病例书写规范

病例书写 病历书写规范前 言第一章 病历书写的意义第二章 病历的组成及书写注意事项第三章 住院病历第四章 门诊病历书写格式及内容要求第五章 急诊病历及加强医疗病房记录书写要求《病历书写规范》前 言病历是指医务人员通过对病人的问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，因此病历书写的内容可以反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，因此成为各级医疗单位关注的要点。目前全国各省市地区均有各自的《病历书写规范》的文本，虽内容基本上一致，但从全国整体来看，在某些有关医、教、研对病历内涵的要求仍未能达到统一的规范要求。为了更好地为病人服务，规范病历书写，提高病历书写质量，使医疗信息为当前医疗、卫生改革服务，制定全国统一的《病历书写规范》 ，将有利于提高医疗质量、教学质量及科研水平; 也提高医师们对病历书写的法律意识和学术水平， 使病历信息资源更广泛地服务于病人及服务于社会。受中华医院管理学会委托， 在全国病历管理专业委员会的支持下， 全国病历质量监控委员会，组织制定全国统一的《病历书写规范》及评扣分(试行稿) ，本试行稿经历了以下四个阶段;第一阶段:以北京地区三级医院评审标准《病历书写规范》为蓝本，在收集部分省市的《病历书写规范》的基础上，草拟了《病历书写规范》 (讨论稿)第一稿，在中华医院管理学会 于支持下， 2000 年第四季度邀请在北京市的部属、 市属 20 多个医院从事病历质量监控的专家共 40 余人次组织了两次讨论会，进行补充修改。第二阶段:在中华医院管理学会和病历专业委员会支持下，于 2001 年 5 月在北京召开全国病历质量监控委员会筹各会， 来自全国各省市 20 多位病历质量监控专家对讨论稿进行讨论，再根据会上讨论的意见和建议以及会后各省市的反馈意见，汇总写成《病历书写规范》 (讨论稿)第二稿。第三阶段， (讨论稿)又经 2001 年 11 月 9 日在上海召开的全国病历质量监 《病历书写规范》控委员会成立大会，全体委员会上再次组织大规模讨论，收集多方意见。并于会后带回当地再次征求各省市意见反馈回来，经再次修改。主要删去多数认为难以做到的要求内容，加上单项否决(即缺一项即为乙级或丙级不合格病历的条款内容) ，形成本册《病历书写规范》(试行稿) 。第四阶段; 《医疗事故处理条例》于 2002 年 4 月 14 日国务院授权新华社宣布后，其配套文件之一的《病历书写基本规范(试行) 》于 2002 年 8 月 6 日在全国宣传后，还吸取了 2001年 9 月至 2002 年 8 月在卫生部及北京市卫生局的领导下，由中华医院管理学会具体组织安排下，对北京市部属及局属各五个综合性大医院进行了共三次再启动的医院使用了《规范》及评价标准的微机管理，评审试点的检查中，感觉使用方便，良好，也受到了好评。 我们再经全国病历质量监控委员会的在京委员又逐项讨论了两次， 还听取了在京有关病历书写的部分专家的意见， 2002 年 9 月再经对照 《病历书写基本规范 (讨 (试行)论稿)》修改了一遍，2002 年 12 月 4 日在京委员会讨论通过，形成本次的《病历书写规范》及评分标准(试行)稿。并于 2003 年 1 月 20 日完成再修定稿。本册《病历书写规范》(试行稿)，作为对全国各个有医、教、研任务的医院，为培养青年医师、为医院评审和评优，可作为对上述医院病历书写的规范要求。各省市可根据自己的具体情况参照上述内容基础上订出本省市更切合本地区的具体要求。谨此对所有参加制定和讨论的各个医院及各位专家的支持表示感谢。全国病历质量监控委员会2002/1/8 初稿2002/12/4 定稿2003/1/20 修定稿第一章 病历书写的意义病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录;是临床医师根据问诊、查体、 辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、整理书写而成的医疗档案资料。病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平;病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息;在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据;在基本医疗保险的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。书写完整而规范的病历， 是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。 病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说; “写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用， 在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。 ”让我们谨记老一辈临床医学家、 医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。 愿我们医护人员对病人的关心爱护负责精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，通过病历书写体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更新更多的贡献。 第二章 病历的组成及书写注意事项一、病历的组成(一)、病历包括门(急)诊病历和住院病历。完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门(急)诊病历(含急诊观察病历)及住院病历。1、门(急)诊病历，是病人在门(急)诊就诊时，由接诊医师书写的 、住院病历:是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人病历记录。2 员书写的各种医疗记录。(二)、门诊病历有以下内容组成:1、门诊病历首页;2、门(急)诊病历记录。3、在门诊进行的化碱、特殊检查声、影像学报告单等。(三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序);1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。2、入院记录，住院病历(即实习医师写的大病历) 。3、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等) 。4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。5、化验及其他辅助检查报告单。6、体温单。7、医嘱单。8、护理记录。9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项(一)、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。(二)、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。(三)、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。(四)、入院记录或住院病历应在病人入院后 24 小时内完成。对多次住本院病人可写第 X次入院记录;对入院不到 24 小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成;术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。(五)、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写 ; (实习医师不具备书写资格) 手术记录原则上应由第一手术者书写， 如有特殊情况可由第一助手书写， 但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。(六)、血尿便三大常规;内科系统住院两天以上者要求三者全查;外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期(根据病情一般限一周内)所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。