高频振荡通气

高频振荡通气 高频振荡通气( HFOV)的参数设置与调节 一、改善PCO的操作: 2 1. 根据体重选择，推荐设置的初始频率:(用高频时，首先要把常频的频率降低为5次/分) 500g-1kg:15Hz 1-2 kg:12Hz 2-10kg:10Hz 10-20 kg:8Hz 20-30 kg:7Hz 大于 30 kg:6Hz 胎粪吸入综合症:3-6Hz 2. 逐步加大振幅:能观察到乳头线到脐线之间(能触到)的胸壁有足够的颤动为宜。X线胸片见肺底部位于8-9后肋水平，斯迪芬妮也可通过观察检测窗上Vt osc 约为 1.5- 2 ml/ kg 为合理振幅值。 3. 如果PCO用增高振幅还不能改善，可考虑用减少振荡频率的。 2 二、改善氧合PO的操作: 2 1(调节氧浓度:按病情需要设定，初设60%-100%，半小时后查动脉血气和胸片，一旦肺扩张达到标准，氧合足够，FiO渐降至维持动脉血氧分压 (PaO2)2 到(50-80 mmHg). 2(吸气峰压PIP:(Pmax):一般不改变，保持与常频时的预置值一样。 3(提高PEEP可以提高平均压Pmean, (PEEP甚至可加到20，只要不影响心循环)，这是通气改善氧合的主要手段。在调高Pmean (PEEP)时，一定要注意观察血压及灌注的正常。 4(高容量策略(是对除气漏外的其他病种，如呼吸窘迫综合征或弥漫性肺不张为主要矛盾的疾病):可把平均压高于转换模式前常频呼吸的平均压2-3 cmHO;2低容量策略(主要对如气漏综合征、并发气胸、肺发育不良、或梗阻性肺部疾病、胎粪吸入综合征):与常频时的平均气道压相同或稍低。 5(科迪娜 FLOW 钮要从常频的6-8 l/min 提高为20l/min 三、其它 1(高频只可叠加在CPAP或CMV上。在SIMV和A/C监测数值是不准的。 2(斯缔芬妮把通气方式打在压控(P)档，将是吸、呼相均为高频，针对PO2和PCO都不理想的病人，如RDS，打在容控(V)档，只在呼气相高频，吸气2 相仍为常频，主要用于仅仅是PCO高，而PO好的病人。 22 3(斯缔芬妮高频时要把右侧的消音柱旁的负压阀门孔堵塞，减低躁音。 4(斯缔芬妮Pmax的报警上下限一定要重新调节拉开，或改为自动跟踪档，不然会发出误报警，压力也打不上去，甚至于会间断振荡。 5(斯缔芬妮要将送气单元的安全保险阀升到60-80，不然可能振荡压力打上不去，会误报警。 6(斯缔芬妮把子菜单里的SCALE的HFO标尺比例改为 1:3 ，或改为HFO SCALE自动跟踪，监测参数也减了1/3。 7(用高频时建议加大一号插管以防漏气。 8、斯缔芬妮不要忘了在湿化器里放入湿化纸，还要把子菜单(HEAT)里提高湿度相对系数到+6，强化湿化与排痰。 9(用高频过程中，建议尽量少中断通气(如吸痰)，避免复张的肺萎缩。 10(持续监护SPO、BP、HR，因为高PEEP会影响循环，必要时CVP检2 测，并补充容量及用正性肌力药，高频通气能引起血液动力学改变(如低血压或心输出量下降)，所以血压监测特别重要。还要注意监测尿量肾功能和器官灌注情况。 11(血气在30min后如有所变化，要复调参数。 12(HFOV应用前要摄胸片，用后1-2h重复胸片。 8,9肋扩张能指示正确的充气，随着肺的治愈，肺膨胀增加恶性循环可能会导致气胸，经常拍摄片以确定病情的变化趋势是趋向改善或趋向恶化。尤其初始阶段高频通气30-60分钟后应很有必要进行胸部X线检，其结果会有助于判断气道平均压是否压迫心脏。 13(可用镇静剂，但不推荐用肌松剂。 14(胸壁振荡运动减弱时，疑ETT阻塞，应吸痰，吸痰后短时提高PEEP 3-5cmHO和氧浓度 2 15(吸呼比:默认为33,的高频吸气，必要时斯缔芬妮可以从子菜里HFO里修改吸呼比，以提高氧合。 四、高频适应症: 1(肺气漏(气胸、PIE); 2(RDS; 3(MAS; (肺发育不良(膈疝); 4 5(腹胀，胸廓活动受限; 6(肺出血。 