自发性蛛网膜下腔出血不同时间脑血管造影的临床对照研究

自发性蛛网膜下腔出血不同时间脑血管造影的临床对照研究 作者单位：泰安市中心医院, 山东 泰安 271000 【摘要】 目的 探讨蛛网膜下腔出血脑血管造影的最佳时间及早期病因诊断，以减少并发症，选择最佳治疗。方法 对269例不同时间脑血管造影的sah患者进行回顾性对照研究，据发病时间分为a、b、c、d共4组。对其病因、造影时间，可能出现的并发症及治疗方案进行分析。结果 脑血管造影异常者186例，占69.1%。 b组（发病1～ 3天）dsa阳性率与a组差异有统计学意义（p<0.05）；b组外科治疗例数与a组和d组差异有统计学意义（p<0.05），b组再出血、脑血管痉挛发生率明显低于其他三组。结论 发病1～ 3天脑血管dsa检查更有利于颅内血管病变的及时诊断与治疗，减少sah再出血、脑血管痉挛等并发症的发生。 【关键词】 自发性蛛网膜下腔出血 数字减影脑血管造影 时间选择 并发症   the contrasting study of dsa imaging of different time in spontaneous subarachnoid hemorrhage   zhang xin ping , geng jia gui , lu yin, liu jun, miao su yun, zhao jun   (dept. of neurology, taian central hospital, taian 271000, china)   abstract: objective: to explore the early etiologic diagnosis, the best optimal time of angigraphy and the therapeutic method of spontaneous subarachnoid hemorrhage. methods: retrospective analysis was made about the clinical data of 269 patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage,who were had digital subtraction angiography （dsa）. they were divided into four groups: a, b, c and d according to the time of angiography, the angiography were done within 1 day ,1～ 3 days,4～ 7 days and 8～ 14 days. the causes, the time of angiography, probably complications and the choices of therapies were analyzed and compared. result: dsa showed that 186 cases suffered from aneurysms. the main causes of sah were aneurysms(52.0%), cerebrovascular malformation(10.8%)、arteritis(3.3%)， and moyamoya(1.9%). the positive rate in b group was significantly different from that in group a（p<0.05）,and not different from that of group c and group d (p>0.05); those treated by surgery in b group were 76.1%, which was significantly different from groups a and d but not different with group c. group b was significantly different from other three groups in recurrence of hemorrhage and cerebrovascular spasm. conclusion: the cerebral aneurysms are the most common causes for sah, encephalon angiography within 1～ 3 days can improve the probability in finding out cranial vasculopathy, which provides more effective therapeutic method in time and reduce such complications as recurrence of hemorrhage,crebrovascular spasm and hydrocephalus.   key word:  spontaneous subarachnoid hemorrhage （sah） ;cerebral angiography digital subtraction angiography （dsa）; the optimal time of angigraphy ; complications   近10年来，头颅ct、dsa、mr、cta等神经影像学先进设备的临床广泛应用，为脑血管病的病因诊断开辟了新途径，特别是蛛网膜下腔出血(sah)，过去传统的诊断方法仅限于腰穿、脑ct检查，目前sah的病因诊断主要是进行数字减影脑血管造影（dsa），但由于选择dsa的时间不同，临床疗效和预后可能有显著差异，我们对2000年至2005年269例不同时间脑血管造影的蛛网膜下腔出血患者进行回顾性对照研究，探讨其病因、不良反应及可能的并发症，以选择最佳造影时间及治疗方案，最大限度地减少并发症，降低致残率及病死率。   1  资料与方法   1.1  临床资料   269例患者均按照中华神经科学会1995年制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中的sah诊断,并经颅脑ct或腰穿检查证实。脑ct出血量按fisher ct分级，病情轻重按hunt and hess分级［1］。行dsa检查前化验血常规，尿、粪常规，血生化，肝肾功能，出、凝血时间，心电图等。   1.2  病例选择   排除hunt分级5级，合并血液病，严重心血管疾病及严重脑梗死患者。269例患者，男129例，女140例，年龄27～  75岁，平均53.6岁，发病前有高血压史105例，糖尿病13例，动眼神经麻痹28例，为第二次出血8例，   1.3  影像学检查   fisher颅脑ct分级ⅰ级11例，ⅱ级89例，ⅲ级95例，ⅳ级74例。   