食管癌根治术后吻合口瘘致主动脉破裂1例

食管癌根治术后吻合口瘘致主动脉破裂1例 哈尔滨医药2001年第21卷第4期 庸倒 术中暴发型脂肪栓塞综合征1例 孟海林 1病例报告 患者,男,28岁.因左股部外伤伴疼痛功能障碍2小时, 于2OOO年l2月17日31ml就诊.查体见左股中段畸形,可及 骨擦感.X线摄片示左股骨中段骨折.人院后3天在硬膜 外麻醉下行切开复位髓内针内固定术.术前常规查体及化 验均无异常发现.术中在向股骨髓内腔打人髓内针时,病人 呼吸困难,烦躁,瞬间呼吸停止,意识丧失,心跳停 突感胸闷, 止.立即停止手术,行气管插管辅助人工呼吸及胸外按摩无 效,紧急开胸心脏按摩,并给予呼吸心跳兴奋剂及大剂量地 塞米松应用.心跳一度恢复,约20分钟后消失,呼吸一直未 作者单位:27l,?山东省东苹县^民医院 恢复,抢救2小时无效死亡.开胸见双肺突变,呈.红白相问"病理 诊断为暴发型脂肪栓塞综合征. 2讨论 该病人术前常规查体及化验均无异常发现,本综合征发 生的诱因可能由于术中击人髓内针时用力过猛,使血内栓子 增加,髓内压力骤然升高,使骨髓脂肪进入血流所致.手术 中突发暴发型脂肪栓塞综合征极少见,但一旦发生很快出现 呼吸循环衰竭至暴死.其诊断和治疗都相当困难因此,应 引起骨科医师的高度注意.术中操作应轻柔.尤其在扩髓对 应缓慢,使骨髓腔内压力逐渐升高,禁止粗暴操作,这样可减 少脂肪骨髓进入血流机会,从而避免该综合征的发生. 食管癌根治术后吻合口瘘致主动脉破裂1例 赵求红 食管癌术后吻合口瘘导致胸部主动脉破裂是临床上罕 见的病例.本人1995年在南京铁道医学院附属医院进修期 间,曾见1例,至今未见报道,现苘述如下. 1病倒报告 患者,男47岁.因诉进食梗噎感1月余人院诊为食管 中下段癌而行食管癌根治术.术中见肿瘤主要位于食管下 段,长约lOem,直径约7em,外侵明显.切除肿瘤后于主动脉 弓上以28吻合器作食管一胃端侧吻合.术后病理报告示: 食管肿块型高分化鳞癌,累及探肌层.术后胃管不通畅,于3 天后拔除并开始饮水.摄胸片示:吻合钉呈…B'字形.胃内潴 留液多.术后第10天,患者诉胸阉,心悸,呼吸困难.查体 发现脉搏快,左肺呼吸音低.胸片示:左侧液气胸,3枚吻合 钉呈"["形.诊为吻合口瘘.急诊开胸,探及胸腔内有淡黄 色混浊液体约50Oral,吻合口前壁有一三角形瘘口,约15x 2.1em大小,瘘口周围及胸膜有脓苔覆盖.修补瘘口,术后给 予菌必治,灭滴灵等抗感染,白蛋白,血浆,脂肪乳等支持治 疗.患者恢复好,体温在37?,38?之间,WBC:10.2—1O,4 x~&ml/L,分类正常,精神一般,胃肠减压通畅,胸腔闭式引 流通畅,每日胸液约500—70Oral,为淡黄色混浊液体,考虑有 残余瘘存在,又于术后第4天行空肠造瘘术吻合口瘘修补 术后第l4天,患者一般情况好,无特殊不适,突然胸管里流 作者单位:2222~江苏省国营东辛农场医院 出大量鲜血,迅速从胸瓶内溢出,患者口腔,鼻腔,胃管里亦 有鲜血溢出.测血压O/OKPa脉搏无,心电图示一直线,双侧 瞳孔散大.病人死亡. 2讨论 食管癌术后主动脉破裂国内外报告共约2o余例.该例 主动脉破裂的原因考虑为:由于瘤体很大,外侵明显,术中游 离时可能损伤主动脉外膜.出现吻合口瘘后,胸腔内继发 感染并累及主动脉壁,使之水肿,感染,局部坏死.又由于主 动脉内压力很高,主动脉就于管壁坏死,脆弱处破裂,大量血 液迅速进入胸腔,经胸管,瘘口等处流出,临床现为暴发性 大出血.该列病人虽未作尸检,但其临床表现非常典型.主 动脉破裂的诊断可以确立.此类病例国外曾有2例抢救成 功的报告,国内尚无抢救成功的报告. 食管胃胸内吻合口瘘是食管癌切除术后最严重的并发 症,其发生率平均约5%,死亡率的50%.吻合口瘘不仅与 吻合技术及有关,术后处理不当也会导致吻合口瘘.该 病例术后虽然用了大量的抗生素及充足的营养支持治疗,但 由于术后早期胃管引流不畅,进食后胃排空能力亦差,胃内 潴留液过多,使吻合口张力增高,将吻舍钉拉直呈"[1.形,而 导致吻合口瘘,这就是胸腔内感染,主动脉破裂,导致病人死 亡的根源.故胸外科医生应特别注意整个治疗过程中的每 一 个细节,不可掉以轻心.