颜面播散性粟粒性狼疮误诊1例分析

颜面播散性粟粒性狼疮误诊1例分析 ? 4402?现代中西医结合杂志 Modern.1ournalofIntegratedFraditionalChineseandWesternMedicine2009Dec,18(35) 不张,反复局灶性炎性改变,甚至肺膨胀不全.均提示呼吸道 异物的间接影像].时成人下呼吸道异物在影像学上虽无 特异性,但胸片或肺部C’I,可以作为纤支镜检的补充,能正 确定位和提供病灶周围及对侧情况信息.?提高纤支镜下 的识别能力,不要破其表象所迷惑,只满足于直视F的脓性 分泌物,肿瘤样改变或病理报告慢性炎症的结沦,『而忽视婷物 存的根奉原因l6j.?充分利_EfJ现有的医疗资源和设备.如 胸透,摄吸呼卡同胸片时比,螺旋CT及后处理技术等一系列无 创俭查方法,为临床提供更多的诊断信息,但不能完全依赖其 结_粜.Zissin等[通过l9例成人气道异物肺部CT检查有3 例发生误诊回顾阅片仍可发现异物.故提高片水平也是 减少漏诊,误诊的关键纤支镜是诊断和治疗下呼吸道异物 最有效,最直接的方法,是其他方法无法替代的,住隐匿性成 人下呼吸道异物诊治巾圯为要 总之,成人下呼吸道异物芷无明确芹物吸人史,同时影像 学缺乏特异性时,不能用常规理论米解释,纤支镜在防治下?乎 吸道异物误诊误治中具有重要价值. 颜面播散性粟粒性狼疮误诊1例分析 张武,张海燕,李铮,王昕,杨漪,翁艳 (清华大学第一附属医院,北京1000l6) [关键词]颜面播散性粟粒性狼疮;误诊;临床病理特点 [中图分类号】R593.24[文献标识码]I3[文章编号]10088849(2009)35—44(12—03 颜面播散性粟粒性j良疮较为少见,临床表现为青年男性司软膏外用,4个月后皮疹逐渐消退: 颜面对称的红色结节,十分容易误诊,笔者诊治1例此患2讨论 者,多次误诊为其他疾病现就患者的临床表现及病理变化2.1慨述颜面播散性粟粒性狼疮较为少见,是多发于青年 给予报道,并结合文献复习如下.人面部,以黄红色结节为基本损害的一科皮肤病.损害为粟 1病历介绍粒绿豆大小的结节,对称地发十颜面部,特别是眼睑, 患苦.男,22岁.冈面部散在米粒大小暗红色丘疹6个颊部及鼻两侧等处.结节略高于皮面而呈半球形或略扁平, 月而就诊患者于2008年6月始无明显诱冈出现面部散在质柔韧.淡红色或浅褐色:结表面光滑旱半透明状.用玻 钊头大小暗红色丘疹,无明自觉症状,无流脓,破溃等.家片压诊可呈苹果酱色.结节分批出现,孤矗:存往,数日不定 族『j1无类似疾病史.曾存外院就诊,珍为痤疮而了丹参酮口?般无仟何自觉症状,有的_不I有轻度瘙痒?少数结节可以破 服并外用0025%维A酸霜.无明显疗效,后外院取组织病理溃而覆以痂皮.病程慢性,结节经数月或数午才渐渐消火,留 检查,病理科报告寻常性狼疮,子异烟肼,利福平,链霉素治疗有萎缩性癜痕. 3个月无明显疗效,皮疹逐渐增多,增大至米粒大小,遂于2.2病因学其病因一直不明确过去阂为组织病理学 2008年12月来我院皮肤科就诊.患者发病以来,无发热,消示结核样结构,认为颜面播散性粟粒性很疮是一种血源性皮 瘦,多汗,大小便正常.患者既往无重大疾病史,家族中无类肤结核,但近年来对本病的病因有了争议,主要是病损中很难 似病史.体格榆查:一般情况良好.各系统检查较好.皮肤找到结核杆菌,皮损可自行消退且抗结核治疗无效,但有研究 科情况:面部散在粟粒至米粒大小之淡红色丘疹或结节,对称报道应用PCR技术检测患者皮损中特异的结核杆菌DNA. 分布,眼睑周周尤为叫显,质软,结节表面光滑,少数结节破溃虽然阳性率较低,但结核杆菌感染也可能为发病原之一: 而覆以癞皮,无压痛.病理示表皮未见着变,真皮中下部可有人认为对异物的变应性肉芽肿反应是其病;也有人认为 见一肉芽肿病灶,中央可见多孩巨细胞,外围可见大量以淋巴本病只是酒糟鼻的一种变形. 细胞为主的炎细胞浸润,未见干酪样坏死,毛囊,皮脂腺和汗2.3诊断青年男性颜面对称的红色结节且无自觉症状足 腺周围少量慢性炎细胞浸润?结合临床及病理,诊断为:颜面本病的特点,确诊需做病理检查.表皮基本正常,真皮中,下 播散性粟粒性狼疮.治疗:嘱患者停止抗结核治疗,予他克莫部常见结核性浸润,可有干酪样坏死,周围朗格汉斯细胞较 一,一一一一一,一一一一,一一一一一,一,一,一一一一一一一,一川一一,龇一一一=至趣,一一一一一一,,.一一一一一一一, 现代中西医结合杂志 ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2009Dec,18(35) 多,并有淋巴细胞浸润.血管内可有血栓形成和阻塞现象. 2.4鉴别诊断此病临床需与寻常痤疮,酒糟鼻,结节性硬 化鉴别;病理需与寻常狼疮,面部结节病鉴别. 2.4.1寻常痤疮本病皮疹虽主要发于额面部,最具特征的 为非炎症性粉刺为主的多形态损害.而本病皮疹中无粉刺形 成.寻常痤疮的病理表现为皮脂腺肥大,腺管角化过度,角栓 形成及由角栓和腺管构成的黑头及白头粉刺I2. 2.4.2酒糟鼻酒糟鼻可能与蠕形螨有关,皮疹主发于面中 部,可见典型的鼻尖及颊部潮红,充血明显,有毛细血管扩张, 毛囊口扩大,晚期有鼻赘,病理改变为皮脂腺肥大,毛囊或皮 脂腺周围有大量炎症细胞浸润,无结核结构及干酪样坏死. 2.4.3结节性硬化损害为多发性的丘疹和结节,柔软且孤 立,好发于面部中央,无自觉症状,患者多伴有智力障碍和癫 痫.病理改变为皮脂腺增生肥大,血管扩张,结缔组织增生, 无结核样浸润. 2.4.4寻常狼疮多发于儿童和青少年,好发于面部,臀部 及四肢等暴露部位,基本皮损为狼疮结节,粟粒至豌豆大,病 理可见典型的结节在真皮上部,主要为上皮样细胞,内有少量 朗格汉斯巨细胞,外围是淋巴细胞,杂有少量浆细胞,干酪样 坏死极少见.损害越早淋巴细胞浸润越多,越久上皮样细胞 及巨细胞越占优势. 2.4.5结节病本病皮疹大多仅限于面部,结节常破溃.结 节病皮疹分布更广泛,一般不发生溃疡,病程更持久.组织病 理上二者虽均有结核样结节,而结节病的结节中央无干酪样 坏死…. 2.5易误诊原因与预防本病临床少见,且皮损以面部丘 疹,结节为主,临床表现特征性不强,易误诊为寻常痤疮,酒糟 鼻,结节性硬化等.最好的预防措施是熟悉此病的l临床表现 及病理特征,遇到可疑患者一定要行病理活检,以防止漏诊. 病理易误诊为寻常狼疮,最好的预防措施是临床与病理相结 合.必要时可做免疫组化,本病cI)10及c【)45RA阳性, lysozyme染色可见细胞质阳性』. 2.6治疗及预后 2.6.1维甲酸类该类药物具有抑制皮脂分泌,抗角化和抗 炎症等作用,刘俐伶等』采用维胺酯治疗颜面播散性栗粒狼 疮取得较好的疗效,痊愈率64.3%,显效21.4%,总有效率 85.7%.Bahadir等l5采用异维A酸40mg/d治疗颜面播散 性粟粒狼疮,4个月后皮损明显改善.赵建斌l6采用异维A 酸治疗颜面播散性粟粒狼疮取得较好的疗效,认为颜面播散 性粟粒狼疮在病理上表现为一种炎性肉芽肿样反应,所以异 维A酸在其中的作用可能与以下几点有关:抑制中性粒细胞 过氧化物阴离子的形成和溶酶体的释放,抑制中性粒细胞的 趋化性,使中性粒细胞功能恢复正常;抑制皮肤中胶原酶和明 胶酶的形成;抑制皮肤中鸟氨酸脱羧酶的活性,减少患者皮肤 中多胺的含量,因多胺参与细胞增生的调节,所以有抗增生作 用;抑制皮脂作用,异维A酸使基底细胞成熟过程延长,而使 皮脂腺细胞数减少,皮脂合成减少,使其皮脂分泌率降低. 2.6.2皮质类固醇类该类药物具有抑制免疫反应的作用, 辛林林等7]采用小剂量泼尼松治疗颜面播散性粟粒性狼疮 取得较好疗效,治疗的起始剂量每日20mg,能有效且较快地 控制病情,泼尼松逐渐减量及最后以每日5mg维持12周,进 一 步巩固疗效.Tokunaga等l8]采用肌肉注射去炎松治疗颜 面播散性粟粒狼疮取得较好疗效,方法是肌肉注射去炎松40 mg,每月1次,1个月即见皮损明显改善,注射3次后皮损消 失且不留瘢痕,未见明显不良反应,随访12个月,未见复发. 2.6.3四环素类美满霉素与雷公藤均具抗炎与免疫调节 作用,二者联合应用有协同作用,能有效抑制T细胞功能,抑 制迟发型变态反应,能有效抑制炎症反应.