有限空间作业审批表（样表）

有限空间作业审批（样表） 有限空间作业审批表(样表) 工作内容: 作业地点: 作业单位: 作业负责人: 安全监护人: 作业人员: 作业时间: 月 日 时 分 至 月 日 时 分 序安全措施 主要内容 确认人签字 号 1 作业人员安全交底 2 氧气浓度、有害气体检测 3 通风措施 4 个人防护用品使用 5 照明措施 6 应急器材配备 7 现场监护 8 其他补充措施 作业安全条件及措施确认: 作业负责人: 年 月 日 企业授权审批部门审批意见: 签发人: 年 月 日 (此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留) 注:该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。 德州市监督管理局办公室 2014年6月5日印发 — 1 —