冠心病-病历模板

姓名XXX 性别女 年龄X岁职业务农 婚否已婚民族汉 住址XXXX 籍贯四川武胜 入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X 可靠程度可靠病史陈术者患者 主述:阵发性心前区疼痛,不适1年,加重3天 现病史:1年前患者无明显诱因,出现心前区疼痛,不适,胀痛,持续时间几分钟,可缓解,心前区痛,无放射,在我院诊断:“冠心病”,经过治疗后(具体不详),上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时,患者感心前区不适加重,治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适,胀痛,阵发性,无放射,持续时间几分钟,可缓解,伴咳嗽,咳痰,在家服药(具体不详),上述症状无缓解,于今日来我院,门诊以“冠心病”入院。 发病以来,患者胃纳差,二便正常。 既往史:一般情况健康。 曾患疾病:传染病史无肝炎,结核病史。 呼吸系:无咳嗽,咳痰,咯血史。 消化系:无腹痛,腹泻,呕吐史。 循环系:无心前区痛1年。 泌尿系:无尿频,尿痛,血尿史。 神经系:无瘫痪,抽搐,昏迷史。 预防接种史不详手术史无过敏史无 个人史:出生地四川武胜。生活习惯、嗜好:无吸烟史。职业:务农 家族史:无遗传病史。 体格检查 T:36.3℃R :18次/分P:89次/分Bp:110/80mmHg 发育正常,神志清楚,急性病容,自动体位,步态正常,皮肤粘膜无黄染,出血点,浅表淋巴结不肿大,皮下组织正常。头颅五官正常,双侧瞳孔等大等园D=2.0cm,光反射存在,巩膜无黄染,结膜不充血。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,鼻无阻,鼻窦无压痛。口唇不发绀,咽部不充血,扁桃体不肿大。气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉不怒张。胸廓无畸形,语颤对称,叩诊过清音,呼吸动度一致,呼吸音对称,双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起,心尖博动在第五肋间隙内0.5cm,心界不扩大,心率89次/分,律齐,心瓣膜无病理性杂音。腹平坦,未见静脉怒张和肠型,腹软,无压痛、反跳痛,移浊(-),肠鸣正常,肝脾不肿大,肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形,压痛。双下肢浮肿。生殖器未查。神经系统:神清语利,颅神经正常,四肢肌力、肌张力正常,病理征(-)。脑膜刺激征(-)。辅助检查:暂缺。 主要诊疗方案初步诊断 1 改善心脏供血,对症治疗。 1 冠心病 医生: 首次病程记录 患者XXXX 女X岁因阵发性心前区疼痛,不适1年,加重3天,病史特点如下 1. 老年女性 2. 起病缓,病程长。 3.1年前患者无明显诱因,出现心前区不适,胀痛,持续时间几分钟,可缓解,心前区痛,无放射,在我院诊断:“心肌缺血”,经过治疗后(具体不详),上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时,3天前患者在休息时突然感心前区不适,胀痛,阵发性,无放射,持续时间几分钟,可缓解,无畏寒,发热,出现咳嗽,咳痰,在家服药(具体不详),上述症状无缓解,于今日来我院,门诊以“冠心病”入院。 T:36.3℃R :18次/分P:89次/分Bp:110/80mmHg 发育正常,神志清楚,急性病容,自动体位,步态正常,皮肤粘膜无黄染,出血点,浅表淋巴结不肿大,皮下组织正常。头颅五官正常,双侧瞳孔等大等园D=2.0cm,光反射存在,巩膜无黄染,结膜不充血。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,鼻无阻,鼻窦无压痛。口唇不发绀,咽部不充血,扁桃体不肿大。气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉不怒张。胸廓无畸形,语颤对称,叩诊过清音,呼吸动度一致,呼吸音对称,双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起,心尖博动在第五肋间隙内0.5cm,心界不扩大,心率89次/分,律齐,心瓣膜无病理性杂音。腹平坦,未见静脉怒张和肠型,腹软,无压痛、反跳痛,移浊(-),肠鸣正常,肝脾不肿大,肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形,压痛。双下肢浮肿。生殖器未查。神经系统:神清语利,颅神经正常,四肢肌力、肌张力正常,病理征(-)。脑膜刺激征(-)。根据上述诊断1冠心病诊疗,1改善心脏供血,对症。 医生: 病程记录 XXXX年X月X 今日查房见患者一般情况尚可,仍感心前区疼痛,查体生命体征基本正常,给予改善心脏供血,等对症治疗。 医生: XXX年X月X 患者现在无心前区不适,一般情况尚可,二便正常。查体神志清楚自动体位,双肺未闻及干湿罗音,心率72次/分,律齐,心瓣膜无病理性杂音。冠心病,目前治疗降血脂,降低心肌耗氧量。扩冠等治疗,现在患者病情好转,要求出院,出院后门诊随访。 医生 出院记录 患者XXX 性别女年龄X岁,因阵发性心前区疼痛,不适1年,加重3天于XXX年X月X入院,XXX年X月X出院,患者共住院X天 入院诊断:冠心病 出院诊断:冠心病 1年前患者无明显诱因,出现心前区疼痛,不适,胀痛,持续时间几分钟,可缓解,心前区痛,无放射,在我院诊断:“冠心病”,经过治疗后(具体不详),上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时,患者感心前区不适加重,治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适,胀痛,阵发性,无放射,持续时间几分钟,可缓解,伴咳嗽,咳痰,在家服药(具体不详),上述症状无缓解,于今日来我院,门诊以“冠心病”入院。入院查体:T:36.3℃R :18次/分P:89次/分Bp:110/80mmHg胸廓无畸形,语颤对称,叩诊过清音,呼吸动度一致,呼吸音对称,双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起,心尖博动在第五肋间隙内0.5cm,心界不扩大,心率89次/分,律齐,心瓣膜无病理性杂音。腹平坦,未见静脉怒张和肠型,腹软,无压痛、反跳痛,移浊(-), 肠鸣正常,肝脾不肿大,肾区无叩痛。入院后患者经改善心脏供血等治疗后病情好转,患者要求于今日出院。给予出院。 出院医嘱:门诊随访 注意休息 医师: