尿路感染诊疗常规

尿路感染诊疗常规 【概述】 尿路感染是指病原体在尿中生长繁殖,并侵犯泌尿道粘膜或组织而引起的炎症。可分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)。 【诊断依据】 尿路感染的诊断,常不能依靠临床症状和体征,而要依靠实验室检查,特别是细菌学检查。凡是有真性菌尿者,均可诊断为尿路感染。女性有明显尿急、尿频、尿痛,且尿白细胞增多,便可疑为尿路感染,如尿细菌定量培养≥102/ml,且为尿路感染常见致病菌,则可拟诊为尿路感染。 【分型】 一、急性膀胱炎:占尿路感染中的60%。主要现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等,但一般无明显的全身感染症状。常有白细胞尿,约30%有血尿,偶可有肉眼血尿。其致病菌多为大肠杆菌,约占75%以上,已婚妇女则可为凝固酶阴性葡萄球菌,约占15%。 二、急性肾盂肾炎:急性起病,可有或无尿频、尿急、尿痛,常有腰痛、肋脊角压痛或(和)叩痛和全身感染性症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。血培养可能阳性。一般无高血压及氮质血症。致病菌多为大肠杆菌,其他较常见的是变形杆菌、克雷白杆菌等引起,仅约5%为粪链球菌等球菌引起。肾浓缩功能可下降,但治疗后恢复正常。但不少肾盂肾炎的临床表现可以与膀胱炎相同,仅凭临床表现很难鉴别。 三、无症状细菌尿:是一种隐匿型尿路感染,即患者有细菌尿而无任何尿路感染症状。其发病率随年龄增长而增加,超过60岁的妇女,可达10%。孕妇占5%。细菌尿可来自膀胱或肾,其致病菌多为大肠杆菌。 【入院检查】 一、入院时须行如下检查以了解并发症、合并症情况: 1、血常规; 2、尿沉渣自动全套(有条件行科内尿沉渣显微镜检查); 3、大便常规及隐血; 4、血生化全套; 5、中段尿培养; 6、胸部平片; 7、心电图; 8、肝胆胰脾、双肾、输尿管、膀胱B超(注意双肾大小及肾皮质厚度); 9、必要时行结核菌素试验、血沉、24小时尿蛋白定量、泌尿系彩超、静脉路肾盂造影等检查。 二、一般处理: 1、监测每日尿量、血压变化。 2、每周查尿沉渣自动分析全套1~2次、血常规1次;每半个月查肾功能、血电解质1~2次;每月查中段尿培养1~2次。 3、清淡饮食。 4、补液及其它对症治疗。 【治疗】 1、急性膀胱炎: (1)初诊用药:抗菌药物短期疗程(3天疗法)对非复杂性膀胱炎约90%可治愈。但在男性患者、孕妇、复杂性尿路感染,或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用3天疗法。用药3天,给予甲氧苄啶(TMP)0.1 bid,或氧氟沙星0.2 bid,或环丙沙星0.25 bid,或复方磺胺甲噁唑(每片含SMZ 0.4,TMP0.08)2片bid。疗程完毕后1周复查尿细菌定量培养。 (2)复诊时处理:停服抗菌药物7天后,复诊时患者可能表现为下述两种情况: ①患者已没有尿急、尿频、尿痛,但仍需作清洁中段尿细菌培养。结果如为阴性,则表示患者原先患的是细菌性急性膀胱炎,且已治愈,如有可能,应嘱患者于1个月后再来复诊1次,虽然复发绝大多数发生于停药7天后,但有很少数病例,可在停药7天至1个月之间才复发。如果清洁中段尿细菌定量培养的结果是≥105/ml,且为同样的致病菌,则为尿路感染 复发,患者患的是肾盂肾炎,这时,应给予14天抗菌药物疗程,并按致病菌的药敏选用抗菌药物。 ②如复诊时仍有尿急、尿频、尿痛,则需要作清洁中段尿细菌定量培养和尿常规。如仍有细菌尿且有白细胞尿,则可诊为症状性肾盂肾炎。如经14天抗菌药物疗程,仍未能使细菌尿转阴,必须按药敏选用强有力的抗生素,使用允许范围内的最大剂量,口服治疗6周,同时,应作静脉路肾盂造影,以了解尿路有否解剖上的异常,如果有(如尿路结石),则应设法解除之,否则肾盂肾炎极难治愈。如已无细菌尿,但患者仍有白细胞尿,则可能为感染性尿道综合征。如患者没有细菌尿,也没有白细胞尿,但仍有尿频和排尿不适,则很可能为非感染性尿道综合征。 2、急性肾盂肾炎: (1)轻型急性肾盂肾炎: 经3天疗法治疗失败的尿路感染,或有轻度发热和(或)肋脊角叩痛的肾盂肾炎,宜口服有效抗菌药物14天疗程,常用的抗菌药物如3天疗法所述,以喹诺酮类药为首选。一般用药72小时即显效,如有效则不需按药敏换药,因体内药物敏感试验最准确。如未显效,应按药敏更改抗菌药物。 (2)较严重的急性肾盂肾炎:发热>38.5℃,血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者,宜静脉输注抗菌药物。静脉用药至患者退热72小时后,可改用口服有效的抗菌药物,完成2周疗程。 ①在未有药敏结果前,可暂时使用环丙沙星0.25 q12h;或氧氟沙星0.2 q12h;或左氧氟沙星0.2 q12h,必要时可改用或加用头孢噻肟2.0 q8h。 ②在获得药敏报告后,可酌情改用肾毒性小且比较便宜的抗菌药物。 (3)重症急性肾盂肾炎:有寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状,甚或出现低血压、呼吸性碱中毒,疑为革兰氏阴性细菌败血症者,多是复杂性肾盂肾炎,致病菌常为耐药革兰氏阴性杆菌,在未能获得致病菌的药物敏感试验结果之前,可选用下述抗菌药物联合治疗: ①半合成的广谱青霉素:如哌拉西林3.0静滴q6h; ②氨基糖苷类抗生素:如妥布霉素1mg/kg静滴q8h; ③第3代头孢菌素类:如头孢曲松1.0静滴q12h,或头孢哌酮2.0q8h。 通常使用一种氨基糖苷类,再加一种半合成广谱青霉素或第3代头孢菌素类。如未能排除革兰氏阳性球菌感染,可加用氨苄西林30mg/kg静滴q6h。患者退热72小时后,可改用口服有效的抗菌药物,完成2周疗程。 3、无症状细菌尿: (1)妊娠妇女、学龄前儿童、肾移植、尿路梗阻及其它尿路有复杂情况者,应予口服有效抗菌药物7天,如有必要,可继续治疗4周。 (2)其他妇女、老年人可密切观察,暂不予治疗。 【疗效评定】 1、痊愈:临床症状、体征消失,尿常规检查2次恢复正常,中段尿细菌培养阴性,并于第 2、6周复查中段尿细菌培养1次,均为阴性,为近期治愈;追踪6个月无复发者为完全治愈。 2、显效:临床症状、体征消失或基本消失,尿常规正常或接近正常,中段尿细菌培养阴性。 3、有效:临床症状、体征减轻,尿常规显著改善,中段尿细菌培养偶有阳性。