汕大医学院肿瘤医院病历复印申请表 - 汕头大学医学院附属肿瘤医院

汕大医学院肿瘤医院病历复印申请 - 汕头大学医学院附属肿瘤医院 汕大医学院肿瘤医院病历复印申请表 年龄 申请日期 姓 名 性别 住院号 代理人姓名 关 系 疾病诊断 申请复印内容(住院首页、出院小结、住院病历、病理单、X光CT单、B超、心电、胃肠镜、检验单等): 本人或代理人签名: 主管医师签名: 主管部门审批: 备注: 1、 为了规范病历管理及贯彻执行卫生部制定的《医疗机构病历管理暂行规定》，需要 申请复印病历的人员到所在科室主管医师处提出申请,到主管部门(医教科)审批后 方可到病案室复印病历。 2、 申请人为患者本人的，复印病历时应当提供患者本人的有效身份证明。 3、 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者 代理关系的法定证明材料(如:街道证明、户口本等)。 4、 申请人为保险机构的，应当提供保险机构与患者签定的保险复印件，承办人的 有效身份证，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。 5、 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，应出具采集证 据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。 6、 复印收费:B5:0.40元/张 A4:0.50元/张