股静脉穿刺术

股静脉穿刺术 一、 股静脉穿刺术 【目的】 常用于急救时作加压输液、输血或采血标本等。 【部位】 股静脉位于古三角区的股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧。 【准备工作】 治疗盘内放皮肤消毒剂、无菌持物钳、棉签、弯盘、无菌干燥10ml注射器及7-8号针头、试管、输血或输液用物。 【操作步骤】 1.携用物至床旁，做好解释取得合作。病人仰卧，将一侧大腿外旋，小腿屈曲成90?角，穿刺侧臀下垫一小沙袋或小枕。 2.常规消毒穿刺部位皮肤及操作者左手示指。 3.用左手示指在腹股沟韧带中部，扪准股动脉最明显处并固定。右手持注射器，是针头和皮肤呈直角或45?角，在股动脉内侧0.5cm处刺入，然后缓缓将空针上提并抽吸活塞，见抽出血液后即固定针头位置，抽取需要的血量或输入液体。 4.注射完毕后，局部用无菌纱布加压止血至不出血为止。 5.采血则取下针头，将血顺标本管壁缓慢注入，贴标签送检。 【问答】 1. 如何确定股静脉穿刺注射的部位, 股静脉位于股三角区股鞘内。穿刺点位于紧靠股动脉内侧0.5cm处。 2. 股静脉穿刺时应注意哪些事项, 股静脉穿刺时应注意:?严格无菌操作，防止感染。?如抽出为鲜红色血液，提示穿入股动脉，应立即拔出针头，用无菌纱布紧压穿刺处5-10分钟，直至无出血为止。?抽血或注射完毕，立即用无菌纱布压迫数分钟，以免引起局部出血或血肿。?尽量避免多次反复穿刺，以免形成血肿。 二、 颈内静脉穿刺术 【目的】 常用于急救时的加压输液、输血或采血标本等。 【部位】 颈总动脉外侧。 【准备工作】 治疗盘内放皮肤消毒剂、棉签、无菌干燥注射器及针头、无菌手套、各种试管。若行径静脉内插管术，应备穿刺套管针、硅胶管、无菌巾、孔巾、输液装置、2,普鲁卡因。 【操作方法】 1.病人取仰卧位。如需穿刺后插管，则选用右侧颈内静脉为宜。病人头偏向左侧，头后仰，肩下垫一小枕，显露胸锁乳突肌。该肌的锁骨头内缘与乳突连线的外侧即颈内静脉的位置。 2.局部皮肤以碘酊、乙醇消毒，待干。 3.术者戴无菌手套。如需插管应铺无菌巾。穿刺点用2,普鲁卡因溶液麻醉。 4.穿刺点的选择及穿刺方法:常用穿刺点为颈部中段处。 (1)颈部中段穿刺:右手持注射器，在颈部中段穿刺点上，将针尖刺入皮肤，穿过胸锁乳突肌，与皮肤呈30-40?角刺入颈内静脉，即可见回血。如系套管针，刺入后即可取出针心，放入硅胶管。 - 1 - (2)颈部下段穿刺:穿刺点在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和锁骨三者形成的三角区之顶部。穿刺针与皮肤呈30-40?角，向尾端外侧方向，在锁骨后沿第1肋骨前端的内缘向下渐行。 【问答】 颈内静脉穿刺时应注意哪些事项, (1) 严格执行无菌操作规程。 (2) 准确选择穿刺点，掌握好穿刺点的方向，避免发生并发症，如气胸、血 肿、气栓、神经损伤、感染等。 (3)防止误伤颈总动脉。万一误伤，应立即拔针，并压迫止血。 (4)颈部下段穿刺易损伤颈前静脉及穿破胸膜，故少用为妥。 (5)插管术后，应观察有无渗液、渗血，可将导管稍稍移出一些，以免导管回旋于血管内引起液体反流。用消毒敷料压迫局部3-5分钟以防局部血肿。穿刺每天更换敷料1次。每次输液结束后，将导管末端针头用无菌纱布包裹扎紧，防止空气进入，固定好备用。对凝血机制障碍、肺气肿、剧烈咳嗽者，不宜行颈静脉穿刺。 三、 锁骨下颈静脉穿刺 【目的】 1. 用于短时间内需大量输液或输血而外周静脉穿刺困难者。 2. 用于中心静脉压测定、肺动脉插管、心血管造影。 3. 用于休克抢救时静脉输液通道，以及做静脉高营养疗法之用。 【部位】 锁骨中点下缘1cm处为穿刺点，可用甲紫做标志。 【准备工作】 -7号针头或9号针头各一个， 治疗盘内放皮肤消毒剂，棉签，5ml无菌注射器2副，6 锁骨下穿刺针1个，镊子1-2把，纱布、小孔巾与三通管各1件，无菌塑料管，无菌手套，1,-2,普鲁卡因，0.9氯化钠注射液，静脉输液筒等。 【操作方法】 1.病人取仰卧位。穿刺肩下垫一小枕，头转向对侧。穿刺侧之肩部略上提、外展，使上臂三角肌膨出部变平，以利穿刺。也可将床尾抬高，以利穿刺时血液回流，避免空气进入静脉发生气栓。 2.以穿刺点为中心，用碘酊、乙醇严格消毒，皮肤消毒范围大于孔巾口。术者穿无菌衣、戴无菌手套。 3.用5ml注射器吸取0.9,氯化钠注射液5ml,排净空气。 4.选好穿刺点，麻醉后进针。针尖指向锁骨内侧端，与胸骨纵轴约成40?角，与胸壁平面约成15?角，以恰能穿过胸骨与第1肋骨的间隙为准，紧贴锁骨背面缓缓刺入。当刺入3-4cm,后有穿透感，继续进针，当有第二次减压穿透感时抽动活塞，如有静脉血流入注射器，说明已刺入锁骨下静脉。从皮肤至锁骨下静脉，成人4-7cm,儿童1-3cm。 5.穿刺针再稍推进后，术者右手取下注射器，左手拇指堵住针口，嘱病人暂时屏住呼吸，把充有0.9氯化钠注射液的硅胶管插入。成人一般插入10-15cm，儿童5-10cm，导管可达右心房入口处，然后固定导管，慢慢退出穿刺针。 6.插入导管后再次证明回血通畅后，局部覆盖无菌纱布，调节流速，并协助病人卧于舒适体位。 【问答】 锁骨下静脉穿刺时应注意哪些事项, ?准确掌握适应症，严格执行无菌操作。 - 2 - ?尽量选右侧穿刺，准确选好穿刺点，掌握好穿刺针的进针方向，以防发生并发症，如气胸、血胸、气栓、神经损伤、感染等。 ?再换接头、注射器和插管时，均应在病人呼气后屏气状态下进行，以免吸入空气，发生气栓。 ?胶管与玻璃接头连接处应紧密，或用线扎紧，以免漏气。 ?锁骨下静脉压力较低，为0-0.588kPa，吸气时可为负压，因此在输液过程中绝不能使输液瓶滴空，并应使一段输液管低于病人心脏水平。 四、胸膜腔穿刺术 【适应症】 1. 诊断性穿刺，以确定积液的性质。 2. 穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。 3. 胸腔内注射药物或人工气胸治疗。 【禁忌症】 出血性疾病及体质衰弱者和病情危重难于耐受操作者应慎用。 【准备工作】 1. 向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。 2. 有药物过敏使者，需做普鲁卡因皮肤试验。 3. 器械准备:胸腔穿刺包、手套、治疗盘(碘酊、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药、 椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需物品。 【操作方法】 1.病人体位:病人取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。 2.穿刺点定位: ?胸腔穿刺抽液:先进性胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上做标记，常选择:?肩胛下角线7-9肋间。?腋后线7-8肋间。?腋中线6-7肋间。?腋前线5-6肋间。 ?包裹性胸腔积液:可结合X线及超声波定位进行穿刺。 ?气胸抽气减压:穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4-5肋间、 3.消毒:分别用碘酊、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒毛巾。 4.局部麻醉:以2ml注射器抽取2,普鲁卡因2ml，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸腔积液后，方可推注麻醉药。 5.穿刺: ?普通穿刺针穿刺:先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针(用无菌纱布包裹)，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后示针尖已经入胸膜腔，接上50ml注射器。由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔积液，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，计量并送化验检查。抽液量首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。 ?三通活栓式穿刺针穿刺:穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液。注射器抽满液体后，转动三通活栓，使注射器与外界相通，排出液体。 ?胸腔内注药:在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。 ?气胸抽气减压治疗:在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直 - 3 - 至病人呼吸困难为止。若有气胸箱，应采用气胸箱测压抽气，抽至胸腔内压至0为止。 6.术后处理: ?抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。 ?观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。 【问答】 1. 胸腔穿刺的目的是什么, ?诊断性穿刺:确定胸腔内有无液体;通过穿刺液化验及病理检查，确定积液的性质 及病因。 ?治疗性穿刺:通过抽液或抽气，减轻胸腔内压迫。胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎。行人工气胸治疗等。 2. 为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针, 因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管和神经。 3. 为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过600-1000ml, 胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。 4. 胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现,如何处理, 胸腔穿刺时胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压 下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让病人平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射0.1,肾上腺素0.3-0.5ml，或静脉注射葡萄糖注射液。 5. 为什么胸腔穿刺抽液或抽气应选择不同穿刺部位, 由于重力关系，坐位或半卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔下部， 故抽气时穿刺点选择在胸腔上部，抽液时选择胸腔下部实音明显的部位。 6. 胸腔穿刺有哪些并发症,如何处理, 除胸膜反应外，尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝织炎、脓胸、空气栓塞等。 血胸多见于刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。 ?气胸:少量气胸可由于胶管未夹紧，漏入空气所致，不必处理。明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理。 ?穿刺口出血:可用消毒棉球按压止血。 ?