肛漏病(单纯性高位肛瘘)中医临床路径

肛漏病（单纯性高位肛瘘）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为肛瘘的单纯高位肛瘘患者。 一、肛漏病（肛瘘）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为肛漏病（TCD 编码：BWG050）。 西医诊断：第一诊断为肛瘘（ICD-10 编码：K60.301）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 （ZY/T001.7-94）。 西医诊断标准：参照 2006 年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结 直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会联合制定的“肛瘘诊治 指南”。 2．疾病分类 低位肛瘘：单纯低位肛瘘、复杂低位肛瘘。 高位肛瘘：单纯高位肛瘘、复杂高位肛瘘。 3．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛漏病（肛瘘）诊疗”。 参照 2006 年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、 中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会联合制定的“肛瘘诊治指南”。 肛漏病（肛瘘）临床常见证候： 湿热下注证 正虚邪恋证 阴液亏虚证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛漏病（肛瘘）诊疗方案”。 1．诊断明确，第一诊断为肛漏病（肛瘘）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21 天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合肛漏病（TCD 编码：BWG050）和肛瘘（ICD-10 编码：K60.301） 的患者。 2．单纯高位肛瘘者。 3．无手术禁忌证。 4．当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。 5．患者同意接受手术。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规 （2）凝血功能 （3）传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） （4）肝功能、肾功能 （5）血糖 （6）心电图 （7）胸部 X 线片 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如电解质、腹部超声、腔内超声、盆 腔影像学检查（CT 或 MRI）等。 （八）治疗方法 1．辨证选择口服中药汤剂 （1）湿热下注证：清热利湿。 （2）正虚邪恋证：扶正祛邪。 （3）阴液亏虚证：养阴托毒。 2．外治法 （1）中药熏洗法：适用于手术前后，缓解症状。 （2）中药外敷法：适用于肛瘘急性期局部肿痛者。 3．外用中成药：清热祛湿、理气止痛。 4．手术治疗：肛瘘切开挂线术。 5．护理：辨证施护。 （九）出院标准 1．患者一般情况良好。 2．挂线已正常脱落，伤口生长良好，肛门肿痛、流脓症状消失。 （十）有无变异及原因 1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2．合并有严重心脑血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重， 需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。 3．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。 4．因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。 二、肛漏病（肛瘘）中医临床路径住院单 适用对象：第一诊断为肛漏病（肛瘘）（TCD 编码：BWG050，ICD-10 编码：K60.301） 患者姓名：             性别：     年龄：     门诊号：         住院号：     住院日期：     年     月     日    出院日期：     年     月     日 标准住院日≤21 天    实际住院日：     时间     年 月  日 （第 1 天）     年 月  日 （第 2 天）     年 月  日 （第 3 天，手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史、体格检查 □开出各项检查单 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □完成病历写和病程记录 □初步拟定诊疗方案 □与家属沟通，交代病情及 注意事项 □实施各项检查和影 像学检查 □完成上级医师查房记录， 完成术前评估，确定手术方 案 □向家属交代病情和手术事 项 □签署“手术知情同意书” □下达手术医嘱、提交手术 通知单 □麻醉医生查看病人，签署 “麻醉知情同意书” □完成术前小结 □完成手术治疗 □24 小时内完成手术记录 □完成术后首次病程记录 □观察术后生命体征及创 面渗血情况 □了解术后首次排尿情况， 必要时留置导尿 重 点 医 嘱 长期医嘱 □肛肠科护理常规 □分级护理 □普食 □对症治疗（必要时） 临时医嘱 □血常规、尿常规、便常规 □凝血功能 □乙肝五项、丙肝、艾滋病、 梅毒 □肝功能、肾功能 □血糖 □电解质 □心电图 □胸部 X 线片 □对症处理 长期医嘱 □肛肠科护理常规 □分级护理 □普食 □对症治疗 临时医嘱 □术前医嘱 □术前饮食 □术区备皮 □术前肠道准备 □对症处理 长期医嘱 □肛肠科术后护理常规 □分级护理 □流质饮食（鞍麻或局麻禁 食 6 小时后进流质饮食） □预防感染 临时医嘱 □对症处理 主 要 护 理 工 作 □入院介绍 □入院健康教育 □介绍入院各项检查前注意 事项 □按照医嘱执行诊疗护理措 施 □完成各项入院检查的护理 操作 □根据医嘱执行各项术前准 备 □完成常规生命体征的监测 □交代术前注意事项 □术前中医情志疏导、健康 教育、饮食指导 □晨晚间护理、夜间巡视 □交接病人，检查生命体征 及用药情况 □按医嘱进行治疗 □随时观察患者情况 □指导术后饮食 □协助安全下床 □告知注意事项 □指导术后首次排尿 □晨晚间护理、夜间巡视 病情 变异 记录 □无    □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 时间 年    月    日 （第 4 天，术后第 1 天） 年    月    日 （第 5 天，术后第 2 天） 年    月    日 （第 6-20 天，术后第 3-17 天） 年 月 日 （第 21 日，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □上级医师查房，指 导术后治疗 □观察术后局部情况 □医师查房，观察术 后局部情况 □询问排便情况 □术后换药 □中药熏洗坐浴 □上级医师查房，观 察局部情况 □观察手术结扎线情 况 □根据伤口情况，适 时紧线 □术后换药 □中医辨证施治 □中药熏洗坐浴 □理疗 □疗效评估，确定出 院时间。 □向患者交代出院注 意事项、复查日期 □指导患者出院后功 能锻炼、预防常识 □开具出院诊断书 □完成出院记录 □通知住院 重 点 医 嘱 长期医嘱 □肛肠科术后护理常 规 □分级护理 □半流质饮食 □预防感染 临时医嘱 □中医辨证施治 □辨证使用中成药 □对症处理 长期医嘱 □肛肠科术后护理常 规 □分级护理 □普食 □预防感染 □中药熏洗坐浴 临时医嘱 □对症处理 □中医辨证施治 长期医嘱 □肛肠科术后护理常 规 □分级护理 □普食 □辨证使用中药汤剂 或中成药 □中药熏洗坐浴 □理疗 临时医嘱 □对症处理 □复查血常规、尿常 规、便常规 长期医嘱 □停止所有长期医嘱 临时医嘱 □开具出院医嘱 □出院带药 主 要 护 理 工 作 □观察患者创面渗血 及排便情况 □术后康复、健康教 育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间 巡视 □术后康复、健康教 育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间 巡视 □术后康复、健康教 育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间 巡视 □交代出院后注意事 项，进行术后卫生宣 教 □指导出院带药的用 法 □协助办理出院手续 □送病人出院 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名