位，安静面容，查体合作。 全身皮肤及粘膜无紫绀、黄染、苍白，无皮疹。未见皮下出血。无肝掌，无蜘蛛痣，全身淋巴结未触及肿大，头颅正常。 眼:眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。 耳:耳廓未见畸形，无外耳道分泌物。 鼻:鼻外形正常，无鼻翼煽动。 口腔:口唇红润，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。 颈部:颈软，无抵抗感。颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，肝颈静脉回流征阳性，气管居中。 胸部:胸廓正常，肋间隙未见明显异常，无胸骨叩痛。 心脏: 1. 望诊——心前区无隆起，未见异常心尖搏动。 2. 触诊——未触及震颤，无心包摩擦感及抬举样心尖搏动。 3. 叩诊——叩诊正常。 4. 听诊——心率100次/分，律不齐，可闻及早搏10次/分，各瓣膜区未闻及病 理性杂音，未闻及心包摩擦音。 腹部: 望诊——腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。1. 2.触诊——腹部柔软，中上腹明显压痛，轻度反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性。 3.叩诊——移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。 4.听诊——肠鸣音减弱，无气过水声。 四肢及神经系统:脊柱四肢活动无障碍，无畸形，无杵状指、趾，双下肢无明显水肿。生理反射正常，病理反射未引出。 辅助检查 1、心电监护:频发房性早搏伴短阵房速。 2、实验室检查:血尿粪便常规基本正常，肝肾功能、血糖、血脂、电解质、转 化血红蛋白基本正常。 护理诊断:1、舒适的改变:胸闷、心悸 与心律失常有关 2、活动无耐力 与心律失常导致心排血量减少及置入起搏器有关 3、焦虑:担心病情预后及经济负担 4、潜在并发症:猝死 5、有受伤的危险 与心律失常引起的头晕有关 护理目标:1、患者两周内胸闷心悸症状缓解 2、患者住院期间活动耐力增强 3、患者焦虑情绪减轻，配合治疗 4、患者住院期间未发生并发症 5、住院期间患者安全 护理措施 1、缓解胸闷心悸 (1)、保持病史安静、整洁，适当开窗通风，每次15-30分钟，病人注意保暖。 (2)、患者有明显胸闷心悸症状时卧床休息，以减轻心脏负荷，利于心功能恢复。 (3)、鼻导管持续吸氧，氧流量3L/min。 (4)、向患者做好解释工作，帮助树立战胜疾病的信心，稳定病人情绪，以降低 交感神经兴奋性，有利减轻胸闷心悸症状。 (5)、控制输液量和速度，防止加重心脏负荷。 (6)、密切观察胸闷心悸症状有无缓解，监测血氧饱和度、血气结果是否正 常，若有异常，立即医生。 2、(1)尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感觉到心脏的搏动而使不适 感加重 (2)做好心理护理，保持情绪稳定，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证病人充 分的休息与睡眠。 (3)建立健康的生活方式，保持心情舒畅，避免过度劳累。 (4)遵医嘱予曲美他嗪改善心肌能量代谢，二丁酰环磷腺苷营养心肌，用药 过程中注意观察病人意识和生命体征，监测心电图，心率、心律，以判断疗 效和有无不良反应。 )起搏器置入术后嘱患者平卧，术肢不宜过度活动，避免屈曲或活动过度 (5 勿用力咳嗽。伤口局部以沙袋加压5小时。卧床期间做好生活护理。嘱患者 术后第一次活动应动作缓慢，防止跌倒。 3、缓解焦虑情绪 (1)向家属讲解有关心律失常的常见病因、诱因及防治知识，列举相似成功病 例，帮助患者树立信心。 (2)告诉患者配合治疗的重要性，注意劳逸结合，生活规律，保证充足的休息 和睡眠。 (3)说明按医嘱服用抗心律失常药物的重要性，不可自行减量、停药或擅自改 用其他药物。 (4)遵医嘱予度洛西汀、奥氮平抗焦虑治疗。 (5)嘱病人多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅，避免排便时过度屏气。 (6)推荐多种治疗供患者选择，并解释清楚费用问及各种治疗方案的利 弊，供患者选择，减少经济负担顾虑。 (7)向患者介绍起搏器知识以及如何自我监测病情，指导患者健康活动，并定 期随访，解除患者焦虑的情绪。 4、持续心电监护，严密监测心率、心律、心电图、生命体征、血氧饱和度变化， 尤其注意患者在R-R长间歇时生命体征。安放监护电极前注意清洁皮肤， 1-2天更换电极片1次或电极片松动时随时更换，观察有无皮肤发红、发痒 等过敏反应。建立静脉通道，备好抢救药品及物品，随时准备抢救。 5、避免受伤的危险 (1)心电监护，动态观察心律失常的类型 (2)卧床休息，加强生活护理，保持床单元整洁，患者舒适，嘱病人避免单独 外出，防止意外。 (3)嘱病人避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等，一旦有头晕先 兆时立即平卧，以免跌伤。 (4)指导病人配合治疗，结合患者意愿选择最佳治疗方案。 护理评价:1、11月9日患者诉无胸闷心悸不适症状。 2、患者两周后能下床活动。 3、患者诉焦虑情绪减轻，对治疗较满意。 4、住院期间患者未发生并发症。