胸壁蜂窝织炎及脓胸:均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸应行闭式引流。 ?空气栓塞:少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。 五、腰椎穿刺术 【适应症】 1. 脑和脊髓炎症性病变的诊断。 2. 脑和脊髓血管性病变的诊断。 3. 区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。 4. 气脑造影和脊髓腔碘油造影。 5. 早期颅高压的诊断性穿刺。 6. 鞘内给药。 7. 蛛网膜下腔出血腰椎穿刺放入少量血性脑脊液以缓解症状。 【禁忌症】 1. 颅内占位性病，尤其是后颅窝占位性病变。 - 4 - 2. 脑疝或疑有脑疝者。 3. 腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。 【准备工作】 器械准备:腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘(碘酊、乙醇、棉签、胶布、2,普鲁卡因)，需做培养者，准备培养基。 【操作方法】 1.病人取仰卧位，其背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。 2.定穿刺点:通常选用腰椎3-4间隙，并做好标记。 3.自中线向两侧进行常规皮肤消毒。打开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾。 4.在穿刺点用2,的普鲁卡因做局部麻醉。 5.术者用左手拇指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于脊背平面或略向头端倾斜并缓慢推进，当感到阻力突然减低时，针已穿过硬脊膜，再进少许即可。成人进针深度4-6cm。 6.拔出针头，可见脑脊液滴出。接测压表(或测压管)，让病人双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动，记录脑积液压力。取下测压表，用无菌试管接脑脊液2-4ml，送化验室检查。 7.插入针头，拔出穿刺针。穿刺点以碘酊消毒后盖以消毒纱布，用胶布固定。 8.术毕，嘱去枕平卧4-6小时。 【问答】 1. 脑脊液的正常压力是多少, 侧卧位腰椎穿刺的正常压力为0.69-1.76kPa(70-180mmHO)，或40-50滴/min。超过1.96 2 kPa(200 mmHO)时提是颅内压增高。 2 2. 腰椎穿刺压腹试验的意义如何, 压腹的目的是了解穿刺针头是否在椎管蛛网膜下腔内，用手掌深压腹部，可见脑脊压 力迅速上升。压迫去除后，压力迅速下降。如穿刺针不通畅或不在蛛网膜下腔内，则压腹时压力不升。 3. 从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤, 正常脑积液为无色透明液体。血色或粉红色脑脊液常见于穿刺损伤或出血性病变。区别方法:用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血;如各管皆为均匀一致的血色，则为出血性病变。 4. 试述腰椎穿刺压颈试验的意义和方法。 压颈试验的意义是区别椎管内有无阻塞，其方法为:腰椎穿刺成功后，接测压表(管)，于测初压后，助手用拇指和示指同时压迫颈静脉，先轻压，后重压，先压一侧，后压两侧。正常人在两侧被压迫后，脑积液压力可上升0.98-2.93kPa(100-300 mmHO)，松手后又会降至2 初压水平，称压颈试验通畅(梗阻试验阴性)。若不上升或不降至初压水平称压颈试验不通(梗阻试验阳性)。脑出血或颅内压明显增高时，禁做此实验。 六、气管插管术 【适应症】 1. 全身麻醉。 2. 心搏骤停。 3. 呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。 【禁忌症】 - 5 - 1. 喉水肿、呼吸道急性炎症及咽喉部脓肿。 2. 胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者应加倍谨慎。 【准备工作】 器具准备:麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管心、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。 【操作方法】 1. 明视经口气管内插管法:病人仰卧，用软枕使病人头位垫高10cm，使经口、经咽、 经喉三轴线接连重叠。 2.术者位于病人床端(不宜于在床头操作者，可位于病人头部旁侧)，用右手推病人 前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。 3.置入喉镜:左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至 正中，见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。 4.如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门;如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。 5、以1%地卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。 6、右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管心。 7、压迫胸壁，查得导管口有出血气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。 8、导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。 问答] [ 1、经口腔明视插管成败的关键是什么, 显露声门是气管插管术的关键，为显露声门要求嚼肌松驰，张开满意，并适当抑制咽喉反射。 2、气管插管时应注意哪些事项, (1)根据解剖标志循序推进喉镜片显露声门，并防止推进过深或太浅。 (2)对咽喉反射存在的，适当喷雾作表面麻醉。 (3)应将喉镜着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，否则极易碰落门齿。 (4)导管插入声门必须轻柔，避免使用暴力。 (5)根据年龄、男女、体格选择合适的气管导管。 (6)完成插管后，要核对导管插入的深度，并要判断是否误插入食管的可能性和确认导管在气管内。 3、如何判断气管导管在气管内, (1)导管口端有呼出气流。 (2)能听到呼吸气流声。 (3)两肺呼吸音左、右、上、下均匀一致。 (4)挤压储气囊或上呼吸机时两侧胸廊同时均匀抬起，无上腹部膨隆现象，提示导管位置合适，否则表示导管已进入一侧总支气管或误入食管。 七、手术人员洗手法 [适应症] 凡进入手术室直接参加手术的医护人员都必须洗手。 - 6 - [禁忌症] 手臂皮肤破损或有化脓性感染。 [准备工作] 1、洗手前必须更换手术室专用衣、裤、鞋，戴好消毒口罩、帽子。口罩必须遮住口与鼻孔，帽子应完全遮住头发。修剪指甲，除去甲缘下积垢。 2、将双侧衣袖卷至上臂上1/3处，上衣的下摆塞在裤腰内。 [操作方法] 手臂消毒方法很多，现介绍5种方法供手术人员选择应用。 1、肥皂洗刷乙醇浸泡法: (1)将双手及手臂先用肥皂擦洗1遍，再用自来水冲洗干净。 (2)取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按顺序交替刷洗双侧指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm。应特别注意刷洗甲缘、指蹼、掌纹及腕部的皱褶处。刷洗动作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自来水冲洗干净。在刷洗和冲洗过程中，应保持手指在上，手部高于肘部，使污水顺肘部流下，以免流水污染手部。 (3)另换一个毛刷，按上法再洗刷2遍。刷洗3遍时间共计10分钟。 (4)用无菌干毛巾自手指向上臂方向依次拭干已刷洗过的部位。 (5)将手和臂部侵泡于70,-75,乙醇中5分钟，浸泡范围到肘上6cm。 (6)在刷洗过程中，如不慎污染了已刷洗的部位，则必须重新刷洗。如经消毒液浸泡处理后不慎被污染，必须重新刷洗5分钟，拭干，并重新在70,-75,乙醇中浸泡5分钟。浸泡手臂时，手在乙醇中手指要张开、悬空，并时时移动。 (7)浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂，使手上乙醇沿肘流入浸泡桶中，双手上举胸前呈拱手姿势进入手术间内，待手臂上消毒液干后再穿无菌手术衣和戴无菌手套。担任消毒病 -3分钟，方可穿无菌手术衣和戴无菌手人皮肤者，应在替病人消毒皮肤后再在乙醇内泡手1 套。 2.聚维酮碘(络合碘)刷手法:首先用肥皂水洗双手、前臂至肘上10cm，净水冲净，再用浸透0.5,聚维酮碘(络合碘)纱布涂擦手、前臂至肘上2遍，第1遍擦至肘上10cm，第2遍擦至肘上6cm，共5分钟，稍干后穿手术衣及戴手套。 3.氨水洗手法: (1)取消毒脸盆2个，各盛温热水2000ml，每盆内加入10,氨水10ml，配成0.05,氨水。氨水温度最好在30?-39?，温度过高则氨分解快，过低则离子活动差。每盆内放入消毒小毛巾两块，可供两人使用，但两人必须同洗第1盆后再洗第2盆，不得各洗一盆后再交叉使用。 (2)将双手及臂部先用普通肥皂刷洗一遍后，用自来水冲洗干净。 (3)在第1盆氨水中，按上法重新擦洗1遍，时间也为3分钟。 (4)在第2盆氨水中按上法重新擦洗1遍，时间也为3分钟。 (5)擦洗完毕后拧干毛巾，从手向上臂方向依次拭干已洗过的部位。 (6)将手及臂部浸泡于70,-75,的乙醇(或其它消毒液)中5分钟，浸泡范围到肘上6cm。 4.连续手术洗手法:如有两台手术需连续进行，手套与手术衣的更换，以及洗、泡手的方法如下。 (1)手术后洗净手套上的血迹，先脱手术衣，后脱手套。脱手术衣时，将手术衣自背部向前反折脱去。此时，手套的腕部就随之翻转于手上。先用仍戴手套的右手脱去左手手套，注意右手手套不能接触左手的皮肤;然后以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其他各指协助提起右手手套的翻转部，将右手手套脱下。 (2)在70,-75,乙醇(或其它消毒液)内浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂待干，然后再穿手术衣，戴手套。 - 7 - (3)进行第1个手术时，如双手已被污染或第1个手术为有菌手术，则在做第2个手术之前，必须重新洗手、泡手、 5.急诊手术洗手法:在情况十分紧急的情况下，来不及做常规手臂消毒准备，偶可按下列步骤于2-3分钟内完成，即可参加手术。 (1)更换手术室的洗手衣、裤及鞋子，戴好口罩帽子。 (2)用肥皂洗手臂，只要求一般清洁，不用毛刷，也不用乙醇等消毒液浸泡。 (3)戴干手套。将手套上端翻转部展开盖于腕部，然后穿无菌手术衣，将衣袖留在手套腕部外面，由手术室洗手护士用无菌纱布条将衣袖口扎紧，然后在第一双手套外面再戴一双无菌手套，并使手套翻转部将手术衣袖口盖住。 除上述方法外，在紧急情况下也可用2.5,-3,碘酊涂擦手及前臂1次，再用75,乙醇擦净碘酊，接着带手套和穿手术衣(如上法)，但不用纱布条扎紧衣袖口。 【问答】 1、洗手的目的是什么, 洗手的目的是为了消灭手术人员手及臂部皮肤 表层及部分深层的细菌，以免造成手术人员手上所携带的细菌直接污染手术野。 