高频振荡通气

高频振荡通气 该通气为20余年来新通气方法，以小于正常生理潮气量(小于死腔)、高于正常呼吸频率数倍的通气频率(600-900次/分)维持气体交换。气体交换机制(弥散,侧支分流,摆动)不同于常规呼吸机(对流)。目前最常用的为活塞式,能主动排除CO2的高频振荡通气(HFO) 高频适应症: 肺气漏(气胸，PIE) 重症均匀性肺部疾病(RDS) 重症非均匀性肺部疾病(胎粪吸入综合症)(MAS) 肺发育不良(膈疝) 腹胀，胸廓活动受限. 新生儿持续肺动脉高压(PPHN) 高频应用早期策略 *在用常频后,气体交换继续恶化,氧浓度需要=60%的支持.而SpO2 88%的病人 *需要大PIP(Pmean 20cmH2O或高PEEP 15 CMH2O)方能改善氧合.可能发生气胸的病人 以及血气不能及时改善的病人. *明确诊断的RDS病人. *重症呼衰达到ECMO应用指症者,在应用ECMO之前可试用HFO. 参数的调节 HFOV的参数间的关系 *加高振荡频率可提高DCO2; *加大振幅可减低DCO2; 加大平均压可改善氧合. * HFV的频率调节 根据体重选择.推荐设置的初始频率:(可依照病情需要) 500g--2 kg 15 Hz 2-12 kg 10Hz 10-20 kg 8Hz 20-30 kg 7Hz 30 kg 6Hz. 胎粪吸入综合征3-6Hz 欲提高通气量DCO2,需要降低振荡频率FHFO,这与常频相反. 上是Sensormedics 3100A的推荐频率 振幅(osc)的设置 (F0SC)是解决改善通气DCO2的重要参数. 一般情况下可设在位置2,能在环状软骨下胸廓见振动波运动，能观察到乳头线到脐线之间(能触到)的胸壁有足够的颤动为宜.X线胸片见肺底部位于8-9后肋水平，血气分析在15-20min后改善，PaO2升高为宜. 斯缔芬妮做高频前,一定注意把右侧气体单元的消音柱旁的负压安全阀门孔堵塞,(见说明).不然,振荡压会上不去. 呼出气潮气量监测在高频通气中应用 通过调节(振荡幅度FHFO).从检测窗上看Vte.控制Pco2.血气情况:Vte保持值 正常碳酸血:Vte可保持在2.09 ml/kg 高碳酸血症:Vte可提高到2.12ml/kg 低碳酸血症:Vte可减低为2.06 ml/kg (经验统计值.供各医院参考) 平均气道压(Pmean)(PEEP)的设置 抢救性HFOV:Pmean高于CMV时2-5cmH2O 预防性HFOV:根据肺部疾病一般Pmean(Peep)自8cmH2O开始，顺应性差时 自10cmH2O开始 递增Peep:每次1cmH2O间隔5分钟递增一次，直至FiO2?0.4 上机1-2h摄胸片，维持右肺底于8-9肋水平。病情不稳定6h后重复胸片 右肺底于10肋时，下调Peep。RDS时要求肺透亮度改善 FiO2?0.3氧合稳定，可递减Peep。(需FiO2?0.3示Peep下降太快) 平均气道压(Pmean)(PEEP)的设置 氧合的改善在高频通气主要是通过调节PEEP来实试的.不同于常频主要是 通过Pmax(又称PIP,Paw)实施. HFOV时的气道峰压PIP不太直接参与改善氧合,一般不必去调节它. HFOV时,报警窗中的Phigh用来限制高频的峰压的限制作用.一般可设置得 比常频的Pmax再高5-10cmH2O;由 于高频的快速衰减,对肺泡不会影响. 高容量策略(开放肺策略) 主要用于弥漫性肺不张疾病(如RDS) 通过调高(PEEP)将高频气道压力Pmean比常频的Pmean再高2--5cmH2O. 氧合不够时,再适当调高PEEP.(每隔10分钟增加1-2CmH2O),(甚至可加到 15c-25CmH2O).直到氧合改善. 即FiO2 O.6时,SPO2 90%; 注意避免通气过度.