此外,美满霉素具 抗菌作用,能有效抑制面部播散性粟粒性狼疮引起的继发性 细菌感染.黄文阁等[9]应用雷公藤联合美满霉素治疗此病, 疗程2个月,有效率为88.58%,因此,雷公藤联合美满霉素 治疗疗效确切. 2.6.4氨苯砜氨苯砜具有抗炎作用,而且皮肤中浓度较 高,对分枝杆菌属有抑制作用,还可剂量依赖性显着抑制肿瘤 坏死因子(TNF)一a或血小板活化因子刺激后的中性粒细胞 与7一干扰素预孵育过的表皮切片黏附,从而减轻炎症反应. 苗国英等llo_采用氨苯砜加转移因子治疗颜面播散性粟粒狼 疮20例,痊愈14例,显效3例,有效2例,无效1例. 2.6.5中西医结合疗法按照中医辨证治疗,王俊志等l1ll 采用凉血解毒法治疗本病,自拟中药方凉血解毒丸治疗该病, 其中2例4个月内痊愈,2例6个月痊愈,1例9个月痊愈. 雷公藤是种中药免疫抑制剂,有调节免疫功能的作用,此外还 有消炎,解毒之功效.刘岩等[佗]应用雷公藤多甙片治疗颜面 粟粒性狼疮,12例患者中治愈4例,好转6例,无效2例,可 能与该药对炎症递质释放有一定的抑制作用有关. 2.6.6激光疗法1450nm激光是美国食品药品管理局 (FDA)批准用于治疗痤疮的激光.Jih等l13l采用1450nm激 光治疗该病,剂量为13,14J/cm,光斑大小为6Film,一次治 疗后4周患者皮损显着改善,随后每月做i次,症状持续改 善,3次治疗后皮损完全消失,不良反应为局部红斑和水肿, 持续1,2d,不留瘢痕和色素沉着. [参考文献] [1]王兵,陈龙,颜面播散性粟粒狼疮38例分析[J]中国误诊学杂 志,2008,8(24):5987—5988 [2]何黎,涂平,王红兵,等.皮肤科疑难病例精粹[M].北京:北京 大学医学出版社,2005:125—126 [3]郑凤兰,雷明君,赵宝亭.CD20CD45RA和溶菌酶在颜面粟粒性 狼疮中的检测[J].中国皮肤性病学杂志,2005,19(4):203205 [4]刘俐伶,崔东斌维胺酯(三蕊胶囊)治疗颜面播散性粟粒狼疮 28例疗效观察[J]中国皮肤性病学杂志,2004,18(2):加页2 [5]BahadirS,ApaydinR,CimbitC.OralisotretinointherapyintWO patientswithlupusmiliarisdisseminatusfaciei[J].JournalofDer— matologicalTreatment,1999,10(3):205—208 [6]赵建斌.异维A酸治疗颜面播散性粟粒狼疮3例[J].临床皮肤 科杂志,2001,30(4):244 现代中西医结合杂志 ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2009Dec,18(35) 卡前列甲脂栓预防产后出血103例分析 李胜梅 (浙江省长兴县妇幼保健院,浙江长兴313100) [关键词]卡前列甲脂栓;产后出血;缩宫素 [中图分类号]R0714.461[文献标识码]B 产后出血是产科严重的并发症之一,是我国孕产妇死亡 的主要原因.其中宫缩乏力性出血又居其首.因此,防止宫 缩乏力性出血是降低孕产妇病死率的关键.目前,防止宫缩 乏力性出血主要应用缩宫素,但存在作用时间短,使用繁琐等 缺点.我院对胎儿娩出后,肌注缩宫素针20IU的同时,阴道 前壁中下1/3处给予卡前列甲脂栓1mg,预防产后出血效果 显着,现报道如下. 1临床资料 1.1一般资料随机抽取2009年2—6月无内外科并发症 的单胎头位住院产妇206例,随机分为观察组和对照组各 103例,2组年龄22,25岁,孕37,42周,近期未使用前列腺 素抑制剂,一般情况无显着性差异(P>0.05). 