(七)、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全;缺者设法找来补全。(八)、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告， 未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。如单项转氨酶高， 确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。(九)、死亡讨论:由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。科内要有存底备查。(十)、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费 进入药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。 、(十一)病历中的病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。(十二) 、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。第三章 住院病历一、住院病历首页填写说明(转载部卫医发〔2001」286 号文)(一) 、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写---”。如联系人没有电话，在电话处填写， ， ，一，。(二) 、医疗付款方式分为:1 社会基本医疗保险 2 公费医疗，3 大病统筹 4 商业保险 5 自费医疗 6 其他。应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。(三) 、职业:须填写具体的工作类别，如:公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等(不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”。)(四) 、身份证号:除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责， 如实填写身份证号。 急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。(五) 、工作单位及地址:指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写“---” 。(六) 、户口地址:按户口所在地填写。(七) 、转科科别:如果超过一次以上的转科， 用“?”连接表示。(八) 、实际住院天数:入院日与出院日只计算一天，例如:2001 年 6 月 12 日入院，2001年 6 月 15 日出院，计住院天数为 3 天。(九)门(急)诊诊断:指病人在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。(十) 、入院时情况1、危:指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。2、急;指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的病人。3、一般:指除危、急情况以外的其它情况。(十一) 、入院诊断:指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。(十二) 、入院后确诊日期:指明确诊断的具体日期。(十三) 、出院诊断:指病人出院时主治医师所做的最后诊断。1、主要诊断: 指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊，如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为心肌梗塞，次耍诊断为冠心病及其它系统病等内容。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。2、其它诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。(十四) 、医院感染名称:指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染; 但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染。 当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的标准按《卫生部关于印?皆焊腥菊锒媳曜迹ㄊ孕校?耐ㄖ ?(卫医发20012 号)执行。(十五) 、病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。(十六) 、损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如，意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。(十七) 、治愈:指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如:肝癌切除术，胃毕 I 型切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如:胃(息肉)病损切除术。(十八)、好转:指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。(十九)、未愈:指疾病经治疗后未见好转、(无变化)或恶化。(二十)、死亡;指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上己收容入院的死亡者。(二十一)、其他:包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。(二十二)、ICD,10:指国际疾病分类第十版。(二十三)、药物过敏:须填写具体的药物名称，不得空项或填错。(二十四)、HBsAg;乙型肝炎表面抗原。(二十五)、HCV,Ab;丙型肝炎病毒抗体。(二十六)、HIV,Ab:获得性人类兔疫缺陷病毒抗体。(二十七)、输血反应;指输血后一切不适的临床表现。(二十八)、诊断符合情况;1、符合:指主要诊断完全相符或基本符合(存在明显的相符或相似之处) 。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。2、不符合;指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。3、不肯定:指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的。4、临床与病理:病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下;(1)、出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性:均视为符合。(2)、出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。(3)、病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。(4)、指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。(二十九) 、抢救:指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过) ，无记录者不按抢救计算。抢救成功次数:如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。(三十)、医师签名1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 在部分实行主治医师负责制的三级医院中， 病历首页中“科主任” 栏签名可由科主任指定的主管病房的主治医师或副主任医师以上人员代签。 其他级别的医院必须由科主任亲自签名。2、进修医师:对于没有进修医师的医院病历首页可以不印刷或不填写。3、编码员:指负责病历编目的分类人员。(三十一)、手术、操作编码:指 ICD,9,CM3 的编码。