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牙科银汞合金对儿童肾功能的影响

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牙科银汞合金对儿童肾功能的影响牙科银汞合金对儿童肾功能的影响 牙科银汞合金对儿童肾功能的影响 ? 498?环境与职业医学2007年l0月第24卷第5期JEnvironOeeupMed,Oct.2007Vo1.24No.5 文章编号:1006.3617(2007)050498.04中图分类号:R114文献标识码:A 牙科银汞合金对儿童肾功能的影响 钱浩骏,徐培成,叶细标,傅华 【论着】 摘要:[目的]探讨牙科银汞合金充填物(低浓度的汞吸收)对儿童肾功能方面的影响.[方法]采用自拟的儿 童健康状况调查表对上海市徐汇区5所小学的三,四年级学生及其家长...
牙科银汞合金对儿童肾功能的影响
牙科银汞合金对儿童肾功能的影响 牙科银汞合金对儿童肾功能的影响 ? 498?环境与职业医学2007年l0月第24卷第5期JEnvironOeeupMed,Oct.2007Vo1.24No.5 文章编号:1006.3617(2007)050498.04中图分类号:R114文献标识码:A 牙科银汞合金对儿童肾功能的影响 钱浩骏,徐培成,叶细标,傅华 【论着】 摘要:[目的]探讨牙科银汞合金充填物(低浓度的汞吸收)对儿童肾功能方面的影响.[]采用自拟的儿 童健康状况调查表对上海市徐汇区5所小学的三,四年级学生及其家长进行调查.经该区牙病防治所医生检查核实后, 计算累计暴露量并行分组(暴露组185人,对照组183人).然后收集尿样,测定尿汞(u.Hg),尿白蛋白(U.ALB)及尿N. 己酰-p—D-氨基葡萄糖苷酶(U.NAG),并用肌酐(cr)进行校正.最后使用SPSS10.0进行统计分析.[结果]暴露组 的ALB:中位数(M)=0.7511mg/mmol肌酐,NAG:M=0.6436U/mmol肌酐;对照组的ALB:M=0.7268mg/mmol肌酐, NAG:M=0.6611U/mmol肌酐),表明肾功能水平均在正常范围内;暴露组的尿汞水平(M=1.3913lag/g肌酐)较对照组 (M=1.2031./g肌酐)高;尿汞与补牙面数无相关关系,与首次补牙时间(r=0.226)与累计暴露量(r=0.146)有相关关系; 经回归分析发现在补牙者中,喜欢吃烫食对尿汞有影响,尿汞对U.ALB和U.NAG都有影响.[结论]从本次研究的结 果来看,目前尚不能认为银汞合金对儿童肾功能有损害. 关键词:银汞合金;儿童;尿汞;肾功能 EffectofDentalAmalgamonChildren'sRenalFunctionQIANHao-jun一,f—cheng2,一6f 口D, FUHa.DepartmentofPreventiveMedicine,SchoolofPublicHenlth.FudanUniversity.Shanghai 200032,China;2,ShanghaihuiDistrictDentalPreventionandTreatmentClinic,anghai200032, China3EHS.3MChinaLimited.Shanghai201612,China, Abstract:lObjectivejToevaluatetheeffectofdentalamalgam(1owconcentrationofmercuryexposure)onchildren'srenal function.1Methods]Somequestionnaireswereusedtoinvestigatethepupilsofgrade3&4andtheirparentsfrom5schools distributedinShanghaiXuhuidistrict.rI,}lepupilsweredividedintotwogroups(185inexposuregroupand183incontrolgroup) accordingtotheaccumulativedosageofamalgamfillingscheckedbydentists.rI,}leurinesamplesofthosepupilswerealsocollected andtestedformercury(U-Hg),creatinine(U.Cr),albumin(U.ALB)andN.acety1.p.D.glucosaminidase(U.NAG).AUurine