1.2给药方法观察组在胎儿娩出后,立即缩宫素20IU肌 注的同时,在阴道前壁中下1/3处,给予卡前列甲脂栓1mg 直至溶解.对照组在胎儿娩出后,予以缩宫素20IU肌注后, 每8h1次肌注缩宫素10IU,连续3d. 1.3产后出血的计量方法待胎儿娩出后,羊水流尽,在产 妇臀下铺一无菌纸浆垫,同时放一弯盘至产后2h,计算弯盘 中的血液和纸浆垫所增加的质量,按1.05mg质量换算1mL 血量计算,术中和术后持续心电监护6h. 1.4统计学处理计量资料以均数?差表示,采用t检 验,P<0.05为显着性差异. 2结果 2.1出血量比较观察组为(176.55?18.32)mL,对照组为 (270.30?51.32)mL.2组比较有显着性差异. 2.2不良反应及泌乳情况比较观察组发生面色潮红4例, 0.5h后自然恢复;轻度恶心2例,次日自然恢复;低热4例, [文章编号]1008—8849(2009)35—4404—01 最高达到37,8?,1d后降至正常,此外无不良反应.对照组 除低热5例外,无其他不良反应.2组泌乳量在3d内都可以 满足新生儿需要,无显着性差异. 3讨论 3.1卡前列甲脂栓用于产后出血的可行性卡前列甲脂栓 是天然的前列腺素F2a,有强烈收缩子宫下段肌层的作用. 经阴道黏膜吸收,2min就达效果,迅速提高血中前列腺素水 平,血中药浓度达9h,从而达到止血目的ll. 3.2卡前列甲脂栓防治产后出血的意义子宫乏力性出血 多年来用麦角新碱和缩宫索针收到一定效果,但部分未能奏 效,可能与个体差异与受体占满率有关,或许因单纯性缩短子 宫纤维无效,需更多增强收缩频率.卡前列甲脂栓不仅增加 子宫收缩性,且能增强子宫收缩频率,所以比宫缩剂更优越, 卡前列甲脂栓阴道黏膜给药方便,省时,作用时间快,吸收好, 不良反应少,能更有效地解决产后2h内出血的情况,尤适用 于基层医疗单位. 3.3卡前列甲脂栓的安全性卡前列甲脂栓虽能使胃肠道 及平滑肌收缩,导致恶心,呕吐,且多为一过性,有明显的首过 反应,本文出现恶心2例,次日自然恢复,低热4例,但症状都 为一过性,未发生危害,除此外无其他反应,说明卡前列甲脂 栓预防产后出血是安全有效的简便方法l. [参考文献] [1]陈新谦,金有豫.新编药物学[M]l4版.北京:人民卫生出版 社.1997 [2]俞蔼峰妇产科内分泌学()[M]上海卜海科学技术出版 社.1985:62 【收稿日期]2009—06—10 [7]辛林林,李承明,李文飞.小剂量泼尼松治疗颜面播散性粟粒性 狼疮[J].中华皮肤科杂志,1998,31(1):49 l8]TokunagaH,OkuyamaR,TagamiHIntramusculartriamcinolone acetonideforlupusmiliarisdisseminatusfaciei[J].AetaDerm Venereol,2007,87(5):451—452 [9]黄文阁,明玉华,刘丽丽.中西医结合治疗面部播散性粟粒性狼 疮疗效观察[J].中国皮肤性病学杂志,2006,20(3):1蠕 [10]苗国英,郑风兰,胡亚红.氨苯砜联合转移因子治疗颜面粟粒性 狼疮20例[J].临床皮肤科杂志,2005,34(1):51 [11]王俊志,刘宪刚颜面播散性粟粒性狼疮的中医药治疗体会[J] 中医药信息,2008,25(6):56—57 [12]刘岩,李铁男雷公藤多甙片在颜面粟粒性狼疮治疗中的应用 [J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2002,l(1):10 [13]JihMH.FriedmanPM,Kimyai—AsadiA.LupusmiIiarisdissemina— tusfaciei:treatmentwiththe1450一nmdiodelaser[J].ArchDer— matol,2005,141(2):143145 [收稿日期]2009—06l5