建议:有上述适应症要及早使用高频。 五、禁忌症 循环不良的病人，早产儿呼吸暂停，神经肌肉疾病造成的呼吸衰竭，心胸外科术后呼吸机支持。 六、撤机 环状软骨下振荡波，胸骨振荡运动正常，实验室检查正常:X线正常:吸气相肺下缘于第8-9后肋水平，15-20min 后血气分析改善，可直接改为常频.继续观察20分钟，也可直接撤机。 七、高频参数的复调 临床指征 调节方法 治疗基理 (1) 需要FiO2>0.5; 并伴有高PCO2的病人 1-1: 并PaO2=正常 提高振荡幅度HFO 提高振幅以求得最佳的PaCO2 1-2: 并低PaO2 提高平均压(PPEP);振幅;氧浓度 调节平均压;氧浓度;以改善氧合 1-3: 兼有高PaO2 提高振幅;减少氧浓度. 减低氧浓度避免氧中毒 (2) 需要FiO2>0.5;并PCO2 正常的病人: 2-1: 并Pa02正常 无需调节 无需调节 2-2: :并低PaO2 提高平均压(PEEP);和氧浓度 调节平均压;氧浓度;以改善氧合 2-3 :并高PaO2 降低氧浓度; 减低氧浓度避免氧中毒 (3) 需要FiO2>0.5;并有低PCO2 的病人 3-1: 并Pa02=正常 降低振幅 减低振幅以求得最佳的PaO2 3-2; 并低PaO2 提高平均压(PPEP)或氧浓度.减低振幅; 调节平均压;氧浓度;以改善氧合 3-3: 并高1PaO2 减低氧浓度和振幅 减低氧浓度避免氧中毒 (4) 需要FiO2<0.5; 并伴有高PCO2的病人 4-1:Pa02=OK 提高振荡幅度 提高振幅以求得最佳的PaCO2 (4-2) 并低PaO2 提高Fio2,提高振幅 提高氧浓度以改善PaO2 (4-3) 并高PaO2 提高振幅;降低平均压 减低平均压以减少PaO2 (5) 需要 FiO2<0.5; 并PCO2正常的病人 5-1: PaO2正常的病人 无需调节 无需调节 5-2: 并PaO2低. 提高氧浓度. 提高氧浓度以改善PaO2 5-3: 并高PaO2. 降低振幅或氧浓度. 降低振幅或氧浓度.以降低PaO2 (6) 需要FiO2<0.5; 并伴有低PCO2的病人 (6-1)并PaO2正常: 降低振幅度 降低振幅以求得最佳的PaCO2 (6-2): 并低PaO2 提高Fio2,降低振幅 提高氧浓度以改善PaO2 (6-3): 并高氧分压. 降低振幅;降低平均压 减低振幅 高频通气的应用和操作 1(适用范围 肺气漏(气胸，PIE) 重症均匀性肺部疾病(RDS) 重症非均匀性肺部疾病 (胎粪吸入综合症)(MAS) 肺发育不良(膈疝) 腹胀，胸廓活动受限. 新生儿持续肺动脉高压(PPHN) 2. 操作前的准备 准备从常频通气转化到高频通气时候，需要的准备如下: 2.1(动脉导管插入。如果病人是新生儿，进行脐动脉插管;如果是病人是儿童，进行动脉导管插入， 2.2(连续监测以下指标 血压; 心率; 呼吸频率; 动脉氧饱和度… 2.3(因为高频通气能引起血液动力学改变(如低血压或心输出量下降)，所以血压监测特别重要。还要注意监测尿量、肾功能和器官灌注情况 2.4(因为高频通气导致胸压改变，可能会产生副作用，有必要在高频通 -60分钟后进行胸部X线检查，有助于判断气道平均压是否压迫心脏. 气30 2.5(必须监测胸部扩张，8,9肋扩张能指示正确的充气，随着肺的治愈，肺膨胀增加，恶性循环可能会导致气胸，经常拍摄胸片以确定病情改善或恶化。初始阶段应每6小时进行一次胸部X线检查 3(参数的设置: 振幅(FOSC)的设置:是解决通气DCO2的重要参数 相对频率而言，高频更多依靠振幅解决通气DCO2问题。是吸气峰压与呼气末压之差值.由活塞往复产生的能量决定. 第一个设置的是振幅(Fosc):振幅和常频通气的潮气量,分钟通气量意义相似，直接影响CO2排除的通气效果, 初始时的振幅最好设置在较小1-2位置 ,( 振动压的协同调整控制肺内气体容量和肺泡气体通气量，以达到控制患者血气指标的目的。