等级医院资料

巴中市一级医院评审(试行) 一、基本标准 根据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发[1994]30号），结合我市实际，一级医院必须符合以下基本标准才能参加等级评审。 （一）床位 住院床位总数20张以上，99张以下。 （二）科室设置 1、临床科室：至少设有急诊室、内科、外科、妇（产）科、儿科、中医科。 2、医技科室：至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。 3、行政科室：至少设有医务科、护理部、信息统计（档案）室。 （三）人员 1、实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值，下同）与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。 2、卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%，非卫生技术人员不得从事医疗、医技和护理等诊疗活动。 3、至少有5名主治医师(含主管技师、主管护师)、执业医师5-8名、执业护师8-12名和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员，随着床位数的增加，人员资质和数目应该匹配。 （四）房屋 每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积不少于1000平方米。 （五）设备： 1、基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统等。 2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。 3、有与开展的诊疗科目相适应的设备。 （六）制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 （七）注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。 二、医疗质量管理标准 一级医院在符合上述基本标准的基础上，应努力争取达到以下医疗质量管理标准： （一）医疗管理 1、要建立健全的医疗管理组织，要制定相应的工作制度，要有人员配备花名册，要有院领导分管医疗工作情况的记录。 2、要有年度和总结，制定切实可行的长远发展规划，并有具体实施情况记录。 3、有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。医务人员能认真学习、掌握《病历书写规范》和《处方管理办法》等。 4、加强业务人员的技术培训，要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。 5、加强门、急诊管理，执行首诊负责制。并有相应的及制度的执行情况记录。 6、改善服务态度，方便患者就医。要设立便民措施、如候诊椅、开水等，要了解门诊病人对门诊服务工作的满意情况（要求满意度大于85％）。 7、落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率>90％）。 （二）信息管理 1、要建立信息管理制度，配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。 2、建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，开展病案管理与统计工作，逐步按国际疾病分类（ICD－10）进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历；按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。 3、有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊。 4、掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度；登记合格率≥95%，漏报率为0。 （三）医疗质量和医疗安全 1、有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全院质量管理，逐级建立健全质量保证体系。要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。要列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。医疗质量管理委员会要重点对病历、处方、检验报告等医疗文书质量进行检查和考核。 2、增强全体人员的医疗安全意识，高度重视医疗安全。要认真学习《医疗事故处理条例》，加强医疗缺陷管理，制定防范措施，杜绝医疗事故隐患，建立医疗事故登记、报告制度。 3、坚持各级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。病历书写要求清晰、规范、及时、完整、准确，要有重点、有分析，要注重内涵质量，提高诊断准确率，要完整记录各级医师查房内容和会诊、抢救、讨论意见等。 4、严格交接班制度，坚守岗位。危重病人要床旁交接、并有记录可查。 5、实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。 6、加强院内感染的控制。按照1988年卫生部《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定成立控制感染组织；有全院性控制感染方案；建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定；有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作；有合理使用抗生素的管理方法；有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的保治措施；消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。 （四）技术水平 1、临床科室 ①急诊医疗：包括急诊室设备、人员组成、开展院前急救情况，对急诊病人24小时出诊情况，现场急救能力，要求对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步诊断和急救处理，写出院前和急诊抢救记录，并负责做好转诊工作。卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。 ②内、儿科：能对常见病，多发病作出正确诊断及处理；对疑难病症进行恰当处理；掌握传染病的诊治、消毒隔离技术和特殊转运。 ③外科：能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理；对急腹症作出临床诊断和及时、正确的处理；完成普外科丁类手术，开展部分丙类手术。 ④妇产科：能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可行剖宫产手术；提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术；实行住院分娩，严格消毒接生；具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。     ⑤五官科：能诊断和治疗常见病和部分急症；开展防盲、防龋、防聋等初级保健工作。 ⑥中医科：能辨证施治内、外、妇、儿的常见病；开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。 ⑦护理部：熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程；做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录）。 以上各科的技术项目要建立登记薄，通过抽查一定数量的病历来了解各科的技术水平，随机提问医务人员对相关知识的了解情况。 2、医技科室 ①放射科：胃肠钡餐检查；口服与静脉胆系造影；一般透视、摄影。 ②医学检验科：血液学常规检验；ABO血型鉴定；交叉配血试验；凝血系列检查；尿常规检验；尿妊娠试验；粪便常规检验；必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定，血糖测定，二氧化碳结合力，血清钾、钠测定，血清尿素测定，血清氨酸氨基转氨酶（ALT、GPT）测定；常见寄生虫病检查；常见传染病的血清学检查（如：肥达式反应）；血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初检、梅毒检查；细菌学涂片检查；应开展室内质量监控，参加市级以上临床检验室间质量评价并达到合格以上成绩。 ③功能检查科：心电图检查及正确诊断；B型超声诊断、鉴别诊断检查。 以上各科要了解人员执业资格，考查仪器、设备、试剂等，检查各科报告单、涂片质量，查技术项目登记情况，实地考察医技人员操作能力。     （五）行政后勤管理 1、财务管理：设有财务机构或专职财会人员；会计凭证、帐薄、报表符合会计制度；建立会计档案和管理制度；会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律，不准乱收费。 2、设备管理：设专人或兼职人员对全院设备进行管理；有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度，保证医疗工作的需要；对重要设备建立档案。 3、总务管理：一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度；主动、及时为全院服务，保证水、电、被服、膳食供应，各种设施及时维修。 4、建筑管理：医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划；不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。 （六）医院环境 1、重视医院清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。 2、门诊、病房等医疗区禁止吸烟。 3、重视院内绿化，有与医院占地相适应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化）。 4、对污物、污水进行无害化处理，处理后符合卫生学标准。 5、门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。 6、手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。 （七）医院安全 1、建立健全医院安全保卫管理制度，并有专人或兼职人员负责。 2、制订平时的和紧急情况下的安全管理方案，并定期检查。 3、有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。 4、配备必要的消防设备。 5、有剧毒、麻醉、精神药品管理制度，并严格执行。 6、照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急的需要。 （八）医德医风建设 1、贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，制定有关思想工作和医德医风建设的计划，并组织实施。 2、具有思想政治工作管理体系和相应的工作制度。 3、认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，坚持开展岗位前教育制度。 4、建立健全群众监督制度。 5、根据民意调查，患者、社区或单位对医院的满意度达到规定。 6、有健全的廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制。 （九）统计指标 1、入院诊断与出院诊断符合率≥90％。 2、术前诊断与术后诊断符合率≥90％。 3、病床使用率≥70％。 4、年病床周转次数≥30次。 5、平均住院日≤9天。 6、门诊处方书写合格率≥98％。 7、门诊病历书写合格率≥90％。 8、住院病历书写合格率≥95％。 9、设备利用率≥80%。 10、甲级X光片率≥30％。 11、特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超） 12、围产儿死亡率≤10％。 13、新生儿乙肝疫苗接种率100％。 14、法定传染病漏报率０。 15、院内感染率≤7%。 16、常规器械消毒菌合格率100%。 17、成分输血率≥90％。 18、无菌手术切口感染率≤1%。 19、昏迷、瘫痪病人褥疮发生率0%。 20、护理技术操作合格率100%。 21、护理五种表格书写合格率≥85%。 22、基础护理合格率100%。 23、一级护理合格率≥80%。 24、急救物品完好率100%。 25、卫生技术人员三基考核合格率100%。 26、医疗责任事故发生次数０。 27、完成指令性任务100％。 巴中市一级医院评审实施细则（试行） 说  明 第一部分  一类指标（否决指标） 此部分共有一类否决指标六条，被评审医院必须全部达标，才能进入二类指标的评审程序。（注：没有设置手术室、供应室或产房的相应达标指标不作要求。） 第二部分  二类指标（准入指标）     此部分共有二类准入指标十五条，其中十二条带*号的必须达标，三条不带*号的为参考达标指标，必须至少两条达标，才能进入三类指标的评审程序。 第三部分  三类指标（综合考评指标）     此部分共有五大类综合考评指标，分别赋予不同的分值，总分合计1000分。被评审单位必须最终总得分900分以上，且临床科室、护理管理、医技科室技术水平各项目得分率必须分别达到应得分值的90%以上，方可具备一级综合医院资格。 一级医院等级评审一类指标（否决指标） 本栏发生的项目：无□      有□    编号（）                                是否达标 ：是□    否□ 评审项目 否决标准 检查方法 检查结果 是否达标 依法执业 违反《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》、《医师定期考核管理办法》、《处方管理办法》等法律法规。 1、查阅核对《医疗机构执业许可证》正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等）。 2、重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理活动（查人事部门人员档案及人员分科情况，抽查临床科室医师、护士执业资格证书、执业证书）。 符合□  不符合□ 是□  否□ 行风建设 病人综合满意度未达到≧85% 职工综合满意度未达到≧85% 由评审组随机抽查病人、职工，发放问卷调查表，电话查询出院病人。 合格□  不合格□ 是□  否□ 医疗安全 评审前一年有定性为完全或主要责任的一级医疗事故、重大院内感染事件。 调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论和医院医疗机构纠纷统计数据库资料，查阅记录。 有□    无□ 是□  否□ 重大事件 医院评审前一年发生下列事件之一： 1、因管理原因导致火灾、爆炸、群体上访两次以上级重大刑事案件；2、省级以上媒体曝光及市卫生局以上通报的重大事件。 查有关文件、新闻报道及医院报告、各类登记、会议及总值班记录。 1、是□  否□ 2、是□  否□ 是□  否□ 三室达标 手术室、供应室、产房未达标或验收不合格。 现场查看手术室、供应室和产房，查阅验收文件、合格批复。 合格□  不合格□ 是□  否□ 院务公开 全面实行院务公开，成立了组织、制定了房案，实行定期公布院内重大决策及事项。 查文件资料。 