瘢痕子宫分娩方式的研究进展

瘢痕子宫分娩方式的研究进展 临床进屣 李林徐华英 瘢痕子宫分娩方式的研究进展 255400潍坊医学院附属齐鲁石化中心 医院产科 255400潍坊医学院附属齐鲁石化中心 医院超声室 摘要综述瘢痕子宫再次妊娠分娩方 式的利弊及对母婴结局的影响,探讨阴道 分娩的有效性,可行性及临床管理. 关键词瘢痕子宫分娩方式管理方 案 doi:10.3969/j.issn.1007—614x.2010. 25.0】O 近年来随着剖宫产率的不断上升及 子宫肌瘤病的年轻化,瘢痕子宫再次妊娠 也随之增加,其分娩方式已成为产科临床 突出的问.临床要求既要尽可能的降 低剖宫产率,减少再次剖宫产给母儿造成 的不良影响,又要预见和避免可能发生的 子宫破裂对母儿导致的危害. 瘢痕子宫对妊娠分娩的影响 瘢痕子宫是指剖宫产手术或肌壁间 肌瘤剥除术后的子宫.瘢痕子宫再次妊 娠对母儿的主要影响如下. 子宫破裂:由于子宫存在瘢痕,再次 妊娠时子宫增大,尤其在分娩过程中,愈 合不良的瘢痕不能承受子宫内压力的增 加而自发破裂,如有以下情况:?剖宫产 或子宫切开;?妊娠子宫破裂或子宫穿孔 后子宫修补术;?肌瘤剔除术,切口接近 或达到内膜层,留下薄弱部分等,再次妊 娠时均易发生子宫破裂.其中剖宫产瘢 痕是妊娠后子宫破裂最主要的原因. 产后出血:子宫瘢痕尤其是位于子宫 下段的瘢痕,易引起子宫收缩不良,导致 产后出血. 前置胎盘:由于瘢痕处蜕膜发育不 良,加之瘢痕影响了早期附着于子宫下段 的胎盘向上移行,导致前置胎盘的发生率 增加.而前置胎盘的发生是瘢痕子宫孕 妇行剖宫产终止妊娠的重要原因之一. 剖宫产手术并发症增加:瘢痕子宫孕 妇行剖宫产分娩时,损伤,感染,粘连加 重,切口愈合不良等手术并发症增加 另外,还可导致早产及新生儿病率及 死亡率增加等. 分娩方式选择 影响瘢痕子宫分娩方式选择的因素: 总结目前临床上影响瘢痕子宫再次分娩 方式选择的原因有以下几点:?一旦发生 子宫破裂后果极其严重,为减少医疗纠 纷,临床医生对瘢痕子宫有手术倾向,在 交待病情中常侧重于子宫破裂的可能,使 孕妇对阴道分娩缺乏信心,不愿试产.? 前次剖宫产后瘢痕子宫的孕妇,本次妊娠 时要求绝育率达67%,有作者提出对有 绝育要求者可适当放宽剖宫产指征,因此 对要求绝育的患者,医患双方都有剖宫产 手术倾向性.?手术及麻醉技术的提高, 减少了术中出血及术后并发症,手术的安 全性得到患者及其家属的认可,无疑使剖 宫产率升高,也影响了瘢痕子宫孕妇足月 妊娠的阴道分娩率. 瘢痕子宫不同分娩方式的利弊与可 行性:总结其利弊如下:?剖宫产率的大 幅上升使母婴近远期病率上升,而产妇及 新生儿病死率均不能相应下降.?再次 剖宫产是导致产后出血的重要因素.而 阴道分娩阵痛时子宫下段变薄,上段变 厚,宫口扩张,这种变化使产妇产后子宫 收缩力增强,有利于恶露排出,子宫复原, 减少产后出血.?瘢痕子宫由于盆腔粘 连使再次手术的复杂性和困难性大为增 加,临床上再次剖宫产术中因腹壁与子宫 粘连无法剥离而经腹延长切口的病例屡 见不鲜,同时再次手术可使原有腹腔粘连 加重,切口痛,慢性盆腔痛,子宫活动受限 发生率明显增加.此外,多次手术子宫内 膜损伤破坏或腹腔种植,增加子宫内膜异 位的机会,临床上偶可见剖宫产后腹壁切 口子宫内膜异位的报道.而阴道分娩可 避免再次手术对子宫的创伤,减少盆腹腔 粘连,减少感染,预防切口愈合不良.? 由于粘连及瘢痕,组织弹性欠佳,暴露不 充分,易造成剖宫产术中取胎头困难;又 由于大部分孕妇未经试产,先露高浮,更 增加了取头的难度,同时也增加了新生儿 的窒息率.而分娩过程中子宫有规律的 收缩,能使胎肺得到锻炼,有利于出生后 呼吸的建立,促进肺成熟,而很少发生肺 透明膜病;分娩时宫缩和产道的挤压作 用,可将胎儿呼吸道内的羊水和黏液排挤 出来,使新生儿湿肺和吸人性肺炎的发生 率大大减少;免疫球蛋白G(IgG)在自然 分娩过程中可由母体传给胎儿,而剖宫产 儿缺乏这一获得抗体的过程,因而阴道分 娩的新生儿具有更强的抵抗力J.?