2、肥皂刷手与氨水洗手的原理是什么, 肥皂刷手的原理是利用毛刷的机械刷洗及通过皂化作用，使皮肤浅表细菌数目大为减少，并通过毛巾的机械擦洗使皮肤浅表细菌数目大大减少，再经浸泡化学消毒剂，消灭寄居在皮肤深层的细菌，以达手臂消毒之目的。 3、肥皂刷毛与氨水洗手各需多长时间, 肥皂刷手法要刷洗3遍，共计10分钟;氨水洗手洗2盆，每盆3分钟，共计6分钟。 4、洗手用氨水的浓度是多少, 洗手用氨水的浓度为0.05%。 5、洗手后在化学消毒剂中手臂应该浸泡多长时间, 洗手后在化学消毒剂中手臂应该浸泡5分钟。 八、体格检查方法 (一)基本检查 临床常用基本检查方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊5种。 (一)视诊 视诊是医师通过观察病人表现的诊断方法。视诊可以了解病人全身状态及发现某些体征，如发育、营养、意识状态、面容、体位、步态、姿势，以及皮肤、粘膜、头颈、胸廊、腹形、四肢、肌肉、骨骼关节等外形改变，为诊断提供资料。 (二)触诊 触诊是医师通过手的感觉对疾病进行判断的诊断方法。触诊时，病人应取适当的体位。触诊可发现某些体征，如体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、移动度、压痛等，还可触知肿块大小、位置、轮廊、表面性质、硬度等。常用的触诊方法有:?浅部触诊法。?深部滑行触诊法。?双手触诊法。?深压触诊法。?冲击触诊法等。 (三)叩诊 叩诊是医师用手指叩击体表部位，使之产生音响，根据音响的特点判断脏器有无异常。 1、叩诊方法: (1)直接叩诊法:用并拢的右手中间3指掌面拍击检查的部位，此法叩诊产生的音响弱， - 8 - 难于精确定位，适用于检查面积较广的病变，如胸、腹水检查。 (2)间接叩诊法:常用指指叩诊法，叩诊时以左手中指第二指节紧贴叩诊部位，其余手指稍微抬起，右手自然弯曲，以右手中指垂直叩击于左手中指第二指节上。叩诊时要以腕关节及掌指关节运动进行叩打，肩、肘关节不参加运动。叩击方向应与被叩部位垂直，叩打要灵活、短促、富于弹性，叩打后右手中指应立即抬起。为建立起听觉印象，同一部位应连续叩击2—3次，叩击力量应均匀适度，使产生的音响一致，便于判断。叩击力量大小应视检查部位情况决定，范围小、部位浅宜轻叩如心界叩诊，面积大、部位深的病灶可重叩。 2、叩诊音: (1)清音:是叩击正常含气肺组织产生的声音，其音响较强、音调低、振动持续时间较长的非乐性音。 (2)浊音:是叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生的声音。其音响较清音弱，音调较高，振动持续时间较短，如叩心、肝、肾与肺重叠处或肺部炎症含气量减少部位出现的声音。 (3)实音:又称重浊音或绝对浊音，其音调较浊音高、音响更弱、振动持续时间更短，如叩击实质脏器或大量胸腔积液、肺实变所产生的声音。 (4)鼓音:是和谐的乐音，音响比清音强，持续时间也较长，叩击大量含气的空腔器官例如气胸、气腹、肺内大空洞等时，即为鼓音。 (5)过清音:是音响强、调低、带有鼓音调的叩诊音，介于鼓音与清音之间，叩击含气量增多、弹性减弱的肺组织时产生过清音，如肺气肿。 (四)听诊 听诊是医师用听觉听取身体各部位发出来的声音，并判断其正常与否的诊断方法。听诊时环境要安静，室内要温暖，适当暴露检查部位，病人取舒适体位，以减少外来声音的干扰。 、直接听诊法:医师以耳直接贴附于听诊部位进行听诊，此法目前少用。 1 2、间接听诊法:是医师用听诊器进行听诊，听诊器耳件要与医师的外耳相适应，听诊时要使弯曲管的凹面向前，听取隆隆样杂音等低调声音时宜用钟形胸件，听高调声音时应选用膜形胸件如听吹风样杂音。 (五)嗅诊 嗅诊是医师以嗅觉辨别发自病人的异常气味，以提供诊断线索的诊断方法，如嗅诊皮肤、粘膜、呼吸道、消化道以及呕吐物、排泄物、脓液或血液等发出的气味。 (二)一般检查 一般检查包括全身状态、皮肤、淋巴结检查。 [全身状态检查] 1、年龄推断:以皮肤弹性、肌肉状态、毛发色泽及分布、牙齿状况、角膜老年环等来判断年龄与发育是否相称。 2、性别及性征:见下表。 男女性征比较表 男性 女性 生殖器 阴茎及睾丸发育 外阴发育 阴毛分布 呈菱形 呈倒三角形 体毛 较多 较少 声音 调低音宏 调高音细 肌肉脂肪 肌肉发达 皮下脂肪丰满 乳房 平坦 发育 3、发育及体型:以年龄、身高、体重、智力和第二性征发育状况之间的关系来判断发育 - 9 - 情况。判断成年人发育的正常指标如下: (1)胸围:约等于1/2身高。 (2)身高:约等于两手平展之间的距离。 (3)坐高:约等于下肢长度。 (4)理想体重(kg)=身高(cm)-105或男性理想体重=身高(cm)-100×0.95(女性×0.9) (5)正常体重:一般为理想体重?10%;超重为超过正常理想体重的10%—20%;肥胖为超过正常体重的20%。 (6)消瘦:低于正常的10%—20%为消瘦。明显消瘦为低于正常体重20%以上。 2(7)体重指数(BMI):=体重(kg)/身高的平方(m)。我国BMI的正常范围为18.5—24。BMI<18.5为消瘦、>25为肥胖。 (8)成人体型:分为无力型(瘦长型)、超力型(矮胖型)、正力型(匀称型)。 4、营养:按皮肤、毛发、皮下脂肪、皮褶厚度、体重及体重指数、肌肉发达等情况综合判断，分良好、中等及不良。 5、面容表情:面容表情与疼痛和疾病有关，如急性面容、慢性病容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、苦笑面容等。 6、体位:指病人在休息状态所采取的体位，常见体位有?自动体位:活动自如。?被动体位:病人不能调整或变换体位。?强迫体位:为减轻疾病痛苦，被迫采取的体位，如强迫坐位、强迫蹲位等。 7、姿势:病人因疾病痛苦，在活动过程中出现的特殊姿势，如醉酒状态、慌张步态等。 8、意识状态:意识障碍可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。昏迷分浅昏迷、深昏迷及植物状态等。 、步态:如蹒跚步态、共济失调步态等。 9 10、生命征:包括体温、脉搏、呼吸、血压。 (1)体温:体温测量方法及正常值为:?36.3?—37.2?，小儿及昏迷病人不能采用。?肛测法:正常值比口测法高0.3?—0.5?，肛门疾患病人不能采用。?腋测法:正常值为36?—37?，多为门诊病人采用，幼儿及神志不清病人不能用。 (2)呼吸:观察呼吸的频率、节律、深部及有无呼吸困难或矛盾呼吸等。正常成人静息状态下，呼吸为16—18次/min。 (3)脉搏:检查脉率、节律、强弱。正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60—100次/min。 (4)血压:用血压计正确测量。成人正常血压为:收缩压为130—139mmHg、舒张压为85—89mmHg。 [皮肤检查] 1、颜色:注意有无苍白、黄疸及发绀等。 2、色素沉着:注意暴露与非暴露部位，关节伸、屈面，摩擦部位，口腔粘膜及乳晕等。 3、弹性:常检查手背及上臂内侧部位。用示指与拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皱褶的皮肤立即平复。 4、蜘蛛痣:为皮肤小动脉末端呈分支样扩张，形似蜘蛛。检查时用大头针头或火柴梗压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管即褪色，松压后又复现，常见于面颈部、胸部及上肢。 5、水肿:检查骨骼隆起部位如前额、胫前及踝部等处，分轻度、中度及重度水肿。 6、皮疹:斑疹不突出皮肤表面。丘疹呈局限性隆起于皮肤表面。荨麻疹隆起于皮肤，呈苍白或片状发红的改变。 7、出血点及淤斑:为皮肤及粘膜下出血，不突出皮肤表面，压之不褪色。皮下出血直径3—5mm为紫癜，5mm以上者为淤斑。 8、湿度及出汗。 - 10 - 9、瘢痕。 10、毛发。 [淋巴结检查] 1、检查部位:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下区、颏下区、颈前后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等处。 2、检查内容:淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连融合情况，局部皮肤有无红肿、瘢痕及溃疡或瘘管等。 3、检查方法: (1)颈部淋巴结:站在病人背后或前面，手指紧贴检查部位，由浅入深滑动触摸。触诊时病人稍低或偏向检查侧，使肌肉松弛，便于触摸。 (2)锁骨上淋巴结:病人取坐位或卧位，头部稍向前屈，医师用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅入深逐渐触摸骨后深部。 (3)腋窝淋巴结:面对病人，医师手扶病人前臂稍外展，以右手检查病人左侧，以左手检查右侧，触诊腋两侧及顶部。 (4)滑车淋巴结:以左手托扶病人左前臂，以右手向滑车上进行触摸。检查右侧时，则以右手托扶病人右前臂，以左手触摸。 (三)头部检查 [头颅] 1、视诊:头颅大小、形状及是否对称，有无畸形、伤痕、静脉充盈及肿块，有无耳鼻脑脊液漏，头部是否处于特殊的位置或运动异常等。 、触诊:头颅有无压痛，有无颅骨缺损或颅缝分离。小儿应检查囟门大小及张力。 2 3、叩诊:当小儿患脑积水及颅内压增高引起颅缝分离时，可叩也鼓响或破缸音。 4、听诊:将钟形听诊器置于乳突后方额、颞或顶部等血管经过处，若有颅内动脉瘤、动脉瘘等，可听到杂音。 [眼部检查] 1、眉毛:注意有无脱眉。 2、眼球:外形、大小是否对称，有无眼球突出、下陷或偏斜，眼球运动情况等，触诊眶缘有无突起，凹陷、触痛或肿块。 3、眼睑:皮肤有无病灶，运动是否正常，有无水肿、睑内翻或外翻、眼睑下垂。 4、结膜:观察睑结膜、穹隆结膜及球结膜三部分有无充血水肿、出血点，有无乳头、滤泡、瘢痕、溃疡，有无翼状胬肉、肿瘤等。 5、角膜:观察透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡、色素沉着及新生血管等。 6、瞳孔:观察瞳孔大小、形状和位置，双侧是否对称。正常瞳孔直径2—3mm，近圆形，位于中央。 (1)对光反射:?直接对光反射:用手电简直接照射眼部，瞳孔立即缩小，移开光源后迅速复原。?间接对光反射:用手隔开两眼，观察两侧瞳孔反应的情况，正常时一侧受光刺激，两侧瞳孔同时立即缩小。 (2)调节反射及辐辏反射:嘱病人注视1m以外的目标，然后迅速将手指移近距眼球约20cm处，此时正常人瞳孔逐渐缩小，移为调节反射。如同时双侧眼球向内聚合，称为辐辏反射(集合反射)。动眼神经功能损害时，调节及辐辏反射均消失。 7、虹膜:正常虹膜呈放射状排列。虹膜形态异常见于粘连、外伤或先天性缺损。虹膜纹理模糊或消失见于炎症、水肿。 8、眼压检查:可先以手指法测量，必要时用眼压计测量。 9、视力、色觉及眼底检查。 - 11 - [耳部检查] 1、耳廊:有无耳前瘘管，耳廊有无畸形、结节、瘢痕等。 2、外耳道:牵拉耳廊时有无疼痛，有无外耳道溢脓、狭窄等。 3、鼓膜:将耳廊拉向上后，再插入耳镜观察。正常鼓膜呈灰白色，薄而半透明，具光泽。注意有无鼓膜内陷、外凸、颜色改变及穿孔溢脓等。 4、乳突:有无瘘管、瘢痕及局部压痛。 5、听力:粗测采用机械表或捻指法，听力正常时一般约在1m处可听到。精测法则采用音叉检查。 [鼻部检查] 1、鼻部外形:包括鼻形及皮肤颜色。蛙状鼻见于鼻息肉，鞍鼻见于梅毒或鼻骨破坏。 2、鼻翼翕动:见于高热、支气管哮喘等呼吸困难病人。 3、鼻中隔:观察有无偏斜、穿孔等。 4、鼻出血:见于外伤、感染、出血性疾病、肿瘤等。 5、鼻腔粘膜及分泌物。 6、鼻窦:注意有无鼻塞、流涕及鼻窦压痛。 [口咽部检查] 1、口唇:正常人红润光泽。注意有无苍白、发绀、疱疹、唇裂、肿胀、溃疡等。 2、口腔粘膜:注意色泽，观察有无出血点、麻疹粘膜斑(koplik斑)及溃疡等。 3、舌:注意有无舌体肿大，观察舌苔、色泽变化、溃疡及舌的运动等。 4、牙齿:观察有无龋齿、缺牙、残根、义齿、阻生牙等。 5、牙龈:有无水肿、出血、齿槽溢脓及色素沉着等。 6、咽部及扁桃体: (1)鼻咽:注意有无腺状体(增殖体)过度肥大及血性分泌物等。 (2)口咽:注意有无充血、红肿、分泌物等。 (3)喉咽:需通过直接与间接喉镜检查，并应注意声嘶或失音等改变。 (4)扁桃体:注意其大小，观察有无水肿、隐窝溢脓及分泌物等。 7、口腔气味:有无口臭或特殊气味，如肝臭见于肝性脑病，尿臭见于尿毒症，大蒜臭见于有机磷农药中毒等。 8、腮腺检查:腮腺位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内。正常时摸不出腮腺的轮廊。检查时注意有无肿大或肿瘤，并注意颊粘膜腮腺导管开口处有无分泌物。 (四)颈部检查 [颈部一般检查] 1、颈部姿势:有无斜颈，有无抬头不起。 2、颈部运动有无受限。 3、颈部软硬度，有无颈强直。 4、颈部皮肤状况及有无肿块。 [气管检查] 病人取坐位或仰卧位，医师将示指与无名指分别置于其两侧胸锁关节上，再将中指置于气管中心，然后观察中指与示指和无名指之间的距离是否相等，也可用两指分别置于气管旁，观察气管有无移位。 [颈部血管检查] 1、颈静脉充盈: (1)正常人立位或坐位时，颈外静脉常不显露，平卧时可稍充盈，其水平仅限于锁骨上缘至下颌角距的下2/3处。 (2)颈静脉异常充盈:卧位时颈静脉充盈超过正常水平，可见于右心功能不全、缩窄 - 12 - 性心包炎、心包积液及上腔静脉受压综合征。 2、颈动脉与颈静脉搏动:颈动脉搏动比较强劲，为膨胀性，搏动感明显。颈静脉搏动较柔和，为弥散性，触诊指尖无搏动感。 3、颈部血管杂音:颈部大血管听到杂音应考虑颈脉或椎动脉狭窄，杂音强度不一，一般在收缩期明显，多为大动脉硬化所致。锁骨上窝处听到杂音，可能为锁骨下动脉狭窄，见于颈肋压迫。若在右锁骨上窝听到连续性“嗡鸣”样静脉音，用手指压迫颈静脉后可消失，示为生理性杂音，是颈静脉血流入口径较宽的上腔静脉球部所产生。 [甲状腺检查] 1、视诊:正常人甲状腺外观不突出，女性在青春期可略增大。嘱病人做吞咽动作，可见肿大的甲状腺随吞咽上下运动。注意其大小、形状及时称性。 2、触诊:医师立于病人背后，双手拇指放在颈后，用其他手指从甲状软骨向两侧触摸;也可站在病人前面触诊，一手拇指施压于同侧甲状腺软骨将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，其他手指可触及被推挤的甲状腺。用同样的方法检查另一侧甲状腺。 甲状腺肿大可分三度:不能看出肿大但能触及者为1度。能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为2度。肿大的甲状腺超过胸锁乳突肌外缘者为3度。 注意甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面情况(光滑或者结节感)、压痛及有无震颤等。 3、听诊:注意有无血管杂音。 (五)胸部检查 [胸壁、胸廊与乳房检查] 、胸壁: 1 (1)静脉:正常无明显静脉可见。上、下腔静脉梗阻时，可见胸壁静脉充盈或曲张。 (2)皮下气肿:气体积存于胸部皮下，用手按压时，气体在皮下组织中移位形成捻发感或握雪感。 (3)胸壁压痛:正常无压痛。 2、胸廊: (1)胸廊形态:正常人胸廊类似圆柱形，前后径:横径=1.5。病理胸廊常见有桶状胸、佝偻病胸、扁平胸，此外胸廊尚可有单侧或局限性变形。 (2)腹上角及肋脊角改变:腹腔压力增大时腹上角增大。肺气肿时肋脊角增大。 3、乳房:检查是否对称，皮肤有无溃破及色素、瘢痕。触诊时检查者手指和手掌必须平置在乳房上，轻施压力，由左乳房外侧上部开始，沿顺时针方向由浅入深触摸全部乳房，最后触乳头。同样方法逆时针方向检查右乳房。注意有无肿块，以及肿块的部位、数目、大小、质地、边界、触痛、移动度和肿块与皮肤的关系。 [肺和胸膜检查] 1、视诊:注意呼吸运动类型、深度、频率、节律以及呼吸运动有无受限或吸气性呼吸困难等。正常人呼吸运动均匀，两侧对称，深度适中，16—20次/min。男性以腹式呼吸运动为主，女性以胸式呼吸运动为主。 2、触诊: (1)呼吸运动触诊:检查者面对病人，两手指撒开，分别置于病人胸廊两侧对称部位，拇指在前正中线相遇。嘱病人做深呼吸运动，比较两侧胸廊运动是否对称。 (2)语音震颤检查:检查者用两手掌或手掌尺侧缘，轻轻平贴于胸壁对称部位，嘱病人重复说“一、二、三”或拉长声音说“一”，比较两侧语音震的动感是否对称。 (3)胸膜摩擦感检查:以手掌紧贴前胸壁下部或胸侧壁下部，嘱病人作深呼吸运动。于纤维素性胸膜炎时。有皮革相互摩擦的感觉。 - 13 - 3、叩诊:肺部叩诊包括肺定界叩诊，肺部两侧比较叩诊以及下界移动度叩诊。 (1)比较叩诊:叩诊部位应自上而下，由前面、侧面到后面，作左右两侧对称部比较叩诊，同时注意音响的变化。叩前胸和侧胸时，板指平贴肋间隙，与肋骨平行。叩肩胛间区时，板指与脊柱平行。叩肩胛下区时，板指与肋间隙平行。 (2)肺定界叩诊:?肺上界叩诊:叩肺尖宽度及kronig峡。?肺下界叩诊:一般沿锁骨中线、腋中线、肩胛线进行，正常人肺下界分别于6、8、10肋骨水平。 (3)肺下界移动度:正常人上下移动6—8cm。 4、听诊:包括听诊呼吸音、啰音、胸膜摩音及支气管语音。听诊时室内应安静、温暖，病人可取坐位或卧位，嘱病人微张口做较深而均匀的呼吸，但不发声。按顺序由上到下，由前到后，左右对称部位对比。 (1)呼吸音:现将肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点及分布列表比较如下。 各类呼吸音的特点与分布 呼吸音 特点 正常分布 肺泡呼吸音 ?类似用口向内吸气时发出的“夫”音 降支气管呼吸音及 ?吸气期长于呼气期限 混合性呼吸音分布 ?吸气期较呼气期调高且强 区，均为肺泡呼吸音 支气管呼吸音 ?类似舌头抬高用口呼气时发出的 咽部、胸骨上端、 “哈”音 背部第6、第7颈椎 ?吸气期较呼气期短 及第1、第2胸椎附近 ?吸气期较呼气期调低且弱 支气管肺泡呼吸音 具有上述两种呼吸音的特点 胸骨角、肩胛间区的第3、第 4胸椎水平、右锁骨上、下窝 (2)啰音:是呼吸音以外的附加音，可分为干啰音 (分为鼾音及哨笛音)和湿啰音即水泡音(分为大、中、小3种)。 (3)听觉语音检查:嘱病人按平时说话的声音说“一、二、三”，检查者用听诊器在病人胸壁上可听到柔和、模糊的声音即为听觉语音。若听到响亮、字音清楚的声音，称支气管语音。 (4)胸膜摩擦音:正常人无摩擦音。当胸膜有炎症，胸膜表面粗糙，呼吸时可听到壁层与脏层胸膜摩擦音。在吸气末或呼气开始时较易听到，屏止呼吸时消失，深呼吸及听诊器加压时，声音常更清楚。 [心脏检查] 1、视诊: (1)心前区隆起:主要见于先天性心脏病、风心病伴右室增大及心包积液病人。 (2)心尖冲动:观察其位置、强弱、范围、节律及频率有无异常。正常人心尖搏动位于左第5肋间隙锁骨中线内侧0.5—1cm处，搏动范围为2—2.5cm。部分正常人见不到心尖冲动。 (3)心前区及其他部位的搏动:胸骨左缘第2、第3、第4肋间搏动，见于右心室肥大。剑突下搏动见于肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，亦可由腹主动脉搏动引起。鉴别方法:嘱病人行深呼吸，在深吸气时如搏动增强为右室搏动，搏动减弱则为腹主动脉搏动。 2、触诊: (1)心尖冲动及心前区搏动:用触诊进一步证实望诊所见。注意有无抬举性心尖冲动。 (2)震颤:用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动 - 14 - 感，又称猫喘。如有震颤，应注意其部位及时期(收缩期、舒张期或连续性)。 (3)心包摩擦感:心包炎时，两层粗糙的心包膜互相摩擦产生振动，在心前区即胸骨左缘第4肋间处(心脏裸区)可触到一种连续性摩擦感。病人取坐位及深呼气末易于触及，收缩期明显。 3、叩诊:主要是叩诊心界。病人取坐位或卧位，平静呼吸，在安静环境下，采用指指叩诊法。通常先叩左界，后右界。叩诊时应采用轻叩法，所得结果接近实际界线。板指一定要置于肋间隙，其他四指不应接触胸壁，以免影响胸壁的振动。被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，卧位时板指与肋间平行。 (1)右界叩诊:先叩肝浊音界，于脏浊音界上一肋间开始，由外向内，由下向上，逐一叩诊各肋间，当由清音变为浊音时，即为心脏右侧相对浊音界。 (2)左界叩诊:先触摸心尖冲动的位置，在心尖搏动外2—3cm处，由外向内，由下向上逐一叩诊各肋间，叩至清音变为浊音即为心脏左侧相对浊音界。 (3)用尺测量每一肋间心脏左右界与前正中线的距离，把叩诊各点相连即为心界。 (4)测量前正中线至锁骨中线的距离。 (5)根据叩诊结果作出心脏大小是否正常的结论。 4、听诊: (1)听诊顺序:一般由二尖瓣区开始，依次为肺动脉瓣区、主动脉瓣区、第二主动脉瓣区、三尖瓣区，必要时听颈部、腋下、背部等。 (2)听诊内容:包括心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音。?心率:成人正常为60—100次/min，3岁以下小儿常超过100次/min。?节律:正常成人心跳的节律是规整的，但在健康青年及儿童可有窦性心律不齐，表现为吸气时心率增快，呼气时减慢。常见的心律失常有期前收缩和心房颤动。?心音:正常心音分为第一、第二、第三、第四心音，通常听到的是第一、第二心音。在儿童及青少年时期，有时可听到第三心音，第四心音一般听不到。首先应区别第一、第二心音，然后注意其强度、性质改变，有无分裂及附加音，以及呼吸对其影响。?杂音:注意杂音的部位、时期、性质、强度及传导。收缩期杂音的强度分为以下六级。 ?级:杂音很微弱，所占时间很短，须仔细听诊才能听到。 ?级:是较易听到的弱杂音。 ?级:是中等响亮的杂音。 ?级:是较响亮的杂音，常伴有震颤。 ?级:很响亮的杂音，震耳，但听诊器稍离开胸壁即听不到。 ?级:极响亮的杂音，听诊器稍离开胸壁仍能听到。 (3)心脏瓣膜听诊部位:?二尖瓣区:心尖区。?三尖瓣区:胸骨体下端近剑突，稍偏右或稍偏左处。?肺动脉瓣区:胸骨左缘第2肋间处。?主动脉瓣区:胸骨右缘第2肋间处。?第二主动脉瓣区:胸骨左缘第3、第4肋间处。 (六)腹部检查 腹部检查的顺序与其他系统检查略有不同，由于触诊可导致肠鸣音的改变，故有学者提出按视、听、叩、触的顺序进行。 [视诊] 1、腹部形态及轮廊:正常人腹部平坦对称。弥漫性全腹膨隆见于腹水、胃肠胀气或巨大囊肿等。局部膨隆见于肿块或增大的脏器等。腹部凹陷如舟状见于恶病质及严重脱水。局限性凹陷多见于手术后瘢痕收缩。 2、腹部呼吸运动:正常人呼吸运动自如。呼吸运动受限或消失见于急性弥漫性腹膜炎、腹水及膈肌麻痹。 - 15 - 3、腹壁静脉:注意检查静脉有无怒张及血流方向。腹壁静脉怒张见于肝硬化及上、下腔静脉梗阻。 4、腹壁皮肤:注意皮疹、色素沉着、腹纹、瘢痕、疝、皮肤弹性、水肿、脐及体毛分布等。 5、胃型、肠型或蠕动波:正常人一般看不到胃肠蠕动波。幽门梗阻病人于上腹部可见胃型或蠕动波。肠梗阻病人可见梯形肠型，蠕动方向不一致。 6、上腹部搏动:病理情况见于右心室肥大、腹主动脉瘤及三尖瓣关闭不全。 [听诊] 1、肠鸣音:要求持续听诊3—5分钟，注意肠鸣音的频率、音调及强度。正常频率为4—5次/min，超过10次/min为频率增多。肠鸣音0-1次/(3-5)min称肠鸣音减少，见于麻痹性肠梗阻。肠鸣音高亢呈金属声见于机械性肠梗阻。持续听诊3-5分钟未听到肠鸣音为肠鸣音消失。 2、振水音:医师用微弯的手指，在病人上腹部进行连续冲击2-3次，同时将耳部接近上腹或用听诊器听取胃内气体与液体碰撞的声音，称为振水音。振水音见于幽门梗阻或胃潴留的病人。 