消化内科临床诊疗指南及操作规范

消化内科临床诊疗指南及操作规范 2013年3月 上篇 临床诊疗指南 第一章 消化道出血 ............................................................................... 1 第二章 胃食管反流病 ............................................................................ 8 第三章 急性胃炎 ................................................................................. 11 第四章 慢性胃炎 ............................................................................... 14 第五章 消化性溃疡 ............................................................................. 17 第六章 功能性消化不良 ...................................................................... 21 第七章 胃癌 ......................................................................................... 24 第八章 溃疡性结肠炎 .......................................................................... 26 第九章 肠易激综合征 .......................................................................... 30 第十章 结核性腹膜炎 .......................................................................... 32 第十一章 急性胰腺炎 .......................................................................... 34 第十二章 慢性胰腺炎 .......................................................................... 38 第十三章 胰腺癌 ................................................................................. 43 第十四章 肝硬化 ................................................................................. 47 第十五章 肝硬化腹水 .......................................................................... 52 第十六章 自发性细菌性腹膜炎 .......................................................... 55 第十七章 肝性脑病 ............................................................................. 59 第十八章 肝肾综合征 .......................................................................... 62 第十九章 原发性肝癌 .......................................................................... 65 第二十章 药物性肝病 .......................................................................... 68 第二十一章 酒精性肝病 ...................................................................... 71 下篇 临床操作规范 第一章 上消化道内镜检查 .................................................................. 76 第二章 结肠镜检查 ............................................................................. 80 第三章 内镜逆行胰胆管造影检查 ...................................................... 84 第四章 色素内镜检查 .......................................................................... 93 第五章 非食管静脉曲张出血内镜治疗 .............................................. 99 第六章 消化道息肉内镜下治疗 ........................................................ 102 第七章 消化道狭窄扩张及支架置入术 ............................................ 108 第八章 经内镜十二指肠乳头括约肌切开术 ................................... 114 第九章 内镜下胆管引流术 ................................................................ 122 第十章 上消化道异物内镜处理 ........................................................ 129 第一章 消化道出血 第一节 上消化道出血 【概述】 上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。在我国普通人群中，上消化道出血最常见的原因以消化性溃疡占首位，其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃粘膜病变和肿瘤等。非甾体类抗炎药物引起胃出血已日见增多。上消化道出血病因和出血部位的诊断，依靠病史和体检对确定出血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉造影对多数上消化道出血既可以准确确定出血部位，同时又可以进行某些治疗。 【临床表现】 1 (上消化道出血在临床上可分为三类:? 慢性隐性出血:肉眼不能观察到便血，仅粪便潜血阳性;? 慢性显性出血:肉眼能观察到呕血，解柏油样便，临床上无循环障碍;? 急性大出血:有呕血，鲜红或暗红色，便血伴循环障碍和重度贫血，可伴低血压或休克症状，需紧急处理。 2 (出血量的估计:出血量达60-100ml 时，可出现柏油样黑便，出血量不超过400ml时，机体可以代偿，无临床症状。出血量超过500ml，可出现症状，中等量失血(占全身血容量15%左右)约700ml 时，可 引起头晕、无力、站立性晕厥、口渴、四肢冷、血压偏低、贫血。大量出血(达全身血容量的3%一5%)约1500 -2500ml ，即可产生休克，患者烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉速弱、呼吸困难，如不积极救治可导致死亡。 【诊断要点】 1(确定上消化道出血前，必须排除口腔、牙酿、鼻咽部等部位出血，注意局部检查，有无出血痕迹和损伤;排除咯血，大量咯血时，可吞咽入消化道，引起呕血或黑便。上腹痛加上呕血或解柏油样便的病史，有助于消化性溃疡的诊断。近期服用非街体类抗炎药或饮酒，揭示出血性胃炎的可能性，先有剧烈呕吐后再呕血，要考虑贲门粘膜撕裂症。下腹疼痛，排便习惯改变伴血便，提示结肠癌的可能。老年吸烟者突然发生急性腹痛并出血，提示结肠缺血性肠炎。体格检查可对诊断提供帮助。慢性病容、蜘蛛痣、脾大，提示食管胃底静脉曲张出血。皮肤毛细血管扩张，提示有遗传性出血性毛细血管扩张。 (1)粪便潜血试验简易有效，在无症状的早期消化道肿瘤的诊断中很有价值。 (2)入院时应作血常规、血型、肝功、凝血四项检查，必要时备血。 (3)电子胃镜检查:对消化道出血的诊断既安全又可靠，能及时发现急性浅表性病变。只要患者情况允许，检查时机越早越好，24h 内检查诊断率高于24以后内镜检查者，及早明确诊断亦有利于治疗，有休克者须在纠正休克后进行。为明确上消化道出血的原因，内镜检查要从食管上段至十二指肠降部都全面细致观察，积血的部位和颜色有助于出血部位的判断。活动性出血指病灶有新鲜渗血或滴血，近期出血时可见病灶的基底呈棕褐色，附着血块或血痂，粘膜上有出血斑点，或见到裸露血管。此外，出血性溃疡往往无苔，与贫血时苍白的胃豁膜相比无明显差异，观察时要注意粘膜的完整性和寻找出血灶。 (4)选择性腹腔动脉造影:对出血量大而消化道内镜检查阴性者有帮助。在出血速度超过200ml/h 或0.5ml/min以上时，可见血管造影剂有外渗，即可作为术前定位诊断，并可灌注垂体后叶素或经导管栓塞出血血管，以治疗出血。 其他:小肠出血如肿瘤、炎症等病变，可用胶囊内镜;止血后做小肠钡灌或小肠镜检查确定病变的性质。 【治疗】 1(一般护理:去枕平卧或低枕平卧，大出血时可吸氧，呕血量大时注意避免血块阻塞呼吸道。 2(补充血容量，纠正出血性休克，可用平衡盐液、血浆代用品和全血，避免单纯依靠应用升压药来维持血压。输血指征:? 血红蛋白,70g/ L :? 收缩压低于90mmHg;? 脉搏100次/min 以上。对老年患者要适当放宽，有高血压者要根据基础血压灵活掌握，并应密切观察血压、脉搏、心率、末梢循环的情况及尿量等，直到休克得到纠正。 3(饮食:食管胃底静脉曲张出血患者应禁食2-3d ，消化性溃疡病患者呕血停止后，宜进食偏凉流汁，并逐渐改为半流质或软食。 4(非静脉曲张出血的治疗 (1)下鼻胃管，口服或鼻饲凝血酶粉、云南白药、去甲肾上腺素等药物。 (2)静脉应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，法莫替丁20mg每日2次，奥美拉唑或泮托拉唑40mg每日2次，必要时奥美拉唑或泮托拉唑80mg静脉滴注后以8mg/h持续泵入，可有效抑制胃酸分泌，有利于血小板的聚集及出血部位凝血块的形成。 (3)内镜下局部止血法，局部喷洒止血药物、药物注射疗法、高频电凝止血、激光光凝止血、微波止血法及止血夹等。 (4)保守治疗无效急诊手术。 5.食管胃底静脉曲张出血的治疗 (1)降低门脉高压的药物治疗:药物降低门脉压的机制不外乎减少门静脉血流和(或)降低门静脉循环阻力。血管加压素:目前国内常用的为垂体后叶素，能降低食管曲张静脉血流及压力，但再发出血率高，并有严重的心、脑血流动力学副作用，用硝酸甘油可减轻副作用。用法:0.3-0.4U/min速度持续静滴，止血后以0.1-0.2U/min维持3-6d。生长抑素及类似物:生长抑素250ug静脉注射后，250ug/h，或奥曲肽100ug静脉注射后，25ug/h维持72h。 (2)气囊压迫:双囊三腔管压迫止血是静脉曲张出血的暂时性治疗 方法。 (3)内镜下介入治疗，包括硬化剂注射、套扎及组织胶注射。 (4)肝内门腔静脉分流术〔 TIPSS ) :是一种治疗门脉高压的介入治疗方法口在X 线引导下，经颈静脉将可扩张的金属支架置于肝静脉和门静脉间。TIPSS 可降低门脉压力，但可能出现肝性脑病和支架阻塞。 (5)手术:个别施行上述措施仍不止血而肝功能符合手术条件者，可考虑断流术。患者经内科治疗止血后亦可作择期分流术。 第二节 下消化道出血 下消化道出血是指屈式韧带以下包括空肠、回肠、结肠、直肠及肛门出血。由于行急诊大肠镜检查，对大肠疾病出血的诊断率明显提高，但空、回肠出血的诊断目前仍比较困难。 【 病因】 1(小肠疾病:良、恶性肿瘤、Meckel 憩室、克罗恩病、结核、急性坏死性小肠炎、血管发育不良等。 2(结肠及直肠疾病;慢性结肠炎、息肉、结肠癌、溃疡性结肠炎、痢疾(细菌或阿米巴)、放射性肠炎、孤立性直肠溃疡等，老年人便血应当考虑缺血性肠病、结肠憩室。 3(肛门疾病:内痔、肛裂、肛廖等。 4(全身性疾病:血液病、尿毒症、流行性出血热等。 【临床表现】 1 (显性出血;表现为便血，根据出血部位不同，空肠出血时可为水样便血及柏油样便，末端回肠及升结肠出血可呈深紫色，血便与粪便相混。低位结肠出血，血是鲜红色，附在粪便表面。另外要注意血便性状与出血速度，这与出血量大小亦有关系，低位小肠或右半结肠出血量少，速度慢，在肠道停留超过14h ，大便即可呈黑色，不要误为上消化道出血。上消化道出血量在1000rnl 以上，速度快，4h左右排出，大便可呈暗红或鲜红色，易误认为下消化道出血。 2 (非显性出血:表现为失血性贫血或大便潜血阳性，易被误诊，故一定要注意伴随症状、腹痛、腹部包块、发热、食欲不振、体重下降等。 【诊断】 1(注意病史的收集及全面细致的查体，根据出血情况及其伴随症状，大致可以确定出血部位及原因。 2(对有黑便的患者首先应行胃镜检查，除外上消化道出血，再考虑小肠出血可能。小肠出血诊断较为困难，推进式小肠镜仅能送达空肠上段的约50cm 处，诊断率低，不能广泛应用。全消化道钡剂造影对小肠疾病的诊断率不高，小肠灌注气钡双重造影可发现微小病变，对炎症、憩室、肿瘤等病的诊断阳性率较高。胶囊内镜对小肠疾病诊断有较大价值。 3(大肠出血:电子结肠镜检查，结合活组织检查，结肠、直肠及肛门疾患引起的出血大都可获诊断。 