一般情况下可设 在环状软骨下见振动波，有胸廓的振动运动，X线胸片见肺底部位于8-9后肋水平，血气分析在15-20min后改善，PaO2升高为宜) .然后根据腹部摆动的情况，每次以变化1-2cm H2O的步伐调节上调. 直到达到理想的摆动. 正确的设置会观察到乳头线到脐线之间(能触到)的胸壁有足够的颤动或“摆动”为宜.设置振幅没有精确的计算公式，可根据检测窗的VT检测值(PCO2达到35-45mmHg)并达到较好的Vt值和气道压和胸壁振荡幅度变化来决定 HFOV用相对稳定的肺容量检测代替CMV潮气变化的容量检测. HFOV容量监测代替压力,流量,阻力,监测)。 通气量,VT2 X RR ( HFOV ) 通气量, VT X RR ( CMV ) 由于高频振荡呼吸机较高的工作频率以及潮气量按照平方量计算，即使在潮气量很小(可达0.1毫升,小于解剖死腔)的情况下，也能达到满意的每分钟通气量,而不至于造成肺损伤。 (注:浙江省儿童医院统计分析认为: HFOV过程Vt比MV对PaCO2影响更大，VT可直接预测PaCO2水平，随应用呼吸机策略及呼吸机监测仪器的不同，维持 正常PaCO2所需Vt有所不同. Stephanie为2.09ml/kg(2.06-2.12ml/kg)。高碳酸血症往往是因Vt调的过小所致，需调高呼吸机参数(振幅HFO)，使Vt达上述水平;低碳酸血症时往往是Vt调的过高所致，需调低呼吸机参数(振幅HFO/，使Vt达到上述水平。) ?P 30-40cmH2O，环状软骨下见振动波，有胸廓的振动运动，X线胸片见肺底部位于8-9后肋水平，血气分析在15-20min后改善，PaO2升高 3.2(振荡频率(HFHO)的设置:也是解决通气好坏的参数. 振动频率(180次/分~900次/分)是人体肺脏的共振频率 好处:,、小气道的气道阻力最小，气体最容易进入,排出肺泡，通气效率最高。 2、共振振动所产生的微小压力可以使肺泡内的气体发生运动，有利于肺泡气体的混合、更换而有利于血气交换。 ,、推动并加速纤毛的运动，加速排除分泌物，保障气道通畅。 振荡频率和呼吸频率相似，以Hz为单位，每分通气次数是Hz×60，以下是频率的初始设置: 1000g 15Hz 1000-2000g 12Hz 2.0-10kg 10Hz 10-20kg 8Hz 21-30kg 7Hz ,30kg 6Hz 胎粪吸入综合征 3-6Hz 上表是Sensormedics 3100A的推荐频率 只有在振幅调节不能满意所需的Vt的情况，才复调振荡频率作为第二手段。 通气量的频率:常频是MV=Vt*f ,即通气量和频率是一次方正比关系，而在高频，DCO2二氧化碳排除率和频率是是呈反比关系，即提高通气量DCO2,需要降低振荡频率FHFO。 3.3(平均气道压(Pmean)(PEEP)的设置: 高频振荡通气的平均气道压相当于常频通气的气道峰压，控制胸腔内气体的容量(肺容量)，充盈并支撑着肺泡以防止由于肺部的病理改变造成的肺泡萎陷，也有支撑小气道免予关闭的作用;一定充盈程度的肺泡扩大了胸腔内气体与肺泡的接触面积以保证一定的血气交换，维持正常的血氧分压。提高PEEP的作用:肺容量增加，氧合增加，扩大气体与肺泡接触面积，保障合适的氧分压( PaO2 )直接影响氧合的改善. 高频通气是通过调节PEEP来控制的.不同于常频是通过PIP(Paw)实施. 注意:HFOV时,报警窗中的Pmax不同于常频的送气峰压量,它不直接参与改善氧合的气道峰压,而是用来限制高频的峰压不要过高的限制作用.一般可设置得比常频的Pmax再高5-10cmH2O; 对于扩张性肺泡疾病，平均气道压应设置Pmean在比常频通气峰压高2-4cm H2O的水平上。 3.4(吸呼比: Ti% 调整吸气时间(吸呼比)也可改变进入肺内气体在时间上的分配，改变进入肺内气体的分布，在不改变平均气道压和振动压的条件下在一定程度上调整平均气道压，小范围地改变血氧分压 吸气时间通常设在33%.