3、心血管音:腹主动脉瘤可听到收缩期杂音。肾动脉狭窄可在脐左右处听到收缩期吹风性杂音。肝瘤肿块压迫肝动脉或腹主动脉时，可听到收缩期吹风性杂音。肝硬化门脉高压腹壁静脉怒张，可听到静脉嗡鸣音。 4、摩擦音:肝、脾周围炎时，在相应部位深呼吸时可听到摩擦音。 [叩诊] 1、肝叩诊 (1)肝上界叩诊:沿右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正常人肝上界位于第5肋间。当肝下缘触及时，应叩肝上界以确定肝脏是否真正肿大。正常肝浊音区(右锁骨中线)为9-11cm。 (2)肝下界叩诊:肝下界与结肠、胃等腹腔脏器重叠，故叩诊准确性差。 (3)肝区叩击痛:以左手掌平放病人肝区，右手握拳用轻至中度的力量叩击左手背，出现疼痛者称肝叩击痛，见于肝脓肿、肝炎等。 2、胃泡鼓音区叩诊:位于左前胸下部，呈半圆形的鼓音区，为胃内含气所致。 3、脾叩诊:正常在左腋中线9-11肋间为脾浊音区，前缘不超过腋前线，宽度为4-7cm。 4、肾叩诊:将左手平放于病人肋脊角，右手握拳用轻到中度的力量叩击左手背，正常人无肾叩痛。 5、膀胱叩诊:一般从脐下叩至耻骨联合上方，用以了解膀胱充盈度。 6、移动性浊音叩诊:主要用于检查有无腹水存在。病人取平卧位，从脐部向两侧叩诊。如有腹水，由于肠曲乳动在脐部或腹中部故为鼓音，而叩腹侧壁时则为浊音。然后将病人转向对侧位，腹水亦转移至对侧下部，则上部原叩诊浊音区变为鼓音区，这种随体位转换而改变的浊音称移动性浊音。一般腹水在1000mL以上才能清楚叩出。 [触诊] 1、触诊方法:被检查者仰卧，两腿屈起并稍分开，使腹肌松驰。 (1)浅触诊法:用手掌轻放腹壁上，利用掌指关节的轻巧力量进行滑行触摸，以检查腹壁的紧张度及有无压痛、肿块或搏动感。 (2)深部滑行触诊法:要求病人腹肌松驰，做缓慢的腹式呼吸运动，医师用手掌及腕关节的力量，逐渐加压以触摸腹腔脏器或肿块。 触诊肝、脾下缘时，检查者右手指并拢，自下腹部开始，配合呼吸运动，自下而上向季肋缘移动触诊，呼气时手指端压向深部，吸气时施压指端保持于原位，以触知肝、脾的下缘。 (3)双手触诊法:医师左手置于病人的腰部，并向前顶推所检查的脏器，使被检查的脏器置于双手合诊的位置。当右手(配合呼吸运动)向下触摸时，较易触及肾下界。此法主要 - 16 - 用于肾脏的触诊，亦可用于脾的触诊。 (4)深压触诊法:以手指深压腹部的一定位置，明确有无压痛。在深压痛的基础上突然松开手指，如疼痛明显加剧即为反跳痛。 (5)冲击触诊法:检查者将右手2-4指并拢，取与腹壁垂直的角度，作快速及连续2-3次的冲击动作，将脏器或肿块表面的腹水冲开，而肿大的脏器或肿块随之浮起，指端即可触及脏器的大小及表面的情况。该法适用于病人有腹水时检查腹腔内肿大的脏器或肿块。 (6)钩指触诊法:本法适用于腹壁薄软者和儿童。检查者将右手指弯成钩状，右手掌放在病人右前胸下部，嘱病人做腹式呼吸，检查者随吸气而利用钩状指尖，以迎触下移的肝脏边缘。 2、触诊内容: (1)腹壁紧张度:正常腹壁柔软。腹壁紧张度增加见于腹腔炎症，血性腹水、大量腹水等。 (2)压痛及反跳痛:正常人无压痛及反跳痛。当腹腔脏器的炎症未累及壁层腹膜时仅有压痛，若累及壁层腹膜时即可引起反跳痛。腹膜刺激三联征包括腹肌紧张度增加、压痛及反跳痛。需鉴别压痛是否起源于腹壁或皮肤，当将痛区腹壁抓起，若疼痛加剧，则起源于腹壁或皮肤。 (3)肝脏:正常成人肋下缘不能扪及，仅少数人可触及肝下缘，但不超过肋下1cm。剑突下可扪及肝下缘，但应小于3cm，质软光滑无压痛。肝长径9-11cm。当肝下缘扪及时，应叩肝上界，以确认肝是否肿大。肝大可见于肝炎、肝肿瘤、肝脓肿及肝淤血等。检查时应注意肝脏大小、质地、压痛、表面状态、边缘、搏动及摩擦感。 (4)胆囊:正常人胆囊不能触及，如在右肋下腹直肌外缘触及一梨形或卵圆形张力较高的包块，并随呼吸上下移动，即为肿大的胆囊，见于胆囊炎、癌及结石。壶腹癌引起的胆囊肿大无压痛，仅有囊性感。 胆囊触痛法的检查:医师以左手掌平放于病人的右肋缘部，将左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处(即胆囊点)，嘱病人深吸气，如有触痛，示墨菲征(Murphy)阳性。 (5)脾脏:正常人脾脏不能触及。脾脏肿大分轻、中、高度。轻度肿大时，脾下界于左肋下3cm以内，中度肿大为3cm至平脐，高度肿大超过脐以下。 脾大可用三线进行测量，即测左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘距离(I线);肿大明显时，则测此交点至脾最远点的距离(?线);或测前正中线与脾右缘的距离(?线)。若脾超过正中线以“+”表示，未超过前正中线则以“-”表示。 (6)肾脏:采用双手合诊触诊法。正常人的肾脏一般不能触及。小儿或消瘦者可能触及右肾下极。应注意其大小、形状、硬度、压痛、表面状态和移动度。 包括肾及尿路炎症或结石病变时，上述各点可有压痛。?季肋点:第10肋骨前端。?上输尿管点:脐水平腹直肌外缘。?中输尿管点:两髂前上棘连线与通过耻骨结节垂直线的相交点，约相当于输尿管进入骨盆腔之处。?肋脊点:第12肋骨与脊柱夹角的顶点。?肋腰点:第12肋骨与腰肌外缘有夹角。 (7)膀胱:充盈的膀胱可在耻骨上方扪及，呈半圆形囊样感，排空后消失。 (8)胰腺:正常不能触及。 (9)腹部肿块:多由肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的脏器所形成。检查时应注意其位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度及与邻近脏器的关系。 (10)液波震颤:病人平卧，医师用一手的掌面轻贴于病人腹部之一侧，另一手指端叩击对侧腹部，如有大量游离腹水，则可有液波感或液波震颤。为排除腹壁本身震动传至对侧，可让另一人将手掌尺缘压在脐部腹正中线上。 3、正常腹部可能触到的脏器:包括肝(肋下小于1cm)、右肾下极、腹主动脉搏动、腰椎椎体、乙状结肠、盲肠及横结肠。 - 17 - (七)生殖器、肛门及直肠检查 [男性生殖器] 1、阴茎: (1)包皮:有无包皮过长或包茎。包茎可由于先天性包皮口狭窄或炎症后粘连所致。 (2)检查阴茎有无炎症、硬结、溃疡及分泌物等。 (3)阴茎发育:正常成人阴茎7-10cm，过小见于性腺功能减退。儿童外生殖器呈成人型见于肾上腺皮质肿瘤的病人。 2、阴囊:注意有无水肿及皮肤变化。检查精索有无压痛，有无串珠样肿胀或硬结，有无精索静脉曲张。检查睾丸有无发育不全、肿大、压痛、结节等。附睾位于睾丸的后外侧，检查有无触痛、结节、硬块等。 3、前列腺:为附属性腺，包绕在尿道根部，大小如粟，腺体的排管开口于尿道内，通过肛门指检可扪及。正常前列腺质韧有弹性，两叶之间可触及正中沟。前列腺炎时正中沟可消失并有触痛。前列腺癌时腺体肿大坚硬，表面可呈结节状。 直肠指诊时可做前列腺按摩，采取前列腺液标本。但急性前列腺炎时则禁忌按摩。前列腺按摩法:病人取膝胸位，检查者通过肛门指检扪及前列腺，在左、右侧叶上各按摩3-4次，将外尿道口流出前列腺液滴在玻片上送检。 [女性生殖器] 女性生殖器分为外生殖器及内生殖器两部分。 1、外生殖器:包括阴阜、阴毛、大阴唇、小阴唇、阴道口及前庭。 2、内生殖器:包括阴道、子宫、输卵管及卵巢。必要时由专科检查。 [肛门与直肠] 1、视诊:有无肛门闭锁、狭窄、外伤、感染、肛门裂、肛门瘘、直肠脱垂及痔疮。 、触诊:检查肛门口、直肠四壁有无肿块、波动感以及前列腺大小等。 2 (八)脊柱及四肢检查 [脊柱检查] 1、脊柱弯曲度:正常人脊柱有四个生理性弯曲，颈段稍向前凸，腰段有明显的前凸，胸段稍向后凸，骶椎则有较大的后凸。直立时正常脊柱无侧弯，病理时可出现后凸、前凸及侧凸。 2、脊柱活动度:颈、腰段活动度较大，胸椎的活动度极小，骶椎几乎不活动。正常时颈段可前屈、后伸各45?，左右侧弯45?，旋转60?。腰段在臀部固定的条件下可前屈45?，后伸35?，左右侧弯30?，旋转45?。活动受限见于软组织损伤、骨质增生、骨质破坏、骨折、关节脱位及椎间盘脱出。 3、脊柱压痛与叩击痛: (1)直接叩击法:用手或叩诊锤叩击检查部位有无疼痛。 (2)间接叩击法:嘱病人端坐，医师用左手掌面置于病人头顶，以右手半握拳叩击左手背，观察病人有无疼痛。正常人脊柱无叩击痛。 [四肢检查] 1、关节及四肢形态:关节检查应注意形状改变及有无红肿痛热或结节等。常见的畸形有膝内、外翻畸形，足内、外翻畸形，肢端肥大，杵状指，匙状指(又称反甲，表现为指甲中部凹陷，边缘翘起，表面粗糙有条纹，多见于缺铁性贫血)。骨折及关节脱位时可显示骨、关节畸形。 2、其他方面:应检查肢体有无水肿，有无静脉曲张，有无色素沉着或溃疡，同时还应注意肢体温度及运动功能是否正常。 - 18 - (九)血压及脉搏检查 [血压检查] 1、血压计:测量动脉血压(简称血压)，一般采用血压计间接测量法。临床上常用的有汞柱式、弹簧式及电子血压计。成年人用的血压计袖带宽度为12-13cm，儿童用的为7-8cm。 2、测量方法: (1)听诊法:测压前病人应安静休息，脱去上衣袖，将手臂及血压计置于右心房水平位，即坐位时相当于第4肋软骨水平，卧位时相当于腋中线水平。手臂外展约45?，将袖带展平，气囊中部对着肱动脉，缚于上臂，松紧适宜，袖带下缘应距肘窝2-3cm。测量时先用一手触肱动脉(或桡动脉)，另一手握橡皮球向袖带内打气，待肱动脉(或桡动脉)搏动消失后，继续打气，使汞柱再升高20-30mm，然后将听诊器胸件放在肘部肱动脉上进行听诊。缓慢放气，使汞柱徐徐下降(约2mm/s)，当袖带放气时首次听到“啪、啪”音时，压力表上所显示的压力值即为收缩压。继续放气，直至声音突然转变为低沉，并很快消失，取动脉音消失时的压力值为舒张压，继续放气直到汞柱水银面下降到零点为止。重复测量2-3次，取其最低值作为测得的血压数值。 在某些情况下，需测量下肢血压作为对比，测下肢血压时，病员取俯卧位，袖带缚于大腿上，下缘距腘窝3-4cm，用听诊法测量腘动脉压力，作为下肢血压。 (2)触诊法:按听诊法捆缚袖带及打气。放气时，用手触桡动脉，至脉搏重现时，压力表上显示的压力值即为收缩压。此法无法测量舒张压，且测得的收缩压偏低，只用于动脉音太弱的休克病人，当听诊不清时，用以粗略估计血压的水平。 (3)注意事项:?测血压前检查血压计的袖带宽度是否符合，汞柱水银面是否处于刻度的零点上。过窄的袖带需施以较大的压力才能阻断动脉血流，测得的血压偏高，过宽则偏低。?捆缚袖带前必须把袖带内的空气完全放出，捆缚松紧应适宜。袖带内空气未全部排出或捆缚太松，测得血压偏高，反之将使测得的血压偏低。?测压时，血压计的水银表应保持直立。?某些动脉硬化高血压病人，在收缩压与舒张压之间，可能存在“无音地带”。为避免“无音期”造成的测压错误，打气时必须边打气边摸脉搏，直至脉搏消失后再上升20-30mmHg，放气时汞柱应下降到零点为止。 3、血压正常值:根据1999年2月《WHO/ISH高血压治疗指南》对于血压水平的分类标准是:理想血压为收缩压<120mmHg，舒张压<80mmHg。正常血压的高值为130-139/82-89mmHg。收缩压>140mmHg，舒张压>90mmHg测为高血压。血压低于90/60mmHg为低血压。脉压(收缩压-舒张压)正常为30-40mmHg。正常人右上肢血压较左上肢高，可相差5-10mmHg。下肢血压较上肢高，相差>20-40mmHg。小儿血压可按下列公式计算:收缩压(mmHg)=年龄×2+80。舒张压(mmHg)=收缩压(mmHg)×3。 [脉搏检查] 1、检查部位:检查脉搏一般常用桡动脉，亦可选用颞动脉、耳前动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉。 2、检查手法:以示指、中指和无名指的指尖互相并拢，平放于桡动脉近腕处触诊。先对比两侧桡动脉的脉搏大小是否相等，若差异不大，则选择一侧桡动脉进行仔细触诊。 