经上述检查仍不能明确诊断者，可选用:? 选择性腹腔动脉造影; ? 放射性核素扫描;? 经检查不能明确诊断者，在出血时行紧急探查术，探查时结合内镜检查，检查肠壁出血灶，提高诊断率。 【治疗】 下消化道出血时，补足血容量，全身药物应用基本上同消化道出血的处理，并应根据出血原因、出血部位及出血量的不同，采取不同的处理方法。内镜下局部药物的喷洒止血及注射止血亦适用于结、直肠出血。一般对溃疡性结肠炎、结直肠多发性息肉病、直肠克罗恩病、孤立性直肠溃疡、晚期直肠癌、放射性肠炎及全身性疾病伴直肠出血者，大多主张先行保守治疗，使用止血剂或去甲肾上腺素16mg加生理盐水200ml反复灌肠，起到止血和清洁灌肠作用。对小肠疾病合并出血的治疗，一般经非手术治疗多能止血，然后转入择期手术治疗。 第二章 胃食管反流病 【概述】 胃食管反流病(GERD)主要是由于食管下端括约肌功能紊乱，以致胃或十二指肠内容物反流至食管而引起食管粘膜的炎症(糜烂、溃疡)，并可并发食管出血、狭窄及Barrett食管，后者是食管的癌前病变。 【临床表现】 1(主要症状为烧心、胸骨后疼痛、反酸和反食。 2(如反流至肺部则可引起慢性咳嗽及哮喘发作。 3(胸骨后疼痛可酷似心绞痛，称为非心源性胸痛。 4(如反流至咽部和耳道，可引起慢性中耳炎、咽喉炎等症状。 【诊断要点】 1(内镜及病理活检:内镜检查是确定有无食管炎的主要方法，食管炎的严重程度常用洛杉矶分类法分级。 A 级:食管粘膜有破损，但无融合，病灶直径,0.5cm。 B 级:食管粘膜有破损，但无融合，病灶直径,0.5cm。 C 级:食管粘膜破损且有融合，范围,食管周径的75,。 D 级:食管粘膜破损且有融合，范围,食管周径的75,。 食管粘膜有明显糜烂、结节，或齿状线以下发现有孤立性红斑，应作病理活检，以确定有无Barrett食管或癌变。 2(食管pH 或胆汁反流监测:可确定有无胃、十二指肠反流存在， 是胃食管反流的有力证据。 3(上消化道X 线钡餐检查:确定有无食管狭窄等并发症，并可协助诊断有无食管裂孔疝。 4(其他:下食管括约肌测压、滴酸试验等对疾病的诊断与评估有助。频繁发作的胸痛应作心电图等检查，除外心绞痛。 【治疗及原则】 1(一般治疗 (1)饮食应以易消化的软食为主，忌食辛辣、高脂肪食物和咖啡等易致反流的饮料。睡前2-3h不再进食。禁烟戒酒，过度肥胖者应减肥，裤带不宜过紧。有严重反流者，为防止吸入性肺炎，睡眠时可抬高床头15-2Ocm 。慎用抗胆碱能药、多巴胺、黄体酮、前列腺素E、普鲁本辛及钙通道阻滞剂等。因这些药物均可减低下食管括约肌压力，加重胃食管反流。 2(药物治疗 (1)抑酸剂:抑酸剂是治疗反流性食管炎的主要药物，开始先用药6-8 周使食管炎愈合，以后减量维持，防止复发，常用的药物有: ? 质子泵抑制剂:如奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及泮托拉唑。 ? H2受体阻滞剂:如雷尼替丁、法莫替丁。 (2)抗酸剂:如硫糖铝片、铝碳酸镁片。 (3)促动力药:如多潘立酮、莫沙必利片。 3(手术治疗:药物治疗无效或有食管狭窄者，可考虑作扩张术或外 科治疗，对Barrett食管疑有癌变者，应作手术治疗。 第三章 急性胃炎 急性胃炎系指由不同原因所致的胃茹膜急性炎症和损伤。常见的病因有酒精、药物、应激、感染、十二指肠液反流、胃豁膜缺血、缺氧、食物变质和不良的饮食习惯、腐蚀性化学物质以及放射损伤或机械损伤等。 【临床表现】 上腹痛、恶心、呕吐和食欲减退是急性胃炎的常见症状，药物和应激状态所致的胃炎，常以呕血或黑便为首发症状，出血量大时可导致失血性休克。由于食物中毒引起的急性胃炎，常同时发生急性肠炎而出现腹泻，重时可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、甚至低血压。腐蚀性胃炎常引起上腹部剧痛，频繁呕吐，可伴寒战及发热。也有部分患者仅有胃镜下所见，而无任何症状。 体征:大多数患者仅有上腹或脐周压痛、肠鸣音亢进，特殊类型的急性胃炎可出现急腹症，甚至休克。 【诊断要点】 1(胃镜检查有助于诊断。食物中毒患者宜于呕吐症状有所缓解后再考虑是否需要行胃镜检查，由药物或应激因素所致的急性胃粘膜病变，宜及时检查，以期早期诊断。吞服腐蚀剂者则为胃镜禁忌。胃镜所见为胃粘膜局部或弥漫性充血、水肿、有炎性渗出物附着，或有散在点、片状糜烂或浅溃疡等。有出血症状者可见胃粘膜有新鲜出血或 褐色血痴，粘液湖为鲜红色或咖啡色，活检组织学主要见粘膜层有中性粒细胞浸润和糜烂。 2(疑有出血者应作呕吐物或粪便隐血试验，血常规。 3(感染因素引起者，应作血常规，粪便常规和培养。 4. X 线钡剂检查无诊断价值。 5(急性胃炎应作出病因诊断，药物性急性胃炎最常见的是由非甾体抗炎药所致。对严重外伤、败血症、呼吸衰竭、低血容量性休克、烧伤、多脏器功能衰竭、中枢神经系统损伤等应激状态时要警惕急性胃粘膜病变的发生。常见的还有酒精性急性胃炎、急性腐蚀性胃炎等。 6(急性胃炎应与急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎相鉴别。 【 治疗方案及原则】 1.针对病因，去除损害因子，积极治疗原发病。 2.严重时禁食，以后流质、半流质饮食。 3.对症和支待疗法:呕吐患者因不能进食，应补液，用葡萄糖及生理盐水维持水、电解质平衡，伴腹泻者注意钾的补充。腹痛者可用阿托品、复方颠茄片或山食若碱等解痉药。 4(药物治疗 (1)抑酸剂:可应用H2受体阻滞剂如雷尼替丁或法莫替丁，质子泵抑制剂如奥美拉唑或泮托拉唑等。 (2)胃粘膜保护剂和抗酸剂:硫糖铝、胶体秘、氢氧化铝凝胶剂或其与氢氧化镁的混合剂，每日3-4 次口服。 (3)细菌感染所引起者可根据病情，选用氟喹诺酮类制剂或头孢菌 素。 (4)应激性急性胃炎常出现上消化道出血，应抑制胃酸分泌，提高胃内pH。临床常用法莫替丁、雷尼替丁，质子泵抑制剂抑酸效果更强，疗效更显著，如奥美拉唑或泮托拉唑。 第四章 慢性胃炎 慢性胃炎系指由多种原因引起的胃粘膜慢性炎症和(或)腺体萎缩性病变。病因主要与幽门螺杆菌感染密切相关。我国成年人的感染率比发达国家明显增高，感染阳性率随年龄增长而增加。其他原因如长期服用损伤胃粘膜的药物，主要为非甾体抗炎药。十二指肠液反流，其中胆汁、肠液和胰液等可减弱胃粘膜屏障功能，使胃粘膜发生炎症、糜烂和出血，并使胃腔内胃酸反弥散至胃粘膜内，刺激肥大细胞，促进组胺分泌，引起胃壁血管扩张、炎性渗出而使慢性炎症持续存在。此外，鼻咽部慢性感染灶、酗酒、长期饮用浓茶、咖啡等以及胃部深度X 线照射也可导致胃炎。我国胃炎多以胃窦部损伤为主，炎症持续可引起腺体萎缩和肠腺化生。慢性胃炎的发病常随年龄增长而增加。胃体萎缩性胃炎常与自身免疫损害有关。 【临床表现】 1(症状无特异性，可有中上腹不适、饱胀、隐痛、烧灼痛，疼痛无节律性，一般于食后为重，也常有食欲不振、嗳气、反酸、恶心等消化不良症状。有一部分患者可无临床症状。如有胃茹膜糜烂者可出现少量或大量上消化道出血。胃体萎缩性胃炎合并恶性贫血者可出现贫血貌、全身衰竭、乏力、精神淡漠，而消化道症状可以不明显。 2(查体可有上腹部轻压痛，胃体胃炎有时伴有舌炎及贫血征象。 【诊断要点】 1(慢性胃炎的诊断主要依据胃镜所见和胃粘膜组织病理检查。如有上消化道症状者都应进行胃镜检查，以除外早期胃癌、胃溃疡等疾病。中年女性患者应作胆囊超声检查，排除胆囊结石的可能。 内镜表现:非萎缩性胃炎表现为红斑(点、片状、条状)，粘膜粗糙不平，出血点或斑;萎缩性胃炎表现为粘膜呈颗粒状，血管透露，色泽灰暗，皱壁细小。 2.X 线钡餐检查;主要用于排除消化性溃疡和胃癌等疾病。 3.疑为胃体萎缩性胃炎时，可作血常规、胃酸分泌量测定、血清胃泌素浓度、血清维生素B12浓度:吸收试验、血清壁细胞抗体、内因子抗体以及骨髓穿刺涂片等检查。 【治疗方案及原则】 1.针对病因，应清除鼻口咽部感染灶，戒烟忌酒。饮食宜软、易消化、避免过于粗糙，忌含浓烈辛辣调料的食品或服用对胃有刺激的药物。老年性胃粘膜不同程度的萎缩和肠化难以逆转，当有活动性炎症时要积极治疗。 2(药物治疗 (1)根除幽门螺杆菌感染。 (2)对症治疗:反酸或胃糜烂、出血者，可给予抑酸剂或粘膜保护剂;腹胀、恶心、呕吐者，可给予胃动力药物;胃痉挛痛者，给予解痉剂。恶性贫血者应给予维生素B12和叶酸。 3(关于手术问:萎缩性胃炎和肠化不是手术的绝对指征，对伴有 息肉、异型增生或有局灶性凹陷或隆起者，应加强随访。当慢性萎缩 性胃炎伴重度异型增生或重度肠化生，尤其是大肠型肠化者可考虑手 术治疗。 第五章 消化性溃疡 【概述】 消化性溃疡系指主要发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，亦可发生在与酸性胃液相接触的其他部位，包括食管、胃肠吻合术后的吻合口及其附近肠撑，以及梅克尔憩室。由于溃疡的病损超过粘膜肌层，故不同于糜烂。消化性溃疡的得名在于其发生与胃酸、胃蛋白酶有关。消化性溃疡的发生是由于胃粘膜的损害因素(幽门螺杆菌、胃酸及非甾体抗炎药等)大于防御因素(胃粘膜屏障、粘液、粘膜血流、细胞更新及前列腺素等)所致。 【临床表现】 1(消化性溃疡的典型症状 )疼痛部位:十二指肠溃疡在上腹部或偏右，胃溃疡在上腹部偏(1 左。 (2)疼痛性质及时间:空腹痛、灼痛、胀痛、隐痛。十二指肠溃疡有空腹痛、半夜痛，进食可以缓解。胃溃疡饭后半小时后痛，至下餐前缓解。 (3)患病的周期性和疼痛的节律性:每年春秋季节变化时发病。 (4)诱因:饮食不当或精神紧张等。 2(其他症状:可以伴有反酸、烧心、暖气等消化不良症状。 3(体征 (1)上腹部压痛:十二指肠溃疡压痛偏右上腹;胃溃疡偏左上腹。 (2)其他体征取决于溃疡并发症，幽门梗阻时可见胃型及胃蠕动波，溃疡穿孔时有局限性或弥漫性腹膜炎的体征。 4(特殊类型的溃疡:包括胃及十二指肠复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、老年性溃疡及胃泌素瘤。特殊类型的溃疡不具备典型溃疡的疼痛特点，往往缺乏疼痛的节律性。胃泌素瘤患者多有顽固性症状和多发性难治性溃疡，手术后近期多复发，有的伴有水泻或脂肪泻。 【诊断要点】 1(临床表现:消化性溃疡往往具有典型的临床症状，但要注意特殊类型溃疡症状往往不典型。还有极少数患者无症状，甚至以消化性溃疡的并发症如穿孔、上消化道出血为首发症状。 2(体征:消化性溃疡除在相应部位有压痛之外，无其他对诊断有意义的体征。但要注意，如患者出现胃型及胃蠕动波揭示有幽门梗阻;如患者出现局限性或弥漫性腹膜炎体征，则提示溃疡穿孔。 3(胃镜检查:胃镜可对消化性溃疡进行最直接的检查，而且还可以取活体组织作病理和幽门螺杆菌检查。内镜诊断应包括溃疡的部位、大小、数目以及溃疡的分期;活动期、愈合期、瘢痕期。对胃溃疡应常规取活体组织作病理检查。 4. X 线钡餐检查:气钡双重对比可以显示X 线的直接征象(具有诊断意义的完影)和间接征象(对诊断有参考价值的局部痉挛、激惹及十二指肠球部变形)。 5. 幽门螺杆菌检查:通过胃镜可以取胃窦粘膜作快速尿素酶试验或者作尿素呼气试验、幽门螺杆菌抗体检测。 【治疗方案及原则】 1(一般治疗 (1)消除病因:根除Hp，禁用或慎用对胃粘膜有损伤的药物。 (2)注意饮食卫生。 2(药物治疗 (1)对症治疗:如腹胀可用促动力药如吗丁琳、莫沙必利;腹痛可以用抗胆碱能药如颠茄、山莨菪碱片等药物。 (2)降低胃内酸度的药物:按作用途径主要有两大类。中和胃酸的药物，如氢氧化铝、氧化镁、复方胃舒平、乐得胃等。抑制胃酸分泌的药物，主要指H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂。H2受体阻滞剂:如雷尼替丁、法莫替丁。质子泵抑制剂:如奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及泮托拉唑。通常十二指肠溃疡治疗4周，胃溃疡治疗6周。 (3)胃粘膜保护药，如硫糖铝或铋剂。 (4)根除Hp的药物:根除Hp可以减少或预防消化性溃疡的复发，常用方案有:质子泵抑制剂(PPI)+2种抗生素(阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、替硝唑、四环素、左氧氟沙星、呋喃唑酮)三联或再加铋剂四联10-14d。 关于维持治疗问题:对于Hp 阴性的消化性溃疡，如非甾体抗炎药相 关性溃疡，在溃疡愈合后仍应适当维持治疗，用H2受体阻滞剂及质 子泵抑制剂3-6个月。 第六章 功能性消化不良 【概述】 功能性消化不良，是一种病因未明的、未能发现器质性或全身性疾病的慢性、持续性或反复发作性上腹部症候群，困此它不是一个独立的疾病。其主要症状包括剑突下或胸骨后疼痛、上腹部不适、餐后饱胀、早饱、暖气、反酸、烧心感、食欲不振、恶心、呕吐等。根据症状群分为餐后不适综合征和上腹痛综合征。 【诊断要点】 (一)诊断必须包括 1.以下1条或多条: a. 餐后饱胀不适 b. 早饱感 c. 上腹痛 d. 上腹烧灼感 并且 2. 没有可以解释上述症状的结构性疾病(包括上消化道内镜)。 诊断前症状出现至少 6 个月, 近3 个月满足以上标准 餐后不适综合征 必须包括以下1 条或2 条: 1. 进食正常食量后的出现餐后饱胀不适感, 每周至少发生数次。 2. 早饱感, 抑制了正常进食, 每周至少发生数次。 诊断前症状出现至少 6 个月, 近3 个月满足以上标准。 支持诊断的标准: 1. 上腹部胀气或餐后恶心或过度打嗝。 2. 可能同时存在上腹疼痛综合征。 上腹疼痛综合征* 必须包括以下所有条件: 1. 中等程度以上的上腹部疼痛或烧灼感, 每周至少1 次。 2. 间断性疼痛。 3. 不是全腹痛, 不位于腹部其他部位或胸部。 4. 排便或排气后不能缓解。 5. 不符合胆囊或 Oddi 括约肌疾病的诊断标准。 诊断前症状出现至少 6 个月, 近3 个月满足以上标准。 支持诊断的标准: 1. 疼痛可能为烧灼样但不包括胸骨后疼痛。 2. 疼痛通常由进食诱发或缓解, 但也可能在禁食时发生。 3. 可能同时存在餐后不适综合征。 (二)辅助检查:胃镜或上消化道造影、腹部彩超，必要时行胰腺功能、ERCP等检查排除消化道或肝胆胰的器质性疾病。 【治疗】 1(一般治疗:强调心理治疗，注意劳逸结合，避免过度紧张与焦虑情绪，避 免烟洒、浓茶、咖啡等刺激物。 2(药物治疗:药物治疗应根据不同的临床表现来进行。对上腹痛为主者，可以选用抑酸剂或抗酸剂;对上腹胀、不适，可以选用促动力剂;对伴有Hp感染者，如对以上治疗疗效欠佳，可接受抗Hp治疗;如有明显的焦虑和抑郁状态，可应用抗焦虑抑郁药物;对感觉高敏者，需应用调整感觉的药物。 第七章 胃癌 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，但在不同地区其发病率不一。胃癌的病因尚未完全阐明。研究资料表明，胃癌的发生是环境因素和机体内在因素相互作用的结果。近年来的研究显示，幽门螺杆菌感染与胃癌的发生有密切关系。胃癌按其浸润胃壁的深度可分为早期和中晚期胃癌。前者癌组织限于粘膜、粘膜下层，而不管有无淋巴结转移;后者深达肌层和肌层以下。 【诊断】 1.临床表现 (1)早期常无特异性症状，甚至毫无症状。随着肿瘤的发展，可出现上腹痛或不适、早饱、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐及黑便等。贲门癌可有吞咽困难，胃窦癌可引起幽门梗阻。 (2)病程晚期可在上腹部触及肿块。出现远处转移时，可触及左锁骨上淋巴结、直肠前窝肿物及肝肿大，有时可出现腹水征。 2.检查 (1)胃镜检查:胃镜检查不仅可直接观察到病变，并可在直视下取活组织进行病理检查。对病变仅局限于粘膜或粘膜下层的早期胃癌，有时诊断比较困难，需仔细观察识别，并作多点活检。 (2)X 线钡餐检查;中晚期胃癌肿块型表现为突向腔内的不规则充盈缺损;溃疡型表现为位于胃轮廓内的龛影，边缘不整齐，有时呈半 月型，周围粘膜皱壁有中断现象;浸润型表现为胃壁僵硬、蠕动消失、胃腔狭窄，粘膜皱壁消失，如整个胃受累则呈“皮革胃”。早期胃癌病变多浅小，需注意识别。 (3)其他检查:怀疑有肝或后腹膜转移时，可进行B 超和(或)CT 检查。 【治疗】 1(外科手术:手术仍是目前治疗胃癌的主要方法。如患者全身情况许可，又无明确的远处转移时，应争取手术切除。手术可分为根除性切除手术和姑息性手术两大类。 2(化学治疗:化学治疗是胃癌综合性治疗的重要组成部分，主要作为手术的辅助治疗及晚期、复发患者的姑息治疗。目前多采用联合化疗。 术后化学治疗的一般原则 ? I期胃癌作根治性胃切除后，一般不再给予化学治疗。 ? 其他各期胃癌根治性或非根治性胃切除术后，一般应给予联合化疗。 ? 化学治疗一般在术后2-4 周开始，视患者一般情况及饮食恢复情况而定。 ? 用药剂量以不引起明显不良反应为原则。 3(其他治疗;放射治疗和免疫治疗可作为胃癌的综合治疗措施。 第八章 溃疡性结肠炎 【概述】 溃疡性结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠粘膜和粘膜下炎症，发病可能与感染、免疫和遗传因素有关。病变可累及直肠、结肠的一段或全结肠。临床表现取决于病程的长短、病变的范围和严重度。合理的治疗可以控制发作，维持缓解，防止复发。过去一直认为本病在我国发病较少，近年发现明显增多，为慢性腹泻主要病因之一。 【临床表现】 起病多缓慢，少数急骤，偶有一呈暴发性者。病程多迁延，呈发作与缓解期交替，少数可持续并逐渐加重。 1.消化系统表现:腹泻、便血和腹痛为最主要症状。重者腹胀、纳差、恶心呕吐，体检可发现左下腹压痛、出现肠型，可有腹肌紧张、反跳痛等。 2.全身表现:可有发热、贫血、消瘦和低蛋白血症等。 3.肠外表现:可有关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡以及眼部、肝胆等系统受累。 4.并发症包括中毒性巨结肠、大出血、穿孔、癌变等。 【诊断要点】 1.临床表现:有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后 重以及不同程度的全身症状，可有肠外表现。 2.结肠镜检查:为确定诊断的最可靠方法，可见病变呈连续性、弥漫性分布，粘膜充血、水肿、脆性增加，易出血及脓性分泌物附着等炎症表现。重者有多发性糜烂或溃疡，慢性者结肠袋囊变浅或消失，可有假息肉或桥形粘膜等。 3.钡灌肠:可见粘膜粗糙水肿、多发性细小充盈缺损、肠管短缩、袋囊消失呈铅管状等。 4.粘膜活检或手术标本:可见粘膜有单核细胞浸润为主的炎症、糜烂、溃疡等，尚可见隐窝炎、隐窝脓肿。同时有腺体排列紊乱、萎缩，杯状细胞多减少，可见潘氏细胞化生。 在排除菌痢、阿米巴痢疾、肠结核等各型结肠炎的基础上，综合临床表现与结肠5.一个完整的诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。 (1)类型:有初发型、暴发型、慢性复发型、慢性持续型。初发型指无既往史而首次发作;暴发型指症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。 (2)临床严重程度分级:? 轻度:患者腹泻每日4 次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常;? 中度:介于轻度和重度之间;? 重度:腹泻每日6 次以上，有明显粘液血便，体温在37.5? 以上，脉搏在90次/min以上，血红蛋白,100g/L，血沉,30mm/h 。 (3)病变范围:可为直肠、直乙结肠、左半结肠、全结肠、区域性结肠受累。 (4)病情分期:活动期、缓解期。 (5)肠外表现及并发症:如上所述。 【治疗方案及原则】 1 (活动期的治疗 (2)轻度UC:可选用柳氮磺胺吡啶制剂，每3 一4g，分次口服;或用相当剂量的5-氨基水杨酸制剂。病变分布于远端结肠者可酌用SASP栓剂，0.5-1.0g，每日2 次，或用相当剂量的5-ASA制剂灌肠。氢化可的松琥珀酸钠盐100-20Omg 保留灌肠，每晚1 次。亦可用中药保留灌肠治疗。 (2)中度UC:可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，疗效不佳者，适当加量或改口服皮质类固醇激素，常用泼尼松30-40mg/d，分次口服。 (3)重度UC:? 如患者尚未用过口服类固醇激素，可口服泼尼松龙40-60mg/ d，观察7-10d，亦可直接静脉给药。已使用者，应静脉滴注氢化可的松300mg/d或甲基泼尼松龙80mg/d 。? 肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如氨节青霉素、硝基咪唑及喹诺酮类制剂。? 应使患者卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水电解质平衡紊乱。? 便血量大、Hb90g/L以下和持续出血不止者应考虑输血。? 有营养不良、病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予肠外营养。? 静脉类固醇激素使用7-10d后无效者可考虑应用环孢素静滴，每天2-4mg/kg 体重。? 如上述药物治疗疗效不佳，应及时 予内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机与方式。? 慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠。? 密切监测患者生命体征及腹部体征变化，及早发现和处理并发症。 2(缓解期的治疗:症状缓解后，维持治疗的时间至少1年，近年来愈来愈多的学者主张长期维持。一般认为类固醇激素无维持治疗效果，在症状缓解后逐渐减量，应尽可能过渡到用SASP 维持治疗。SASP的维持治疗剂量一般为2g/d ，亦可用相当剂量的新型5-氨基水杨酸类药物。6-巯基嘌呤或硫唑嘌呤等用于对上述药物不能维持或对类固醇激素依赖者。 3(手术治疗:大出血、穿孔、明确的或高度怀疑癌变者;重度UC 伴中毒性巨结肠，静脉用药无效者;内科治疗症状顽固、体能下降、对类固醇激素耐药或依赖者应手术治疗。 4. 癌变的监测:病程8-10 年以上的广泛性结肠炎及全结肠炎，病程30-40年以上的左半结肠炎、直乙结肠炎，应行监测性结肠镜检查，至少每2年1次。组织学检查如发现有异型增生者，更应密切随访。如为重度异型增生，一经确认应即行手术治疗。 第九章 肠易激综合征 肠易激综合征是的一种慢性肠道功能紊乱性疾病，主要表现为腹痛和排便异常，缺乏形态学、微生物学和生化学异常。本病临床上常见，确切病因尚不清楚，可能的诱因有:情绪紧张、环境改变、精神异常、食物过敏、肠道感染后等。 【诊断】 1(临床表现 (1)症状:慢性腹痛，部位不确定，左下腹多见，性质多样，轻重程度不等，常在进餐后发生，排便后缓解。腹痛仅发生在清醒时，无夜间痛醒。腹泻，便秘，或两者交替。多数病人伴有其他消化道症状，如腹胀、食欲不振、早饱、胃灼热、嗳气等。还可有其他系统表现如失眠、心慌、头晕、头痛、乏力等。部分病人有明显焦虑或抑郁表现 (2)体检:腹部有时可触及部分结肠段呈条索状，可伴有压痛。 2(检查 (1)钡剂灌肠:结肠变细呈条索状，或节段性变细。结肠袋增多和加深。 (2)结肠镜检查:结肠较敏感，易痉挛，无器质性病变。 (3)粪便检查:可有粘液，但无红细胞、白细胞，隐血试验阴性，无致病菌及原虫。 3. 诊断标准:反复发作的腹痛或不适，最近3 个月内每个月至少有 3 天出现症状, 合并以下2 条或多条: a.排便后症状缓解。b.发作时伴有排便频率改变。c.发作时伴有大便性状(外观)改变。诊断前症状出现至少6个月, 近3个月满足以上标准。 不适意味着感觉不舒服而非疼痛。在病理生理学研究和临床试验中, 筛选可评估的患者时，疼痛和(或)不适出现的频率至少为每周2天。 【治疗】 1(一般治疗:消除病人的精神顾虑，避免进食过多产生肠气的食物，对于便秘或排便不畅者，可多进食富含纤维的食物。 2(药物治疗 (1)腹痛为主者，给予解痉剂，如匹维溴铵。。 (2)腹泻为主者，给予止泻剂，如洛哌丁胺、益生菌等。 (3)便秘为主者，给予导泻剂，如聚乙二醇、乳果糖等。 (4)精神症状明显者，给予抗抑郁药物。 第十章 结核性腹膜炎 【概述】 结核性腹膜炎系由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜炎症。本病多数是由肠结核、肠系膜淋巴结核或盆腔结核蔓延而来，少数来源为血行播散。腹膜结核的病理表现可分为渗出型、粘连型和干酪型，但临床上常常是混合存在。 【临床表现】 1.症状:多数有缓慢发生的发热、乏力、消瘦、腹胀和排便习惯改变。病理上为渗出型者，多以腹胀为主;粘连型常以腹痛为主;干酪型则以全身中毒症状更为突出，如高热、腹痛、腹胀等。 2.体征:渗出型多有腹部膨隆、移动性浊音;粘连型腹部可有揉面感(一种触及硬橡胶的感觉)，也可触到腹部包块，合并肠梗阻时可见到肠型，闻及高调肠鸣音;干酪型可有恶液质样体质，腹部揉面感，也可出现肠瘘。 【 诊断要点】 1(中、青年，特别是女性发生逐渐加重的腹胀、腹痛、低热、乏力和消瘦。 2(出现腹部揉面感、腹水或肠梗阻表现。 3(血沉增快，贫血，PPD试验阳性。 4(渗出性腹水。 5(腹水的结核杆菌培养阳性或结核抗体阳性。 6(腹膜穿刺找到干酪性肉芽肿。 7(腹腔镜检查发现腹膜弥漫性、散在的粟粒状黄白色小结。 8. X 线钡餐造影可发现同时存在的肠结核征象，超声波检查或CT 可协助鉴别腹部包块性质(囊性还是实质性)。 9(鉴别诊断有困难时，可考虑行剖腹探查。 10(注意排除腹腔和盆腔的良、恶性肿瘤、肝硬化、心血管病变、甲状腺功能低下、慢性肾脏疾病等其他可引起腹水的疾病。 【 治疗方案及原则】 1(支持疗法:病情活动时，应卧床休息，其后视体力情况逐渐增加活动量。应进食高蛋白、高维生素饮食。无肠梗阻者可正常进食，有肠梗阻时应视胃肠道承受情况给于胃肠内或胃肠外营养。 2(抗结核治疗:使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、加链霉素或乙胺丁醇等3-4种药联合，疗程9-12个月。 3(对症治疗;腹水过多有压迫症状时，可适量放腹水。为加快腹水的吸收，减少其后的粘连和缓解发热等中毒症状，也可在应用足量抗结核药物的同时，给予小剂量、短期的类固醇激素，如泼尼松30mg/d 。 第十一章 急性胰腺炎 【概述】 急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被异常激活，导致胰腺自身消化的化学性炎症，以急性上腹痛和血清淀粉酶酶水平升高为主要表现，是临床常见急腹症之一。其分型按病理分为急性水肿性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎，按临床表现分为轻型和重症两种。轻型胰腺炎症状轻，表现为胰腺水肿、病情自限、预后良好。重症胰腺炎表现为胰腺出血、坏死，可并发全身炎症反应和多脏器功能衰竭，死亡率很高。 【临床表现】 1(急性轻型胰腺炎:上腹痛为本病的主要表现，常发生在饱餐、高脂餐及饮酒后，同时伴有恶心、呕吐，呕吐后腹痛不缓解。多数患者 天症状可以可出现中等程度的发热，少数可有轻度黄疽。一般3-5 缓解。 2(重症胰腺炎:如果上腹痛、发热症状持续不缓解，应警惕重症胰腺炎的发生。患者随病情加重，可出现腹水、麻痹性肠梗阻、消化道出血、血压下降乃至休克。还可以出现各种局部及全身并发症，局部并发症包括胰内或胰周积液、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿形成、胰性腹膜炎等。并发症可累及全身各脏器。 (1)神经系统:重症胰腺炎可出现神经精神症状，称为“胰性脑病”。主要表现为烦躁、谵妄、幻觉、定向障碍、甚至昏迷。 (2)呼吸系统:急性胰腺炎的肺和胸膜病变表现多样，患者可因腹痛导致呼吸变浅、隔肌抬高，还可出现胸痛、气急、咳嗽等症状。胸腔积液义称“胰性胸水”，两侧均可见，但左侧居多。严重者发生重度呼吸困难，导致成人呼吸窘迫综合征。 (3)循环系统:重症胰腺炎时心脏并发症很多，包括充血性心衰、心肌梗死、心律失常、心源性休克以及心包积液，甚至造成猝死。 (4)肾脏表现:急性胰腺炎可以导致肾脏损害，表现为少尿、血尿、蛋白尿和管型尿，肾功能衰竭则少见。 (5)其他:急性胰腺炎可以引起一过性血糖升高及糖耐量异常，随病情好转可以恢复。还可出现脾静脉血栓形成、脾包膜下血肿等。皮肤表现常发生在少数无痛性胰腺炎，可以作为首发症状，主要为脂肪坏死，见于皮下脂肪、腹膜后组织、胸膜、纵隔、心包等处。 【诊断要点】 1(症状:急性起病，突发上腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、发热等，多与酗酒或饱餐有关。 2(体征:腹部体征主要是上腹压痛，多位于左上腹，也可为全腹深压痛。重症可出现明显肌紧张。有胰性腹水时腹水征阳性，并可出现明显腹膜刺激征。胰周积液、胰腺脓肿、假性囊肿形成时上腹可触及包块。麻痹性肠梗阻者可出现腹部膨隆、肠鸣音减弱或消失。腰部皮肤蓝棕色斑“Grey-Turner 征”及脐周蓝色斑“Cullen征”，仅见于病情严重患者，发生率极低。 3(辅助检查 (1)实验室检查 ?血淀粉酶升高:对诊断很有意义，但其水平高低与病情轻重并不平行。发病2-12小时后即升高，一般持续3-5天后即可恢复。 ?血脂肪酶升高:敏感性与淀粉酶相当，但特异性优于淀粉酶，其临床应用逐渐普及。升高时间较晚，可持续5-10天。 ?白细胞计数:急性胰腺炎患者白细胞计数可增高，并可出现核左移。 ?其他:血糖升高、血钙降低等，持久的高血糖和低血钙往往提示预后不良。转氨酶、碱性磷酸酶及胆红素水平均可出现异常。C反应蛋白大于250mg/L，提示广泛的胰腺坏死。 ?尿淀粉酶:作为急性胰腺炎辅助检查项目。 (2)影像学检查 ? X 线:胸片检查可有膈肌抬高、肺不张、胸腔积液及肺实质病变。腹部平片可有肠梗阻的表现。 ? 超声:腹部B 超常常由于气体干扰使胰腺显示不清，但有助于判断是否有胆结石、胰管扩张、腹水。 ? 腹部CT: CT检查对胰腺病变程度(特别是重症胰腺炎)的判定、并发症的出现及鉴别诊断均有意义。 【治疗方案及原则】 1(内科治疗 (1)禁食、胃肠减压，以减少胰液分泌。 (2)补液、加强营养支持治疗，必要时静脉营养，纠正水电解质平衡的紊乱。 (3)镇痛:常用盐酸哌替啶肌注，一般不用吗啡，也可用普鲁卡因静脉滴注。 (4)抗生素治疗:目的是预防和控制感染，防止病情恶化，尤其是胆源性胰腺炎。 (5)抑制胰腺分泌的药物:生长抑素及其类似物，生长抑素250ug静脉注射后，250ug/h，或奥曲肽100ug静脉注射后，25ug/h维持5-7天。 (6)抑制胃酸分泌:可用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，通过减少胃酸，从而抑制胰液分泌。 (7)中药:清胰汤对急性胰腺炎有效。 (8)防治并发症:对出现的消化道出血、肾功能衰竭、ARDS及DIC等应予以及时而恰当的处理。 2(外科治疗 (1)不能明确诊断的急腹症患者需考虑剖腹探查。 (2)胰腺脓肿或假性囊肿形成、持续肠梗阻、腹腔内出血、可疑胃肠道穿孔等腹部并发症出现时，需手术治疗。 第十二章 慢性胰腺炎 【概述】 慢性胰腺炎是指由各种不同因素造成胰腺实质和胰管的局部或弥漫性、持续进展性炎症、坏死和纤维化，最终腺泡和胰岛细胞萎缩消失，胰管狭窄、扩张和胰石形成，从而导致不可逆的胰腺组织结构破坏和内外分泌功能减退。国外以慢性酒精中毒为主要病因，而国内以胆道系统疾病为常见原因，其他可引起慢性胰腺炎的病因还有营养不良、高钙或高脂血症、胰腺创伤、胰腺分裂、遗传和免疫因素等，另外10,-30,病因仍不明，称为慢性特发性胰腺炎。 【临床表现】 慢性胰腺炎的临床表现轻重不一，早期可无症状，胰腺功能正常;中期以腹痛为主要表现，胰腺功能处于不全代偿期;晚期因胰腺广泛纤维化而出现胰腺功能失代偿表现，腹泻、吸收不良、消瘦和糖尿病。 1(腹痛:腹痛是慢性胰腺炎最主要的症状，多数患者均有不同程度的腹痛。疼痛多位于上腹部，病变在胰头以右上腹为主，在胰尾以左上腹为主，可放射至肩、背、胸及下腹部，伴恶心呕吐。头前倾屈膝位、俯卧位和坐位可缓解疼痛，仰卧位和进食后疼痛可加重。疼痛的原因可能是炎性产物对腹腔感觉神经纤维的刺激或梗阻所致的胰管内压力增高。 2(腹泻:通常仅在胰腺外分泌功能丧失90%以上才出现蛋白质、脂 肪及糖的吸收不良，主要表现为脂肪泻。每日排便次数增多，大便量多、稀软而酸臭，外观呈泡沫状，表面油腻并有油漂浮。严重时可伴有脂溶性维生素缺乏症。 3(体重下降:一方面是由于吸收不良导致营养障碍，另一方面是因为恐惧进食后腹痛加重而厌食。大部分患者体重减轻。 4. 糖尿病:糖尿病是慢性胰腺炎最常见的并发症，多发生在腹痛持续数年之后，较少发生酮症昏迷。大约1/3的慢性胰腺炎患者为显性糖尿病，另1/3为糖耐量异常。一般至少80%的胰腺组织破坏才会出现糖尿病或糖耐量异常。 5(其他并发症:慢性胰腺炎还可出现梗阻性黄疽、十二指肠狭窄、胰腺假性囊肿、胰源性胸腹水和脾静脉血栓形成等并发症。 【诊断要点】 1(症状:上腹痛、腹泻(脂肪泻)及消瘦。 2(体征:上腹压痛、体重下降。 3(基本实验室检查; (1)粪苏丹?染色:阳性者为脂肪滴。显微镜下粪中脂肪滴,10个/高倍视野或肌肉纤维,10个/低倍视野。 (2)血与尿淀粉酶:慢性胰腺炎可伴有血、尿淀粉酶升高，急性发作时血、尿淀粉酶明显升高。单一的尿淀粉酶升高仅作为辅助指标。 (3)空腹血糖升高或糖耐量异常。 4(胰腺外分泌功能检查 5(影像学检查 (1)X 线:30-60,的慢性胰腺炎患者腹部平片可见胰腺钙化或胰管结石。低张十二指肠造影可见胃向前移位、十二指肠肠圈增大、十二指肠内侧壁钻膜呈针刺状改变以及乳头肿大。 (2)超声 ? 腹部B 超:胰腺形态不规则，局部或弥漫增大，晚期也可见萎缩。实质回声不均，可见局部强回声或点状钙化。胰管不规则扩张或管壁回声增强，结石可见强光团伴声影，假性囊肿可见液性暗区。其敏感性为50%-70%，特异性为80%-90%。 ? EUS (内镜超声):主要异常改变同腹部B超，但能更清楚地显示胰腺实质及胰管形态学改变。10%的患者ERCP正常而EUS 显示实质回声不均或管壁增厚，故EUS对早期轻微病变具有重要价值。 (3)CT :主要异常改变类同于腹部B 超，但敏感性较高，可达75%一90%。 (4)ERCP(内镜逆行胰胆管造影):胰管扭曲不规则、多发或弥漫性狭窄伴远端囊状扩张或呈串珠样改变，还可显示结石、胰腺分裂、交通性假性囊肿及胆管系统病变。早期患者可仅见分支胰管病变。在缺乏组织学证实的情况下，ERCP 目前仍是诊断慢性胰腺炎的形态学金标准，其敏感性和特异性分别为90%和100%。根据胰管改变程度与范围，还可对慢性胰腺炎进行轻重分级。 (5)MRCP(磁共振胰胆管造影):主要异常改变同ERCP ，但对分支胰管病变的显示逊于ERCR、对小的钙化或结石显示不清。 6(组织学检查:B超、CT或EUS引导下细针穿刺吸引细胞学检查对 假瘤型慢性胰腺炎与胰腺癌的鉴别具有重要价值。 【治疗方案及原则】 1(内科治疗:慢性胰腺炎急性发作时按急性胰腺炎处理，发作缓解期保守治疗着重于消除病因、营养支持、控制腹痛、解除梗阻以及内外分泌功能替代治疗。 (1)消除病因:去除或减轻原发病因是治疗慢性胰腺炎的基础，如戒洒、去除胆道结石或解除胆道梗阻。 (2)营养支持:可给予低脂、高蛋白及足够热量的易消化食物，必要时给予静脉营养或肠内营养治疗。严重脂肪泻患者可试用中链甘油三醋饮食。 (3)镇痛:严重疼痛的患者可用止痛剂，尽量选用小剂量非成瘾性止痛药，硫酸镁、H2受体阻滞剂、大量胰酶及生长抑素通过不同机制抑制胰腺分泌，对缓解疼痛均能起到一定的作用。顽固性剧烈疼痛者可选用CT或EUS引导下腹腔神经丛麻醉、阻滞或松解术。 (4)解除梗阻:经内镜乳头括约肌或胰管括约肌切开、副乳头切开、胰管括约肌扩张、胰管支架置人、胰管内外引流及胰管取石，可解除梗阻、减轻胰管内压力从而缓解疼痛。 ( 5 )内外分泌功能替代治疗:主要是胰酶替代治疗，其中脂肪酶含量很重要。由于胰酶的活性与酸碱环境有关，最佳pH为,6.0，故具有抗酸作用的胰酶疗效最佳;联合H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂可提高疗效。 合并糖尿病者可予以胰岛素治疗，一般只需要较少剂量的胰岛素，应 注意避免低血糖的发生。 2(外科治疗:以内科治疗为主，外科手术应慎重。外科手术的主要适应证为内科治疗无效的顽固性疼痛和治疗并发症(梗阻性黄疽、十二指肠狭窄、胰腺假性囊肿、胰源性胸腹水和脾静脉血栓形成等)。合并胆道疾病时清除胆道病灶，合并胰腺癌或与其鉴别困难时可作手术治疗。手术方式可采用胰切除术、胰管减压及引流术、迷走神经或腹腔神经节切除术。 第十三章 胰腺癌 【概述】 胰腺癌是常见的胰腺恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势。胰腺癌恶性度高，病程短，一般出现症状时已属晚期，并很快发生转移，侵犯邻近脏器。临床表现多样，缺乏特异性，早期诊断较困难，预后很差。 【临床表现】 1(上腹胀满、不适、疼痛为最主要的临床症状。上腹不适出现较早，但限制进食量可以减轻症状，所以常被忽视。当肿瘤侵及后腹膜神经组织，病人出现腰背疼痛，有时呈束带感，弯腰、前倾、侧卧位稍可缓解，这种典型胰性腹痛体位说明肿瘤已属晚期。 2(黄疽;胰头癌的重要症状，表现为进行性加重，可有轻度波动，但不会完全消退。有些患者常以无痛性黄疽为首发症状。 3(体重减轻:在胰腺癌中表现最为突出，以体重快速、进行性下降为特点。 4(症状性糖尿:胰腺癌患者可以在出现各种症状之前几个月表现出糖尿病征象，或原有糖尿病者突然病情加重，血糖难以控制，此时血糖突然无规则的改变可能是胰腺癌的首发症状。 5(消化道出血:主要在上消化道，有黑便、呕血等症状，脾、门静脉癌栓也可引起门脉高压造成大出血。 6(血栓性静脉炎:胰腺癌患者可有血管血栓形成，多发于下肢，并 可以此为首发症状。胰体、尾癌较胰头癌更多见。 7(其他:由于长期顽固性腹痛，影响进食和睡眠，可有焦虑、抑郁、烦躁及人格改变等精神症状，可有小关节炎症以及皮下脂肪坏死，还可出现睾丸痛。 【诊断要点】 1(症状:上腹不适、疼痛，明显的乏力和食欲不振，与体位(平卧位常加重)有关的腰背痛，进行性消瘦等。 2(体征:黄疽可呈波动性并进行性加重，晚期可触及上腹包块，常伴有明显压痛。梗阻性黄疽伴无痛性胆囊肿大，称为Courvoisier征，对胰头癌具有诊断意义。早期胰腺癌无特异性症状与体征。 3(辅助检查 (1)实验室检查 ? 血清学检查:癌胚抗原(CEA)及糖类抗原CA199、CA242 、CA50联合检测，可提高试验的敏感性和特异性。 ? 胰腺外分泌功能检查。 ? 一般检查:包括血、尿和粪便常规、肝功能、血糖、葡萄糖耐量等。 (2)影像学检查 ? 超声检查:B 超是最普遍的初步检查手段，对肝内外胆管有无扩张较为敏感。 ? CT检查:对胰腺癌检查的敏感性可达90%，能明确肿瘤浸润范围及转移情况。 ? MRI:可以作为CT 检查的补充，MRCP(磁共振胰胆管造影)对胰腺癌的诊断与ERCP相似，而且无创、无并发症。 ? ERCP:对胰腺癌的诊断优于B超和CT，尤其是对胰头癌胰胆管浸润的显示最有价值。 ? PTC(经皮肝穿刺胆道造影);对梗阻性黄疽可明确胆道梗阻的部位及程度。有助于鉴别诊断。 ? 超声内镜:对诊断胰腺癌和周围血管的浸润均有价值，但尚未普及，而且影响因素较多。 (3)组织细胞学检查:B超或CT引导下的细针穿刺，细胞学检查和组织病理检查特异性达100%，几乎没有假阳性。 【治疗方案及原则】 胰腺癌临床确诊时多已属晚期，失去手术根治机会，而且对放化疗又不敏感，因此合理的综合治疗有望提高疗效，延长患者的生存期，提高生活质景。 1(手术治疗:一旦确诊应积极争取手术根治。不能根治的，可行姑息性手术，目的是缓解黄疽或梗阻症状。 2(放射治疗;可行术前、术中或术后放疗，对不能手术者可行姑息性放疗。放疗对晚期患者有止痛作用。 3(化学治疗:胰腺癌对化疗不敏感，单药治疗疗效更差，因而主张联合化疗。。 4(联合放化疗。 5(免疫治疗:作为辅助治疗，临床常用的免疫制剂有胸腺肽、干扰 素、香菇多糖等。 第十四章 肝硬化 【概述】 肝硬化是指各种病因所致的弥漫性肝脏纤维化伴肝小叶结构破坏及假小叶形成。它不是一个独立的疾病，而是许多慢性肝病的共同结局。在临床上主要表现为肝细胞功能障碍(如血清白蛋白降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长)及门脉高压症(如食管胃底静脉曲张、脾大及脾功能亢进)，晚期则可出现食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水、自发性腹膜炎及肝肾综合征等，部分病人可发生原发性肝细胞癌。肝硬化的病因多样，包括慢性病毒性肝炎、化学性肝损伤(酒精性、药物性及其它化学毒物所致)、自身免疫性、胆汁淤积性、遗传代谢性等。在我国肝硬化的最主要病因为慢性乙型肝炎病毒感染，而酒精性肝硬化也有明显增高趋势。 【临床表现】 1(临床症状和体征:肝硬化一般由慢性肝炎发展而来，往往起病缓慢，症状隐匿。症状包括食欲减退、体重减轻、乏力、腹泻、腹痛、皮肤瘙痒。主要体征有低热、面容黝黑、蜘蛛痣、肝掌、黄疽、下肢水肿、腹水、胸水(5%-10%的肝硬化患者可出现中等量胸水，以右侧多见)、腹壁静脉曲张、脾脏肿大，早期肝脏可触及、晚期因肝脏萎缩而触不到。 2(辅助检查 (1)肝功能检查:肝硬化初期肝功能检查无特殊改变或仅有慢性肝炎的表现，如转氨酶升高等。随肝硬化发展、肝功能储备减少，则可有肝硬化相关的变化，如AST>ALT，白蛋白降低、胆碱脂酶活力降低、胆红素升高。 (2)血液学:肝硬化时因营养不良、吸收障碍以至叶酸、维生素B12、铁等减少，失代偿期对维生素B12贮备减少，均可致大细胞性或小细胞性贫血。如发生脾大脾功能亢进，则可有全血细胞减少，但多以白细胞及血小板减少明显。