【骨科系列讲座8】腰椎滑脱症

【骨科系列讲座8】腰椎滑脱症 脊柱滑脱通常指某节椎体向前或向后移位，常见于腰椎，在我国腰椎滑脱症是骨科的常见病 之一。目前将腰椎滑脱分成发育不良性（包括高度发育不良性及低度发育不良性）、峡部裂 性、退变性、创伤性和病理性等6种。其中又以峡部裂性及退变性多见。 腰椎滑脱的发病率因种族、地区而异，在欧洲为4～6%，在我国约占人口总数的4.7～5%； 峡部崩裂引起的滑脱约占15%，退行性腰椎滑脱约占35%。在我国腰椎滑脱的发病年龄以20～50岁较多，占85%；发病男性多于女性，男女之比为29：1。腰椎滑脱常见的部位是L4～L5及L5～S1，其中腰5椎体发生率为82～90% 。 腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确，大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性 损伤是两个可能的重要原因，一般认为以后者为主。 1.创伤性 腰椎峡部可因急性外伤，尤其是后伸性外伤产生急性骨折，多见于竞技运动现场或强劳 动搬运工。 2. 先天性遗传因素 腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心，每侧椎弓有两个骨化中心，其中一个发育为上关节 突和椎弓根，另一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半。若两者之间发生不愈合，则形成 先天性峡部崩裂（spondylolysis），又称为峡部不连，局部形成假关节样改变。行走以后由 于站立可使上方的脊椎向前滑动，称为脊椎滑脱（spondylolisthesis）；也可因骶骨上部或L5椎弓发育异常，而产生脊椎滑脱，其峡部并无崩裂。 3. 疲劳骨折或慢性劳损 从生物力学角度分析，人体处于站立时，下腰椎负重较大。导致前移的分力作用于骨质 相对薄弱的峡部，长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。 4. 退变性因素 由于长时间持续的下腰不稳或应力增加，使相应的小关节发生磨损，发生退行性改变， 关节突变得水平，加之椎间盘退变、椎间不稳、前纵韧带松弛，从而逐渐发生滑脱，但峡部 仍保持完整，故又称假性滑脱。多见于50岁以后发病，女性的发病率是男性的3倍，多见 于L4，其次是L5椎体，滑脱程度一般在30%以内。 5. 病理性骨折 系全身或局部病变，累及椎弓、峡部、上、下关节突，使椎体后结构稳定性丧失，发生 病理性滑脱。局部骨病变可以是肿瘤或炎症。 临床上绝大多数腰椎滑脱发生于L4～L5或L5～S1，本文以上述两个节段为例阐明其力学机制。 脊柱任一运动节段均存在剪切力，在腰骶部因椎间隙倾斜，剪切力尤为明显。因此，上 一椎体对下一椎体有向前滑移、旋转的趋势。在生理载荷下，腰椎保持相互间的正常位置关 系有赖于关节突关节、完整椎间盘的纤维环、周围韧带、背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线。 任何一种或数种抗剪切力机制的减弱或丧失均将导致腰骶部不稳，久之产生滑脱的病理过 程。 正常人体重心位于腰骶关节前方，一旦发生滑脱，前置载荷重力力臂增加，将明显增加 L5～S1间剪力，可加速椎间盘退变，导致小关节退变或关节囊韧带撕裂等。L5重度滑脱时， L5椎体后下方位于S1椎体前上方，纵向负荷长期应力集中于小范围区域，将使局部变形。 典型表现为腰椎指数(腰椎后缘高/腰椎前缘高)减小，L5椎体楔形变，S1圆顶形改变，导致 腰椎倾斜旋转加速，腰骶部后凸畸形加重。另外，由于L5对骶骨近端的压力，骶骨逐渐变得垂直，骶骨倾斜角变小。当患者站立时，由于腰椎过度前凸，易致L4反滑和骨盆屈曲性 代偿，绳肌和髂腰肌紧张，加剧骨盆垂直，从而使L5～S1后凸畸形。 L4-L5是退行性腰椎滑脱的常见部位。随着年龄的增长，椎间盘的髓核水分吸收，纤维 环松弛，间隙变窄，椎间不稳，小关节突退变，椎间盘的缓冲作用消失，下腰椎旋转轴由髓 核移至椎间小关节，且站立位时腰椎前滑力增大，椎间活动增加，小关节突过度活动及所受 的负荷增加，关节面重新塑形，关节间隙前移，其间小关节软骨剥离，软骨下骨裸露，使骨 小梁顺应力的排列异常，L5上关节突后面磨损吸收致L4前滑，小关节突及关节面在异常旋转力作用下发生骨增生，关节突肥大，关节囊松弛，出现椎体前移。在中立位时，尚可维持 正常排列，但在过度屈伸时，可逐渐发生一定程度的前移及向后滑脱，严重者可致椎间孔狭 窄，压迫神经根，产生坐骨神经痛。 椎体滑脱的病理特征主要是腰椎解剖结构破坏刺激或挤压神经，引起不同的临床症状。 根据病变部位不同，产生腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障碍等症状。