如果用提高振幅或减少频率的办法不能改善PCO2的话. 也可提高TI,(在STEPHANIE的子菜单OPTION--HFO中可选33%.40%.50%.及不同的送气波形).但是增加吸气时间.相当于减少呼气时间,可能发生Air Trapping (气体陷阱),AUTO PEEP. 因此要全局兼管. 3.5(吸入氧浓度的设置: 当呼吸机开放肺部时，初始选择吸入高氧浓度会优化肺血管阻力。可设为100%.再快速下调. 到维持SPO2>0.9即可, 氧浓度一般应在40% 以下 对新生儿使用高浓度氧气吸入时必须注意病人管理,严防ROP的发生.所以,在高氧仍不能 满足氧合要求时,就得用提高PEEP(Mmean).来改善氧合. 3.6(偏置气流: 4-6-1新生儿:10-20L/min; 4-6-2足月儿:20-25L/min; :20-30L/min. 4-6-3小儿 4-6-4较低的基流可以减低呼吸作功与有助于撤机.严重气漏的可用高的偏流. 3.7(特殊情况的参数设置: 4-6-1抢救性HFOV:pmean高于CMV时的Paw 2-5cmH2O 4-6-2预防性HFOV:根据肺部疾病 一般Pmean自8cmH2O开始，顺应性差时自10cmH2O 开始递增pmean:间隔5分钟递增一次1cmH2O,，直至FiO2? 0.4 上机1-2h摄胸片，维持右肺底于8-9肋水平。病情不稳定6h后重复胸片 右肺底于10肋 时，下调Pmean. RDS时要求肺透亮度改善 FiO2 ? 0.3氧合稳定，可递减Pmean。(需FiO2 ? 0.3示Pmean下降太快) 3.8(低容量策略: 主要用于婴儿限制性疾病;如气漏综合症，间质性肺气肿,多发性气胸,肺发育不良; 原则上采用低容量,高FiO2策略. 也用于阻塞性疾病;如胎粪吸入,PPHN,等。 Pmean(PEEP)与常频的Pmean相当,或略低,(可参考P/V环的下拐点) 振荡频率(FHFO): 一般为7-10Hz左右,低频率有助于排出CO2. 振荡幅度: (HFO)开始可设振幅于1-2级,逐步递增.以可见右側膈肌顶部位于第8-9后肋 明显振荡为度(脐至乳头连线之间有轻微振动为宜). 并维持CO2 在40-50mmHg水平. 根据PCO2的要求,逐步提高振荡幅度 . 3.9(高容量策略(开放肺策略) 主要用于弥漫性不张性肺病(如RDS) 通过调高(PEEP)将高频气道压力Pmean比常频的Pmean再高2--5cmH2O.氧合不 够时, 再适当调高PEEP.(每隔10分钟增加1-2CmH2O),(甚至可加到15cmH2O 以上).直到氧合改善. 即FiO290%; ;注意避免通气过度.(从P/V曲线看应无鸟嘴) 也可上机开始就把PEEP调高,使高频的Pmean高于常频 Pmean 4-6cmH2O. 振荡频率和振幅取决于对PC02清除的要求. 二种策略均可用于阻塞性肺病,如胎粪吸入,产后感染性炎,PPHN等. 除气漏外,原则采用高容量及低FiO2策略. 5(参数复调的处理原则: 5.1(低氧血症 , Pmean(PEEP)至25 CmH2O、 5.2(高氧血症 ? FiO2、 ?Pmean(PEEP) 5.3(高碳酸血症 ,DCO2 : ,振幅、 ?频率; ,Pmean(PEEP) 到>10CmH2O. 5.4(低碳酸血症 ?DCO2 : ?振幅、,频率、 ?Pmean(PEEP) 到< 8 CmH2O. 5.5(通气过度 ? Pmean(PEEP) , ? 频率、 或中止HFOV 6(撤机 .1(条件 6 临床体征好转. 环状软骨下振荡波胸骨振荡运动; 实验室检查: X线:吸气相肺下缘于第8-9后肋水平 -20min 后, 血气分析改善(PaO2,、PaCO2 结果判定: HFO实试15 ? );SaO2 >95% 6.2(