由于肝脏合成的凝血因子减少可有凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度降低。 (3)影像学检查:B 超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变纯，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细、扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。CT 诊断肝硬化的敏感性与B 超所见相似，但对早期发现肝细胞癌更有价值。MRI对肝硬化的诊断价值与CT相似，但在肝硬化合并囊肿、血管瘤或肝细胞癌时，MRI具有较大的鉴别诊断价值。 (4)上消化道内镜或钡餐X 线食管造影检查;可发现食管胃底静脉曲张的有无及严重程度。一般认为，如果首次检查无食管胃底静脉曲张，可在2 年后复查;如果首次检查发现轻度或中度静脉曲张则应每年复查一次，以观察其进展情况并适时给于相应的治疗。 (5)病理学检查:肝穿病理组织学检查仍为诊断肝硬化的金标准，特别是肝硬化前期、早期肝硬化如不作肝穿病理检查，临床上往往不易确定。肝组织学检查对肝硬化的病因诊断亦有较大的帮助。但有明 显凝血机制障碍及大量腹水者应慎重。 【诊断要点】 1(依据是否尚合并存在活动性肝炎，肝脏功能有否衰竭，门脉高压是否已经形成，临床症状及体征有较大差异。临床上常区别代偿期肝硬化及失代偿期肝硬化，其诊断要点为: (1)代偿性肝硬化:指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍?35g/L，胆红素,35umol/L，凝血酶原活动度多大于60%，血清ALT 及AST 轻度升高，AST可高于ALT , 谷氨酰转肽酶可轻度升高，可有门静脉高压症(如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 (2)失代偿性肝硬化:指中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白,35g/L，A/G,1.0。，明显黄疽，胆红素,35umol/L, ALT和AST升高，凝血酶原活动度,60%。写。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 2(根据肝脏炎症活功情况，可将肝硬化区分为; (1)活动性肝硬化:慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高;黄疽，白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴门静脉高压征。 (2)静止性肝硬化:ALT 正常，无明显黄疽，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压征，血清白蛋白水平低。 3(肝脏功能储备的评估:为了评估肝脏功能储备是否良好以有助于判断预后。 【治疗方案及原则】 肝硬化的治疗是综合性的。首先应去除治疗各种导致肝硬化的病因。对于已经发生的肝硬化则给予:? 一般支持疗法;? 抗纤维化的治疗;? 并发症的治疗。 1(去除致病因素对于已经明确病因的肝硬化，应去除病因。例如，酒精性肝硬化者必须绝对戒酒。其他病因所致肝硬化亦应禁酒;有血吸虫病感染史者应予抗血吸虫治疗;对于血中乙肝标志物阳性及HBV-DNA有活动性复制者，可视情况给予抗乙肝病毒治疗。对于有先天性代谢性肝病患者应给予相应的特殊治疗(如对肝豆状核变性进行驱铜治疗)。 2(一般支持疗法 肝硬化患者往往全身营养状况差，支持疗法目的在于恢复全身情况，供给肝脏足够的营养以利于肝细胞的修复、再生。 (1)休息:代偿期的肝硬化可适当工作或劳动，但应注意劳逸结合，以不感疲劳为度。肝硬化失代偿期应停止工作，休息乃至基本卧床休息。但长期卧床有可能导致全身肌肉废用性萎缩，影响生活质量。 (2)饮食:肝硬化患者的饮食原则上应是高热量、足够的蛋白质、限制钠摄人、充足的维生素。每日应供给热量25-35卡/公斤体重，蛋白饮食以每日1-1.5g/ kg 体重为宜，其余的热量由糖类和脂肪供给(比例60:40)。可食用瘦肉、鱼肉、鸡肉、豆制品及乳类，食物应少含动物脂肪。宜吃富含维生素的蔬菜、水果，必要时口服复合 维生素制剂。对有肝性脑病前驱症状者，应暂时限制蛋白摄人。但长期极低蛋白饮食及长期卧床可导致肌肉总量减少，因而降低肝外组织(主要是肌肉)清除血氨的能力，反而更易发生肝性脑病。有食管静脉曲张者应避免坚硬粗糙的食物以免损伤食管粘膜引起出血。因肝硬化患者多有水钠潴留，故应少盐饮食，尤其有腹水者更应限制钠的摄人。 3(肝硬化并发症(腹水、脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎及食管胃底静脉曲张等)的治疗参见有关章节。 4(肝癌的监测和随访对于所有肝硬化患者均应进行原发性肝癌的监测和随访。根据国内外经验，一般应至少每3-6个月进行一次肝脏B超检查及血清甲胎蛋白测定。 第十五章 肝硬化腹水 【概述】 腹水是失代偿期肝硬化病人的常见体征，正常人腹腔有少量液体，对内脏起润滑作用;腹腔内积聚的液体大于200ml时为腹水，大于1O00ml 则叩诊有移动性浊音。其严重程度和对利尿剂的反应，与肝肾功能损伤程度密切相关。其发病机制复杂，由多种因素引起，如门脉高压、低蛋白血症、内分泌因素及肾功能不全等，因此常需综合治疗。且治疗困难，易反复发作，最终可因继发感染及肝肾功能衰竭等并发症而危及生命，故亦是判断病情及预后的一个指标。 【临床表现】 1(有肝硬化的病史及引起肝硬化的原因。临床常见的肝硬化有肝炎肝硬化(如慢性乙型肝炎肝硬化或慢性丙型肝炎肝硬化)、酒精性肝硬化(病人有多年酗酒的历史)及寄生虫病引起的肝硬化(如血吸虫病引起的肝硬化)等。 2(有失代偿期肝硬化的临床表现，如乏力，食欲不振、腹胀等消化道症状;有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及肝脾大。严重病人可有黄疽、出血及肝性脑病等表现。 3(腹部叩诊有移动性浊音。少量腹水可无明显症状，腹水增多时可有尿量减少、浮肿、腹胀、压迫膈肌引起呼吸困难。 【诊断要点】 1(症状;上述失代偿期肝硬化病人，出现以下症状。 (1)尿量较平日减少，严重者可出现少尿(一日尿量少于400ml)，甚至无尿(一日尿量少于100ml)。 (2)有浮肿，表现为眼睑、面部、下肢及全身水肿;严重者可有心力衰竭、肺水肿甚至脑水肿，出现心慌、气短、呼吸困难、不能平卧或程度不等的意识障碍。2(体征 (1)腹部膨隆，触诊有波动感，腹部移动性浊音阳性。 (2)大量腹水时可有颈静脉充盈及腹壁静脉曲张。 (3)如有继发感染则可有体温升高、腹部有肌紧张、压痛及反跳痛。 (4)部分病例可伴有胸水，以右侧为多，胸部叩诊为浊音，呼吸音减弱。 3(辅助检查 (1)B 型超声波检查，有肝硬化征象，同时可检出腹水并协助估计腹水量。 (2)腹腔穿刺可抽出腹水，并可行常规及病原学检测，以确定腹水为渗出液、漏出液或癌性腹水。 (3)化验检查 l)病人有血清白蛋白降低。肝功能检查如有转氨酶及胆红素升高为活动性肝硬化，如肝功能基本正常，则为静止性肝硬化。 2)腹水检查:可区别渗出液和漏出液。 【治疗方案及原则】 1(控制水钠的入量:水潴留是由钠潴留引起，故控制钠的摄入更重 要。视腹水量及尿量多少，予以低盐或无盐饮食。每日钠摄入量的限制分三个等级。严格限制为每日500mg ，稍宽为1000mg ，宽限为1500mg。如钠盐控制较好，则液体量不必过份限制，但如有稀释性低钠血征，则需限制液体量。 2. 促进水钠排出:初始给予螺内酯100mg/d和呋塞米40mg/d，晨间一次口服，如利尿效果欠佳，可按上述比例逐渐增加剂量，最高剂量为螺内酯400mg/d和呋塞米1600mg/d。同时注意谨防电解质紊乱发生。 3(纠正低蛋白血症:纠正低蛋白血症不能操之过急，一次用量不能过大，滴速要慢，以免引起肝静脉压急剧升高而诱发门静脉高压，引起食道胃底曲张静脉破裂大出血。。 4( 顽固性腹水的治疗:顽固性腹水又称重度腹水、难治性腹水或抗利尿剂性腹水，其特点是腹水量多，持续时间长，无自发性利尿反应和利尿效应(螺内酯400mg/d或呋塞米16Omg/d治疗无效)，常伴有明显低蛋白血症、低钠血症、腹腔感染或肾功能衰竭，提示病情严重及预后不良。其治疗如下:(1)积极合理的利尿:一般利尿药难以奏效，可利尿药、扩充血容量及血管扩张剂联合应用。(2)亦可用放腹水、静脉补充白蛋白及腹水浓缩回输治疗。 第十六章 自发性细菌性腹膜炎 【概述】 自发性细菌性腹膜炎系指无腹腔内局灶感染或脏器穿孔发生的急性细菌性腹膜炎。临床表现有发热、不同程度腹痛和腹部压痛，常诱发肝性脑病与肝肾综合征，预后险恶。失代偿期肝硬化是SBP最常见的基础病变，其次为重型肝炎、伴有肝硬化的肝癌和肾病综合征等。SBP的致病菌主要来源于肠道，少数为泌尿道、呼吸道和皮肤感染的细菌。从腹水分离出细菌90%以上为单一菌种，60%-80%为需氧革兰阴性菌，其中40%-50%为大肠杆菌，需氧革兰阳性菌约占20%，厌氧菌罕见(<1%)。SBP的发病机制复杂，尚未完全清楚，其中肠道细菌迁移是关键环节。失代偿期肝硬化和其他重症肝病时，机体处于门脉高压状态，同时有全身与局部免疫缺陷，为上述环节创造了条件。门脉高压状态导致肠道淤血水肿、肠淋巴流量增加和淤积、肠道细菌过度繁殖、肠粘膜屏障削弱和通透性增加，促进肠道细菌迁移至肠系膜淋巴结。迁移的细菌可通过淋巴进人血循环，带菌的淋巴液亦可经扩大破裂的淋巴管溢入腹腔，形成细菌性腹水。此外，门脉高压时进人肠道门静脉末梢血中的细菌，经肝内、外侧支循环，绕过肝脏库普弗细胞进人体循环，形成菌血症引起腹膜细菌感染。全身性和肠道局部免疫缺陷表现为细胞介导的免疫功能削弱、上皮和粘膜屏障作用及吞噬细胞功能降低、血浆和腹水蛋白、补体C3、C4浓度以及腹水调理活性 低下等，这些改变构成迁移至肠系膜淋巴结、血中和腹水中的细菌得不到有效的杀灭和清除，最终细菌在腹水中定殖。 【临床表现】 SBP的临床表现差异较大，与发病早晚、感染轻重有关。症状典型的患者略超过半数，1/3临床表现不典型，无症状患者约占10%。 1(典型SBP急性起病，表现为畏寒发热和弥漫性腹痛、腹部压痛、轻中度反跳痛和肠鸣音减弱等，其中重者发病后数小时至一天内出现不易纠正的休克，或迅速进人肝性昏迷，并短期内死亡。 2(不典型患者有的表现腹胀显著，腹水增长迅速，对利尿剂治疗无反应;有的肝功能进行性恶化，黄疽日益加深，这些患者腹痛、发热相对轻微。无症状患者多为轻度感染，原来体质和肝功能较好，仅有轻微腹泻、腹胀和低热，不作诊断性腹腔穿刺，极易漏诊。 3(重症SBP、诊断或抗菌治疗延误的SBP，常并发肝性脑病、肝肾综合征和消化道出血，预后极差。 【诊断要点】 典型临床表现患者诊断容易。不典型的SBP，诊断性腹腔穿刺是唯一的手段，仅根据临床症状和体征来作诊断是不可取的。 1(腹水白细胞计数 腹水白细胞计数是诊断SBP最简一单且最敏感的方法。据现有资料认为，诊断SBP 的腹水白细胞计数应以PMN 细胞 9为准。PMN 绝对计数,0.25X10/L可作为诊断SBP的标准，PMN , 90.25X10/L可排除SBP诊断。 2(腹水细菌培养 细菌培养是确诊SBP指标。但传统的培养方法阳性 率仅40%-50%。采用血培养瓶(需氧和厌氧培养基)在床边采集后立即进行培养，可显著提高细菌培养阳性率。必须注意细菌培养应在抗菌治疗前进行。 3(除典型SBP外，尚有两种亚型SBP 。 9(1)培养阴性的中性粒细胞性腹水:腹水PMN 计数,0.25X10/L，但细菌培养阴性，是SBP的变异类型，应视同SBP，须使用抗生素治疗。 (2)中性粒细胞不增高单株细菌性腹水:可简称为细菌性腹水。腹 9水PMN ,0.25X10/L，细菌培养为单一菌株阳性，无显著全身和局部感染征象。对于MNR 应再次腹腔穿刺，重复腹水PMN 计数和培养。 9若PMN,0.25X10/L或结果相同，应子抗生素治疗;若PMN , 90.25X10/L，培养阴转则表明细菌性腹水自行好转或消散，不需要进一步治疗。 4(与继发性细菌性腹膜炎鉴别 少数肝硬化患者可因腹腔内脏急性感染或穿孔，如急性阑尾炎、胃穿孔，并发继发性细菌性腹膜炎。后者临床表现、腹水细胞计数与SBP 相似，常不易鉴别。由于治疗原则截然不同，二者的鉴别非常重要。下列情况综合判断，高度提示为继发性腹膜炎:? 抗菌治疗反应:针对SBP 抗生素治疗48 小时后，全身与局部情况无改善，腹水PMN 计数无显著降低或反而升高;? 腹水细菌培养不是单一菌种，而是多种细菌，特别是有厌氧菌生长;? 腹水总蛋白,10g/L 、葡萄糖,2.8mmol/L、LDH,正常血清水平者。 【治疗方案及原则】 91(治疗原则腹水PMN计数,0.25X10/L或临床疑为SBP，立即作经验性抗生素治疗，控制感染至为关键，不可等待培养结果再用药。选用的抗生素应符合的要求为:对SBP常见致病菌有效、能在腹水中达到治疗浓度和肝肾毒性少。 2(经验性抗菌治疗常用药物有头孢三代，如头孢噻肟钠，喹诺酮类，必要时加用甲硝唑或替硝唑，应注意避免使用氨基糖苷类以免加重肾脏损害。 3(疗效评估:治疗反应取决于开始治疗时间，发病48h 内即开始合理治疗，好转率,60%，若过48h 后才治疗，则仅为20%-30%。疗效评估应在抗菌治疗48h进行，对全身和局部状况及随访腹腔穿刺，检查腹水PMN 计数及细菌培养。如全身和局部症候显著改善、腹水PMN减少,50%，培养转为阴性认定为治疗成功，否则为治疗失败;治疗失败病例应即根据临床经验更换抗生素，或体外药敏试验结果进行调整。 影响预后因素主要为:肝肾功能衰竭、消化道出血、SBP复发者。 第十七章 肝性脑病 【概述】 肝性脑病是急性肝衰竭的特征性表现，是终末期肝脏疾病的严重合并症。与急性肝功衰竭相关的HE为A型;与门腔静脉分流术后相关的HE为B型;在慢性肝病基础上发生的HE为C型。其特点是以代谢紊乱为基础，以进展性肝病和中枢神经系统精神和意识障碍为主要临床表现。 