3、检查内容:触诊包括如下内容:?脉率与节律。?强弱或大小:强而大的脉搏称为洪脉，弱而小的脉搏称为细脉或丝脉。?紧张度:用手指按压桡动脉，阻断血流时，所施的压力大小，称为脉搏的紧张度。?动脉壁状态:以近心端的手指按压桡动脉近端，以阻断血流，然后以远心端的手指触摸远端动脉管壁的状态。正常人管壁光滑、柔软，且常不能触及。动脉硬化者可触及明显变硬的管壁或管壁纡曲呈索条状。?波形:可用脉波计精确地描记出曲线，但临床常用触诊法粗略估计其波形。 (十)神经系统检查 - 19 - 神经系统检查包括十二对颅神经检查、意识障碍检查、感觉功能检查、运动功能检查、神经反射检查及自主神经功能检查等。限于篇幅仅就神经反射检查叙述如下，是临床各科医师进行体格检查中必须掌握的项目。 [浅反射] 1、角膜反射(?颅神经、?颅神经):以细棉条束轻触眼外侧角膜，正常可见双眼睑敏捷闭合。刺激时同侧闭眼为直接角膜反射，刺激时对侧闭眼为间接角膜反射。如同侧直接角膜反射消失，对侧间接角膜反射存在，提示同侧面神经病变。如双侧直接与间接角膜反射均消失，则提示三叉神经病变。深昏迷时角膜反射消失。 2、腹壁反射(上节段T7-8、中节段T9-10、下节段T11-12):病人仰卧屈曲双膝，以竹签或叩诊外锤柄由外侧向内侧在腹壁上轻轻划过时，正常可见该处腹壁肌收缩。按左右两侧和上、中、下分别检查。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病变，某一部分腹壁反射消失反映相应脊髓节段的病变，昏迷、急腹症腹壁反射全部消失。正常人亦可反应微弱，特别是腹肌松驰的经产妇。 3、提睾反射(L1-2):以竹签或叩诊锤柄自下向上轻划大腿内侧上段的皮肤时，同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失提示腰椎1-2节段病变，一侧消失或减弱提示锥体束损害。 [深反射] 1、二头肌反射(C5-6):使病人一侧肘关节稍屈曲并稍内旋前臂，检查者拇指置于病人的肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击检查者拇指，正常反应为前臂屈曲。 2、三头肌反射(C7-8):检查者托住病人前臂及肘关节，使其上肢肘部屈曲，用叩诊锤叩打尺骨鹰咀上方1.5-2cm处，正常反应为三头肌收缩，表现为前臂伸展。 3、桡骨膜反射(C5-8):使病人肘关节半屈曲，前臂略外旋，检查者左手握住病人放松的双手，以叩诊锤轻叩桡骨茎突上方。正常反应为前臂旋前及屈肘。 4、膝反射(L2-4):病人取坐位、小腿自然垂下，或取卧位，检查者用左手在腘窝部托起下肢使稍屈曲，叩击膑骨下股四头肌腱，正常反应为小腿伸展运动。 5、踝反射(L5，S1-2):又名跟腱反射。病人仰卧膝半屈，下肢外展外旋，检查者左手轻托其足底，使足背稍屈，轻叩跟腱，正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。 [病理反射] 1、锥体束征 (1)巴宾斯基征(Babinski’s Sign):以竹签或叩诊锤柄沿足底外侧从后向前轻划，至小趾跟部再转向拇趾侧，正常反应为拇趾及其他四趾跖屈，称为正常跖反射。如拇指背屈，余四趾呈扇形展开则为巴宾斯基征阳性。 (2)奥本海姆征(Oppenheim’s Sign):检查者用拇指及示指沿病人的胫骨前侧用力由上向下推动，出现拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。 (3)戈登征(Gordon’s Sign):握挤腓肠肌，有拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。 (4)夏达克征(Chaddock’s Sign):以竹签由后向前上方向轻划外踝关节下方皮肤，有拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。 (5)霍夫曼征(Hoffmann’s Sign):左手托住病人的腕部，以右手示指和中指夹住病人的中指，用拇指向下弹拨病人中指甲，如有拇指和其他手指掌屈，即为阳性反应，提示上肢锥体束损害。 (6)阵挛(Clonus):?髌阵挛:嘱病人伸直下肢，医师用示指及拇指持髌骨上端，并用力向下快速推动数次，且保持一定的推力。阳性反应为髌骨呈自发性的节律性上下运动。?踝阵挛:检查者一手握住病人的小腿，另一手突然将病人足底推向背屈，并持续加压力，如踝关节部有自发的节律性伸屈性运动，为踝阵挛阳性。阵挛均为肌张力增加的结果，见于锥体束损害。 2、脑膜刺激征 - 20 - (1)颈强直:如无全身肌张力增高，颈部被动前屈时有明显抵抗者称为颈强直。 (2)克匿格征(Kernig’s Sign):病人仰卧，下肢髋关节向前屈曲呈直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135?以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。 (3)布鲁津斯基征(Brudzinski’s Sign):病人仰卧，两下肢自然伸直，然后被动向前屈颈，两侧大腿及小腿出现自发性屈曲运动者为阳性。 (十一)直肠法检法 [适应症] 便血、便频、肛门坠胀、盆腔肿块及炎症(如盆腔脓肿)、前列腺肥大、前列腺炎、直肠肿瘤和产前可作此项检查。 [禁忌症] 新鲜肛门裂。 [准备工作] 备液状石蜡及指套。 [操作方法与步骤] 1、检查体位: (1)左侧卧位:左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。此体位适用于身体衰弱病人。 (2)膝胸位:病人跪于检查床，头及前胸紧贴床，臀部抬高，两大腿略分开，此体位内脏上移，盆腔空虚，肛管下垂，肛门显露清楚，示指进入直肠较深，检查易成功。 (3)截石位:适于双合诊及三合诊检查。病人仰卧，屈髋屈膝，两腿外展。检查者左手做腹部扪诊，右手配合行肛门指检，即为双合诊。必要时，可将另一指进入阴道做三合诊，以了解肿块位置、范围及活动度。 (4)蹲位:病人蹲下做排便姿势，排便样用力，适用于指检前检查内痔、外痔、脱肛以及直肠息肉脱出等。 2、按病情选择体位后，注意肛门附近有无脓血、粪便、粘液、瘘口或肿块等。检查是否有肛门裂，以排除禁忌症。 3、检查者右示指戴上涂有液状石蜡的指套，以示指纵向按压肛门口，使括约肌放松，然后将示指逐渐深入肛门。注意肛管括约肌的松紧度及肛管直肠壁及其周围有无触痛、肿块或波动感。了解肛管直肠有无狭窄以及狭窄程度与范围。如扪及肿块，应注意其大小、形态、硬度、活动度以及占据直肠或肛管范围。直肠外肿块直肠粘膜是光滑的。直肠前壁外的前列腺或子宫颈可以们及，不应误为病理性肿块，必要时可用双合诊了解肿块与盆腔内脏关系。退出后观察指套上有无脓血和粘液。 自测(附参考答案) 一、选择题 [A型题] 1、作为年龄推断的指标，下列哪项不准确 A、皮肤弹性随年龄增长而减低 B、牙齿脱落大多数老年人均有 C、头发变白肯定已属老年 D、角膜老年环见于60岁以上的老人 E、老年人大多肌肉萎缩松弛 2、第二性征的区别下列哪项不正确 A、体毛和阴毛分布的特征 B、乳房发育及皮下脂肪 C、肌肉发达程度 D、皮肤色素分布 E、声音强弱和音调 3、肺和胸膜触诊下列哪项不正确 A、呼吸运动度检查病人应作深呼吸 B、应在胸部对称部位作比较检查 C、以手掌或掌尺侧缘作语震检查 D、应注意病人是胸式呼吸还是腹式呼吸 E、胸膜摩擦感以胸侧壁下部较易触及 4、肺部比较叩诊不正确的是 - 21 - A、叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B、叩诊时应注意音响变化 C、叩前胸与侧壁时板指与肋间平行 D、叩肩胛间区板指与脊柱平行 E、叩肩胛下区时板指可任意放置 5、区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是 A、超声波检查 B、胃肠钡餐检查 C、腹部体格检查 D、腹部X线平片 E、同位素扫描 6、鉴别右心衰与肝硬化的主要点是 A、有无腹水 B、有无下肢浮肿 C、肝脏是否肿大 D、颈静脉是否充盈 E、有无脾大 7、心脏杂音听诊下列哪项不正确 A、杂音的部位 B、杂音的时期 C、杂音的性质 D、杂音强度均应分级 E、杂音传导的方向 8、腹部检查下列哪项错误 A、振水声见于幽门梗阻 B、肋下扪及肝脏提示肝大 C、脾脏正常时不能扪及 D、肠鸣音消失可见于肠麻痹 E、腹主动脉搏动正常人可触到 9、检查发现病人胸廊的前后径等于横径，肋间隙增宽，应考虑为 A、扁平胸 B、鸡胸 C、正常胸廊 D、漏斗胸 E、桶状胸 10、风湿性心脏病二尖瓣狭窄最重要的临床特征是 A、声音嘶哑 B、X线检查右房增大 C、第一心音亢进 D、皮下小结语 E、心尖区舒张期杂音 11、抬举性心尖冲动最常见于 A、肺心病 B、心肌炎 C、右室肥大 D、高心病 E、心包积液 12、一侧瞳孔直接对光反应消失，间接对光反应存在，病变部位在 A、同侧动眼神经 B、对侧动眼神经 C、同侧视神经 D、对侧视神经 E、视交叉 13、三叉神经的功能不包括 A、面部感觉 B、咀嚼运动 C、下颌反射 D、角膜反射 E、面部表情肌运动 14、神经系统病理反射的出现是由于 A、脊髓反射弧的损害 B、神经系统兴奋性增高 C、脑干网状结构损害 D、椎体束受损 E、基底节受损 15、扪查乳房的方法哪项不正确 A、扪查乳房内半侧时，嘱病人举臂 B、扪查乳房外半侧时，嘱病人垂臂 C、应用手指掌面循序轻轻触按乳房 D、乳房下部肿块，采平卧位举臂触诊治 E、抓捏乳房以利鉴别良恶性肿块 16、皮肤检查描述哪项不正确 A、皮肤粘膜出血，形成红色或暗色斑，压之不褪色 B、皮肤粘膜出血，不高出皮肤，<2mm者，为出血点 C、荨麻疹呈苍白或片状发红改变，不突出皮肤表面D、皮肤粘膜出血，高出皮肤，有波动，>5mm为血肿 E、皮肤有小红点，高出皮肤表面，压之褪色者为丘疹 17、腹部触诊内容哪项不正确 A、压痛及反跳痛 B、肌紧张度 C、振水声 D、肝脏 E、脾脏 18、鉴别颈动脉搏动与颈静脉搏动最关键的是 A、搏动的位置 B、搏动的范围 C、搏动部位是否伴有血管杂音 D、触诊指尖的搏动感，动脉搏动感较强 E、搏动是否伴随缺氧表现 19、某病人右中肺听诊发现呼吸音柔软，量吹风样“夫”音性质，吸气期较呼气期声音强，音调高，但吸气时间较呼气持续时间长，应诊断为: A、支气管呼吸音 B、肺泡呼吸音 C、支气管肺泡呼吸音 D、减弱的支气管呼吸音 E、增强的支气管呼吸音 20、测血压时，袖带过窄将使测得的血压 - 22 - A、增高 B、降低 C、舒张压降低，脉压增大 D、脉压变小 E、不受影响 [B型题] 问题21-25 A、过清音 B、鼓音 C、实音 D、水泡音 E、哮鸣音 21、急性肺水肿 22、大叶性肺炎 23、气胸 24、肺气肿 25、支气管哮喘 问题26-29 A、胸骨左缘第2肋间处 B、心尖区 C、胸骨右缘第2肋间处 D、胸骨左缘第3、第4肋 间处 E、胸骨体下端近剑突稍偏右或稍偏左处 26、主动脉瓣区 27、肺动脉瓣区 28、三尖瓣区 29、二尖瓣区 问题30-33 A、胸膝位 B、左侧卧位 C、截石位 D、蹲位 E、仰卧位 下列各病例行直肠指检时应采用的体位是 30、身体衰弱的病人 31、需要做双合诊或三合诊检查 32、病人情况良好 33、了解脱肛、肿物脱出或内痔脱出 [C型题] 问题34-35 A、主动脉瓣关闭不全 B、高血压、甲状腺功能亢进C、两者均有 D、两者均无 34、颈动脉搏动 35、颈静脉搏动 问题36-37 A、房间隔缺损 B、室间隔缺损 C、两者均有 D、两者均无 36、Austin Flint杂音 37、Graham Steel杂音 问题38-39 A、心脏收缩期 B、心脏舒张期 C、两者均有 D、两者均无 下列体征出现在 38、心包摩擦感 39、室间隔缺损产生震颤 问题40-41 A、高血压性心脏病 B、心肌炎 C、两者均有 D、两者均无 40、右心室奔马律 41、左心室舒张早期奔马律 [X型题] 42、下列哪些体征属于脑膜刺激征 A、Kernig征 B、Lasegue征 C、Brudzinski征 D、Babinski征 E、Gordon征 43、呼吸三凹征是指吸气时下列部位内陷 A、胸骨上窝 B、锁骨上窝 C、肋间肌 D、腹上角 - 23 - E、肋间隙 44、引起腹压痛的原因有 A、腹部炎症 B、肿瘤浸润 C、脏器淤血 D、肠寄生虫病 E、手法欠妥 45、奇脉常见于下列疾病 A、冠心病 B、心肌炎 C、心肌病 D、心包腔积液 E、缩窄性心包炎 二、判断题 1、正常人心尖冲动均可见于左第5肋间锁骨中线内。( ) 2、为减轻痛苦，病人所采取的体位称强迫体位。( ) 3、皮肤弹性检查，常检查手背及前臂内侧部位。( ) 4、左锁骨上窝淋巴结发现转移性癌症时，原发病灶一定来自胃肠道。( ) 5、下腔静脉梗阻综合征病人，曲张的腹壁静脉血流方向均向下。( ) 6、头围测量是通过枕骨粗隆和眉间所测的一周长度。( ) 7、正常人常见的胸廊横径与前后径之比是1.5:1.( ) 8、发现病人呼吸由浅、慢变深、快，然后由深、快变浅、慢，乃至暂停，5-30秒后，周而复始，称为库斯毛尔(Kussmaul)呼吸。( ) 9、昂伯征主要是查感觉性共济失调。( ) 10、发育正常的人身高等于两手平展之间距离，坐高等于下肢长度。( ) 11、哮喘发作端坐呼吸属于被动体位。( ) 12、心界叩诊宜采用轻叩法。( ) 13、肝硬化腹壁静脉曲张时，脐上静脉血流向上，脐下静脉血流向下。( ) 14、吸气时脉搏增强，呼气时减弱，称为奇脉。( ) 15、收缩压>140mmHg，舒张压>90mmHg则为高血压。( ) 三、填空题 1、正常人体温，口表为 ，肛表比口表高 。 2、正常人平卧时，颈静脉充盈的水平限于锁骨上缘至下颌角距离的 处。 3、正常人心尖搏动位于 。 4、成年人正常血压范围为 。 5、正常人胸廊前后径与横径之比为 。 6、腹部深触诊法包括 、 、 、 、 。 7、肺部检查望诊呼吸应注意呼吸的 、 、 、 、 。 8、心脏触诊的内容包括 、 、 。 9、心脏听诊时听诊器的使用，钟式胸件适用于 。膜式胸件适合于 。 10、肺动脉瓣区第二心音分裂受呼吸的影响，以 影响。 11、腋窝淋巴结引流 、 及 的淋巴液。 12、腭扁桃体位于软腭两侧的 与 之间。 13、腹膜刺激三联征是指 、 、 。 14、奇脉是指 ，是 重要体征。 15、正常体重为理想体重的 。超过正常体重 为肥胖。 参考答案 一、选择题 1、C 2、D 3、D 4、E 5、C 6、D 7、D 8、B 9、E 10、E 11、D 12、C 13、E 14、D 15、E 16、C 17、C 18、D 19、B 20、A 21、D 22、C 23、B 24、A 25、E 26、C 27、A 28、E 29、B 30、B 31、C 32、A 33、D 34、C 35、D 36、B 37、A 38、C 39、A 40、D 41、C 42、AC 43、ABE 44、ABCDE 45、DE - 24 - 二、判断题 1、- 2、+ 3、+ 4、- 5、- 6、+ 7、+ 8、- 9、+ 10、+ 11、- 12、+ 13、+ 14、- 15、+ 三、填空题 1、36.3?-37.2? 0.3?-0.5? 2、下2/3 3、左第5肋间隙锁骨中线内侧0.5—1cm。 4、90—139/60—89mmHg 5、1:1.5 6、单手深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法 钩指触诊法 7、类型 深度 频率 节律 运动受限 8、心尖冲动 震颤 心包摩擦感 9、低频杂音 高频杂音 10、吸气末 11、躯干上部 乳腺 胸壁 12、舌腭弓 咽腭弓 13、腹部压痛 反跳痛 肌紧张度增强 14、吸气时脉搏减弱或消失 心脏压塞 15、+/-10% 20%以上 九、腹膜腔穿刺术 [目的] 1、抽液作化验和病理检查，以协助诊断。 2、大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。 3、行人工气腹作为诊断和治疗手段。 4、腹腔内注射药物。 5、进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。 [禁忌症] 1、严重肠胀气。 2、妊娠。 3、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。 4、躁动、不能合作或肝性脑病先兆。 [准备工作] 器械准备:腹腔穿刺包、手套、治疗盘(碘酊、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药)。 [操作方法] 1、嘱病人排尿，以免刺伤膀胱。 2、取平卧位或斜坡卧位。如放腹水，背部先垫好腹带。 3、穿刺点选择: (1)脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿 刺点。 (2)脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右1—1.5 cm处。 (3)若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。 4、常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%—2%普鲁卡因2ml做局麻， 须深达腹膜。 5、做诊断性抽液时，可用17—18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行 - 25 - 刺入，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酊，盖上无菌纱布，用胶布固定。 6、腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有500—1000ml0.9%氯化钠注射液的输液瓶，倒挂输液瓶，使0.9%氯化钠注射液缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体做检验。拔出穿刺针，局部碘酊消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。 7、腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内。放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000ml。放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酊消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。 [问答] 1、为什么放腹水时要严密观察病情, 因大量放腹水后，可导致病人水盐代谢失衡，血浆蛋白丢失，甚至发生虚脱、休克、肝性脑病等。 2、诊断性腹腔穿刺时，抽出全血样液体，如何辨别是腹腔内出血，抑或穿刺本身所造成的出血, 腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝。可将全血样液体置玻片上观察，若血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管所致。若不凝固，即为腹腔内出血。 3、防止腹水沿穿刺针路外渗有哪些方法, 防止腹水沿穿刺针路外渗的方法有:?迷路穿刺。?蝶形胶布固定弥合针路。?术后按摩局部1—2分钟。?用水棉胶封闭。 十、骨髓穿刺术 [适应症] 1、各种白血病诊断。 2、有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病的诊断。 3、诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。 4、寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体等。 5、骨髓液的细菌培养。 [禁忌症] 血友病者禁做骨髓穿刺。有出血倾向的病人，操作时应特别注意。 [准备工作] 器械准备:骨髓穿刺包，手套，治疗盘(碘酊、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等)，需做细菌培养者准备培养基。 [操作方法] 1、穿刺部位:髂前上棘后1—2cm处。 2、病人仰卧。 3、消毒穿刺区皮肤。解开穿剌包。戴无菌手套。检查穿刺包内器械。铺无菌孔巾。 4、在穿刺点用1%普鲁卡因作皮肤、皮下、骨膜麻醉。 5、将骨髓穿刺针的固定器固定在离针尖1—1.5cm处。用左手的拇指和示指将髂嵴两旁的皮肤拉紧并固定。以右手持针向骨面垂直剌入。当针头接触骨质后，将穿刺针左右转动，缓缓钻入骨质。当感到阻力减少且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止。 6、拔出针心，接上无菌干燥的10ml或20ml注射器，适当用力抽吸，即有少量红色骨 - 26 - 髓液进入注射器。吸取0.1—0.2ml骨髓液，作涂片用。如作骨髓液细菌培养则可抽吸1.5ml。若抽不出骨髓液，可放回针心，稍加旋转或继续钻入少许，再行抽吸。 7、取得骨髓液后，将注射器及穿刺针迅速拔出。在穿刺位置盖以消毒纱布，按压1-2分钟后胶布固定。迅速将取出的骨髓液滴于载玻片上作涂片。如做细菌培养，则将骨髓液注入培养基中。 [问答] 1、判断骨髓取材良好的指标是什么, (1)抽吸骨髓一瞬间，病人有特殊的疼痛感。 (2)抽出的骨髓液内含有脂肪小粒。 (3)显微镜下可见骨髓特有细胞。如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、红细胞。 (4)骨髓细胞分类计数中杆状核细胞与分叶核细胞之比大于血片细胞分类中的杆状核细胞与分叶核细胞之比。 2、骨髓穿刺有哪些部位, 骨髓穿刺一般选髂前上棘为穿刺点，必要时亦可选用髂后上棘、脊椎棘突、胸骨、胫骨粗隆前下方等部位。 3、2岁以下小孩骨髓穿刺选择哪一部位为好, 2岁以下小孩骨髓穿刺点以胫骨粗隆前下方为好，因为其他常用穿刺部位尚未骨化好。 4、胸骨骨髓穿刺的位置、进行方向及进针深度如何, 胸骨中线第2肋间水平为穿刺点。进针方向使与骨面成30?—45?，向头侧倾斜。进针深度约1cm。 5、骨髓取材做细胞学检查，抽吸骨髓液多少量为恰当, 抽吸0.2ml为恰当，因为抽吸过多，骨髓液将被血液稀释。 6、骨髓穿刺前对穿刺针应进行哪些方面检查, 针管(或称针套)与针心长短、大小是否配套。针心插入针管内，针心柄上的凸出的栅应能嵌入针管柄上的凹口内，使针心不转动。针管尖端与针心端方向是否一致。针尖锐利否。固定器能否固定。穿刺针与注射器乳头是否密合。 7、骨髓穿刺时抽不出骨髓液有哪些可能原因, 骨髓穿刺时抽不出骨髓液的常见原因有:?穿刺位置不佳，未达到骨髓腔。?针管被皮下组织或骨块阻塞。?某些疾病可能出现“干抽”，如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生(慢性粒细胞性白血病等)。 十一、现场心肺复苏术 [适应症] 因各种原因所造成的循环骤停(包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱)。 [禁忌症] (1)胸壁开放性损伤。 (2)肋骨骨折。 (3)胸廊畸形或心脏压塞。 (4)凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。 [操作方法] 心肺复苏(CPR)是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下: 1、证实:迅速用各种方法刺激病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要采取 - 27 - “一看”，看形态、面色、瞳孔;“二摸”，摸股动脉、颈动脉搏动;“三听”，听心音。证实病人心跳停止后应立即进行抢救。 2、体位:一般要去枕平卧，将病人安置在平硬的地面上或在病人的背后垫一块硬板，尽量减少搬动病人。 3、畅通呼吸道:其操作方法是仰额举颌法:一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏(颌)。有假牙托者应取出。 4、人工呼吸:一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸(婴幼儿)，具体方法如下: (1)在保持呼吸道通畅的位置下进行。 (2)用按手前额之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端。 (3)术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住。 (4)深而快地向病人口内用力吹气，直至病人胸廊向上抬起为止。 (5)一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，以便做下一次人工呼吸。同时使病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人胸廊向下恢复，并有气流从病人口内排出。 (6)吹气频率:12—20次/min，但应与心脏按压成比例。心脏按压30次，吹气2次(30:2)。吹气时应停止胸外按压。 (7)吹气量:一般正常人的潮气量500—600mL。目前公认以800—1200mL/次为宜，绝对不能超过1200mL/次，以免引起肺泡破裂。 5、胸外心脏按压:在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。 (1)按压部位:胸骨中、下1/3交界处的正中线上或剑突上2.5—5cm处。 (2)按压方法:?抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁。?抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷4—5cm(5—13岁3cm，婴幼儿2cm)。?按压应平稳、有规律地进行，不能间断;按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压，放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。?按压频率:100次/min。小儿90—100次/min，按压与放松时间比例以0.6:0.4为恰当。与呼吸的比例同上述。 (3)按压有效指标:?按压时能扪及大动脉搏动，收缩压>8.0kpa。?病人面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红。?扩大的瞳孔再度缩小。?出现自主呼吸。?神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。 (4)在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。 [问答] 1、胸外心脏按压的机制是什么, 按压主要是引起胸内压力普遍性增高，胸内动脉、静脉以及胸腔外的动脉压亦相应增高，但周围静脉压力仍然是低的，从而形成周围的动静脉的压力梯度，使血液自动脉(高压)流向静脉(低压)。放松时，胸腔内压力下降，静脉血回流至右心，而动脉血因主动脉瓣关闭，反流量甚少。实验室及临床观察证明，按压时胸腔内压力升高与血压和颈动脉搏动强度呈正相关。 2、试述8岁以下儿童胸外心脏按压应注意的事项。 (1)婴儿颈动脉不易触及，可检查肱动脉。 (2)婴儿按压部位:两乳头连线与胸骨正中线交点下一横指处(儿童应在胸骨中部)。 (3)按压方法:用示指和中指两个手指头按压，或采用环抱法及双拇指重叠下压。 (4)下压深度:婴儿2cm左右。儿童3cm左右。(5)频率:婴儿>100次/min。儿童 80—100次/min。 - 28 - 3、胸外心脏按压常见的错误有哪些, (1)按压除掌根部贴近胸骨外，手指也压在胸壁上，易引起肋骨骨折。 (2)定位不当:若按压部位偏下，易使剑突受压折断而致肝破裂。 (3)按压用力不垂直，尤其是摇摆式按压不仅无效，更易出现肋软骨骨折等严重并发症。 (4)按压时，抢救者肘部弯曲，用力不当，致使按压深度不够。 (5)放松时，如手掌根离开胸骨，定位点未能充分松驰，胸部仍承受足够的压力，致使血液难以回到心脏。 十二、呼吸机的临床应用 [适应症] 1、严重通气不足:如慢性阻塞性肺部疾患引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态，各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸机麻痹等。 2、严重换气功能障碍:急性呼吸窘迫综合征、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿。 3、减少呼吸功耗:胸部和心脏外科手术后，严重胸部创伤等。 4、心肺复苏。 [应用指征] 1、临床指征:呼吸浅、慢、不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数，呼吸频率>35次/min。 2、血气指征:PH<720-7.25。paCO>9.33-10.7kpa(70—80mmHg)。PaO在吸入FiO 0.40、22230分钟后仍<6.67kpa(50mmHg)。 [禁忌症] 、未经减压及引流的张力性气胸，纵隔气肿。 1 2、中等量以上的咯血。 3、重度肺囊肿或肺大泡。 4、低血容量性休克未补充血容量之前。 5、急性心肌梗死。 (以上均匀相对禁忌症) 准备工作] [ 1、检查呼吸机各项工作性能是否正常，各管道间的连接是否紧密、有无漏气，各附件是否齐全，送气道或气道内活瓣是否灵敏。 2、检查电源和地线。 23、氧气钢瓶内或中心供氧压力是否足够(氧气压力>10kg/cm)。 4、湿化器是否清洁。 [操作方法] 1、呼吸机与病人的连接方式: (1)面罩:适用于神志清楚合作者，短期或间断应用，一般为1—2小时。 (2)气管插管:用于半昏迷或昏迷的重症者，保留时间一般不超过72小时，如经鼻、低压力套囊插管可延长保留时间。 (3)气管切开:用于长期做机械通气的重症病人。 2、呼吸机的调节: (1)通气量:潮气量一般为10—15mL/kg，慢性阻塞肺部疾患常设在8-10mL/kg;急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺水肿、肺不张等肺顺应性差者可设在12—15mL/kg。 (2)吸气/呼气时间:阻塞性通气障碍时吸:呼为1:2或1:2.5，并配合慢频率;限制性通气障碍时吸:呼为1:1.5，并配合较快频率。应用呼吸机时一般呼吸频率为16—20次/min。 - 29 - (3)通气压力:肺内轻度病变时常15—20cmHO，中度病变为20—25cmHO，重度病变需2225—30 cmHO。 2 (4)给氧浓度:低浓度氧(24%—40%)不超过40%，适用于慢性阻塞性肺部疾病病人。中浓度氧(40%—60%)适用于缺O而CO潴留时。高浓度氧(>60%)适用于CO中毒、心源性休22 克，吸入高浓度氧不应超过1—2天。 3、通气方式: (1)控制呼吸:病人的呼吸频率、通气量、呼吸道压力完全受呼吸机控制，适用于重症呼吸衰竭病人的抢救。具体方法包括:?容量控制通气:是最常用的呼吸方式，优点是可以保证通气量。?容量控制通气+长吸气:又称自动间歇肺泡过度充气，在容量控制的基础上，每100次呼吸中有一次相当于2倍潮气量的长吸气。?压力控制通气:优点是呼吸道压力恒定，不易发生肺的气压伤。 (2)辅助呼吸:在自主呼吸的基础上，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足，呼吸频率由病人控制，吸气的深度由呼吸机控制，适用于轻症或重症病人的恢复期。 (3)呼气末正压通气(PEEP):呼吸机在吸气时将气体压入肺脏，在呼气时仍保持呼吸道内正压，至呼气终末仍处于预定正压水平。一般主张终末正压在5—10cmHO，适用于肺顺应2性差的病人，如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及肺水肿等。 (4)持续呼吸道正压通气(CPAP):是在病人自主呼吸的基础上，呼吸机在吸、呼两相均给予一定正压，把呼吸基线从零提高到一定的正值，使肺泡张开，用于肺顺应性下降及肺不张、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。 (5)间歇强制通气(IMV)和同步间歇强制通气(SIMV):在自主呼吸的过程中，呼吸机按照指令定时、间歇地向病人提供预订量的气体，称IMV。如呼吸机间歇提供的气体与病人呼吸同步，即称SIMV。呼吸机的频率一般为2—10次/min。优点是保证通气量，又有利于呼吸肌的锻炼，作为撤离呼吸机的过渡。 4、选择适当的通气方式。 5、接通电源，打开呼吸机电源开关，调试呼吸机的送气是否正常，确定无漏气。然后将呼吸机送气管道末端与病人面罩或气管导管或金属套管紧密连接好，呼吸机的机械通气即已开始。 6、机械通气开始后，立即听诊双肺呼吸音。如果呼吸音双侧对称，即可将气管导管或金属套管上的气囊充气(4—6mL),使气管导管与气管壁间的空隙密闭。 7、在呼吸机通气期间，可根据病人自主呼吸情况选择控制呼吸或辅助呼吸。监测血气变化及病人的生命体征变化，要自始至终保证呼吸道通畅。 8、病人自主呼吸恢复，达到停机要求时，应及时停机。 [问答] 1、呼吸机的治疗作用有哪些, ?改善通气功能。?改善换气功能。?减少呼吸功耗。?用于提高肺内局部药物浓度达到治疗目的。 2、呼吸机吸气压力或潮气量过大对循环有何影响, ?静脉回心血量减少。?心脏舒张末期充盈减少。?心排血量减少致低血压、尿量减少。?肺循环阻力增加、加重右心后负荷。 3、机械通气有哪些常见的并发症, ?呼吸性碱中毒。?肺气压伤。?低血压。?呼吸性酸中毒。?肺部感染。?呼吸机肺，即呼吸窘迫综合征。 4、试述停呼吸机的条件、时机和方法。 (1)停机条件:病人的呼吸和咳嗽能力恢复，自主呼吸能产生足够的通气量;肺部感染控制;呼吸道分泌物不多;无严重的肺部或全身合并症;动脉血气分析paCO>6.67kpa(50mmHg)，2 paCO无明显升高，PH基本正常。 2 - 30 - (2)停机时间:1日内停机总时间超过开机总时间，或一次停机持续2—3小时而无呼吸困难、通气不足或通气过度表现，且血气分析正常。 (3)停机方法:有条件可先进行间歇指令通气或同步间歇指令通气，然后逐步过渡到停机。无条件时可逐步增加停机次数，但每次停机时间不宜太长。当1天的停机累积总时间超过开机总时间时，即可停机。初次停机时间不宜太久，以后逐步延长单次停机时间，当1次停机时间超过2—3小时时则可停机。 5、试述应用呼吸机时通气方式的选择。 常用通气方式有间歇正压通气、高频通气、呼吸终末正压通气、压力支持通气、间歇指令通气和同步间歇指令通气。 间歇正压通气适用于无自主呼吸病人。有自主呼吸，但通气量不足时可选择压力支持通气。严重低氧血症可选用高频通气和呼气终末正压通气。成人呼吸窘迫综合征则宜用呼气终末正压通气。间歇指令通气和同步间歇指令通气则用于停机的过渡准备。 - 31 -