(从P/V曲线看应无鸟嘴) 也可上机开始就把PEEP调高,使HFOV的Pmean 高于常频Pmean 4-6cmH2O. 振荡频率和振幅取决于对PC02清除的要求. 如胎粪吸入,产后感染性炎,PPHN等. 二种策略均可用于阻塞性肺病, 除气漏外,原则采用高容量及低FiO2策略. 低容量策略 主要用于婴儿限制性疾病 较CMV压力低2cmH2O ;如气漏综合症，间质性肺气肿,多发性气胸,肺发育不良;也用于阻塞性 疾病;如胎粪吸入,PPHN等 原则上采用低振荡容量,高FiO2策略. Pmean与常频的Pmean相当,或略低. 振荡频率(f HFO):一般为7-10Hz左右,低频率有助于排出CO2. 振荡幅度:(HFO)开始可设振幅于1-2级,逐步递增.维持CO2在40-50mmHg 水平. 根据PCO2的要求,逐步提高振荡幅度. 偏置气流的设置 新生儿:10-20L/min; 足月儿:20-25L/min; 小儿:20-30L/min. 有助于撤机. 较低的基流可以减低呼吸作功, 严重气漏的可用高的偏流. 参数复调的处理原则 *低氧血症调高Pmean(PEEP).最高可至25 CmH2O,或调高FiO2 *高氧血症FiO2、Pmean(PEEP) *高碳酸血症DCO2:振幅、频率;或Pmean(PEEP)到10CmH2O. *低碳酸血症DCO2:振幅、频率、或Pmean(PEEP)到8 CmH2O. *通气过度Pmean(PEEP),频率、或中止HFOV 不同肺部病变时通气模式的选择 HFO:弥漫性病变/RDS HFO+CMV:不均衡病变/MAS CMV:肺本身无病变的只 需改善氧合的病例.如脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致 中枢性呼衰，严重的胸部疾患或呼吸肌无力心肺复苏。 气漏 如:肺间质性气肿,肺大泡,气胸, 目标:用低的Pmean(低于CMV)来改善氧合和通气.避免气压伤. 允许有较低的PO2和较高的PCO2. 撤机:先降Fio2,再降Pmean 弥漫性均匀性肺部疾病 如RDS,弥漫性肺炎,双侧性肺发育不良等 1/目标:设法改善氧合与通气,增加肺容量(高容量策略).减少气压伤和剪切伤. 2/方法:Pmean较CMV高2-5cmH2O,再根据氧合要求,每隔10分钟增加1-2cmH2O,直到氧合改善. 如果发现右心衰,减少Pmean. 3/撤机:先调低Fio2到0.3-0.5. 再降低Pmean及其它参数,PCO2通过调控频率和振荡幅度满足临床要求. 肺不张高频策略 如肺炎,胎粪吸入,支气管发育不良等. 1/目标:用较高的Pmean加强肺充气和加速清除分泌物. 2/方法;用间歇性高频.大约一天6次.在吸痰前用高频15-30分钟.(CMV叠加高频).Pmean较CMV稍高. 常频频率小于20次/分. 吸痰后关闭高频频. PPHN 目标:持续用高Pmean打开肺泡,降低肺血管阻力,改善V/Q比,通过改善氧合和通气达到降低肺动脉高压. 方法:先纠正低容量血症,再用高频来改善氧合和通气. 开始时Pmean同常频,再根据需要调控. 注意:密切观察CVP,定期X胸片检查 撤机:逐步调低Pmean.逐步调低Fio2; 非均匀性肺部疾病的HFOV策略 肺出血,胎粪吸入,单侧肺发育不良,支气管肺发育不良等 如局部性肺炎, 目标:用尽可能低的Pmean改善氧合与通气,减少气压伤和剪切伤.防止AUTO-PEEP的发生. 