鉴于椎弓 峡部不连性及退变性腰椎滑脱是临床上最常见的腰椎滑脱，因此本文重点讨论这两种类型的 病理变化。 椎弓峡部不连性腰椎滑脱症：椎弓崩裂被认为是椎体滑脱的前期病变，主要发生在上下 关节突间的峡部，90%累及L5，但椎弓断裂不一定都伴有滑脱，其中以青少年发病伴滑脱 症居多。崩裂滑脱发生时，可因局部瘢痕、骨痂及纤维增生使椎管侧方压迫神经根，也可因 椎管折曲而造成椎管矢状径狭小，压迫硬脊膜及马尾神经。压迫以下位椎骨上后缘台阶状突 起处较为明显。滑脱严重者对神经根造成牵拉，但症状与滑脱程度并不成正比。 退行性腰椎滑脱症：退行性腰椎滑脱的病程可分为如下几个阶段：腰椎不稳（尤以L4及L5明显）过度活动保护性过度肌痉挛关节突负荷增加骨质增生关节松弛（伴关节磨损）前 移。向前滑脱多发生于L4平面，因为L4承受了较大的前滑应力。上位腰椎位于腰椎后凸 下部，有后移趋势，故在椎间盘、小关节退变及椎间不稳情况下，可向后滑脱，严重者可致 椎间孔狭窄，压迫神经根，产生坐骨神经痛。滑脱可致椎管矢径径容量变小，黄韧带肥厚， 关节突周围增厚及骨赘形成，可加重椎管狭窄，卡压硬脊膜及神经根。 由于退行性滑脱椎板及椎体移位皆在相邻两个椎骨间，峡部崩裂滑脱多有一个节段的缓冲， 因而退行性滑脱程度虽小，但椎管狭窄程度远较下部崩裂滑脱严重。 1 症状 并非所有的滑脱都有临床症状，除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外，还取决于继发损害 的程度，如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。腰椎滑脱的主要症状包括以下 几个方面： ?腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在 劳累后逐渐出现，或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重，卧床休息后减轻或消失。 ?坐骨神经受累：峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时腰5或骶1 神经根受牵拉，出现下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性，Kemp征阳性。疼痛及麻 木症状可出现在两侧，但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一，而症状表现轻重 不等，甚至只在单侧出现症状。 ?间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。 ?马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及 大小便功能障碍等症状。 2 体征 腰部检查可见腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神经根受压而出现腰椎变直。腰椎活动 受限，前屈时疼痛经常加重。患椎棘突处压痛，可触及上一个棘突前移，而致局部形成台阶 感。坐骨神经受损的体征常不肯定，仔细进行神经系统检查，多数患者可出现不同程度的神 经根受累体征，如拇趾背伸无力，足背痛觉下降，跟腱反射减弱等。如滑脱严重，可因马尾 神经受累而出现膀胱或直肠括约肌障碍。 1 X线片表现 X线表现对于腰椎滑脱的诊断及治疗方案的制定十分重要。凡疑诊本病者均应常规拍摄 站立位的前后位、左右斜位、侧位及动力性X线片。 ?前后位片：不易显示峡部病变。通过仔细观察，可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的 斜行或水平裂隙，多为双侧，宽度约1～2 mm。明显滑脱的患者，滑脱的椎体因与下位椎体重叠而显示高度减小，椎体倾斜、下缘模糊不清、密度较高，与两侧横突及骶椎阴影相重 叠，称为Brailsford弓。滑脱腰椎的棘突可向上翘起，也可与下位椎体之棘突相抵触，并偏 离中线。 ?侧位片：能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方，在上关节突与下关节突之间， 自后下斜向前下，边缘常有硬化征象。病变一侧者侧位片显示裂隙不完全或不清楚，两侧者 显示较清楚。 腰椎正侧位X线片：腰5椎体滑脱 侧位片可显示腰椎滑脱征象，并能测量滑脱分度及分级。 a．分度判定：国内常用的是Meyerding分级，即将下位椎体上缘分为4等份，根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为I－IV度。 ?：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。 ? ：超过1/4，但不超过2/4者。 ? ：超过2/4，但不超过3/4者。 ? ：超过椎体矢状径的3/4者。 