合格□  不合格□ 是□  否□ 一级医院等级评审二类指标（准入指标） 是否达标 ：是□    否□ 评审项目 准入标准 检查方法 检查结果 是否达标 医院核定床位数* 1、开放床位数≧20张且≦99张 2、床位使用率≧70% 3、床位建筑面积比1：45平方米 1、查有关文件 2、查医院统计室业务报表 1、开放床位=  张 2、床位使用率=    % 3、床位建筑面积比= 是□ 否□ 主要专科床位数* 内科、外科床位相加≧医院总床数的80% 实地考查及查看医院文件 1、内科=  张 2、外科=  张 是□ 否□ 出院病人平均住院床日* ≦9天 查医院统计室资料 平均住院床日=  天 是□ 否□ 完成指令性任务* 及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100% 查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括卫生下乡、救灾、重特大突发事件处理等指令性任务 完成情况=  % 是□ 否□ 主要科室卫生技术人员职称配备* 说明：中级医（护、技）师为C，初级医（护、技）师为D 1、急诊科室≧1C 2、内科≧2C 3、外科≧2C 4、妇（产）科≧1C 5、影像科≧1C 6、其他科室：儿科≧1C；五官科、麻醉科、护理部、药剂科、检验科、功能检查科≧1D 1、查人事部门档案及聘用合同资料（包括正式职工及延聘、返聘、招聘人员，外请专家不计） 2、未开设的科室不纳入考核 3、前5项科室必须达标，第6项中开设的科室至少80%达标 1、急诊科室= 2、内科=  3、外科=  4、妇（产）科=  5、影像科=  6、其他科室情况：儿科=  ；五官科=  ；麻醉科=  ；护理部=  ；药剂科=    ；检验科=  ；功能科= 是□ 否□ 门（急）诊工作量* 日平均门（急）诊量≧50人次 查统计报表 日平均门诊量=  人次 是□ 否□ 技术准入管理* 新开展的一级医院以上诊疗项目须报县（区）以上卫生行政部门审批 查2007年1月1日起新技术开展的审批文件及有关资料、记录、病历 批准项目： 未批准项目： 是□ 否□ 卫生技术人员配备比例* 1、卫技人员床位比为0.8：1以上 2、病区护理人员床位比0.4：1以上 查人事科资料，按实际开放床位数计算 1、卫技人员：床位= 2、护理人员：床位= 是□ 否□ 传染病登记报告* 1、实施传染病网络直报 2、甲类传染病0漏报 3、乙类传染病漏报率≦1% 查疾控中心传染病报告卡报告结果和网络直报实施情况 1、直报□  非直报□ 2、甲类传染病漏报： 3、乙类传染病漏报=  % 是□ 否□ 医疗收费 1、收费项目标准实行公示 2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务 3、物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上 1、现场考核 2、查财务收费系统 3、向有关部门了解 1、有□  没有□ 2、有□  没有□ 3、有□  没有□ 是□ 否□ 信息管理 按照市卫生局要求实行信息化管理 现场考查运行情况 能□      不能□ 是□ 否□ 药械管理 1、药品收入占业务总收入之比≦60% 2、不使用假冒伪劣药品器械 3、特殊药品安全使用、管理 1、查财务统计报表 2、现场抽查药品器械 3、查有无发生麻醉、精神、毒性药品被盗案件 1、符合□  不符合□ 2、有□  无□ 3、有□  无□ 是□ 否□ 医疗安全* 按照《医疗事故处理条例》规定，报告医疗事故争议。对评审期内发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故，结案率≧95% 1、查报告内容和时间 2、查接待处理登记报告记录及原始资料 3、查医鉴办鉴定结论，卫生行政部门批办处理结果 符合□    不符合□ 是□ 否□ 职能科室建设* 1、独立设置、配备专职人员的必备职能科室：医务科、护理部 2、质量控制、感染控制、输血管理等工作必须配备专兼职人员 1、查医院机构设置资料 2、现场实地考查人员制度职责落实到位及工作开展情况 合格□    不合格□ 是□ 否□ 一级医院等级评审三类指标（综合考评指标） 评审项目 分值 指标要求 评审方法 得分 一、基本条件 250 （一）科室设置 60 1、临床科室 30 至少设有急诊室、内科、外科、儿科、妇（产）科、中医科。 1、查看《医疗机构执业许可证》。 2、查看卫生行政部门批复文件。 3、现场查看。 2、医技科室 20 至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。 3、行政科室 10 至少设有医务科、护理部、信息统计（档案）室。 （二）床位设置 30 住院床位总数20-99张。 （三）人员配备 60 1、定员 20 实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。 1、查看政府人事编制部门批复文件。 2、查看机构人员花名册。 3、查看专业技术人员资质证书。 2、卫生技术人员 20 卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%。 3、人员职称要求 20 至少有1名副主任医师，5名主治医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。 （四）房屋面积 40 每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积≧1000平方米。 现场查看土地使用证、建筑许可证。 （五）设备配置 60 1、基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统等。 2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。 3、有与开展的诊疗科目相应的设备。无相应必要设备的诊疗科目将不予批准开展。 1、现场查看。 2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。 二、医院管理 300 （一）医疗组织管理 50 1、成立组织机构 5 建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作。 查看工作制度、岗位职责。 2、学习法律、法规 6 认真学习、贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》和《处方管理办法》等国家有关法律、法规。 抽考部分医务人员对相关法律法规基本知识的学习掌握情况。 3、制定建设规划和工作计划 5 制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。 查看建设规划和工作计划。 4、健全岗位职责和工作制度 8 建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度。 1、现场查看各类岗位职责和工作制度。 2、抽考部分医务人员学习掌握情况。 5、完善诊疗操作技术规范 8 健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准。 查看相关文件制度汇编。 6、门诊和急诊管理 5 加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制度，执行首诊负责制，有相应的管理制度及制度的执行情况记录。 查看工作制度及执行情况记录。 7、输血管理 8 落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率>90％）。 1、查看工作制度、保养记录。 2、抽查医技科室报告质量。 8、业务人员技术培训 5 要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。 查看培训计划、考核记录和业务人员技术档案。 （二）信息管理 20 1、传染病报告 6 掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度，登记合格率≥95%，漏报率0。 1、现场查看传染病登记本。 2、现场考查工作人员传染病数据网络直报操作。 2、信息管理制度 4 配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成、上报各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。 查看卫生统计部门工作评价。 3、病案管理制度 6 有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步按国际疾病分类（ICD－10）进行管理，要求门诊有病历，按标准书写完整住院病历。 现场查看病案管理情况。 4、图书管理制度 4 有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊。 现场查看。 （三）医疗质量安全管理 90 1、健全质量管理体系 10 1、有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全院质量管理，制定质量管理方案，进行全员质量教育，建立健全质量保证体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、提出改进意见。 2、要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。 查看相关资料。 2、医疗安全预防与管理 15 1、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。 2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现和纠正差错事故苗头。 3、对已发生的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。 1、统计医疗责任事故发生次数和具体责任。 2、查看医疗缺陷管理工作措施。 3、了解医疗事故、差错的处理、整改情况。 3、坚持核心工作制度 10 坚持医师查房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接班等诊疗护理核心工作制度，保障医疗质量和安全。 1、现场查看工作制度执行情况。 2、抽考医务人员核心制度掌握情况。 4、实行技术准入制度 10 实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。 现场查看新诊疗项目技术的准入审批情况。 5、加强病历质量考核 15 1、住院病人按标准书写完整病历，病历书写要求清晰、规范、完整、准确、及时，有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论等意见，不得弄虚作假。 2、建立病历质量检查考核制度，住院病历书写合格率≥95％，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。 1、现场抽查上架、运行病历质量。 2、统计住院病历书写合格率。 6、严格控制医院感染 20 1、按照1988年卫生部《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定成立控制感染组织，有全院性控制感染方案。 2、建立严格消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操作规定，有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。 3、有合理使用抗生素的管理方法，有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的保治措施，消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。 4、要求无菌手术切口感染率≤１％、医院感染率≤７％、年褥疮发生次数0次。 1、查看控感组织工作方案、各种规章制度、抗生素管理办法、消毒供应室达标验收批复。 2、现场查看，抽考卫生技术人员理论知识和操作技能。 3、统计无菌手术切口感染率、医院感染率、年褥疮发生次数。 7、“三基”、“三严”培训 10 1、坚持卫生技术人员全员参与“三基”训练， “三基”考核合格率（合格标准为80分）100％，培养“三严”工作作风。 2、医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。 1、查看“三基”训练计划。 2、统计“三基”考核合格率。 3、现场抽考医务人员徒手心肺复苏急救操作。 （四）财务管理 25 1、科室、人员 5 设有财务科或专职财会人员，财会人员须持有会计资格证书。 现场查看人员资质、科室设置情况。 2、会计凭证 5 会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。 现场查看。 3、会计档案 5 建立会计档案和管理制度。 查看会计档案及相关管理工作制度。 4、审计制度 5 会计监督审计制度健全。 现场查看。 5、财经物价纪律 5 严格遵守财经、物价纪律，不乱收费。 现场随机抽查价格标准及收费情况。 （五）药品设备管理 35 　 1、药品管理使用 20 1、严格执行《中华人民共和国药品管理法》，加强对药品采购、使用、保管的管理，杜绝伪劣药品，不使用国家淘汰药、过期药及霉变药。 2、杜绝发药差错，差错率≤4／万。 3、严格执行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度。 1、抽查上柜、库存各10种以上药品。 2、审查当天的药品发放差错情况。 3、查看医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理记录。 2、医疗设备管理 15 1、设专人或兼职人员对全院设备进行管理，有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度。 2、做好医疗设备的维修和保养，使设备处于最佳技术状态。 3、对贵重设备建立档案，专人管理。 现场查看设备档案和维护记录。 （六）总务管理 20 1、一般物资实行定额管理。 2、采购、验收、入库、发放、报废手续健全。 3、能保证水、电、取暖、被服、膳食供应。 4、各种设施维修及时。　 查看相关工作记录、现场情况。 （七）建筑管理 10 1、医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划。 2、不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。 查看房屋维修记录、现场情况。 （ 八）安全管理 30 　 1、安全管理人员方案 6 建立健全医院安全保卫管理制度，制定平时的和紧急情况下的安全管理方案，有专人负责安全管理并定期检查。 查看工作方案、检查记录。 2、配备必要的消防设备 6 配备必要的消防设备，定期检查，保持完好。 现场查看。 3、高危设备管理 6 有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。 查看相关管理措施。 4、替代光源、备用电源 6 照明系统发生意外时，有安全可靠的非开放替代光源和备用电源。 现场查看替代光源和备用电源。 5、重大事故处理 6 要制定医院发生火灾、水灾等重大突发事故处理预案。 查看事故处理预案。 （八）环境管理 20 　 1、保持清洁卫生 4 重视保持院内清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。 现场查看。 2、禁止吸烟 4 门诊、病房等医疗区禁止吸烟，保持整洁、安静。 3、环境绿化 4 重视院内绿化、美化和道路硬化，有与医院占地相适应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化）。 4、医疗垃圾处理 4 对污水、污物等医疗垃圾按照卫生行政部门规定进行无害化处理，要求一次性注射器、输液（血）器用后毁型及无害化处理率100%。 现场了解情况，统计一次性注射器、输液（血）器用后毁型及无害化处理率。 5、噪音、照明达标 4 1、门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。 2、手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。 现场查看。 三、医疗技术 250 　 （一）临床科室技术水平 180 1、急救 30 1、有必要的急救设备和急救人员。 2、对辖区内急诊病例24 小时应诊。 3、能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危病人做出初步诊断和进行维持生命体征的抢救处理，并组织好转诊。 4、卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。 1、查看急诊接诊情况登记。 2、查看有关典型病案了解情况。 3、抽考医务人员相关技术知识。 2、内、儿科 50 1、正确处理常见病、多发病。 2、并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。 3、掌握各种传染病、地方病的防治、消毒隔离技术和特殊转运。 1、查看有关典型病案了解情况。 2、抽考医务人员相关技术知识。 3、外科、 30 1、能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。 2、对急腹症作出及时、正确的诊断和处理。 3、完成普外科丁类手术，开展部分丙类手术。 1、查看有关典型病案了解情况。 2、抽考医务人员相关技术知识。 4、妇（产）科 30 1、能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可行剖宫产手术。2、提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术。 3、实行住院分娩，严格消毒接生。 4、具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。 1、查看有关典型病案了解情况。 2、抽考医务人员相关技术知识。 5、五官科 20 1、能诊断和治疗常见病和部分急症。 2、开展防盲、防龋、防聋等初级保健工作。 1、查看有关典型病案了解情况。 2、抽考医务人员相关技术知识。 6、中医科 20 1、能辨证施治内、外、妇、儿的常见病。 2、开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。 查看门诊登记本和中医治疗房屋设备。 （二）护理管理技术水平 30 　 1、责任制护理 2 贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，实行责任制护理。 查看相关文件制度。 2、护士长负责制 2 医院护理工作实行院长领导下的护士长负责制。 查看相关文件制度。 3、护理常规和操作规程 5 制定并完善相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录），书写合格率（合格标准为80分）≥８５％。 1、查看护理常规、操作规程汇编。 2、抽样统计护理文件书写合格率。 4、护理质量管理方案 3 制定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。 查看护理质量管理方案。 5、护理技术水平 18 1、掌握各种常见病、多发病的护理理论，做好病房管理和分级护理，严格执行护理常规、技术操作，基础护理合格率100％，一级护理合格率≥８０％，护理技术操作合格率100％（以上合格标准均为80分）。 2、掌握常用的急救技术、急救药品和器械的使用，急救药品完好率100％。 1、随机抽查护理人员知识理论和操作技术掌握情况。 2、统计一级护理合格率、基础护理合格率、护理技术操作合格率、急救药品完好率。 （三）医技科室技术水平 40 1、放射科 10 能够开展一般透视、摄影、胃肠钡餐检查、口服与静脉胆系造影。 1、了解人员执业资格。 2、考查仪器、设备、试剂等。 3、检查各科报告单、涂片质量。 4、查技术项目登记情况。 5、实地考察医技人员操作能力。 6、查看室内质控与室间质评相关资料、证书。 2、医学检验科 20 能够开展血液学常规检验、ABO血型鉴定、交叉配血试验、凝血系列检查、尿常规检验、尿妊娠试验、粪便常规检验，必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定、血糖测定、二氧化碳结合力、血清钾、钠测定、血清尿素测定、血清氨酸氨基转氨酶（ALT、GPT）测定、常见寄生虫病检查、常见传染病的血清学检查（如：肥达式反应）、血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查、细菌学涂片检查；应开展室内质量监控，参加市级以上临床检验室间质量评价并达到合格以上成绩。 3、功能检查科 10 能够开展心电图检查及正确诊断、B型超声诊断、鉴别诊断检查。 四、医德医风 65 （一）办院方针 5 贯彻党的路线、方针、政策，坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。 1、查看相关文件、会议记录。 2、查看医务人员政治学习、业务学习笔记。 3、查看各项优质、人性化服务措施。 4、查看廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制资料。 （二）职工思想教育 5 坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育，职业道德教育和法制教育。 （三）医德医风建设 30 1、加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。 2、提倡敬业精神，对技术精益求精，对工作认真负责。 3、坚持以病人为中心，开展各项人性化优质服务活动。 4、有健全的廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制。 （四）满意度测评 25 建立健全群众和社会监督制度，辖区患者对医院的满意度≥85％。 发放患者满意度调查表。 五、统计指标 135 达标标准 实际情况 1、入、出院诊断符合率 5 入院诊断与出院诊断符合率≥90％。 2、手术前后诊断符合率 5 术前诊断与术后诊断符合率≥90％。 3、病床使用率 5 病床使用率≥70％。 4、年病床周转次数 5 年病床周转次数≥30次。 5、平均住院日 5 平均住院日≤9天。 6、门诊处方书写合格率 5 门诊处方书写合格率≥98％。 7、门诊病历书写合格率 5 门诊病历书写合格率≥90％。 8、住院病历书写合格率 5 住院病历书写合格率≥95％。 9、设备利用率 5 设备利用率≥80%。 10、甲级X光片率 5 甲级X光片率≥30％。 11、特殊检查阳性率 5 特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超） 12、围产儿死亡率 5 围产儿死亡率≤10％。 13、新生儿乙肝疫苗接种率 5 新生儿乙肝疫苗接种率100％。 14、法定传染病漏报率 5 法定传染病漏报率０。 15、院内感染率    5 院内感染率≤7%。    16、常规器械消毒菌合格率 5 常规器械消毒菌合格率100%。 17、成分输血率 5 成分输血率≥90％。 18、无菌手术切口感染率 5 无菌手术切口感染率≤1%。 19、褥疮发生率 5 昏迷、瘫痪病人褥疮发生率0%。 20、护理技术操作合格率 5 护理技术操作合格率100%。 21、护理文书书写合格率 5 护理五种表格书写合格率≥85%。 22、基础护理合格率 5 基础护理合格率100%。 23、一级护理合格率 5 一级护理合格率≥80%。 24、急救物品完好率 5 急救物品完好率100%。 25、三基考核合格率 5 卫生技术人员三基考核合格率100%。 26、医疗责任事故发生次数 5 医疗责任事故发生次数０。 27、完成指令性任务 5 完成指令性任务100％。 巴中市医院等级评审管理办法(试行)   第一章　总   则 第一条　依照国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》和《四川省医院评审办法（试行）》，为进一步规范全市医院评审工作，强化医院管理，促进内涵建设，增进医患沟通，为患者提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，推进医疗卫生事业又好又快发展，特制定本办法。 第二条　医院评审是在卫生行政部门领导下，由有关专家组成的医院评审委员会，依照本办法和医院评审标准及《医疗机构基本标准（试行）》，对医院的执业活动、服务质量和管理水平等进行综合评价的专业技术性活动。 第三条　巴中市各级各类医院（二级乙等以上除外）申请等次评审均应按本办法参加评审。 第四条　医院评审坚持客观公正、科学准确、精简高效的原则。 第五条　医院评审方式：周期性等级评审、等级复查和不定期抽查三种方式。 周期性等级评审、等级复查工作要与医疗机构日常工作考核相结合，卫生行政部门将平时的监督检查结果记入被评医院的评审档案，作为周期性等级评审、等级复查的重要依据。 医院评审制度、医院目标考核制度、医院院务公开制度和医院诚信服务评价制度共同构成巴中市医院等级评价体系。 第二章 评审规划 第六条　医院等级分为三级六等，即三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等、一级甲等、一级乙等。     第七条  医院级别由卫生行政部门根据医疗机构设置规划设置。