(三十二)、手术、操作名称:指手术及非手术操作(包括:诊断及治疗性操作)名称。 (三十三)、麻醉方式，如:全麻、局麻、硬膜外麻醉等。(三十四)、切口愈合等级:如下:切口等级 切口等级/愈合类别 解释?级切口 ?/甲 无菌切口/切口愈合良好 ?/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 ?/丙 无菌切口/切口化脓?级切口 ?/甲 沾染切口/切口愈合良好 ?/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 ?/丙 沾染切口/切口化脓?级切口 ?/甲 感染切口/切口愈合良好 ?/乙 感染切口/切口愈合欠佳 ?/丙 感染切口/切口化脓(三十五)、随诊:指需要随诊的病历，由医师根据情况指定并指出随诊时间。(三十六)、示教病例:指有教学意义的病历，需要做特殊的索引以便医师查找使用。(三十七)、病历质量;按医院评审标准填写。(三十八)、首页上的签名制度:病人出院后，24 小时内(最长不超过三天)主治医师要完成检查全病历内容后签名的工作;病入出院后一个月内，专业组主任要在检查病历内容(包括各项特殊检查资料的回报)后签名，标示病历已完成并归档，主治医师签首页后，对病历内容任何人不得随意更改。二、住院病历书写内容及格式(一)、入院记录书写内容及格式由住院医师书写，要求于病人住院后 24 小时内完成。格式: 入院记录 入院日期: 记录日期;姓名: 性别: 年龄: 职业: 病历陈述者:婚姻: 民族: 出生地:单位或住址:主诉:现病史:既往史:个人史:月经及婚育史:家族史:体格检查体温(T)脉搏(p)呼吸(R)血压(BP)根据专科需要酌情要求有身高及体重等的记录。一般情况:皮肤、粘膜:淋巴结:头部及其器官:颈部:胸部:肺脏:心脏:血管:腹部:生殖器:直肠肛门:脊柱:四肢:神经系统:专科检查辅助检查入院(初步)诊断住院医师签名(二) 、住院病历(俗称大病历)的书写内容及格式由实习医师(新住院医师、迸修医师，研究生需临床补课时)书写，要求于病人住院后 24小时内完成。住院病历姓 名: 籍 贯:性 别: 民 族:年 龄: 入院日期:婚 姻: 记录日期:职 业: 病史陈述者:单位或住址:主诉:现病史:既往史:1、既往健康状况;2、急性传染病、地方病、职业病史、预防接种史;3、手术、外伤、中毒及输血史;4、过敏史;5、系统回顾(1)、呼吸系统:有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。(2)、循环系统:有无心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。(3)、消化系统:有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、有无黄疽皮肤搔痒史。(4)、泌尿生殖系统:有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、乳糜尿等，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。(5)、血液系统:有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点，有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。(6)、内分泌及代谢:有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况;有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。(7)、运动骨骼系统:有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节畸形、有无脊柱畸形，运动障碍等。(8)、神经系统，有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛，肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。(9)、免疫系统:有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。个人史:出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史。工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好史(有烟酒嗜好者应记录其具体情况) 。婚姻家庭关系是否和睦。月经及婚育史;行经(天数)初潮年龄,,,,,绝经期年龄。结婚年龄、配偶健康状况，有无子女，现婚姻状况等。 (对妇产科病间隔(天数)人，应按其专科要求记述之) 。 家族史:家族中有无同类病人; 直系亲属健康状况; 已故直系亲属的死亡原因; 有无遗传倾向的疾患，如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常运动障碍及精神病等。体格检查体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)身高及体重(根据专科需要酌情要求)一般情况:发育(正常、异常) ，营养(良好、中等、不良) ，体型(肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重)，体位和姿势(自动、被动、强迫) ，表情(焦虑、欣快、痛苦) ，面色(红润、晦暗等)，神志(意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷) ，步态(正常、慌张、醉汉或拖曳)，语言情况(洁晰、流利否或吟诗样、失语) ，精神状态;对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。皮肤、粘膜:色泽(正常、潮红、发绀、黄染) ，是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或丘斑疹，有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。淋巴结:全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位(颈部颌下、耳后、锁骨上凹、腋下、肘部及腹股沟部等) ，数量、大小、硬度、活动度及有无粘连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛，瘘管或疤痕。头部及其器官:有无畸形、肿物、压痛、头发(疏密、色泽、分布) ，有无疖、癣、疤痕。眼:眉毛(有无脱落)、睫毛(倒睫) 、眼睑(水肿、下垂)、眼球(活动情况，震颤、斜视) 、结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡) 、巩膜黄染，角膜(混浊、瘢痕、反射) ，瞳孔(大小、两侧是否等大，等圆)，对光反应如何及视野有无缺损。鼻泪管是否通畅。耳:耳廓形状、外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。鼻:有无畸形、中膈偏曲或穿孔、有无鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血、或通气不顺畅、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。口腔:呼气气味，口唇(颜色、疱疹、皲裂、溃疡) ，牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置)。齿龈:(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩) 。舌:形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩或震颤、伸舌居中或偏斜) 。口腔粘膜;有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。扁桃体:大小及有无充血和分泌物、假膜。咽:充血及反射;有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。喉:发音情况。颈部:是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。气管位置是否居中。甲状腺(大小、如有肿大应描述其.