步骤

新产品开发流程的步骤课题研究的五个步骤成本核算步骤微型课题研究步骤数控铣床操作步骤

撤机方法1: 转向常频PCV模式; 在氧合改善后,先降Fio2至< 0.3后; 再降PEEP? PEEP 到 8-9 mbar; 每次1-2cmH2O至8cmH2O 峰压大时 该下降到22-24 CMH2O的范围内 频率HFO:一般不动,也可减为5-6Hz、A:3-2; , RR >15次/分 过渡到:SIMV、或A/C 撤机方法2: 直接从高频撤机. ? PEEP : 2-4 CmH2O、 f:3-5Hz、 A: 1 直接 过渡到CPAP 撤机持续时间:各疾病不一. 7(高频与常频的叠加: 斯蒂芬妮高频可灵活多样的叠加 1/用流量(容量)控制时,高频只在呼气相叠加高频. 帮助主动排出CO2.适用于CO2潴留较重的病人 2/CPAP + HFOV (spontaneous breathing)自主呼吸叠加高频, 压力变化很小;肺损伤减少. 3/(HFO+CMV+压力控制).在压力控制下用高频.在整个吸,呼相都叠加高频. 4/高频时阻断呼气(呼气时无气流),可减低AUTO PEEP的发生 5/为了避免肺膨胀不全，使用面版上的“Inspiration Hold”键可以进行手动充盈，在手动充盈之前会伴随有“振荡斜坡“斜坡时间”可以使用吸气时间旋钮进行设定 “Insp.Hold”执行预设的时间的长度，并维持在Pmax水平. 8(HFOV时某些问题处理 8.1(高PCO2时考虑 高频通气对气管导管大小,气道阻力,肺顺应性的改变敏感性强于常频. 1:气管插管漏气，并发气胸. (漏气可以考虑加大一号插管).因为 ET 管相当于压力 2.5 ET 管能量可以衰减90,, 管径越小衰减越大.造成呼气不波的过滤器, 使用 畅. 2:低通气，肺复张不充分，胸廓震荡小.可考虑增加振荡振幅HFO 3:无上述问题: 下调频率(因肺、气道阻力下降，加大DCO2 排除 ) 8.2(低PO2时考虑 1: 肺未复张 调高PEEP,) 提高Pmean，重复摄片 2: 气管插管漏气，气漏可疑(双肺振动对称否,X光检查，立即摄胸片.) 可从容量(时间)曲线和检测窗的V-LEAK 看漏气值大小. 3: 采用低顺应性呼吸机管路,呼吸管路中尽量做到无水珠;采用外加热的专用管道. 在子菜单(HANRTING)中增加温度补偿, 4: 注意胸廓振动度,如果胸廓振动度太小,要看气道和ETT阻塞否?有阻塞时.检测窗的R 值将很大 ，疑阻塞，吸痰，吸痰后短时提高Pmean 3-5cmH2O或氧浓度 5: 呼吸回路的死腔尽可能降到最低(采用先湿化后震荡的呼吸机;采用短而直的外加热 改用略粗一号的插管;分离安装的湿化器中的水要加满…) 呼吸管路; 6: 高频开始前,要先吸痰.(避免HFOV中途吸痰,气道压的丧失引起肺不张.) 7: 高频比常频时强化湿化很有必要,把送气温度从35加到37度.或可从子菜单中的 (HATING)把温度补偿加到+6.(注意温度太高会烧伤气道和粘膜,) 8: REMEMBER-请记住:千万注意在用HFOV时不要产生并发症, .如果用了高频后在5-10分钟内仍不能改善O2,建议提高Pmean(PEEP),直到SPO2 为88-93% 9:提高Pmean(PEEP),要注意观察CPV上升,或血流系统下降时就应停止继续提高Pmean. 10:用X线观察肺在8-9肋间膨胀或亮度下降 8.3(持续酸中毒/低血压考虑 8-3-1:肺过度扩张,造成循环影响,血压测定,疑肺过度充气，胸部X光检查 (下调Pmean，观察氧合改善与否，复胸片) 8-3-2;利用对Vte监测,及时调整呼吸机参数,避免呼吸性酸,碱中毒 8-3-3:HFOV应用时应维持血压及灌注正常(必要时补充容量及用正性肌力药) 8-3-4儿童使用高频振荡通气时，必须保证足够的心输出量，必须使血压维持 在可接受的范围内。如果没有足够的循环，就不可能有足够的组织氧交换。 8.4(如果血压过低我们应该做什么, 8-4-1:考虑容量，心肌收缩力 首先静注生理盐水 考虑增加静脉维持液体速度太高,它可能会增加血压和心输出量，如果效果不好， 考虑使用血管活性药物(如多巴胺等)密切观察输入和排除，防止液体储留 8-4-2:应该考虑到肌松剂可能导致液体储留(fluid retention)，初始使用时能使用肌松剂， 但是肌松剂不能长时间使用，只要病人能够忍受，肌松剂应该停用 9(Sensormedics 3100对不同病种的参数设置参考推荐值 9.1(间质性肺气肿PIE 小于1000克的早产儿mean<=常频CMV 的Paw 1 cmH2O; 2)F=15HZ; 3)振幅=<常频2.0 ; 然后根据振荡情况调节 9.2(气漏 目标: 用尽可能低的Pmean改善氧合和通气..必需接受低PO2.较高的PCO2的现状.不用叠加常频小于1000克的早产儿 Pmean>= 常频CMV 的1cmH2O; 2)F=15 HZ;振幅=2.0然后根据通气情况调节 9.3(RDS弥漫性肺泡疾病Preterm RDS (Diffuse Alveolar Disease) 目标:改善氧合和通气.增加肺容量.,减少气压伤. 方法: 先将Pmean比CMV增高2-5cmH2O; 根据氧合情况,每10分钟提高1-2cmH2O;到满足 合为止. 如发现右心衰,应减少PEEP. 后期先调低Fio2 到0.3-0.5 .再降低Pmean; PCO2 决定于F hfo 和振幅. 小于1000克的早产儿: 1)Pmean比常CMV>= 1-2CMH2O;2) F=10HZ; 3) 振荡幅度先设在2.5; 然后根据胸廓起伏予以调整 足月儿 RDS 1) Pmean 比CMV =或 > CMV 1cmH2O;2) F=<= 10 Hz; 3)振荡幅度=2.5;然后根据胸廓起伏予以调整. 9.4(肺炎Focal Pneumonia (non homogeneous) Pmean =或 比CMV >1 cmH2O ; 振荡频率从 10 降到 8 Hz; 振幅为2.5;然后根据胸廓起伏予以调整.. 用X线机仔细观察肺膨胀情怳,注意气漏产生 9.5(胎粪吸入MAS综合症 目标: 用尽可能低的Pmean改善氧合和通气. 方法; Pnean 与CMV时相当.甚至略低. 之后再酌情调高PEEP. 1)Pmean 比常频高 CMV 2-4 cmH2O 2)频率从 10 下降到 6 Hz 3)振幅开始设 2.5 ;. 然后根据胸廓起伏予以调整 9-6:胎粪吸入(已有气体陷阱发生) Meconium Aspiration Syndrome (air trapping) 9-6-1) Pmean按常频设置; 9-6-2) 频率设在 8 9-6-3) 振幅设在 2.5 . 然后根据胸廓起伏予以调整. 9-6-4) 气体陷阱(air trapping)会进一步导致发生气胸.PPHN.PIE... 压力不能设置太高,并适当延长Te; Congenital 9-7:先天性膈疝 Diaphragmatic Hernia (CDH) 9-7-1aw >= CMV的 1-2 cmH2O .注意不要让肺的扩张压迫了疝气侧 9-7-2:振荡频率10 Hz 9-7-3:振幅初设为 2.5 ;然后根据胸廓起伏予以调整. 9-7-4:不要长时间用高频,及时转用其它方法如外科或 ECMO 9-8:肺发育不全Pulmonary Hypoplasia ( i.e., uniform Hydrops) 9-8-1;Pmean=常频的Paw;逐步提高Pmean直到SPO2>93%) 9-8-2: <1000g的新生儿 F=15; 9-8-3: >1000g)的新生儿f=10( 9-8-4: :初设在 2.0 ,然后根据第8肋的振动强度情况予以调节. 9-9: PPHN肺动脉高压 . 原则: 用高Pmean 打开肺泡.