各县（区）卫生行政部门应将医院级别纳入当地《医疗机构设置规划》，并报市卫生局审核同意后实施。   　  医院等次由医院申请，卫生行政部门审查，通过医院评审评定。 第三章 评审权限 第八条　市卫生局组建市级医院等级评审委员会，负责一级甲等以上医院（含一级甲等）的评审复查工作，并对各县（区）卫生局评定的一级乙等医院进行抽查。 各县（区）组建县级医院等级评审委员会，负责协助市级医院等级评审委员会工作，对辖区内拟评一级甲等以上医院评审的指导、初评、上报工作。负责一级乙等医院的评审工作。   第九条  市卫生局根据《医疗机构基本标准（试行）》、《四川省综合医院评审标准（试行）》和巴中实际情况，制定巴中市一级综合医院评审标准。   评审的主要内容包括医院管理、医疗质量、医疗安全、医院服务、诊疗效果、技术水平、社会责任和持续改进等方面。 第四章  申报及受理   第十条  医院申报一级甲等以上等次的，应在自查合格的基础上，将如下材料上报所在县（区）卫生行政部门审定（民营医院由审批卫生行政部门负责审定）。   （一） 评审申请，应说明医院基本情况、等级沿革、申请理由、评审目的、支持条件、工作计划、已开展的工作、取得的成效及存在的问题等；   （二） 根据《医疗机构基本标准（试行）》和医院评审标准的自查情况；   （三） 医院评审自查评分表；   （四） 医院运营、管理架构、人员结构、医疗费用、惠民医疗、支援基层、医疗救援、医疗事故、行政处罚、病人满意度等情况；   （五） 上级主管部门对医院目标考核情况；   （六） 医院及其职工因重大违纪违规接受处理情况；   （七） 正在调查处理过程中的医疗纠纷、鉴定中的医疗事故争议、司法诉讼中的医疗纠纷情况；   （八） 医疗纠纷（含医疗事故）赔偿情况；   （九） 医院干部职工对申请等级评审的支持率（医院调查覆盖率不得低于在职职工总数的60%）；   （十） 其他相关材料。      上述材料的时限均为评审前三年（含评审年度）。   第十一条  各县（区）卫生行政部门应对申报医院进行审查，审查同意的，应于每年3月1日前统一汇总后上报市卫生局，并提交如下材料： （一）各县（区）卫生局申请医院等级评审的请示及审查结论； （二） 各县（区）卫生局对申报医院符合《医疗机构设置规划》的审查意见； （三） 各县（区）卫生局对申报医院符合《医疗机构基本标准（试行）》的审查意见； （四） 各县（区）卫生局对申报医院评审标准中一票否决条款的审查意见；   （五） 各县（区）卫生局对申报医院医疗事故发生情况的审查意见；   （六）各县（区）卫生局对申报医院接受行政处罚情况的审查意见；   （七）各县（区）《医疗机构设置规划》；   （八） 其他相关材料。      第十二条  市卫生局收到各县（区）申请后，在45日内对申报材料进行审查。审查合格的向各县（区）卫生行政部门及申请医院出具受理通知，并安排市级医院等级评审委员会组织评审；审查不合格的向申请的县（区）卫生行政部门及申报医院说明理由，出具审查不合格通知。     有下列情况之一的，审查为不合格：      （一） 未按时申报的；      （二） 申报材料未达到规定要求的；      （三） 审查发现有一票否决的；      （四） 评审材料及有关工作有弄虚作假的；      （五） 不符合《医疗机构设置规划》的；      （六） 不符合《医疗机构基本标准（试行）》的；      （七） 因故处于纪检监察部门或司法部门调查期间，并将影响评审工作的。      第十三条  市卫生局书面受理后，发现医院有第十二条规定情况之一，或重大违纪违规事件、重大涉稳事件、重大医疗事故或假借评审名义违反相关规定盲目扩大医院规模、滥购设备的，可以立即中止医院评审程序，并书面告知各县（区）卫生行政部门和申报医院。      第十四条  医院若发生自然灾害、重大突发事件等不可控因素导致评审无法进行的，应经所在县（区）卫生行政部门同意后及时报市卫生局核准。      第十五条  一级乙等医院等级申报及受理程序，由各县（区）卫生局制定。 第五章   组织实施 第十六条  医院评审工作由市、县（区）卫生行政部门负责组织与领导，由医院等级评审委员会根据同级卫生行政部门安排负责具体实施。 第十七条　县（区）卫生行政部门认为必要时，可请辖区外的医院等级评审委员会实施对辖区内特定医院的评审工作。 第十八条 二级乙等医院评审按照《四川省综合医院评审标准》和《巴中市医院等级评审管理办法（试行）》执行；一级医院等级评审按照《巴中市一级医院评审标准》和《巴中市医院等级评审管理办法（试行）》执行。      第十九条　医院申请评审等次被受理后，应随时做好接受评审的准备，卫生行政部门原则上不安排评审前的辅导检查。      评审委员会在正式评审前1天告知被评医院正式评审时间。     第二十条　医院等级评审委员会组建评审专家组进行评审。      评审专家组应包括医院管理、行政执法、临床医疗、护理院感、临床药事等专业的专家。专家组成员可来自评审委员会，也可从二级甲等以上医院中抽调，抽调专家应符合下列条件：      （一）作风正派、坚持原则、责任心强；      （二）有医院管理经验或较高专业技术水平，综合素质好；      （三）原则上具备高级技术专业职务任职资格；      （四）身体健康，能胜任评审工作。       评审专家组组成情况在正式评审前不得向被评医院泄露。     第二十一条　评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当回避。医院也有权要求其回避。评审委员的回避由卫生行政部门决定。     第二十二条　评审专家组现场评审时应采取听取汇报、与医务人员座谈、现场考察、病案与文件检查、理论与技术操作考核、技术项目评估、突击检查、明察暗访等方式。     第二十三条 评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。如在评审过程中有弄虚作假行为的应取消本次评审资格。      在评审中发现一票否决事项的，应准确取证，并报主管部门同意后终止评审。   第二十四条　评审专家实行实名计分评判。评审专家组组内不得统分，各专业组之间不得交流评分情况，不得向医院透露评分情况。   第二十五条　现场评审结束时，应在评审组长、医院纪委书记的监督下现场封存评审评分表，骑缝加盖医院公章后由评审组长报评审委员会办公室。      评审专家组在评审结束后应向医院通报评审中发现的问题和工作建议。   第二十六条  评审专家组应在现场评审结束后一周内向评审委员会办公室提交评审工作报告，主要包括：      （一）评审工作概况；      （二）被评医院取得的主要成绩、问题及改进意见；     （三）各专业组意见；      （四）应当说明的其他问题；      上述材料应由评审专业组组长及专家签字。   第二十七条　评审委员会办公室在接到密封的评分表和评审报告后一周内，应组织人员在同级纪检监察部门监督下拆封评分表，汇总统计评审得分，核对无误后应呈报评审委员会。      评审委员会认为必要时，可要求评审专家组说明相关情况，直至对某些项目进行重新审议或评审。   第二十八条　未经评审委员会授权，任何人不得透露评审得分。   第二十九条  评审工作有关的各种原始材料由评审委员会存档，保存期至少五年。                                        第六章 结论与周期     第三十条 医院等级评审的基本结论是“合格”与“不合格”。      医院评审实行1500分制。一级医院按照《巴中市一级医院评审标准（试行）》检查，达到一级医院基本标准后才能申报等级评审，一甲医院总分不得低于900分，一级乙等医院总分不得低于800分，且无一项一票否决。   医院评审没有达到申报等次合格线的，由组织评审的卫生行政部门根据实际得分或一票否决情况重新确定等次。   第三十一条  医院等级评审委员会办公室根据工作需要，应提请召开评审委员会全体委员会议，审定医院等级评审结论或议定相关工作。   第三十二条  医院评审没有达到合格标准或被一票否决的，只向医院评审委员会全体会议报告结果，不再提请表决。医院评审达到合格标准的，提交医院评审委员会全体会议审定和表决。医院评审委员会全体会议的表决结论为最终结论。   第三十三条  医院评审委员会全体会议实到委员数不低于全体委员三分之二（≥2/3）为有效，评审结论以实到委员总数一半以上（≥1/2）通过为有效。      第三十四条  医院评审委员会审定评审结论后，应及时将评审结论报送卫生行政部门，卫生行政部门对评审结论审核，予以公示，公示期为15天。