阴 道分娩产妇产后恢复快,住院时间短,医 疗费用低.?多次剖宫产会破坏子宫肌 纤维使瘢痕加重,特别是子宫复旧至未孕 状态时,峡部挛缩硬化,甚至宫颈上吊,宫 体后屈,给日后生育手术带来诸多困 难,并易造成子宫损伤.但是,并非所有 的瘢痕子宫妊娠都可选择阴道分娩,应严 格掌握适应证. 阴道试产适应证:?前次剖宫产 术为子宫下段横切口,术中无切口撕裂且 术后切口愈合好,无感染.或肌壁问肌瘤 剥除术未穿透黏膜层.?前次手术距此 次妊娠时间2年以上.子宫发生破裂与 否关键在于子宫切口的愈合情况,距前次 手术的年限很重要.子宫切口的愈合主 要依靠结缔组织增生连接,形成瘢痕修 复.研究家兔的子宫切口愈合分为纤维 瘢痕修复,瘢痕成熟和瘢痕机化3个阶 段.Diele等利用MRI观察人类剖宫产术 后子宫切口的愈合,发现子宫切口瘢痕的 成熟从术后3个月开始至术后6个月完 成.愈合的第三阶段可能需要更长时问, 因此临床上要求瘢痕子宫的妇女再次妊 娠的时问至少在术后2年.但并非年 限越长瘢痕越牢固.有研究发现术后 0.5,1年妊娠子宫切口处有嫩芽组织和 普遍生长的纤维组织,术后2,3年瘢痕 肌肉化的程度越来越差,并且逐渐退化, 瘢痕组织失去原状态及弹性,因此在术后 2—3年是子宫切口愈合的最佳时期.临 床上对大于10年以上的瘢痕子宫再次妊 娠者应高度警惕.?前次剖宫产指征不 再存在,又未出现新的剖宫产指征.?此 次妊娠具备经阴分娩条件,分娩诸因素不 存在异常情况,无妊娠合并症.?试产过 程中产程进展顺利.?胎死宫内或胎儿 有严重畸形.?有较好的医疗监护设备, 具备随时输血,手术和抢救的条件.?辅 助检查提示子宫下段延续性好,无缺陷瘢 痕,且瘢痕处没有胎盘附着.?患者及家 属了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊并 中国社区医师?医学专业2010年第25期(第12卷总第250期)11 临床进鼹 CHINESECOMMUNITYDOCTOI~$ 征得其同意. 剖宫产选定的条件:前次剖宫产为 "T"形子宫切口,子宫下段纵切口或术式 不详;肌瘤剔除术达到内膜层;此次妊娠 距前次手术<2年;存在明显的产科手术 指征;存在严重的不适合于阴道分娩的内 外科合并症;有2次剖宫产史;多胎妊娠, 产妇拒绝试产(注意二次剖宫产时采用 子宫下段横切并避开原瘢痕);不具备急 诊抢救病人条件;社会因素. 辅助检查 以往由于缺乏诊断子宫瘢痕状态的 可靠手段,产科医生常因担心子宫破裂而 行剖宫产术.近年来,有许多针对应用现 代检查手段诊断子宫瘢痕状态的研究,尤 其是剖宫产术后子宫瘢痕状态,对预测再 次分娩结局及降低重复剖宫产率有重要 意义.目前较为常用且比较可靠的辅助 检查手段有官腔镜和超声诊断. 宫腔镜:在非孕期用官腔镜诊断子宫 瘢痕状态J.对剖宫产术后有生育要求 者,在月经周期第4—5天行宫腔镜检查, 此时子宫内膜功能层已全部剥落,透过薄 的基底层可以观察其下面的瘢痕组织状 态,再次妊娠时可做为选择分娩方式的参 考. B超:在产前及产程启动后动态监测 子宫下段肌层厚度及连续性变化.Ro— genberg等用B超观察孕妇子宫下段厚 度,发现子宫下段厚度?35mm时破裂的 危险性明显降低. 子宫瘢痕诊断分级标准:根据宫 腔镜诊断将不同状态的子宫瘢痕分为3 级:I级为子宫峡部未见瘢痕组织,切口 已无法分辨;?级为子宫峡部有少许大小 形态不周的白色瘢痕组织成分,瘢痕组织 内血管网明显减少;lit级为子宫峡部有宽 窄不等的无血管网瘢痕组织带且凹凸不 平. 