吻合口瘘的预防

吻合口瘘的预防 吻合口瘘的预防: 食管癌的手术范围可能涉及颈、胸、腹3部分，手术时操作余地不够，勉强吻合是发生瘘的重要隐患。据国内资料的统计，食管癌、贲门癌术后发生率为3,—5,。分析本组吻合口瘘发生的原因主要有:?食管游离过长，吻合口血运障碍局部坏死;?食管壁菲薄，吻合口有张力;?吻合器吻合时食管腔大，吻合器底座与机身距离较大，出现切割不全及钉合不全;或术后吻合口张力过大，除血供不良外，还可引起吻合钉脱落，吻合口撕裂;或各种原因吻合钉钉合不良、脱落、缺如、变形或未钉成“B”字型。?术后长时间缺血缺氧以及胸胃张力过大，本人有3例首先发生呼吸衰竭导致缺氧引起晚期吻合口瘘。其次也与患者年老体弱、抵抗力差、术后消化道梗阻、胸胃扩张、胸内感染等有关。因此，对食管-胃颈部吻合者，充分游离胃，使胃上提到颈部，在毫无张力状态下完成吻合。一旦吻合不满意(应拆除吻合口，继续向上游离食管，在更高位置重新做吻合，甚至作颈部吻合。 颈部吻合口瘘的处理: 颈部瘘诊断处理相对容易。主要是保持通畅引流，可辅以甲硝唑、生理盐水等冲洗瘘口，早期瘘有时一天需更换数次敷，并鼓励患者经口进食，大约半月，颈部瘘大都会愈合。但即使用带膜网状支架对颈部瘘也不宜,因患者吞咽时疼痛等症状多不能耐受. 胸内吻合口瘘的治疗: 吻合口瘘一经诊断应立即行胸腔闭式引流，引流尽量靠近瘘口，因为前胸有肺的覆盖，所以经B超或胸片检查后将胸管经最低位从腋后线往后胸放置，经引流管或上胸部置管滴注甲硝唑、生理盐水等冲洗胸腔，对脓腔较大者可注入500-1000ml/日，亦可予以低负压吸引促进肺复张。胸管放置后，特别是因脓液较稠经常会堵塞，需要及时调整，必要时重新放置。若胸腔积液是多房分隔，可作B超定位后多处穿刺引流或多根引流管引流，必要时小切口开胸将分隔去掉，本人有2例晚期瘘(各为8、11天)行剖胸，并用大量甲硝唑溶液冲洗引流，并行空肠造瘘，术后恢复良好。 对食管癌、贲门癌术后胸内吻合口瘘的治疗一直有不同意见。有作者认为手术治疗效果好于保守治疗。但瘘口组织炎症、坏死、水肿明显难以愈合，术后复发率高，术后并发切口感染、不愈合的发生率很高。目前国内多数胸外科医生积极保守治疗的倾向。早期手术治疗与保守治疗均为有效方法，胸腔引流时间及住院时间无明显差异，因再手术风险及费用较多，因此应该根据病人情况区别对待。对全身营养差及感染严重者进行保守治疗，关键为控制脓胸和加强病人营养，促进瘘口愈合。我们采用行空肠造瘘逆行置胃管，与前一空肠造口约10cm处另作一切口。用两根硅胶管分别引出，一根行胃持续减压吸引，使胃液不能由于返流而经瘘口进入胸膜腔，另一根插入十二指肠或向空肠远端，作为注入流质饮食营养通道。抽出的胃液经十二指肠管或空肠造瘘管重新注入体内，有利于保持体内的电解质平衡。改用深静脉营养，或通过胃造口营养或空肠造瘘维持足够营养。 对瘘口大，引流不满意，或感染轻、无明显中毒症状者，或营养不能维持、发现较早并未失去二次开胸条件的病人应积极创造条件争取二次手术。我们认为手术以食管胃颈部吻合为首选，将食管胃吻合口与胸膜腔、纵隔分隔开，即使再发生瘘亦易于处理愈合。当残胃不能满足颈部吻合时可行瘘口修补术，选用无损伤缝合线关闭瘘口，最后用带蒂胸膜瓣或肋问肌瓣覆盖在瘘口面或周围，即使修补不成功，至少也能起到将瘘口缩小的作用;同时，直接将胸管固定在瘘口旁，使其引流距离更近，引流更通畅。我有6例支架置入经验，对吻合口部位较低(颈部以下)，吻合口瘘不大，或病人一般情况不能耐受再次手术，以及发生吻合口瘘2周后胸腔引流仍然不能减少者可考虑进行柔软带膜食管支架置入，部分吻合 口瘘可能因此消除，即使对瘘口较大的病人，亦可以将瘘口变小而有利于愈合。呼吸功能保护: 大量胃内容物自瘘口溢出进入胸腔，可引起肺支气管痉挛，肺间质水肿，导致氧交换障碍，所以呼吸衰竭的治疗常是食管癌手术后吻合口瘘治疗的关键内容。必须鼓励患者咳嗽，保持肺膨胀良好，可减小胸腔残腔。一旦胸腔引流通畅后呼吸状况仍不能改善，应积极采用气管切开、呼吸机干预。在呼吸机辅助通气治疗条件下，肺膨胀良好，胸腔无明显残腔，引流易通畅，无缺氧，吻合口瘘愈合时间昀明显缩短。 吻合口瘘有人也叫做吻合口区域瘘。 手术暴露不佳和局部止血不完全;?缝合针距过疏或过密;?吻合时原因有:? 漏缝粘膜或全层;?打结过松或过紧，切割组织;?粘膜外翻。其他原因尚有:?血供不良，游离胃时，损伤胃网膜右血管弓;?吻合口有张力。食管、胃游离不够，或因肿瘤过大切除过多组织而免强吻合;?营养不良。贫血，低蛋白血症，组织愈合能力差;?吻合口血肿、感染、胃管脱落重新放置胃管等。 吻合口瘘一经确诊，即按以下方法处理:1.立即禁食;2.充分引流:保持引流管通畅，引流管位置不当者即予调整或重新放置;引流管拔除者，立即行胸腔闭式引流术;3.补充营养:补给足量的葡萄糖、脂肪、蛋白质、维生素及微量元素，或输入新鲜血或血浆;4.合理使用抗生素:给予大剂量广谱、高效抗生素以控制感染;5.调整水、电解质及酸碱平衡 。6. 我去年就处理过这样一个病人。术后一周开始高热，各种辅助检查均未提示漏，术后二十天才证实瘘，经过禁食、引流、补液、抗炎等对症处理后近四个月一直未愈合，后来行局限性胸改时发现吻合瘘口为胃的局部坏死所致