公示无异议的，卫生行政部门应发出医院等级确定通知，授予全市统一制作的等级匾牌，并书面通知评审委员会、有关卫生行政部门和被评审医院，同时报送上级卫生行政部门备案。公示有异议的，应暂缓发放医院等级确认通知。   第三十五条　医院评审周期为五年。评审结论的有效期与医院的评审周期相同。评审结论有效期满后，医院不得继续使用原评审结论。                                         第七章    复查与抽查   第三十六条  医院在评审结论有效期满前6个月，按照评审申报程序向原评审卫生行政部门申请复查。卫生行政部门也可以不定期对医院等级进行抽查。      申请材料按照第十条规定执行。   第三十七条  复查及抽查结论与评审相同的，卫生行政部门可根据复查或抽查专家组的结论，以及第二十九条的标准直接确定结论。   第三十八条  评审、复查及抽查结论为不合格的，应对原等次进行降等。   第三十九条  当医院隶属关系、机构类别或经营性质发生变化时，应在变更登记之日起3个月内报告评审卫生行政部门，并申请复查。超过三个月未按时申请复查的，卫生行政部门查实后可直接取消其评审结论，并通报相关部门和向社会公布。   第四十条　医院等级实行浮动制。医院取得等次以后，经复查或抽查未达到《巴中市一级综合医院等级评审标准》的，卫生行政部门应对其进行降等。      被降低等级的医院一年内不得申请医院等次评审。                                        第八章 监督管理      第四十一条　市级卫生行政部门对各县（区）卫生行政部门的评审工作进行监督、检查和指导。      第四十二条　在评审结论有效期间，如发现医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，评审卫生行政部门有权予以通报、警告、限期整改等行政处罚，并将处罚结果记入医院的评审档案，作为下周期考核依据。如经查实在医院接受评审过程中弄虚作假的，撤销原评审结论。      第四十三条　未经被评审医院的书面同意，评审委员会及其成员不得公布评审中获得的原始资料和信息。      第四十四条  卫生行政部门工作人员、医院评审委员会委员和评审专家组成员应严格遵守国家法律法规和廉洁自律的规定，严格坚持评审标准，坚持廉洁评审，坚持客观公正，不得徇私舞弊、弄虚作假、放宽标准、收受钱物。凡发现有违法违纪违规行为的，取消评审工作资格，通报所在单位和专业技术学会；造成影响评审结论等不良后果的，由所在单位按照有关规定给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，移送司法部门。      第四十五条  参评医院不得以任何不正当手段干扰评审工作，不得在评审过程中弄虚作假。如有上述情况，医院评审委员会应立即终止评审并取消本周期医院评审资格，并追究医院领导和直接责任人的责任，已经完成评审的，撤销评审结论。      第四十六条  各级卫生行政部门应建立医院评审档案，定期或不定期对医院评审情况进检查、总结，对医院评审中发现的问题是否落实改进对策与措施，合理利用医院评审结果，不断完善医院管理评审工作，建立医院管理长效机制。      第四十七条 卫生行政部门及受评审医院在评审期间应设置举报箱和举报电话，接受医院干部职工、大众媒体和社会群众的监督。 第九章　附 则 第四十八条　本办法的解释权由巴中市卫生局负责解释。 第四十九条　本办法自发布之日起施行。 医 院 评 审 申 请 书 （适用一级医院） 医院名称：                执业所在县(区)：            巴中市卫生局 二OO八年 巴中市医院评审申请书 一、医院名称：（中文）                                                              （英文）                                                二、医院等级：          初次评定时间：          复审时间：          三、医院机构代码：                  执业许可证号：                  四、医院执业地址                                  邮编：            电话：              电传：              E-mail：                五、院长姓名：        电话：      电传：      E-mail：          六、业务副院长姓名：        电话：      电传：      E-mail：          七、医务科主任姓名：        电话：      电传：      E-mail：          八、护理部主任姓名：        电话：      电传：      E-mail：          九、急诊科主任姓名：        电话：      电传：      E-mail：          十、外科主任姓名：        电话：      电传：      E-mail：          十一、内科主任姓名：        电话：      电传：      E-mail：          十二、评审负责人姓名：        电话：      电传：      E-mail：          十三、上年度日最高急诊人次：（在  月  日）                        人次 十四、上年度日最高住院人次：（在  月  日）                        人次 十五、上年度日最高门诊人次：（在  月  日）                        人次 按照医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。                    院长（签名）：            日期： 附表：上年度医院运营基本数据表 A、床位设置与人员配置基本情况表 一、评审资料 上周期评审时间：      首次评审时间：      医院评定等级：      二、床位设置 （一）编制床位            张，可开放床位                  张     1、普通床位              张，      2、特殊床位                张     3、特需服务床位          张，      4、急诊留观床位            张     5、干部保健床位          张，      6、其他床位                张 （二）临时应急（即在启动紧急意外灾害事故处理预案时）可加床位：    张 三、人员配置 （一）员工总数          名，床位与员工比例：1：        。   1、在册职工        名，2、退休返聘职工      名，3、外聘卫技人员  名   4、聘用制护士      名，5、聘用制工人        名 （二）卫生技术人员              名，占总人数          %   1、医    师              名，（未转正及未取得执业许可      名）   2、护理人员              名，（未转正及未取得执业许可      名）   3、医技人员：（1）检验        名    （2）放射          名               （3）药剂        名    （4）其他医技          名 （三）其他专业技术人员      名，      名，      名 （四）管理人员          名     其中：业务管理      名，行政管理      名，党、工、团人员      名 （五）工勤人员          名（社会化服务：否□，是□，全部□，部分□） 四、卫生技术人员梯队结构 类别 主任医、护、技师 副主任医、护、技师 主治医、护、技师 医、护、技师 医、护、技士 合计数 占卫技人员总数比重% 医师数 护理人员数 医技人员数 合计数 占卫技人员总数比重% 需要另加说明的事宜： 填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名：      科主任签名：      填表人签名：      