方法:Pmean与CMV相当,甚至略低,再根据氧合要求,每隔10分钟增加1- 如病状没有好转,中止高频,改为常频. 2cmH2O,直到氧合改善. PO2的处理 (1)如果氧合良好,可逐步减少FiO2 40%-30%-25% (2)在1-4小时内再逐步减少PEEP. (3)如果用了高频后在5-10分钟内仍不能改善氧合,逐步增加PEEP到10-15CmH2O,直到SPO2,改善为88- 93%. (4)或增加振荡容量(Vt)到3-4ml/kg,但是BP,RR,CVP不应明显上升. 低PO2时的考虑 气管插管漏气否?气漏可疑(双肺振动对称否?立即摄胸片.)也可从容量(时间)曲线和检测窗的V-LEAK看漏气值大小.2*采用高顺应性呼吸机管路,呼吸管路里尽量做到无水珠;采用外加热的专用管道.3*注意胸廓振动度,如果胸廓振动度太小,(双肺振动对称否?X光检查)要看气道和ETT阻塞否?如有阻塞时.检测窗的阻力R值将很大，4*如为痰阻,通过吸痰降低阻力.吸痰后短时提高Pmean 3-5cmH2O或提高氧浓度. 低PO2时考虑 4:呼吸回路的死腔尽可能降到最低(采用先湿化后震荡的呼吸机;采用短而直的外加热呼吸管路;改用略粗一号的插管;分离安装的湿化器中的水杯中水要加满…) 5:高频开始前,要先吸净痰液.(减少中途吸痰,引起气道压的丧失造成肺不张.) 6:高频比常频时强化湿化很有必要,湿度调到95%-99%.以利排痰.加强通 减少阻力. 气, 斯缔芬妮在子菜单(HATING)中把温度补偿加高2-6.(也可提高设置温度1-2度,把送气温度从35加到37度.(但要注意温度太高会烧伤气道和粘膜). 高PCO2考虑 1*利用对Vte监测,及时调整呼吸机参数:(高频振幅),避免呼吸性酸,或碱中毒. 2*高频通气对气管导管大小,气道阻力,肺顺应性的改变敏感性强于常频.因为ET管相当于压力波的过滤器,使用2.5 ET管能量可以衰减90%,管径越小,衰减越大.造成通气不畅.可以考虑加大一号插管. 3*低通气，肺复张不充分，胸廓震荡小.可考虑增加振荡振幅HFO. 4*无上述问题:也可考虑下调频率. 5*气管插管漏气，并发气胸.可更改大一号插管应用注意点 持续监护SPO2，或经皮PO2，CO2，间隙测血压 HFOV应用前摄胸片，用后1-2h重复胸片 HFOV应用时应维持血压及灌注正常(必要时补充容量及用正性肌力药) 可用镇静剂，但不推荐用肌松剂 胸壁振荡运动减弱时，疑ETT阻塞，应吸痰，吸痰后短时提高Pmean 3- 5cmH2O.应维持血压及灌注正常(必 要时补充容量及用正性肌力药) 儿童使用高频振荡通气时，必须保证足够的心输出量，不要产生并发症,必 须使血压维持要注意观察CPV不 应上升,系统下降时就应考虑下降Pmean.(PEEP) 如果肺过度扩张(应下调Peep，观察氧合改善与否，复胸片). 斯蒂芬妮在高频时要把气体单元的消音棒的塞子拉开,减低噪音. 撤机 6-1条件 临床体征好转.环状软骨下,胸骨振荡波运动正常; 实验室检查:X线:吸气相肺下缘于第8-9后肋水平 结果判定:HFO实施15-20min后,血气分析改善(PaO2、PaCO2);SaO2 95% 6-2步骤 1:转向常频PCV(SIMV.CPAP)模式; 2:在氧合改善后,先降Fio2至0.3后; 3:再降PEEP:PEEP到8-9 mbar;每次减1-2cmH2O.直到8cmH2O 4:峰压 大时,也可把PIP下降到22-24 CMH2O的范围内 5:振荡频率HFO:一般不调它,也可减为5-6Hz. 6:撤机方法2:也可直接从高频撤机过渡到CPAP. FIO2:0.3;PEEP:2-4 CmH2O、f:3-5Hz、 用好高频三要素 1/较好的呼吸机应用基础. 2/应用时机的掌握及上机参数的合理设定. 真高频机器的选择: 3/ 3-1/线路损耗小,能量大:20公斤. 3-2/能主动排除CO2 3-3/常频,高频的灵活组合 3-4/;振荡容量实时检测