降低阻力,改善氧合 9-9-1)先处理好低容量血症和低血压 9-9-2)开始先与常频参数一样改为高频 9-9-3)逐步调节PEEP,PHFO,F以改善氧合和通气 9-9-4)密切注意心排量,循环的情况 9-9-5)定期做X检查看气漏有否 9-9-6)PEEP应尽量低. 9-10: 肺不张 原则:高频叠加常频.间隔使用.通过高频加强通气和排痰. 9-10-1)采用高频,常频;间歇运用 /次,6次/天;吸痰后关闭高频. 9-10-2)吸痰前先用高频15-30分钟 9-10-3)再用常频连续通气.通气频率20次/分. 9-10-4)适当提高PEEP 9-10-5)目的是用高频加强氧合和加速排痰 9-11: 肺出血 9-11-1)如果PaO2改善, 上调Pmean(PEEP)再增加2CMH2O, (即4CMH20),即16CMH2O,如果有效,把Pmean(PEEP)再增加到18CMH20.(通常不大于18CMH20),并维持到病情稳定. 9-11-2)如果在用CMV时的Fio2为>0.4,则改用HFO要把Pmean直接调高到14CMH2O, 9-11-3)如果在用CMV时的Fio2为<0.4,则改用HFO要把Pmean调高2CMH2O, 10: 病例

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病例1 27周妊娠早产儿，出生体重1095g，以败血症(sepsis)收入院，患儿母亲是G2P1的32岁女性，得到良好的产前护理。患儿确诊为肺炎，体温39.4?(103F)，左上页渗出(left upper lobe infiltrate)，血气PH值6.90，2.5Fr气管插管。100%氧气正压通气，给予静脉plasmanate.输入。重复脐带血气PH值7.10，静脉给予5 meq NaHCO3，静注氨苄青霉素和庆大霉素(Intravenous Ampicillin and Gentamicin are given) 另一次脐血气检查结果pH 7.38/CO2 37/PO2 111/HCO3 17/-8.7。给予初始剂量的Survanta(4.3CC)，这种人造肺表面活性物质对助于早产儿开放肺泡，改善氧合作用。 到达NICU时血氧饱和度为80%，对患儿施行100%O2高频振荡通气，氧饱和度降低到60%，为患儿更换3.0fr气管插管，吸入20ppm一氧化氮。5mcg/kg/min 多巴胺静注改善组织灌注。APGAR评分:2 (1 min), 4 (5 min), 6 (10 min)，正常值为9-10。 什么是正确的振荡设置，为什么? 初始振荡设置:吸入氧浓度100%，平均气道压(MAP)17，振幅26，频率15Hz 以上设置情况下动脉血气结果是7.38/41/45/24/-0.6 什么是血气的主要问题,应该采取什么干涉, 血气表面有足够的酸碱平衡，但是存在严重的缺氧，主要问题在氧合 增加的MAP(Pmean)能增加氧合，开放更多的气道(和常频通气时候的PEEP的作用相似)，平均气道压以0.5-1厘米水柱为梯度增加，MAP增加到18 一氧化氮吸入，最近被FDA允许在新生儿使用。它是一种肺血管舒张剂，在有低氧呼吸衰竭的新生儿治疗中使用，它能扩张肺血管，所以能携带更多的氧，经常与通气支持和其他药物联合使用。(目前,NO气源供应问题是大问题) 接下来的血气分析结果是:7.28/65/76/30/+1.6。 结果表明是无补偿的呼吸性酸中毒 为了降低CO2，振幅增加到30 改变HFO参数设置后的血气分析结果是:7.35/51/172/28/+1.7。继续振幅到32，使CO2 降低到正常范围内(35-45)。氧合状态良好，所以吸入氧浓度降低到90%。因为是早产儿，长时间暴露在高浓度氧下可能会引起许多问题(如失明)。调整后的动脉血气结果是7.38/42/74/24/0.2 稍后的动脉血气结果是:7.59/27/144/25/+6.0 结果显示存在过度氧合的呼吸性碱中毒 振幅降低到22，使CO2上升，吸入氧浓度进一步降低到80% 血氧饱和度突然降低到80，患儿吸出中等程度的血，当将HFO参数调整回从前以后，饱和度继续下降到40，心率下降到80次，气管导管吸出大量血液，经气管导管给予肾上腺素帮助止血，进行床旁胸部X线检查 为什么会出现以上情况? 突然调整导致血液动力学改变，胸部X显示存在巨大的左胸气胸 给予胸腔穿刺。任何时候只要胸内压上升，气胸的风险就增加。随着平均气道压的增加，潜在的副作用的风险也增加(因为早产儿的肺组织非常娇弱)。 经过以上处理后血气结果是:7.31/35/129/18/-8.0 部分过度氧合补偿的代谢性酸中毒 酸中毒被降低的CO2部分补偿 静脉给予碳酸氢钠 气胸治愈后，患儿从高频振荡脱机。随着新生儿生长，肺组织也生长。患儿能转换为常频通气并拔管，而后通过鼻塞套管给氧，维持血氧饱和度在92%以上。患儿拔管后30天治愈出院。 结论 使用高频通气时，防止不可逆的肺损伤具有重要意义。改变为高频通气模式时，请注意以下提示 压力设置较常频通气高2-4厘米水柱 观察乳线和脐线之间的胸壁“摆动”，设置相应的振幅 根据Sensormedics 3100A的推荐频率表调整频率 设置吸入氧气浓度100% 使用高频通气30-60分钟后进行胸部X线检查 进行常规动脉血气检查 只在绝对必要时，才打开回路，必须进行气管导管吸痰。 新生儿高频振荡通气(High frequency Ventilation) 20101025 陈大鹏 高频通气:频率,2Hz 潮气量小于解剖死腔量 HFOV参数:平均气道压;频率;振幅。 HFOV特点: 1. 肺部压力稳定，肺内压力、容积波动小，避免气压伤和高容量伤; 2. 振荡排除CO，无需担心潮气量、CO潴留; 22 3. 漏气患者使用HFOV不受影响; 特殊气体传递方式改善弥漫。 缺点:1. 争议/不确定，能否降低支气管肺发育不良, 2. 不同类型HFV之间、HFV与CMV之间缺乏科学比较，远期预后不详; 3. HFV可导致肺部过度通气、降低心输出量、增加中心静脉压、导致IVH。 指征:1. 新生儿气漏、间质性肺气肿、气胸、纵膈气肿、支气管胸膜瘘; 2. RDS初期治疗; 3. CMV治疗失败后的替代治疗(PaCO,50/ PO,50而FiO2,50%); 22 4. 严重新生儿肺气肿; 5. 腹内压持续增高性疾病(NEC)。 禁忌:1. 过度膨胀/气道梗阻; 2. 休克。 参数调节: 1. PEEP:2-3cmHO; 2 2. 模式:CPAP; 3. Hz:10;幅度:0-1; 4. 手动调节:增加幅度直至有足够胸廓运动。 理想肺容积:X-ray右侧膈面扩张至8-9肋 过度膨胀:右侧膈面扩张至10肋，新月形气体; 膨胀不足:右侧膈面高，透光度低。 达到理想容积后，先下调FiO，再下调MAP。 2 最佳氧合作用: 增加MAP，使肺泡复张(增加肺容积); 初始MAP:较CMV高1-2 cmHO; 2 增加通气/血流比 肺过度膨胀:PaCO?/ 毛细血管通透性?/ 室性心率? 2 CMV:每分通气量=潮气量*频率 2HFOV:每分通气量=潮气量/频率 HFOV下，增加HR.减少潮气量，PaCO?，调节振幅，使PaCO 维持在2 240-50mmHg，频率快、阻力高、CO潴留多。 2 常用频率:6-12Hz 新生儿:8-15Hz; 早产儿、NRDS:12-15; 中度RDS、早期慢性10-12Hz; 足月儿、MAS:8Hz; 顺应性差:6Hz。 振荡幅度调节: 1. 增加δP，增加震荡波的幅度; 2. 测量:δP 15-25 cmHO，,25 cmHO易出现肺损伤，根据胸廓起伏调节; 22 撤机:FiO2,30%; MAP下调至8 cmHO; 2 频率不动; 缓慢调节，可直接从HFOV模式撤机，也可用CMV过渡后撤机。