【临床表现】 肝性脑病是在严重肝病基础上伴发的精神和神经障碍的综合病症。可按病程发展分期或按病情重度分级。脑病的重度是预后的最好指标，分级不仅表示脑损害的程度，也反映了肝病的严重程度。 参照各学者的临床分期，将复发性和持续性肝性脑病的临床表现按期(级)分述: 1期性格改变如欣快、焦虑、抑郁，无意识动作，睡眠昼夜颠倒;可有扑翼样震颤;脑电图无明显异常。 2期嗜睡、定向障碍、简单计数错误、行为异常;有扑翼样震颤，踝阵挛(+ ) ;脑电图出现异常慢波。 3期昏睡(可唤醒)、语无伦次、狂躁错乱、有扑翼样震颤，肌张力明显增强，可出现病理反射;脑电图异常。 4期昏迷、有或无痛觉反射，生理反射消失，不能引出扑翼样震颤; 脑电图异常。 严重的肝性脑病可存在多种合并症，形成多脏器功能衰竭，如脑水肿、肝肾综合征、消化道出血、感染、电解质紊乱等，致使病情更加复杂，治疗更为困难。 【诊断要点】 1(有引起肝性脑病的诱因(如感染、消化道出血、药物、手术、缺氧、低血容量、低钾、碱中毒、高蛋白饮食、便秘等等)。 2(严重肝病的症状体征和,或门体静脉侧支循环。 3(有肝性脑病各期的临床表现，伴或不伴有扑翼样震颤。 4(肝功能严重损害。 5(可有血氨升高。 6(若有条件者可测定血浆氨基酸谱、脑电图或大脑诱发电位，有异常并排除其他原因者。 上述1-4为主要诊断条件。 【治疗方案及原则】 1(基础治疗:提供足够的热量，热量来源以碳水化合物(或葡萄糖液)为主，轻度肝性脑病患者，每日蛋白质摄入40g 左右，以植物蛋白为主，晚期禁食蛋白质。维持电解质及酸碱平衡。 2(防治各种诱发肝性脑病的因素 (1)消化道出血的防治:一旦出血应及时止血、迅速清除胃肠道积血。 (2)预防和控制各种感染:提高机体免疫功能，对于各种感染要早 期发现、早期预防。 (3)避免使用可能诱发或加重肝性脑病的药物。 (4)其他:如治疗便秘、防止过度利尿、减轻脑缺氧状态。 3. 减少含氨的产生和吸收 (1)抑制肠道菌细菌:可采用新霉素、甲硝唑治疗。 (2)酸化肠道:乳果糖口服、鼻饲或灌肠，可酸化肠内环境、减少氨的吸收，可与内毒素结合排出。剂量以调节至大便每日2 一3 次软便为宜。 (3)门冬氨酸鸟氨酸:促进氨进如尿素循环，从而降低血氨。 (4)白醋灌肠。 4(补充支链氨基酸。 5(防治脑水肿、出血、休克等并发症。 6(人工肝支持系统可去除毒性代谢产物，补充生物活性物质，改善症状，提高存活率，成功过渡到肝移植。 7(加强护理、减少搬动，保持呼吸道通畅，吸氧，有发热者行物理降温，保护脑细胞功能。 第十八章 肝肾综合征 【概述】 肝肾综合征是指严重肝病时出现以肾功能损害、动脉循环和内源性血管活性系统显著异常为特征的综合征。临床以少尿或无尿、肌酐清除率降低及稀释性低血钠等为主要表现。治疗棘手，病死率很高。因肾脏无器质性病变，又称为功能性肾衰竭。 HRS最常见于失代偿期肝硬化，其次为急性或亚急性肝衰竭。临床上许多全身性疾病如严重感染、败血症、结缔组织病、恶性肿瘤等，也可出现肝肾功能衰竭，为假性肝肾综合征，不属于HRS 。 1996年国际腹水研究会作出HRS的界定，概括了HRS的发病机制。急、慢性肝病出现进展性肝衰竭和门脉高压时，血循环中舒血管物质显著增多，介导内脏与外周动脉扩张，使大量体液和血液阻隔在腹腔和外周肌肉和皮下，导致有效动脉血容量(EABV)充盈不足，这就是HRS发病的始动因素。在EABV充盈不足始动下，机体与肾脏作出适应性反应:? 激活系统性三大神经递质加压反应，即去甲肾上腺素、血管紧张素II、醛固酮和精氨酸加压素等释放增加，介导肾血管收缩和钠水潴留;? 心房利钠肽释放增加，拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性作用;? 肾脏合成释放前列腺素、血管缓激肽介导肾血管扩张及促进利尿排钠。此二种适应反应是机体自稳调节机制，旨在恢复正常的EABV 。但原发肝病继续恶化，该系统性反应 不断加剧，肾内适应性反应不断降低，此消彼长;加上肠源性内毒素血症直接增加肾血管阻力及激活许多脂类炎性介质和缩血管物质，如血栓素A、白三烯、内皮素及血小板活化因子等推波助澜，最终使肾2 血管持续而显著收缩和肾小球滤过率降低而形成HRS 。 【临床表现】 (1)有失代偿期肝硬化或严重肝病的临床表现，HRS出现前部分患者有可能查出的诱因。 (2)少尿(<400ml/d)或无尿(<10Oml/d)。 (3)存在难治性腹水或张力性腹水。 (4)实验室检查:有进行性血肌酐升高，低血钠或低尿钠，但尿常规检查无明显异常。 【诊断要点】 1.主要标准 确诊HRS必须具备全部5条标准，缺一不可。 (1)慢性或急性肝病有进行性肝衰竭与门脉高压表现; (2)低肾小球滤过率:血清肌配,132.6umol/L或24h肌酐清除率,4Oml/ min; (3)无休克、无持续细菌感染，无近期或正在使用肾毒性药物，无胃肠道或肾性体液丢失，如反复呕吐、严重腹泻、强烈利尿、大量放腹水后没有扩容; (4)停用利尿剂并以1.5L等渗盐水扩容后，肾功能无持续改善(改善指标为:血肌配,132.6umol/L或肌醉清除率大于等于4Oml/min) ; (5)尿蛋白,500mg/ d，超声波检查未发现尿道梗阻或肾实质病变。 2(附加标准:不是确诊必备的标准，而是支持诊断的条件。 (1)尿量,4OOml/d; (2)尿钠,l0mmol/L; (1)尿渗透压,血浆渗透压; (1)尿红细胞,50个高倍视野; (5)血清钠,13Ommol/L。 【治疗】 1.消除诱因 避免使用肾毒性药物及非甾体抗炎药。及时纠正或预防 加重肾功能恶化的因素，包括上消化道大出血、大量放腹水、积极控 制感染。 2.扩容治疗 可使用血浆、人血白蛋白或低分子右旋糖酐。应注意输 液速度，监测尿量，最好监护中心静脉压。必要时合用大剂量速尿。 3.应用血管活性药物 多巴胺每分钟1.5-2.5ug/kg静脉滴注。 4.血液透析 5.肝移植 解决肝肾综合征的根本办法。 第十九章 原发性肝癌 【概述】 我国原发性肝癌的病因主要有乙型肝炎病毒(HBV)、黄曲霉毒素、饮水污染(藻类毒素等)、丙型肝炎病毒(HCV)、某些微量元素(如硒)缺乏、酒精性肝硬化和遗传因素、HBV 和黄曲霉毒素协同作用等。 我国肝癌病理协作组提出将原发性肝癌分为:? 块状型:单块状、融合块状、多块状;? 结节型:单结节、融合结节、多结节;? 小癌型;? 弥漫型。原发性肝癌组织学分型为:? 肝细胞性肝癌;? 胆管细胞性肝癌;? 混合型肝癌。 【临床表现】 1(症状 肝癌无明显的早期临床表现，肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、腹部肿块等多为肝癌常见的中晚期症状。长时间的发热，上腹部肿块;右上腹突然剧痛而未能证实为胆囊炎、胆结石者;右肩痛按关节炎治疗无效者及不明原因的腹泻等等，应该引起注意。 对高危人群，即乙肝病毒携带者、慢性肝炎和肝硬化者，40岁以上的男性，应及时检测AFP、超声显像、CT等。有条件者应半年左右重复一次。 2(体征 (1)肝肿大:90,以上有肝肿大，质地坚硬，表面及边缘不规则，可触及大小不等的结节或巨块，大多伴有明显压痛，右上部肝癌常一 可致肝上界(上移。左叶肝癌常在剑突下拍及肿块。小肝癌常无明显体征。 (2)黄疽:由于肝细胞损害或由于癌块压迫或侵犯胆总管所致。一旦出现黄疽，表明病情已属晚期。 (3)腹水:门静脉主，癌栓引起，因肝癌结节破裂引起的常是血性腹水。在腹水较多时或右上肝癌浸润横隔时可出现右侧胸水。 3(化验检查和影像学检查 (1)化验检查 l)甲胎蛋白(AFP) :甲胎蛋白对肝细胞癌的诊断具有重要价值。凡AFP>500ug/L 持续四周或AFP>200ug/L，持续八周而无肝病活动证据，并排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，应高度怀疑肝癌，进一步通过医学影像学检查和病理诊断加以确诊。AFP 检测在判断手术切除彻底性时具有重要参考价值。若手术切除彻底，AFP 应在术后一个月内恢复正常。在术后随诊中，若AFP 降至正常后又上升，则提示有肝癌复发或转移，但需排除肝病活动和肝脏再生。 (2)影像学检查 1)超声显像(US):是最常用的肝癌诊断方法。肝癌的声象有四种:等回声、高回声、低回声和混合型。 2)计算机体层摄影(CT) ;在我国已成为肝癌定位、定性诊断的常规检查方法。肝细胞癌的CT 特征为:多血管型肿瘤，增强后的动脉相呈高密度区;而门脉相时则呈低或等密度区;门静脉和肝静脉癌栓在增强后的门静脉相时表现为充分增强的血管内有低密度区。 3)磁共振成像(MRI):肝细胞癌在MRI的表现为:在T1加权图呈低信号强度;肿瘤坏死、出血，呈高、低混合信号;纤维组织多的病灶呈明显低信号;分化好的和小肝癌呈等信号强度。 【治疗方案及原则】 1(外科切除 外科手术切除一直被认为是肝癌治疗的首选方法。一个直径小于5 厘米的肝癌通常认为更适宜于根治术。直径大于10 厘米的孤立肿瘤亦可行手术切除。除了肿瘤因素以外，肝功能亦是确定是否行肝切除的重要指标。 2(经动脉化疗栓塞(TACE ) 经导管肝动脉化疗栓塞(TACE )是不能切除肝癌可选择的方法和肝癌切除术后的辅助治疗，常用化疗药物(阿霉素、顺铂和丝裂霉素)、碘油和明胶海绵微粒一起通过肿瘤的营养动脉注入。 3(放射治疗 适用于不能切除或放疗后再切除。 4(内科治疗 应用于不能切除、肝外转移和门静脉主干癌栓者。 5(局部消融治疗 局部消融治疗是利用化学和物理(热、冷效应)作用来杀伤肝癌组织。这种疗法常常应用于瘤体直径小于5cm的肝癌，且伴有慢性肝病或一般情况较差不适合手术的病人。 第二十章 药物性肝病 【概述】 药物性肝病通常可分为可预测性和不可预测性两类。可预测性主要是由药物或其代谢产物直接毒性所致，常由使用药物过量或使用已知对肝脏有损害的药物引起口大多数药物性肝损害为不可预测性，由药物或其代谢产物的代谢异常所致或过敏反应引起，代谢异常则常与机体细胞色素P450的遗传多态性相关。 应注意少数药物尽管有明确的组织和多脏器毒性作用，但考虑其在某些疾病中有不可取代的治疗作用，仍在临床应用。部分中草药也可引起药物性肝病。 【临床表现】 轻者可无症状，重者可发生肝功能衰竭。通常可有乏力、食欲不振、恶心、呕吐和上腹部不适等消化道症状。胆汁淤积型可有发热、黄疽和痛痒。部分患者外周血嗜酸性粒细胞可增多，可有皮疹或关节痛。 【诊断要点】 1(病史询问发病前3 个月内曾服用过的药物，包括剂量、给药途径、持续时间和合并用药等情况。要注意近期有无酗酒、病毒性肝炎、自身免疫性肝病和代谢性肝病等病史，应特别注意既往药物过敏史及偶尔再次用药症状再现等情况。 2(症状 (1)常有乏力、食欲不振、恶心、呕吐和上腹不适等消化道症状。 (2)可有发热、黄疽、痛痒和尿色加深等胆汁淤积症状。 (3)少数可有关节痛和皮疹。 3(体征 (1)肝脏可肿大甚或触痛。 (2)皮肤、巩膜可明显黄疽，或有皮疹。 (3)可有关节肿痛或肾区叩击痛。 4 (实验室检查 (1)血常规;由过敏引起者初发期嗜酸性粒细胞可高达6,以上。 (2)肝功能检查:胆汁淤积型血清结合胆红素明显升高，GGT和ALP明显增高，ALT和AST仅轻度升高;肝细胞坏死型ALT和AST可明显升高。停药8天内下降超过50%者则高度提示本病。 (3)凝血酶原活动度:急性肝细胞坏死型可明显下降，肝功能衰竭时可,40%。 (4)自身免疫标志:部分病人血清免疫球蛋白可升高，抗核抗体和抗线粒体抗体可呈弱阳性。。 (5)排除诊断检查:除外近期有甲、乙、丙和戊型等肝炎病毒感染，除外巨细胞病毒、EB 病毒和疤疹病毒等感染。 【治疗方案及原则】 1(立即停用有关和可疑药物。 2(休息，补充B、C和E族维生素。 3(保护肝脏可用还原型谷胧甘肤和水飞蓟素。胆汁淤积型可用腺苷 蛋氨酸或熊去氧胆酸。 4(根据用药情况给以相应的解毒剂。 5(明显胆汁淤积者可试用甾体类激素治疗，但应注意可能引起的不良反应。 6(发生肝功能衰竭者应按急性肝功能衰竭处理，包括血液透析灌流和血浆置换，必要时可行肝脏移植术。 第二十一章 酒精性肝病 酒精性肝病系长期大量饮酒所致的肝脏疾病，初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和肝硬化。在严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死或肝功能衰竭。两周内有暴饮史者通常诱发急性酒精性肝病。其严重程度与饮酒量、饮酒时间、遗传、性别、营养状态和伴随疾病等因素有关。 第一节 酒精性脂肪肝 【临床表现】 多数无明显症状，部分可出现肝区疼、上腹不适、腹胀和肝肿大，少数可有黄疽。 【诊断要点】 1(有长期饮酒史，一般超过5 年，折合乙醇量,40g/d ,饮酒量换算为所含乙醇量的公式为:乙醇量(g)=饮酒量(ml)X乙醇含量(%)X0.8(酒精比重),。2(除外病毒性肝炎、代谢和药物性等肝病。 3(肝功能检查基本正常。转氨酶、GGT 和碱性磷酸酶轻度升高，可伴有甘油三醋升高，高密度脂蛋白下降。 4(影像学表现符合脂肪肝。 5(肝组织学表现大多为巨泡性或巨泡性与微泡性的混合型，缺乏酒精透明小体和中性粒细胞浸润。 【治疗方案及原则】 1(戒酒是唯一治疗方法。 2(肝功能异常者可酌情用水飞蓟素或还原型谷胱甘肽等。 3(治疗相关伴随疾病(如肥胖和糖尿病等)。 第二节酒精性肝炎 【临床表现】 轻者症状不明显，通常可有消化道症状和肝肿大等。急性者可类似急性病毒性肝炎表现。重者可发生肝功能衰竭。 【诊断要点】 1(有短期大量饮酒史。 2(禁酒后肿大的肝脏l周内明显缩小，4周基本恢复正常。 3(约半数患者有白细胞升高。 4. AST中度升高，常小于6倍正常上限值(ULN)，AST/ALT大于2。禁酒后血清ALT和AST明显下降，4周内基本恢复正常，即,2XULN ，禁酒前,2.5 X ULN 者则应,1.25XULN 。 5(禁酒后GGT 活性明显下降，4周后,1.5ULN，或小于禁酒前40%。6(除外病毒性肝炎，少数患者可伴病毒性肝炎，应注意鉴别。 7(影像学检查可出现肝脾肿大。 8(组织学特点:? 肝细胞(尤以3区肝细胞为主)明显肿胀，气球样变，可有不同程度的坏死;? 