外伤性后腹膜血肿的治疗体会.doc

外伤性后腹膜血肿的治疗体会.doc 外伤性后腹膜血肿的治疗体会 【关键词】 后腹膜血肿 后腹膜血肿是创伤外科临床上的常见急腹症之一。通常它很少单独出现，常伴有其他腹部脏器的合并损伤，对于后腹膜血肿的处理，是一件十分棘手的事情，稍有疏忽，可以导致严重后果。在此，收集我院1998,2004年经外科所收治的92例患者，治疗体会如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组共92例，男76例，女16例;年龄8,65岁。车祸伤56例，坠落伤22例，斗殴伤14例。单纯性腹膜后血肿32例，腹膜后血肿伴内脏器官损伤60例，脾破裂3例，肝破裂5例，左右肝广泛破裂并结肠肝曲浆膜破裂1例，十二指肠破裂2例。并发休克49例。 1.2 治疗 行脾切除术3例，脾修补术2例，脾切除加肝修补术3例。肝部分切除2例，肝修补术3例，肝修补加纱布肝创口填塞并结肠浆膜修补双套管腹腔引流1例，十二指肠修补、腹腔引流1例，十二指肠修补加空肠造瘘置双管并腹腔双套管引流1例，腹膜后血肿切开引流加一侧肾切除术1例，腹膜后血肿切开止血加肾修补术1例，剖腹探查腹腔引流5例。术后并发膈下感染3例，肠粘连不全性肠梗阻5例。 1.3 结果 治愈87例，死亡5例，病死率5.7%。死于休克4例，十二指肠瘘、腹腔残余脓肿致慢性衰竭1例。 2 讨论 2.1 后腹膜血肿 后腹膜血肿常常与腹部其他脏器的损伤同时并存，严重威胁患者的生命。它是在突然的暴力撞击下，常使腹内脏器和脊柱发生损伤，并造成腹膜后血管的破裂，引起后腹膜血肿。往往引起低血容量休克，当其他部位损伤不能解释患者血容量的降低时，并有腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等表现时，应考虑到腹膜后血肿的可能。血肿所在的腹膜后间隙置于脊柱和腹膜腔之间，内有许多重要脏器。通常把腹膜后血肿划为三区，即上腹中夹区、双肾区和骨盆区。不同部位的血肿常伴有腹膜后不同脏器的损伤。中上腹部血肿常累及胰十二指肠以及大血管;双肾区血肿常累及肾和输尿管;而盆区血肿主要为骨盆骨折所致，但要注意有膀胱、直肠、子宫、附件以及髂血管的损伤。 2.2 腹膜后出血的诊断及处理 腹膜后出血虽引起严重的失血性休克，但在诊断程序上，首先注意的问是集中在各个脏器上。在除外腹部以外的损伤后，当有腹腔内出血的存在时，要首先确定有无腹腔内脏器破裂。同时，要注意有无后腹膜血肿存在的可能。在病情许可下，可经X线、B超、CT和血管造影等手段来判定腹腔内损伤的情况。但许多患者因病情危重，不能从容接受这些检查。诊断性腹腔穿刺是一种特别有效的诊断手段。当抽到新鲜不凝血时，腹腔内脏器损伤的诊 断即可确立;而若穿刺到血性渗液，则怀疑有后腹膜血肿存在的可能。 2.3 治疗后腹膜血肿中的关键在于决定是否需要手术治疗 合并有外伤性后腹膜血肿的复合伤，应积极处理脏器破裂。对较小的单纯性血肿，可以保守治疗观察。对合并腹腔内脏器损伤及腹主动脉等大血管损伤，危及生命者必须手术治疗。对较大血肿而又未明确是否合并重要脏器损伤的患者的治疗，笔者认为应积极抗休克治疗，尽可能不破坏腹膜后间隙的封闭性，以其血肿因腹腔后自身压力的增高而达到止血的目的。绝大多数的单纯性腹膜后血肿保守治疗得以吸收好转。即使开腹后，对于稳定的腹膜后血肿一般不宜贸然行切开探查止血。而对于后腹膜血肿是否要手术探查，对不同类型和部位血肿的处理各异。 2.3.1 对开放性腹部损伤并发腹膜后血肿 不论是否为贯穿刺伤，在处理腹腔脏器之后，应继续探查血肿，因贯穿伤常累及腹膜后器官或血管 ,1, 。 2.3.2 上腹部后腹膜血肿 出现胃后区胰十二指肠周围，常是腹膜后十二指肠段或胰腺损伤的特征。因该血肿区域深在，前方被胃、横结肠和大网膜所遮盖，血性渗液尚未漏入腹腔之前，典型的腹膜炎多不明显。对此要仔细进行胰和十二指肠的探查。 2.3.3 肾周围血肿 如为稳定型者，无休克及大量血尿，可行保守治疗，必要时可行肾盂造影以明确诊断。需手术探查者，不得轻易切开肾筋膜。因为它能禁锢出血、防止尿外渗，利于肾损伤愈合 ,2, 。本组有1例切开探查止血行肾修补，因广泛渗血，采用缝扎、电凝、大剂量止血剂均难以止血，最后仍因休克死亡。对不稳定性血肿，有严重休克和大量血尿或尿外渗者，应立即行手术探查。 2.3.4 骨盆骨折所致的血肿 在排除腹腔内脏器损伤、膀胱或直肠等破裂后，单纯骨盆骨折探查是不必要的，应给予严密观察。也许介入血管内栓塞可替代血管结扎止血。 2.3.5 腹膜后大血管损伤的处理 Ochsner主张下腔静脉损伤应保守治疗。特别是附近脏器压迫及血肿包膜禁锢作用，大部分病例在探查时已发生有效的填塞和血栓。对于中央型巨大的腹膜后血肿，高度怀疑大血管损伤，原则上应结合整体条件判断探查与否。如手术中见血肿范围增大，说明有大血管损伤的活动性出血，须紧急进行探查。对主动脉损伤的探查，必须有充分的准备，集中力量才能进行。盲目探查可招致难以控制的致命性大出血。必须有充分的血源、有经验的医师参与、并控制住膈肌角平面之腹主动脉，方可能切开腹膜。