biomarkerswereadjustedbycreatinine.FinallythedatawereanalyzedusingSPSS.1ResultslThelevelsofU.Hg,UALBand UNAGofbothexposuregroup(ALB:M=0.7511mg/mmol?Cr;NAG:M=0.6436U/mmol?Cr)andcontrolgroup(ALB:M= 0.7268mg/mmol'Cr;NAG:M=0.6611U/mmol?Cr)wereinthenormalrange.ThelevelofU.Hginexposuregroup(M=1.3913 lag/g'Cr)washigherthanthatincontrolgroup(M=1.2031lag/g'Cr).AsignificantpositivecorrelationwasfoundbetweenU-Hg andexposureperiod(r=0.226),U— Hgandaccumulativedose(r=0.146),butnocorrelationwasfoundbetweenU.Hgandthe extentofamalgamrestorations.Bymultipleregression,itwasfoundthatbothU.ALBandU.NAGwereaffectedbyU.Hg.Within theexposuregroup,U-Hgwasaffectedbyhotwaterorhotbeverageintake.1Conclusion]Atpresent,conclusionstillcannot bedrawnthatdentalamalgamhassomeadverseeffectsonchildren'srenalfunction. KeyWords:amalgam;children;urineHg;renaIfunction 银汞合金作为一种牙科充填材料,由于其耐久力强,成本 低,操作简单等优势一直使用至今.根据美国牙科学会估计, 在过去的150年中已有数十亿的银汞合金充填物被放人了患者 的口中….目前,我国儿童补牙的充填材料仍然以银汞合金为 主.而银汞合金含有大约50%左右汞,因此银汞合金的安全性 作者简介:钱浩骏(1978.),男,硕士,研究方向:牙科银汞合金的安 全性评价 通讯作者(Correspondentauthor):傅华教授,E.mail:~u@shmu.edu.an 作者单位:1.复旦大学公共卫生学院预防医学教研室,上海200032; 2.上海市徐汇区牙病防治所,上海200032;3.3M中国有限 公司EHS,上海201612 一 直备受争议,至今尚无定论.其中争论之一就是汞可以缓慢 地从合金中释放,经肺吸收入血,从而造成肾脏的损伤2].尽管 在银汞合金对肾功能的影响方面已经有了一些研究,但是这些 研究受样本量较小,缺乏对照,观察时间较短等限制|3],所以银 汞合金的慢性肾毒性仍然不明确.本次研究旨在探讨银汞合金 (低浓度的汞吸收尉肾功能的影响,为其安全f生评价提供依据. 1对象与方法 1.1研究对象 采用多阶段分层抽样法对上海市徐汇区5个地段的小学 进行抽样,每个地段随机抽取1所小学,每所小学随机抽取三, 四年级各2个班级,学生年龄为9,10岁.首先按标准进行初 环境与职业医学2007年10月第24卷第5期JEnvironOccupMed,Oct.2007Vo1.24No.5?499? 筛.暴露判断标准:有银汞合金乳牙补牙史(2年以上),无恒 牙补牙史.对照判断标准:无乳牙,恒牙补牙史.然后由徐汇 区牙病防治所的医生进行复查核实.最终得到暴露组185人, 对照组183人. 1.2研究方法 1.2.1研究设计采用后溯性患病率研究(backwardprevalence study)C4~o 1.2.2儿童健康状况调查采用自拟儿童健康状况调查表.分 为儿童用表和家长用表两部分,由学生及其家长分别填写.填 完后的调查表由各个学校的卫生老师负责收集并进行初步审 查.如发现有漏填,错填者,需发回重填. 1,2.3尿样的收集先将收集尿样用的聚乙烯塑料瓶用体积分 数为3%稀硝酸浸泡24h,以清除本底中的汞.然后用双蒸水 冲净,晾干.在收集完对照组和暴露组学生的晨尿(晨起第一 次尿)后,于2h内将塑料瓶置4?环境保存. 1,2.4尿汞测定由复旦大学公共卫生学院环境卫生教研室负 责测定.采用"金膜富集冷原子吸收光谱测定方法——酸性氯 化亚锡还原法"](金膜富集冷原子吸收分光光度仪,购自江 苏省金坛市仪器厂)进行测定. 1,25肾功能测定尿白蛋白(U.ALB)和尿N.