门管区和小叶内有明显中性粒细胞浸润;? 细胞浆有凝集倾向，酒精透明小体出现率高。 【 治疗方案及原则】 1. 戒酒、高热量饮食。 2(补充多种维生素，酌情使用护肝药水飞蓟素、多不饱和卵磷脂和还原型谷胱甘肽等。 3(有肝性脑病但无上消化道出血的急性重症患者考虑使用糖皮质激素。 第三节 非酒精性脂肪性肝炎 【概述】 非酒精性脂肪肝是一种无过量饮酒史的肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。表现不一，包括单纯脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。非酒精性脂肪性肝炎是非酒精性脂肪肝的一种类型，为非酒精性脂肪肝发展中的一个病理阶段，通常所称的非酒精性脂肪肝也包括非酒精性脂肪性肝炎。 【临床表现】 本病是临床、生化和病理综合征，通常无明显症状，或出现诱发本病的危险因素，如肥胖、糖尿病和高血脂症等。此外，可有食欲不振、腹胀、肝区不适或隐痛、恶心、呕吐、腹泻等。严重者可发生黄疽、腹水、出血倾向、肝功能衰竭及脑病等。但也可无自觉症状，而在体检时发现。体征主要为肝肿大，并有轻度触痛。重者可出现脾肿大、腹水。 【诊断要点】 1(无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周少于40g。 2(有易患因素如肥胖、2型糖尿病、高脂血症等。 3(除外病毒性肝炎、药物性肝病、Wilson 病、全胃肠外营养、自身免疫性肝病等。 4(除原发病临床表现外，可出现乏力、肝区隐痛和不适等症状，可伴肝脾肿大。 5(血清ALT和或GGT高于正常值上限的1.5倍，AST / ALT 大于1;常出现GGT、铁蛋白和尿酸等增高。血脂如胆固醇、甘油三醋及脂肪酸可正常或增高。随病程进展可出现血清胰岛素升高和糖耐量损害等胰岛素抵抗综合征。 6. B 超表现为肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏;远场回声衰减，光点稀疏;内管道结构显示不清;肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。CT 平扫表现为肝脏密度普遍低于脾脏或肝,脾CT 比值小于等于1。可出现肝实质密度和信号改变，脾增厚或肿大，胆囊壁增厚或胆囊形态改变等。 7(肝脏组织学有典型表现。主要表现为肝细胞内有大泡性脂肪滴贮积，伴肝细胞气球样变，甚至肝细胞不同程度的坏死，以及小叶内和门管区混合性炎症细胞浸润。可伴有肝纤维化、糖原核、小叶内脂肪性肉芽肿、嗜酸小体、脂肪囊肿等表现，少数病例可见Mallory 小体和肝细胞巨大线粒体。 【治疗方案及原则】 1(病因治疗:妊娠急性脂肪肝应早期诊断、终止妊娠;与糖尿病有 关者，应积极治疗糖尿病等。 2(基础治疗:行为治疗、调整饮食及运动。 3(减少其他危险因素:如饮酒、吸烟、慢性缺氧状态和肠道菌群紊乱等。 4(药物辅助治疗:目前尚无特效药物。 (1)抗氧应激及抑制脂质过氧化:还原型谷胧甘肤、多不饱和卵磷脂、水飞蓟素等。 (2)改善胰岛素抵抗:可选用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物等。 (3)抑制肿瘤坏死因子a 活性。 (4)抑制炎症及纤维化。 (5)减少肝脏脂质含量。 5(手术治疗:减肥手术，晚期肝病可行肝移植术。 第一章 上消化道内镜检查 上消化道内镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠壶腹至降段的黏膜形态及病变如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断。 适应证: 1) 有上消化道症状，包括上腹不适、胀痛、烧心及反酸、吞咽 不适梗噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降贫血 等; 2) 上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果 不符者; 3) 原因不明的急慢性上消化道出血或须做内镜止血治疗者; 4) 须随访的病变如溃疡病萎缩性胃炎癌前病变等; 5) 高危人群食管癌胃癌高发区的普查; 6) 须做内镜治疗者。 禁忌证: 1) 食管胃十二指肠急性穿孔 2) 严重心肺肾脑功能不全及多脏器功能衰竭者; 3) 精神病及意识明显障碍不能合作者。 术前准备: 器材:内镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各种治疗器械、表面麻醉剂、各种急救药品备用以及内镜消毒设备。 技术准备:了解病史检查目的特殊要求其他检查情况有无内镜检查禁 忌证，有无药物过敏及急慢性传染病等。向患者说明检查目的及配合检查须注意的事项，术前禁食6-8小时，已做钡餐检查者须待钡剂排空后再做胃镜检查，幽门梗阻患者应禁食2-3天，必要时术前洗胃。最好排空大小便。咽部麻醉检查前15分钟用2%-4%利多卡因或普鲁卡因喷雾或口含，也可含服麻醉祛泡糊剂，有麻醉药过敏史者可不用麻醉。不必常规应用镇静剂、解痉剂，对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前15分钟肌内注射阿托品0.5mg或丁溴东莨菪碱10mg或行清醒镇静麻醉。术前常规检查各项器材是否齐备。 操作方法及程序: 1. 患者体位:患者取左侧卧位，头部略向前倾双腿屈曲;如患者有 活动假牙宜取出，松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫。 2. 插镜:(1)单手法:术者面向患者左手持内镜操纵部，右手在距 离镜端处持镜使镜面对准患者舌根部，将镜端自牙垫中插至咽后 壁，左手调节旋钮方向，使之顺利到达咽喉部，嘱患者做吞咽动 作，顺势轻柔地插入食管。切忌用暴力硬插。(2)双手法:少数 患者不能有效做吞咽动作或单手法插镜困难时，可用双手法插镜。 先将牙垫套于镜身，用左手示指试探患者咽喉部右手持镜端送入 口腔，务必使镜面方向或先端部弯曲弧度与舌根部相平行，在左 手示中二指中间将镜插至咽喉部，如有阻力应调整插镜方向。切 忌强行通过。 3. 胃镜检查次序:插镜后内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依 次观察食管贲门胃体胃窦幽门十二指肠，在退镜时依次从十二指 肠、胃窦、胃角(低位翻转)、胃体、胃底贲门(高位翻转)、 食管退出，依次顺序全面观察。应用旋转镜身、屈曲镜端等方法 观察上消化道全部:如黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的 形状等，如发现病变应确定其性质、范围及 部位，并详细记录， 并进行摄影活检及细胞学取材。 4. 摄影:摄影应在观察完毕活检前进行，摄影时应保持视野清楚， 注意将病变目标的特征从不同方向显示，并使病变得到可显示部 位的标志背景的衬托。 5. 活体组织检查:良恶性局灶性病变应取4块以上的黏膜，立即放 入4%甲醛液(10%福尔马林)固定，并贴标签避免错误，弥散性 病变的黏膜应按食管、胃分瓶固定，须做快速尿素酶试验者应在 幽门前区取1块以上标本，立即放入试剂盒内测试。 6. 细胞学取材:应在活检后，检查结束前进行。移开活检钳阀门换 刷子阀门，经刷子阀门插入细胞刷，在病变及其周围轻轻擦拭。 刷后应将刷子退至活检孔前端出口处，然后随内镜一同拔出。做 2-4张涂片，涂片结束后立即放在95%乙醇中固定送检。检查结 束前应抽吸胃内气体，同时退镜。 注意事项: 1. 检查结束后注意患者全身情况，尽管上消化道内镜检查是比较 安全的，仍应仔细观察有无并发症发生。 2. 书写或电脑打印报告 并向患者解释检查结果。 3. 1小时以后才允许进食。 4. 活体组织检查一般1周后取报告。 并发症: 1. 咽部感染:咽部病变可因咽部损伤继发感染，甚至发生咽部蜂 窝织炎或咽后壁脓肿，应予休息及抗生素治疗。 2. 食管穿孔:为严重甚至致死性并发症，尤其并发纵隔炎者须抗 生素治疗及手术缝合或引流治疗。 3. 胃穿孔:不如食管穿孔严重，须抗生素及手术缝合治疗。 4. 出血:因黏膜损伤或活检时取组织太深、撕拉过度所致出血量 不多时多能自行停止;如出血过多应内镜下止血。 5. 心血管意外:可因咽喉迷走神经反射引起，有个别心搏骤停病 例，根据当时心脏情况应予以相应的处理:包括吸氧、抗心律 失常药物、复苏术等。 6. 颞下颌关节脱位:患者因用力咬牙垫而恶心时，易发生颞下颌 关节异常运动引起脱位，可采用手法复位。 第二章 结肠镜检查 结肠镜检查是诊断和治疗大肠疾病的安全有效可靠简便的方法之一，不但可明确钡剂灌肠X线检查未能明确的病变，而且能取活检做病理检查，并对某些大肠疾病进行治疗。广泛开展此项检查可提高早期大肠癌的发现率，还能对癌前期病变和大肠息肉及时治疗。 适应证: 1. 原因不明的下消化道出血 2. 原因不明的慢性腹泻 便秘腹痛腹胀 3. 钡剂灌肠发现有异常 4. 不能排除大肠或末端回肠的肿物 5. 原因不明的低位肠梗阻 6. 某些炎症性肠病须做鉴别和确定累及范围及程度 7. 大肠某些良性病变为除外恶性变 8. 大肠息肉和癌诊断已明确 为了除外其他部位有无伴发性病变 9. 行结肠镜下治疗 10. 大肠某些疾病药物治疗的随访 11. 大肠癌手术后大肠息肉摘除后随访 12. 大肠肿瘤的普查 禁忌证: 1. 疑有大肠穿孔腹膜炎 2. 严重心肺肾肝及精神疾病 3. 多次开腹手术或有肠粘连者 应慎行结肠镜检查 4. 妊娠期可能会导致流产或早产 5. 大肠炎症性疾病急性活动期为相对禁忌证 6. 高热衰弱严重腹痛低血压者最好待病情稳定后再行结肠镜检 查 7. 不合作者及肠道准备不充分者为相对禁忌证 术前准备: 1. 收集病史:介绍患者须知，争取患者配合，检查前3天少渣饮 食，检查前1日流质饮食，检查日上午禁食，检查前晚泻药清 肠或清洁灌肠。现在有更简便的清肠方法可根据不同要求按说 明书使用。 2. 准备好结肠镜、冷光源、活检钳、注射针、圈套器、高频电发 生器、细胞刷、吸引器、润滑油等。 操作方法及程序:分非透视下及透视引导下双人操作或单人操作法 1. 患者取左侧卧位，常规做肛门指检除外肛门狭窄和直肠肿物。 2. 循腔进镜是结肠镜操作的基本原则，即视野中见到肠腔才能插 镜，否则要退拉一下再找腔。 3. 进镜中常有几个急弯肠段，如乙状结肠、降结肠交界处，脾曲、 肝曲;找肠腔如有困难，可根据见到的肠腔走行方向行滑行插 入，一般滑行插入2cm左右即现肠腔;如滑进很长距离仍不 见肠腔，应该退镜另找方向再插镜。 4. 插镜时应该无明显阻力，若有剧烈疼痛，切忌盲目滑进和暴力 插镜。 5. 在通过急弯肠段后，有时虽见到肠腔但仍不能进镜，相反有时 会退镜，这时要退镜并钩拉取直镜身、缩短肠管，使结肠变直， 锐角变钝角，再通过。若插入仍有困难，可改变患者体位或腹 壁加压，避免传导支点和阻力的产生。 6. 整个插入过程要尽量少注气多吸气。 7. 一定要在视野中见到回盲瓣和阑尾口才能认为镜端已抵达盲 肠，插入成功。 8. 必要时可通过回盲瓣插入回肠末端20-40cm。 9. 结肠镜观察和治疗应在插入内镜时就开始，但重点应在抵达盲 肠后退镜时，进行应按先近端后远端的顺序进行。 10. 见到阳性病变应取活检组织2-4块，立即放入4%甲醛(10% 福尔马林溶液)并贴好标签。 注意事项: 1. 检查结束后观察患者有无腹痛、腹胀、腹部压痛，若无异常， 10分钟后即可离去;若有腹痛、腹胀、肝浊音界消失，应立 即做腹部X线透视，如膈下有游离气体即为消化道穿孔，应 立即外科手术。 2. 书写报告单应详细描述阳性病变的部位、范围、大小、形状等， 并解释检查结果。 并发症: 1. 穿孔:发生率为0.11%-0.26%，最常见为乙状结肠穿孔，结肠 穿孔一旦确诊应立即手术。腹腔外穿孔一般不须手术，予以禁 食、补液、抗感染治疗，1-2周后穿孔会自行愈合。腹膜后及 皮下气肿可自行吸收。 2. 出血:发生率为0.07%，大部分经镜下止血和保守治疗可获痊 愈。 3. 浆膜撕裂:也称不完全穿孔，较少见，一般不须特殊治疗，会 自行愈合。 4. 肠绞痛:一般为检查刺激所致，无特殊意义。能自行缓解。 5. 心血管意外:结肠镜检查对心血管影响极其轻微，原有严重冠 心病或心律失常者，应慎重施行。 6. 呼吸抑制:大部分与术前应用镇静或麻醉剂有关，一旦发生应 立即复苏治疗。 第三章 内镜逆行胰胆管造影检查 内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是在十二指肠镜直视下，经十二指肠乳头开口注入造影剂，做X线胰胆管造影检查，是胰腺胆道等疾病重要的诊断手段之一。 适应证: 1. 原因不明的梗阻性黄疸; 2. 怀疑为胰胆及壶腹部恶性肿瘤者; 3. 疑为胆源性胰腺炎者; 4. 病因不明的复发性胰腺炎; 5. 胰胆系先天性异常，如胆总管囊肿、胰腺分裂症、胆胰管汇合 异常等; 6. 胆囊结石拟行腹腔镜切除术须除外胆总管结石者; 7. 胆囊切除术后反复发作性右上腹痛者; 8. 胆道感染并胆管阻塞须行鼻胆管或内支架引流减黄者; 9. 胆管及胰腺疾病须行内镜下治疗者; 10. 不明原因上腹痛须除外胆管及胰腺疾病者; 11. 疑为 Oddi括约肌及胆管功能障碍须测压者; 12. 因胆胰病变须收集胆汁/胰液检查者; 13. 疑为胆道出血者; 14. 胰腺外伤后怀疑胰管破裂及胰漏者; 15. 胆管手术后怀疑有误伤及胆漏者; 16. 某些肝脏疾病及肝移植后须了解胆管情况者。 禁忌证: 1. 非胆源性急性胰腺炎; 2. 严重的胆道感染及胆管梗阻无引流条件者; 3. 严重心肺肾肝及精神病患者; 4. 其他上消化道内镜检查禁忌者; 5. 严重碘过敏者。 术前准备: 1、患者准备 1) 术前应签署有创检查知情同意书，详细向患者说明检查或手术 的必要性，术中或术后可能发生的并发症，取得患者及家属同 意后方可行此检查。 2) 术前应向患者做好解释工作，以解除顾虑争取积极配合做相关 药物的过敏试验。 