b. Newman 分级判定法：将第一骶椎上缘划分十个等分，之后按同等尺寸再在骶骨前方划 分出同样划分。其评判分级是依据上方腰椎椎体前缘所在的位置；例如?= 3＋0，?= 8＋6，?= 10＋10。 腰5滑脱 ?度 腰5滑脱 ?度 ?斜位片：可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为苏格兰(Scotty)狗颈断裂征或长颈犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米，偶尔可 位于顶点的稍前方。 腰椎双斜位X线：腰5椎弓峡部裂 ?动力性X线片：可判断滑移的活动性，对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断有过伸、过屈位片上向前或向后位移> 3 mm或终板角度变化> 15 º，正位片上侧方移位> 3 mm；椎间盘楔形变> 5 º。过屈时可使峡部分离，有助于诊断。 动力位X线：腰4/5节段不稳 2 CT扫描、MRI及脊髓造影 CT对峡部病变的诊断率较高。另外，CT不仅能够观察椎体和椎间盘的异常，而且可以 清楚显示椎体后部小关节结构和软组织异常。腰椎滑脱的CT表现主要有：?双边征 ?双管征 ?椎间盘变形 即出现滑脱水平的纤维环变形，表现为前一椎体后下缘出现对称的软组 织影，而下一椎体后下缘无椎间盘组织。 ?峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面，走行方向不 定，边缘呈锯齿状。 腰椎CT：双侧椎弓峡部崩裂 三维CT或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。 三维重建CT：腰5峡部裂 核磁共振检查（MRI）可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度，有助于确定减 压和融合范围。 腰椎MRI：腰5峡部裂，腰5/骶1椎间盘突出 椎管造影是一种有创检查，对检出椎管内突出物价值较大。因滑脱中有极少数病例(0 %～6 %)伴发椎间盘突出，故只在神经体征明显、不排除肿瘤或在术中行复位者时应用。 诊断腰椎滑脱的标准主要包括以下几点： 1、临床症状及体征 见第一节内容 2、X线片 应包括正、侧及左右斜位，必要时加摄动力位片 3、CT、MRI 合并有严重神经症状，检查椎间盘退变情况 4. 除外诊断 X线片清晰所见即可诊断本病，但应注意伴发病。 腰椎滑脱治疗的原则包括如下几条：?不是所有的腰椎滑脱都需要治疗。实际上,相当一部分腰椎滑脱患者终生无腰痛症状，未经治疗；最新研究结果证实，获得性腰椎滑脱患者其 慢性腰痛的程度及类型与正常人无实质性差异。?伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术。对 有腰痛症状的腰椎滑脱患者,首先应明确其疼痛的部位及性质,判断其疼痛是否与滑脱有关， 因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛；应针对其原 因进行对症治疗,或进行试验性治疗,如制动、理疗；保守治疗无效或确定其疼痛与滑脱有关 时,再考虑手术治疗。?根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式。重要的是手术前对患者 的年龄、滑脱类型、滑脱程度、椎间盘及椎管的状态作出综合评价，从而选择适当的手术方 法，以期取得预想中的效果。?滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。对腰椎滑脱患者来 说,一个理想的手术应该包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位及内固定、滑脱椎体与 邻近椎体的融合。 适用于病史短、症状轻、无明显滑脱的患者，单纯峡部裂患者及年龄大、体质差不能耐 受手术的患者。非手术疗法主要包括：休息理疗、腰背肌锻炼、腰围或支具、对症处理等。 经化保守治疗后，大多数患者症状能够缓解。 手术指征: (1) 无或有症状；滑脱大于50%；处于生长发育期的青少年 (2) 进行性滑脱者 (3) 非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者 (4) 非手术治疗不能缓解疼痛者 (5) 下肢出现神经症状或马尾压迫综合征者。 滑脱的手术原则为: 减压、复位、融合和稳定脊柱。手术目的是解除病人症状, 故术前要准确判断好症状来源的原因, 部位和范围, 术中在减压、固定、融合等几个步骤中有所侧重， 再结合相关的影像学检查制定出一个合理的手术方案。 1 减 压 减压是解除症状的主要手段。轻度腰椎滑脱是否需要进行神经根减压尚存争议。对于重 度滑脱多数作者主张进行神经减压, 以缓解症状。