己酰.BD.氨 基葡萄糖苷酶(U.NAG)均采用酶联免疫法测定(U.ALB和 U.NAG酶联免疫试剂盒,由上海德波生物技术有限公司提供). 1.2.6肌酐(cr)测定尿肌酐采用碱性苦味酸法测定l6].所有 尿相关指标都经尿肌酐校正"](肌酐试剂盒由上海荣盛生物技 术有限公司提供). 1.2.7距首次补牙的时间指第一次补牙距此次调查的月份数. 1.2.8累计暴露量的计算先将每颗牙的补牙面数乘以暴露时 间(暴露时间按首次补牙日距调查日的月份数计算),然后累 计相加,得到累计暴露量.牙齿暴露在外共分5个面,按照补 牙所在方位确定补牙面数进行计算. 1.2.9统计方法采用SPSS10.0进行数据分析,分析方法为精 确概率法,非参数检验,相关分析和多元线性回归. 2结果 21儿童健康状况 暴露组和对照组在性别,民族,家庭婚姻状况,父母教育 程度,父母职业,儿童意外汞暴露,家庭人均月收入,吃鱼频 率方面的比较,经精确概率法计算,所有P>0.05,均无统计学 意义,说明这两组在基线资料上无差异,有可比性(见表1). 2-2尿汞指标 2.2.1尿汞比较两组儿童尿汞浓度经肌酐校正后,发现资料 都呈现偏态分布,且经对数转换后仍不呈正态分布,故用中 位数反映其平均水平,四分位间距来表示其离散程度.结果 发现暴露组的平均尿汞水平中位数(M)=1.3913g肌酐,经 spearman非参数检验(秩和检验),显着高于对照组的平均水 平(M=I.2031g/g肌酐).但是两组学生中均未发现尿汞值有 超过WHO推荐的正常值上限(5g,g肌酐)者. 2.2.2各种暴露与尿汞的关系(暴露组)暴露组平均距首次补 牙的时间为29.9个月,平均补牙面数为3.2面,平均累计暴露量 表1两组基线资料的比较(精确概率法) Table1Comparisonofbasicinformationbetweencontrolandexposuregroups 分类项目对照组(")暴露组(")精确P值(双侧) CategoryItemComrd(")Exposure(月)Pvalue(2-sided) ? 500?环境与职业医学2007年lO月第24卷第5期 JEnvironOccupMed,Oct.2007Vo1.24No.5 为92.64面?月.由于这3种暴露和尿汞水平均不符合正态分布, 因此采用秩和检验进行相关分析.结果显示,距首次补牙的时 间与尿汞水平(,=0.226,P=0.002)以及累计暴露量与尿汞水平 (,=0.146,P=0.047)均有相关,而补牙面数与尿汞水平无相关. 2.2.3影响尿汞水平的多元线性回归分析在暴露组中,以尿 汞为应变量,性别,民族,学校,儿童意外暴露,生活习惯(包 括喜欢吃烫食,即比较热的食物,如喝热饮料,吃火锅)等为 自变量进行逐步回归.结果显示只有喜欢吃烫食这个因素进入 了模型,其在模型中的标化回归系数为0.169(P=0.027) 2.3肾功能指标 2.3.1两组肾功能水平的比较两组经肌酐校正后的肾功能各 项指标的结果见表2.可以看出两组肾功能指标的测定值均未 超过正常值上限(NAG的正常值上限为1.3U/mmol肌酐;ALB 的正常值上限为2.5mg/mmol肌酐),且两组U.NAG,U.ALB水 平经Spearman非参数检验均无统计学差异. 表2两组儿童肾功能水平 Table2Levelofrenalfunctionincontrolandexposuregroups 2.3.2不同暴露与肾功能的关系经分析,距首次补牙的时间, 补牙面数及累计暴露量与U.NAG和U.ALB之间均无相关关 系,P>0.05. 2.3.3尿汞与肾功能指标的关系由于U.Hg,U.NAG及U.ALB 均不符合正态分布,因此采用秩和检验进行相关分析.结果 显示,U.NAG以及U.ALB均与尿汞有相关,,分别为0.333和 0.409,二者的P<0.001. 2.3.4不同尿汞水平的肾功能指标间的比较将所有儿童(包 括暴露组和对照组)按照尿汞水平从低到高均匀地(按百分比) 分成3组,最终得到低尿汞组123人,中尿汞组122人和高尿 汞组123人.由于UNAG及U.ALB均不符合正态分布,故采用 秩和检验.表3可见,3组的U.NAG及U.ALB值经两两比较发 现,在U.NAG指标中,3组均有显着性差异,且U.NAG的均数 随着尿汞浓度的增高而增高;在U.ALB指标中,中尿汞组与 高尿汞组之间无显着性差异(P=0.078),而低尿汞组与中,高 尿汞组之间均有差异,且U.ALB的均数随着尿汞浓度的增高 而增高. 表3低,中,高尿汞组的肾功能水平比较 Table3Comparisonofrenalfunctioninthreegroups(accordingtoU-HgLeve1) [注]低,中,高尿汞组的样本含量分别为123,122,123人 2.3.5U.NAG,UALB的炙元线性回归分析分别以U.NAG, U.ALB为应变量,尿汞,性别,民族,家庭状况,儿童意外暴露 等为自变量进行逐步回归.结果显示尿汞都进入了上述两个模 型,且模型有统计学意义.尿汞在模型中的标化回归系数为分 别为0.305,0.403(P<0.001). 3讨论 有研究表明银汞合金会长时间释放汞,尤其是在咀嚼或受 外界刺激(如刷牙)后【8_l0J,而汞又可以经呼吸道为人体所吸收. 据WHO估计,从银汞合金中摄入的汞蒸汽量约为3.8,21, 而体内蓄积量约为3,17gg/d_1.由于肾脏是汞主要的存储 器_l,因此其潜在的慢性毒效应可能较高. 近期研究显示,汞的暴露可以通过测量血汞,尿汞和发汞 来进行估计.血汞可反映近期的汞暴露水平,尿汞可反映长期汞 暴露的平均水平_l,而发汞则反映了头发生长期内的汞暴露水 平[14]o由于此次研究评价的是儿童的中长期暴露,故采用尿汞 这一指标.根据WHO的标准_】,尿汞水平上限为100肌酐, 但是当尿汞水平在50肌酐左右时,可能就会有一些临床症 状和神经行为上的微小改变l1.最近的研究显示,即使尿汞水 平<30肌酐,也能观察到一些亚临床表现,包括某些肾功能 )为< 指标的变化[17]o因此,,WHO推荐的尿汞正常水平(背景值5肌酐.在本次研究中两组尿汞水平均在正常范围之内,这 与国外类似研究中的尿汞水平非常接近_】.说明虽然银汞合金 对尿汞有影响,但就目前而言,尚不足以使尿汞超出正常范围. 早在1987年OLSTED等人就发现尿汞和银汞合金的充填 面积有相关关系[19]o而最近SCHULTE等人发现在3,15岁的 儿童中,同样存在着此种相关『20].但是本次研究的结果却与之 大相径庭.导致这种差异的原因可能有:?暴露时间不同,本 次研究评价的是银汞合金暴露的中长期效应,暴露时间相对较 长;国外的研究大多是评价其短期效应,暴露时间相对较短. ?暴露水平不同,国外研究所选的暴露组,暴露量相对较大(补 牙面数通常大于8个面),而本次研究的暴露组,暴露量相对较 小(平均补牙3个面).因此国外研究可能更容易观察到其与尿 汞之间的关系. 由于银汞合金对尿汞有一定的影响,因此在暴露组中以尿 汞为因变量,各种生活行为方式为自变量,进行逐步回归.结 果发现平时喜欢吃烫食的补牙者的尿汞水平较高.其原因可能 是:吃烫食可使口腔中银汞合金的温度升高,从而激发汞从合 金中释放,最终导致尿汞浓度的升高. 本次研究的两项肾功能指标为U.NAG和U.ALB.U.NAG 是反映肾小管损害的敏感指标,U.ALB则是反映肾小球损害的 敏感指标.这两个指标的升高都与慢性肾病的形成有一定 的关系『2.经比较,对照组和暴露组的U.NAG和U.ALB均无 差异,而且均在正常范围之内.此外,各暴露因素与肾功能之 间也无相关关系.这与国外的研究有所不同:WAEL等人发现 对照组和暴露组的U.NAG及U.ALB有显着差异,虽然补牙时 间与肾功能之间无相关,但是补牙面数却与U.NAG和U-ALB 显着相关.这可能是由于两项研究对象的暴露时间,暴露量 以及年龄的差异所引起的. 环境与职业医学2007年1O月第24卷第5期 JEnvironOccupMed,Oct.2007Vo1.24No.5?501? 1992年,LANGWORTH等人发现在高汞暴露的人群中(平 均尿汞浓度为25.4mg/g肌酐),U—NAG水平显着高于对照组,而 且两者有剂量效应关系J.2000年,ISHIHARA又发现对低汞 暴露(接触的汞浓度<0.02mg/m3)者,虽然尿汞与U.NAG之间 没有显着的相关关系,但U.NAG仍然会因人体持续地接触汞而 呈上升趋势].U.ALB方面,1997年,BARREGARD等人比较 了41对(按年龄匹配)工人的U.ALB,结果显示暴露组(平均尿 汞浓度为27峨肌酐)与对照组(平均尿汞浓度为3.4峨肌酐) 并无差别I2.在本次研究中,不同尿汞水平的U.NAG和U.ALB 水平有着显着差异(尸值均<0.001),但由于这两个指标在暴露 组与对照组之间并无差异,且均在正常范围,说明牙科汞暴露 水平不足以引起肾功能异常. 参考文献: [1]AmericanDentalAssociation.Whenyourpatientsaskaboutmercury inamalgamlJJ.JAmDentAssoc,1990,120:395—398. 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