1.4  脑血管造影时间分为a、b、c、d共4组。   a组：出血24小时内，35例，男17，女18，年龄27～  70岁，平均52.6岁， 合并高血压病10例，动眼神经麻痹1例，糖尿病1例,为第二次出血1例，hunt分级ⅰ级4例，ⅱ级14例，ⅲ级11例，ⅳ级6例；dsa前并发再出血4例，脑血管痉挛5例，低钠血症4例，脑积水2例。   b组：出血1～  3天，98例，男61，女72,年龄28～  73岁，平均54.1岁，合并高血压病41例，糖尿病6例,动眼神经麻痹14例，为第二次出血3例，hunt分级ⅰ级11例，ⅱ级39例，ⅲ级30例，ⅳ级18例；dsa前并发再出血13例，脑血管痉挛19例，低钠血症14，脑积水8例。   c组：出血4～  7天，87例，男36，女43，年龄29～  72岁，平均55.6岁，合并高血压病39例，糖尿病4例,动眼神经麻痹11例；第二次出血2例，hunt分级ⅰ级10例，ⅱ级34例，ⅲ级28例，ⅳ级15例；dsa前并发再出血13例，脑血管痉挛22例，低钠血症16例，脑积水8例。   d组：出血8～  14天，49例，男26，女26，年龄32～  73岁，平均52.9岁,合并高血压病16例，糖尿病2例,第二次出血1例，动眼神经麻痹2例；hunt分级ⅰ级6例，ⅱ级19例，ⅲ级16例，ⅳ级8例；dsa前并发再出血8例，脑血管痉挛14例，低钠血症10，脑积水5例。   a、b、c、d组四组患者dsa前再出血率分别为11.4% 、13.2%、14.9%、16.3 % ，脑血管痉挛的发生率分别为14.2%、19.3 %、25.2%、28.5 % ，低钠血症发生率分别为11.4%、14.2 %、18.3 %、 20.4% ，脑积水发生率分别为5.7%、8.2%、9.2% 、10.2%，可见随着发病时间的延长，并发症的发生率逐渐增高。   4组年龄、性别、病情程度，经统计学分析差异无统计学意义(p>0.05)。   1.5  方法     本组269例sah患者均在发病后2周内应用日立公司df 100血管数字减影机行dsa检查,采用股动脉插管方法,将导管通过右颈总动脉和左锁骨下动脉进入颈内动脉和椎动脉，应用高压注射器将造影剂分量注入到颈内动脉和椎动脉进行全脑血管造影，明确sah的病因与病变的位置。 　1.6  统计学处理   采用χ2检验。     2  结果   2.1  结果示269例sah患者，脑血管造影异常者186例，占69.1%；病因主要为颅内动脉瘤、血管畸形、动脉炎及烟雾病等；其中前循环动脉瘤占55.9%，后循环动脉瘤占12.4%，多发性动脉瘤约占7.0%。见表1。   表1  186例dsa异常者结果（略）   2.2  4组不同时间dsa的阳性率及dsa后24小时内并发症，见表2。   表2  4组不同时间dsa的阳性率及dsa后24小时内并发症（略）   注：与a组比较,a  p<0.05; 与a组、d组比较,b  p<0.05   b组dsa阳性率与a组有显著性差异（p<0.05），与c、d组差异无显著性（p>0.05）； b组外科治疗占76.1%，与a组和d组有显著性差异（p<0.05），与c组差异无显著性（p>0.05），b组dsa后再出血、脑血管痉挛的发生率低于a、c组。c及d组下肢静脉血栓各发生1例。   3  讨论   蛛网膜下腔出血是一种严重危害生命的疾病，致残率高，常见并发症为再出血、脑血管痉挛、低钠血症、脑积水等，常见病因为颅内动脉瘤、脑血管畸形、烟雾病、动脉炎等，数字减影血管造影可确定动脉瘤的位置、瘤体和瘤颈的大小、比例关系、表面形状及与载瘤血管的关系、瘤内血栓瘤周情况及血管痉挛等，手术治疗是根除病因、防止复发的有效方法，故早期病因诊断、手术时间及方案的选择对患者预后起着决定性作用［1，2］。   文献［2～  4］蛛网膜下腔出血的再出血多发生在24小时，因此刚发病时应尽量避免侵袭性的检查与治疗，出血后72小时内进行的早期手术比超过72小时后进行的手术还能缩短住院天数，特别是重度到中度的，并可减少迟发性脑血管痉挛的发生率，伴有脑内血肿的大脑中动脉破裂的病例早期手术也可以取得良好效果，故目前证据多支持发病后2～  10天手术，可缩短再出血风险期，并允许扩容及升压药治疗血管痉挛。另有文献报道［4～  6］自发性sah动脉瘤再出血的高峰是24小时内和4～  9天，发生率为11%～  18%，2周内占54%～  80%，死亡率高达80%；脑血管痉挛发生率为16%～  66%,3天内占30.8%，7～  11天为高峰期；脑积水发生率约6%～  7%，4～  13天为高峰期；低钠血症总发生率为19%,多在sah后的第5～  7天。   本文4组sah患者dsa前再出血率、脑血管痉挛的发生率、低钠血症发生率、脑积水发生率随着时间的延长明显增多，1～  3天dsa阳性率明显高于发病24小时内dsa结果，外科治疗占76.1%，明显高于发病24小时和第8～  14天，做dsa后并发再出血、脑血管痉挛发生率明显低于其他3组，故1～  3天dsa检查既避开超早期各种急性并发症，又提高了阳性率，为早期明确病因，选定治疗方案赢得了宝贵时间，同时也减少了dsa后或后期亚急性脑血管痉挛及再出血等并发症的发生，因造影时间仍在脑水肿高峰期，脑水肿的发生率高于3～  14天，但经脱水治疗可迅速好转，此结果亦与国外一些结果基本一致。因发生下肢静脉血栓的例数少，未做统计处理，有待于进一步研究。   本文269例全脑血管造影，异常186例，占69.1%，病因主要为颅内动脉瘤、血管畸形、动脉炎及烟雾病等； 83例造影未见异常，占30.9%，这可能与sah后病变本身变化或隐匿性血管病变未能被显示有关，其中48例为高血压患者，占57.8%，占总发病数的17.8%，故单纯高血压病可能为蛛网膜下腔出血第二大病因，此结果有待于进一步研究。   269例患者中出现再出血、脑血管痉挛及电解质紊乱等并发症多为hunt分级3～  4级，fisher脑ct分级3～  4级，及合并糖尿病，恶性高血压者，故对以上患者在控制血压、血糖的同时应尽早进行造影检查。 【参考文献】     ［1］ 史玉泉,周孝达，汪无极,等.实用神经病学［m］.第2版，上海：上海科学技术出版社,1995. 654 685. ［2］ 韩洪杰，王国良，杨振燕,等. 自发性蛛网膜下腔出血的dsa分析及治疗［j］.同济大学学报,2004,25(1)：24 26.   ［3］ whitfield pc, moss h, o'hare d, et al. an audit of aneurismal subarachnoid hemorrhage: earlier resuscitation and surgery reduces inpatient stay and deaths from rebleeding［j］. j neurol neurosurg phychiatry ,1996; 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