减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生 的关节突、侧隐窝，有椎管狭窄症状者需行椎管成形术。减压除了可以解除硬膜和神经根的 压迫外, 还有利于滑脱复位。由于减压后破坏腰椎后柱结构, 削弱脊柱稳定性, 故要同时行融合术。椎间盘是维持椎间稳定的重要结构, 术前要明确症状是否与椎间盘有关, 尽量保留有用的椎间盘，这样可以减少手术创伤和手术时间。 2 复 位 至今对滑脱是否需要复位有较大争议。目前国内大部分学者认为原则上应尽量争取复位； 如不能完全复位，部分复位亦可。滑脱复位的优点有: (1) 恢复腰骶椎的生理曲度及负重曲 线，正常的负重曲线有促进骨融合的作用。(2) 复位后有相对较宽广的植骨床，有利于植骨 融合。(3) 可缓解神经根的牵拉，减少神经损害并发症。 (4) 恢复脊柱正常生物力学关系， 减少滑脱椎体在下位椎体上的滑移剪力，稳定脊柱；且因关节囊、韧带、肌肉的病变改善而 使继发性下腰痛得以缓解。手术中应当在充分减压的基础上进行复位, 减压后神经无压迫、椎间结构松弛, 使复位更简单容易。随着脊柱器械的发展, 对严重滑脱者复位已不是难题。 3 内固定 坚强的内固定不但有助于防止畸形进展, 提高早、中期临床疗效；还能增加椎管融合率。 但前路手术可以不使用内固定。椎弓根钉可达到三柱固定, 可进行撑开、提拉复位,其抗旋转、剪切性能很强, 故是后路手术主要使用的内固定物。自Roy-Camille 30年前发明椎弓根螺钉以来, 椎弓根钉器械的、形状、钉棒连接方式、固定方式、复位方式都有很大改进。现 代的椎弓根钉连接准确、操作简单、结构牢固、易于复位, 有较高抗拨出强度和抗疲劳强度。 4 融 合 腰椎滑脱融合术按手术入路分为前路，后路融合术及前后联合手术；按植骨部位分为峡 部修补、椎板植骨融合、椎体间融合、侧后方植骨融合术。 单纯峡部修补植骨融合能保留病变节段运动功能,对腰椎的正常生理活动范围干扰小，手 术创伤小，操作技术简单。但必须严格掌握手术适应症，特别要注意以下两点： ?仅适用于单纯峡部裂患者。对于合并椎体滑脱，即使是轻度椎体滑脱；合并椎间盘突出症或椎管狭 窄需广泛减压的患者没有此种手术指征。 ?适用于青少年患者。对于年龄超过30 岁者,直接修复很难获得成功。 后路椎板植骨融合术包括有火柴棒植骨和大块H型植骨。1911年由Albee和Hibb首创, 目前因其假关节发生率高较少采用。 椎体间融合术有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撑椎体前柱并保持脊柱稳定性等 优点。从生物力学角度分析，椎体间植骨融合是理论上的修复前中柱的理想方法。椎体间融 合术的主要术式有经前路(ALIF) 、后路( PLIF) 、经椎间孔入路(TLIF)。 经前路(ALIF) 椎体间融合术的突出优点是能直视下进行复位、植骨融合等操作。该术式 不足之处在于对术者要求较高，损伤大，易造成性功能障碍及术后粘连等并发症，不能解除 来源椎管后路压迫而导致的神经症状等。 后路椎体间融合术(PLIF) 行两侧椎板分别开窗,切除椎间盘,进行椎体间植骨融合，其优点是：(1)能保留或加强脊柱的稳定因素 (2)植骨操作简单，植骨容易 (3)融合后能确定稳定脊柱 (4)减压彻底（5）术后并发症较少。但该手术有增加损伤硬脊膜和神经根的可能。 经椎间孔入路椎体间融合术( TLIF) 是近年兴起的新技术, 有逐渐代替PL IF的趋势。该技术主要特点是 (1)单侧后外侧入路进入椎间隙,可行双侧前柱的椎间植骨支撑，较PLIF 的双侧入路椎间植骨创伤小,减少手术时间、出血少。 (2) TLIF术式保留了棘突上、棘突间韧 带及后纵韧带，对椎体植骨有张力带的作用，压紧植骨块促进融合；同时可防止植骨块向后 跌入椎管。(3) TLIF术式仅切除一侧的小关节，保留了椎板及另一侧的小关节，对椎骨的完 整性破坏相对较少，而且增加了手术中植骨面积,从而提高了植骨融合率。(4)无需牵引硬脊膜及神经根，不会导致神经根及马尾神经、圆椎的损伤。 侧后方融合术（PLF）的优越性在于: (1)可同时行减压手术 (2)植骨部位距腰椎屈伸活动轴较近，周围血液循环丰富，利于骨愈合 (3)术后卧床时间相对较短 (4)可以与椎体间植骨、椎板植骨同时使用，作360?融合。但侧后方植骨融合假关节形成率较高；术后后外侧植骨 区承受较强张力，长期反复剪切应力作用下，可出现融合区拉长或疲劳骨折，使腰椎滑脱进 一步发展。 椎体间植骨可以选用的材料众多, 除了传统的自体、异体骨块外，还有各种Cage和Spacer。椎体间融合器(Cage) 自10 年前应用以来, 发展很快。形状从开始的有螺纹圆柱体 变为方形、盒形, 材料从钛合金变为碳纤维和生物相容性更好的PEEK；现在各种入路均有专用的融合器，甚至还出现了HA涂层的Spacer, 能诱导骨生长, 不需要植骨。 腰椎椎间融合 内固定术