日期： B、医院运行基本数据表 一、基本情况 （一）开放床位数        张，设置临床科室        个，医技科室      个 （二）员工总数      名（卫技人员    名，其中医生    名，护理人员    名） 二、工作量 （一）门诊        人次，急诊        人次，门诊手术        人次 （二）入院        人次，出院        人次，住院手术        人次 三、经营运行状况 （一）总收入        万元（其中药费收入      万元，财政补贴      万元） （二）总支出        万元（其中人员经费              万元） 其中：（1）住院收入        万元（其中住院药费收入                万元），       每床日费用          元/床日，其中药费                  元     （2）门急诊收入        万元（其中门急诊药费收入            万元），       每门诊人次费用          元/人次，其中药费          元 四、工作情况 （一）门诊三次确诊率        %      （二）住院七日确诊率          % （三）医院感染率        %          （四）无菌切口甲级愈合率      % （五）无菌切口感染率        %      （六）治愈好转率      % （七）死亡率      %                （八）急诊危重病人抢救成功率    % （九）病房危重病人抢救成功率    %  （十）出入院诊断符合率      % （十一）住院病历甲级率（自查）    % （十二）受理医疗投诉      件 （十三）市级以上科研立题      项    （十四）获市级以上科技成果      项 （十五）人才培养投入经费        万元 需要另加说明的事宜： 填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名：      科主任签名：      填表人签名：      日期： C、医院评审考核主要业绩指标表 基本指标 年度值 修正指标（±） 年度值 1、年门诊人次 每床位日平均门诊人次 2、年急诊人次 年急诊抢救人次数 3、年住院病人出院数 一周内患者再住院率% 4、年住院手术例数（CM3分类01-99） 年门诊手术例数（CM3分类01-86） 5、年门、急诊人次/每名医生 年床位工作日/每名医生 年门、急诊人次/每名护士 年床位工作日/每名护士 6、病理诊断与临床主要诊断符合率% 手术前后诊断符合率% 7、治愈好转率% 病房危重病人抢救成功率% 8、医院感染率% 无菌切口甲级愈合率% 9、平均住院日 平均床位工作日 10、床位使用率% 床位周转率 11、抗生素处方/百张门诊处方 注射处方/每百张门诊处方 12、每门诊人次费用 门诊药品占门诊总收入比重% 13、每住院床日费用 错误！链接无效。 14、流动比率%（>2） 固定资产净值率% 15、对尊重病人权利的评价 职工对医院工作的评价 16、公开发表论文（ISSN）/论著数 / 承担部、省、市、院的科研项目与获奖数   / 注释： 1、评审资料为上一年度资料； 2、基本指标是对医院绩效进行初步判定； 3、修正指标是进一步对基本指标出现偏差的因素进行调整； 4、结合基本指标、修正指标取得医院绩效的综合评价； 5、流动比率=流动资产/流动负债 需要另加说明的事宜： 填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名：      科主任签名：      填表人签名：      日期： D-1  医院药品购销情况表 科目 （）年度 注释 药 品 购 销 情 况 进 销 差 价 情 况 *药品购入总成本（万元） 药品库购入药品所需总金额，包括中成药、西药和饮片。 *进销差价金额（万元） 批零差价与药品折扣让利之和，包括中成药、西药和饮片。 差价率（%） 西药 进销 差价 分析 *购入成本（万元） 药品库购进西药金额系指西药库购进的国产、合资和进口药的总金额。 *差价总金额（万元） 批零差价与药品折扣让利之和（不含让利给病人的部分）。 差价率（%） 中药 进销 差价 分析 *购入成本（万元） 含中成药与饮片，以中药库购进中药时所付款的金额计算。 *差价总金额（万元） 差价率（%） 招 标 采 购 *购入成本（万元） *品种数（个） 差价减少金额（较上年同期）（万元） 让利于病人金额（万元） 进 口 药 *购入成本（万元） 进口药系指在中国大陆地区以外企业生产的药品 *品种数（个） 注：“*”由医院提供数据人填写 需要另加说明的事宜： 填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名：      科主任签名：      填表人签名：      日期： D-2  医院药品使用情况表 科目 （）年度 注释 年 药 品 使 用 情 况 门诊 和住 院药 品收 入 门诊 药房 *总收入（零售价，万元） 门诊各药房（含急诊药房）发出药品的总收入，包括西药、中成药和饮片收入。 占药品总收入（%） 住院 药房 *总收入（零售价，万元） 住院各药房发出药品的总收入，包括西药、中成药和饮片收入。 占药品总收入（%） 抗 菌 药 使 用 情 况 *西药药品总出库总金额（零售价，万元） 门诊各科药房及急诊药房和住院药房，不包括中成药和饮片的收入。 *抗菌药出库金额（零售价，万元） 本项统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成份的抗菌药（见医保目录分类）。 占西药出库总金额（%） 门诊 药房 *抗菌药出库金额（零售价，万元） 占抗菌药总金额（%） 占门诊药房总收入（%） 住院 药房 *抗菌药出库金额（零售价，万元） 占抗菌药总金额（%） 占住院药房总收入（%） 注：“*”由医院提供数据人填写 需要另加说明的事宜： 填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名：      科主任签名：      填表人签名：      日期： D-3  （）年度药品出库金额前10位排序 排序 商品名（通用名） 规格 单位 出库量 出库金额（零售价，万元） 需要另加说明的事宜： D-4  （）年度抗生素出库金额前10位排序 排序 商品名（通用名） 规格 单位 出库量 出库金额（零售价，万元） 需要另加说明的事宜： 填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名：      科主任签名：      填表人签名：      日期： 附件：医院运营基本数据表填写说明 一、床位设置与人员配置基本情况 （一）床位设置栏目：“特殊床位”是指按照主管部门编办下发或文件规定的各类监护床位。 （二）人员配置栏目：医师是指已获得执业医师资格与取得执业注册的人员，未转正及未取得执业许可是指本届与历届中未转正及未取得执业资格与执业注册的医师。 （三）护士是指已获得注册资格的人员，包含合同制护士获得注册资格的情况。未转正及未取得执业许可是指本届与历届中未转正及未取得注册资格的护士。 （四）其他专业技术人员是指取得财会、计算机、医学工程、机电等专业资格，并在本专业岗位上工作的人员。 （五）管理岗位人员中多岗兼职的人员，只填写首岗，不能多岗填写。 二、本年度/上年度医院运行基本数据 （一）经济运行状况栏目：财政补贴是指经营补贴，不含基建、大型设置购置等专项经费。 （二）工作情况栏目：对门诊三次确诊率未统计的医院可不填。 三、医院评审考核主要业绩指标表（上年度）：详见下方的注释 （一）按照四川省卫生厅卫生统计报表规定填写相关统计数据； （二）抗生素处方/百张门诊处方：按《处方管理办法》有关规定要求进行，抽取100张门诊处方（干部保健、特需、儿童处方除外）进行分析； （三）注射药处方/每百张门诊处方：按《处方管理办法》有关规定要求进行，抽取100张门诊处方（干部保健、特需、儿童处方除外）进行分析； （四）流动比率：流动资产÷流动负债，通常应≥2； （五）对尊重病人权利的评价：由医院通过自查，了解患者对本项目的满意程度； （六）公开发表论文数：是指评审前三年中在具有ISSN编码的杂志上发表的论文。 （七）承担部、省、市、院的科研项目与获奖：是指评审前三年中所承担的部、省、市、院的科研项目与获奖。 四、1-4医院药品使用情况表：详见表中的注释