根据B超诊断亦将不同状态的子宫 瘢痕分为3级:I级为子宫下段无变薄现 象;II级为子宫下段变薄,失去连续性,但 未见胎儿毛发或胎脂斑点;?级为子宫下 段变薄或缺失,可见胎儿毛发等. 临床价值:用宫腔镜和B超联合检 查可做为评定剖宫产术后子宫瘢痕状态 的可靠手段,为再次妊娠选择分娩方式提 供有价值的依据:I级瘢痕子宫,当再 次妊娠时若没有其它剖宫产指征存在,可 以经阴道分娩;?级瘢痕子宫,可在B超 严密监护下经阴道试产,并适时行阴道助 产;如产程进展不顾利,则适当放宽剖宫 产指征.?级瘢痕子宫则应在孕38,39 周适时行计划剖宫产,以避免瘢痕子宫在 临产前或产程中突然破裂,给母婴带来损 害. 围产期管理 加强孕期管理:?加强孕期保健和高 危妊娠的管理,对瘢痕子宫再次妊娠的人 群进行系统管理,建立高危档案,进行孕 期指导,发现异常及时处理,如再次妊娠 时间.孕期并发症,合并症治疗,尽量减少 本次妊娠阴道分娩禁忌证.?做好阴道 试产评估.详细了解上次手术情况,如手 术适应证,手术方式及新生儿结局;通过 阴道检查判断骨产道,软产道,胎儿有无 异常;完善各项化验;B超检查胎儿,羊 水,胎盘及子宫下段瘢痕情况.符合条件 的孕妇人院后进行宫颈评分,若Bishop 评分<7分,首先要促宫颈成熟.但也有 资料提示先兆流产,妊娠39,4o周时宫 颈未成熟可作为子宫术后瘢痕状态不良 的间接证据,故不主张经阴道试产.?与 孕妇及其家属良好的沟通,告知阴道分娩 的可行性及相对安全性,风险,并发症的 预测及防范,在尊重患者的知情权和选择 权前提下,获得患者的理解和支持,并签 署知情同意书. 加强产程管理:?有经验的医师观察 产程及胎心变化,定期检查下腹部压痛情 况,这是反映子宫下段能否耐受伸展比较 敏感的指标.如果出现产程进展不顺利, 活跃期延长或停滞,必须立即行阴道检 查.开放静脉通道,配血备用,持续胎心 监护,有条件应做官内压测定.?无头盆 不称的情况下宫颈注药或静推安定,出现 头盆不称,子宫先兆破裂及胎儿宫内窘迫 须立即剖宫产.?催产素的应用:长期以 来,瘢痕子宫是催产素使用的一大禁忌, 许多孕妇在试产过程中因出现宫缩乏力, 产程延长无法纠正而被迫放弃试产.? 第二产程禁用腹压,必要时助产缩短第二 产程,可有效避免子宫破裂.?产后 检查:产后常规检查宫腔,了解子宫下段 瘢痕有无裂开.同时要注意生命体征及 阴道出血情况,发生产后出血要及时查找 原因,检查软产道,避免软产道裂伤漏诊. 综上所述,对于瘢痕子宫妊娠分娩, 通过严格掌握阴道分娩指征,严密观察产 程,及时发现处理难产,多数是可以经阴 道安全分娩的,阴道试产与剖宫产相比利 多弊少.作为妇产科工作者,对瘢痕子宫 再次妊娠分娩方式的选择,要从多方面综 合考虑,认真评估,针对每个患者的具体 情况制定人性化的分娩方案.对于估计 可能阴道分娩的孕妇要做好心理指导,增 强其自信心,解除患者对阴道分娩的恐惧 心理,提供阴道试产机会,保证母儿的共 同安全,最大限度地减少不必要的剖宫产 术. 参考文献 1邓文英.瘢痕子宫妊娠分娩方式分析.基层 医学论坛2009,l3(5上). 2刘素芳.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩 的相关问题[J].中国妇幼保健杂志,2008, 23(6):869—870. 3张敏.瘢痕子宫不完全性破裂1例[J].中 国现代医生,2009,47(26). 4韩志安,韩丽莉.子宫瘢痕状态的诊断与分 娩方式的选择[J].现代妇产科进展,1999, 8(4). 5张小勤.剖宫产术后再次妊娠的177例分娩 方式分析[J].中国实用妇科与产科杂志, 2006,22(1):57—58. 6刘春娟.剖宫产后再次妊娠分娩方式的探 讨[J].基层医学论坛,2008,12(12中旬). 12中国社区医师?医学专业2010年第25期(第12卷总第250期