3) 术前至少禁食8小时以上。 4) 患者穿着要适合于X线摄片的要求，不要穿着过多、过厚， 去除金属物品或其他影响摄影的衣着织物等。 5) 咽喉部麻醉与普通上消化道内镜检查相同。 6) 右手前臂建立静脉通路。为了有效地控制胃肠蠕动，有利操作， 术前常规静脉注射异可利定(解痉灵)20mg，地西泮(安定) 5-10mg及哌替啶(度冷丁)50mg。若为小儿则由麻醉师协助 行麻醉下ERCP。 7) 病情危重或老年患者，伴有心肺或脑等器官重要疾病者，应进 行血氧饱和度、心电及血压监护，必要时吸氧。 2、器械准备 1) 十二指肠镜用于一般检查及治疗时，内镜活检孔径为 2.8-3.8mm即可;若置入?11F胆管支架或行母子镜检查，则 要求活检孔道4.2mm以上;若为婴儿行ERCP,，则应准备小儿 十二指肠镜;若为胃比尔罗特II式吻合术后患者行ERCP，还 应准备普通前视胃镜; 2) 各种型号造影导管，包括普通标准型、尖头、金属头、锥形等。 3) 常规造影用气囊导管及导丝。 4) 十二指肠乳头拉式及针状切开刀。 5) 内镜专用高频电装置。 6) 生命体征监护设备。 7) 线透视及摄影装置，传统胃肠钡餐检查的X线机也可用于 ERCP，但最好使用能定点摄像、数字式X线设备并配有高分 辨率的监视器、检查床可向两个方向移动，并能抬高或降低床 头，必要的防护铅衣、手套及围脖。 8) 造影剂为无菌水溶性碘溶液，常用60%泛影葡胺，非离子性造 影剂更为理想。 9) 所有配件均应按要求进行严格消毒。 3、操作方法及程序: 1) 患者体位:通常取左侧卧位，左手臂置于背后，亦可一开始就 让患者取俯卧位。 2) 内镜快速进入十二指肠:按操作常规插入内镜，至食管下端，细心旋转弯角钮向下观察贲门口，若无病变可顺利通过贲门进入胃内，向前推进内镜通过胃体至胃窦部，使内镜接近幽门，并尽量抽吸胃内气体，待幽门开放时调整内镜向上，在视野中观察到2/3幽门口的状态下，内镜即可通过幽门，进入十二指肠壶腹。 3) 进入十二指肠降段:稍许进镜并将镜身顺时针旋转60?-90?，再将弯角钮向上，便可通过十二指肠上角，到达十二指肠降部。将内镜向上勾住并将镜身顺时针旋转，将胃内弯曲的镜身向外拉出，拉直镜身，此时内镜头端一般距切牙55-60cm，X线下可见内镜走行呈“倒7字” 形。 4) 寻找乳头及开口:拉直内镜后在十二指肠降段寻找十二指肠乳头，先寻找纵行皱襞，沿纵行皱襞寻找主乳头，乳头形态大多呈乳头型，其次为半球型及扁平型，少数可有特殊变异。 在乳头上方有纵行的口侧隆起，其表面有数条环形皱襞横跨而过，紧靠乳头上方的环形皱襞称缠头皱襞，乳头与口侧隆起总称十二指肠乳头部，在乳头肛侧有1-3条略呈八字形走向的皱襞，称小带，这些纵行走向的皱襞统称十二指肠纵皱襞，此为寻找乳头的重要标志。摆正乳头后辨清开口，乳头开口形态一般分为五型:?绒毛形:与乳头外观一致由较粗的绒毛组成，开口不明;?颗粒型:开口部绒毛粗大，活动较频繁，常有色调改变;?裂口型:开口呈裂口状;?纵口型:开口呈纵线状 裂形开口，有时呈条沟样;?单孔型:开口部呈小孔状，硬而固定。 5) 插管方法:插管前应先以造影剂排净导管内的气体，勿将气体注入胰、胆管，以免影响诊断。插管时应根据胰、胆管解剖的走行“轨道”，力求深插管，避免导管在胆、胰共同管道内注入造影剂，致胆胰管共同显影。这样会因注入造影剂不够或造影剂溢出过多及黏膜内注入造影剂，而影响诊断，因此应根据诊断进行选择性插管造影:?胆管造影:导管从乳头开口11-12点钟处，从下方向上斜行插入，易进入胆管;?胰管造影:导管从乳头开口1点钟处与开口垂直方向插入，易进入胰管。 6) 选择性插管造影困难，可采取如下措施:?用拉式切开刀插管:通过拉紧刀弓改变角度争取插管成功;?导丝配合插管:若乳头开口及管道狭小，可在导丝配合下插管容易成功;?副乳头插管:若经主乳头开口插管有困难，而胰管造影又有极强适应征，如怀疑胰腺分裂症，可用专用导管行副乳头插管;?细尖状导管插管:若开口较小或管道狭窄时可应用，但容易插入黏膜下致组织显影而影响诊断及治疗;?针状刀预切开:若插管十分困难，而又有极强的适应证可用针状刀行预切开，是一种进入胆管或胰管的有效途径。但并发症发生率较高，应由有经验的医师操作。 7) 特殊情况下插管:?胃切除后:在胃毕洛I式吻合术后，如果只是从切牙至十二指肠乳头距离的缩短，且乳头在视野右侧， 一般插管没有困难。但胃毕洛II式吻合术后，因解剖位置的变化，ERCP成功率仅50%左右，可选用前视胃镜，也可用侧视十二指肠镜，取左侧卧位，于视野的2-5点钟位置寻找输入襻，逆行进镜，可见胆汁泡沫，达十二指肠盲端后，稍退镜即可见乳头，X线监视下可见内镜走行与正常相反。插管时内镜与乳头稍有距离，便于掌握方向也，可借助导丝插管;?乳头成形术后:胆管十二指肠吻合术后及乳头旁瘘管者，可用带气囊导管造影，避免因开口过大致造影剂外漏、胆管显影不佳的缺点;?乳头部病变:正常结构已破坏插管时，应选乳头隆起及胆汁溢出处有目的插管，应先造影再取活检，防止出血影响插管视野;?乳头旁憩室:乳头位于憩室底部口缘处应沿乳头系带寻找开口，若乳头位于憩室内，则插管有一定困难;?孕妇及小儿:原则上没有极强适应证时孕妇不宜作ERCP;小于5岁患儿行ERCP时应在全麻下进行，小于3岁患儿需用特殊的小儿十二指肠镜操作，操作时要求步骤简化，摄片时用专用的铅皮遮护生殖器官及使用最低限度的线。 8) 造影与摄片:插管成功后注入造影剂前最好先摄腹部平片以作对照，排除伪影。确认导管已插入胆管或胰管后，先注入已稀释(15%泛影葡胺)造影剂，推注速度0.2-0.6ml/S为宜，压力不宜过大，以免胰管分支过度充盈引起腺泡显影或注入量太大、太浓而遮盖病变(结石)。造影剂用量视造影目的而定，一般胰管只需2-5ml，胆总管及肝管约需10-20ml，充盈胆囊 则需50-80ml，若发现有胆管梗阻性病变，在注入造影剂前应 先抽出胆汁，再注入等量造影剂，以免因注入量大致胆管内压 力过高，引起败血症。在胰管无梗阻情况下，造影剂在胰管通 常1-2分钟排空，故胰管尾部充盈后应立即摄片，摄片时令患 者屏住呼吸，尽量避开内镜遮挡胰胆管及其病灶。造影剂在胆 道内滞留时间比在胰管内长，因而有较充裕时间供透视和摄 片，在X线透视下胆总管、胆囊及肝内胆管显影后即可摄片。 有时虽未充满，但病变显示最清楚也应及时摄片。为了使肝内 胆管显示清楚，可采取头低脚高位;右侧肝内胆管充盈欠佳时 亦可改为仰卧位;头高脚低位则更有利于显示胆总管下端及胆 囊。对胆囊部位加压，能显示胆囊小结石。退出内镜时应边吸 引边退镜，退至胃底时将残留胃内气液体尽量抽吸干净。退出 内镜，按照病灶部位可转动体位使病灶显示清楚再行摄片。 注意事项: 1) 严格掌握ERCP适应证与禁忌证; 2) ERCP目的为胆胰管显影诊断，上消化道检查不是主要的目 的。因此十二指肠镜应简捷地通过胃，进入十二指肠到达降部， 找到乳头插管造影，否则会降低ERCP成功率; 3) 插管造影过程中，遵循胰、胆管走行方向，尽量行选择性造影， 插管要有一定深度 4) 选择性插管造影困难时，可通过拉式刀导等方法试插管造影， 除非有ERCP极强适应证时，一般不主张积极使用针状刀做乳 头预切开造影，否则会大大增加并发症发生率; 5) 胆道有梗阻又不具有胆管引流条件时，避免向胆管内注入较多 造影剂，以免增加胆管感染的概率; 6) 为不遮盖胆 、胰管病变，应准备不同浓度的造影剂，边注入 边透视，适时摄片并不断变换体位，选择最佳位置; 7) 插管过程中避免操作粗暴及少用尖头造影导管，以免将造影剂 注入黏膜下，导致乳头水肿影响进一步检查及治疗; 8) 整个操作过程中应注意患者的反应，尤其是使用清醒镇静麻醉 者，应行血氧饱和度、心率及血压的监测。 9) 术后处理:?为预防感染造影后应常规使用广谱抗生素2天; ?术后禁食1天;?术后3小时、24小时常规检查血清淀粉 酶，有升高者继续复查，直至恢复正常;?注意观察患者有无 腹痛、恶心、呕 吐、体温升高、黄疸加深及腹膜刺激征等异 常情况;?禁食期间常规补液。 并发症:诊断性ERCP并发症总发生率为1.01%-9.2%，手术死亡率 为0.13%-0.5%。 1) 高淀粉酶血症及胰腺炎:是ERCP最常见的并发症之一，高淀 粉酶血症可表现为单纯性血清淀粉酶升高，而没有明显临床症 状，发生率为20%-75%。若同时出现上腹痛及上腹部压痛， 则为ERCP后胰腺炎，发生率为1.9%5.2%，多为轻型胰腺炎， 但也可发生重症胰腺炎。 2) 胆道感染:发生率为0.33%1.5%，表现为发热、腹痛、黄疸或 黄疸加深、右上腹部压痛，甚至可发生中毒性休克及败血症; 3) 穿孔:发生率为0.1%，一般发生于内镜通过十二指肠壶腹时 及用针状切开刀切开乳头时，一旦发生应采取外科手术处理; 4) 出血:发生率小于0.5%，诊断性ERCP发生率较低，见于因 患者胃肠反应过大，剧烈恶心、呕吐而致贲门黏膜撕裂者，也 可发生于乳头切开后。经内科治疗或内镜治疗多可痊愈; 5) 其他:药物反应、心脑血管意外、心跳呼吸骤停等常规内镜检 查并发症。 第四章 色素内镜检查 色素内镜是内镜下利用色素的一种检查方法，普通内镜不易识别的消化道黏膜及某些脏器表面的性状借助色素的作用，使之变得容易识别、容易诊断，对普通内镜观察不到的黏膜的功能状态也能通过色素的作用，使之能在内镜下用肉眼直接观察和诊断。色素必须符合无毒、无害安全的要求。 色素的投入途径主要有两种:在内镜下直接喷洒的称直接法;经口服色素后再进行内镜观察的称间接法。 适应证:所有能接受消化道普通内镜检查的病例原则上均可进行色素内镜检查 禁忌证: 对碘过敏患者禁用碘染色，尿素酚红、尿素麝香草酚染色由于有产生高血氨的危险，肝硬化患者慎用。极少数病例仍可能具有过敏的危险，因此检查前应了解患者过敏史，尤其是对染色剂有过敏反应者。 术前准备: 同普通胃镜检查的前处置，要特别强调清除附着于黏膜表面的黏液，消化道是被覆黏液最多的脏器，如果不认真清除喷洒色素后着色的黏液，必将妨碍内镜的观察，通常利用蛋白分解酶使粘液分解，降低其黏度，用表面活性剂使附着于消化道管壁的黏液易于清洗。 操作方法及程序: 1、碘染色法:本法是利用碘与糖原的呈色反应，正常的鳞状上皮黏膜内的颗粒层含有糖原，因此本法只用于食管黏膜的内镜检查。 1) 方法:碘染色法最经济、简单为最基本的食管黏膜检查法。碘 过敏及甲亢患者禁用。一般剂量无明显不良反应，对食管糜烂 及溃疡病例，喷洒后可能有一定的胸骨后烧灼感。在常规胃镜 观察后，对食管黏膜的目标部位用洗涤喷雾管均匀喷洒3%的 卢戈液，待10秒左右，立即用温水冲洗、吸引后观察。由于 碘对正常食管黏膜的着色很快，褪色也快，因此染色后应尽快 观察摄像，必要时可反复喷洒3%卢戈液，用量为10-20ml。 观察后尽量吸净胃及食管内残留的碘液。 2) 碘染色的内镜像:正常食管黏膜染成褐色，呈褐色草席纹状， 由于病变的上皮缺乏糖原， 因此喷洒碘液后，病变部为不染 带，清楚地显示出病变的范围。凡是食管上皮缺损的病变，如 糜烂、溃疡、癌、非典型增生、不完全的再生上皮、过度角化 及角化不全等，碘均呈不染或染色不良，因此碘染色只能指示 病变的存在及范围，对各种病变难于进行鉴别。 2、甲苯胺蓝染色:甲苯胺蓝和亚甲蓝一样，吸收后呈变色反应性的蓝色色素，在消化道内视镜检查中也仅用于食管病变的检查。甲苯胺蓝对食管无刺激性，但用量过大时对胃黏膜有一定刺激性。从消化道黏膜吸收后经尿液排泄，对膀胱黏膜也具一定刺激性，因此染色后要尽量将残留色素吸尽，必要时用利尿剂促进排泄。一般用1%-2%的甲苯胺蓝液染食管，全长需8-10cm。 1) 方法:染色前处置后，对食管进行常规镜下观察，对目标部位 用1%-2%甲苯胺蓝液均匀喷洒，待30S后用温水反复洗净吸 引。 2) 甲苯胺蓝染色的内镜像:正常食管黏膜几乎无着色性，病变部 则有不同程度蓝染。甲苯胺蓝可着色的病变为:?上皮的缺损 部(糜烂、溃疡);?癌组织的露出部;?上皮非典型增生; ?再生上皮。其中病灶表面的坏死物质及纤维蛋白等着色最 浓，其次为癌细 胞，非典型增生上皮及再生上皮，随着再生 上皮的成熟，其染色性也逐渐接近正常。因此甲苯胺蓝的染色 像在不同病变都有各自的特点，对于病变表面被正常上皮覆盖 的部分及以上皮基底层为中心的病变，由于表面被正常上皮覆 盖，甲苯胺蓝无染色效果，不能与正常黏膜鉴别。 3、甲苯胺蓝-卢戈碘双重染色:系利用上述两种溶液分别染色的方法，先喷洒碘于全食管，然后在病灶处喷洒甲苯胺蓝，30S后用蒸馏水冲洗吸出染液可更清楚显示病灶。 4、亚甲蓝染色:适用于食管以外的消化管黏膜的染色。亚甲蓝在胃镜下直接喷洒(直接法)， 主要用于胃黏膜肠上皮化生的检查及对十二指肠溃疡瘢痕可疑病灶，在普通胃镜检查后从活检孔插入喷雾管，用0.5%的亚甲蓝液(对要取活检作进一步病理染色检查时，则用的0.2%-0.3%浓度液为好)对准目标部位由远及近均匀喷洒，散布后用水冲洗色素液。对难以洗净的着色黏液，可用0.5%碳酸氢钠液冲洗，则易洗净。 5、反应法色素胃镜检查:利用色素剂与消化道黏膜内物质的呈色反应进行观察鉴别的方法。 其中最具代表性，最常用的为刚果红法。 1) 刚果红法:刚果红为化学反应指示剂，遇酸则由红色变成黑色。在胃镜直视下向胃黏膜喷洒碳酸氢钠-刚果红液，并用胃酸分泌刺激剂(五肽胃泌素)，根据刚果红指示的变色范围及变色速度，能准确地了解具有胃酸分泌功能的胃底腺分布的范围、体部胃炎的程度及胃黏膜萎缩的范围等。 2) 尿素-酚红法:是一种使幽门螺杆菌的感染及其分布可视化的色素内镜检查法。 a) 幽门螺杆菌具有分泌尿素酶的活性，在胃黏膜表面喷洒尿素酚 红液，尿素被幽门螺杆菌的尿素酶分解产生NH，使局部的3 PH值上升。酚红是PH指示剂，通过颜色的改变反映PH值的 变化，观察这种颜色变化的有无及范围可以诊断幽门螺杆菌的 存在及其分布。 尿素酚红液的变色域为PH:6-8，只要有 55x10cfu/ml的菌量，橙黄色的液体即可变为红色。幽门螺杆 菌在PH为5和PH为8的环境中，其尿素酶的活性最好，酚 红的变色域 为PH:6.8-8.4，纯胃液的PH值为0.9-1.5。因此如 果事先不加任何措施，直接喷洒尿素-酚红液，即使尿素分解 产生NH，也有可能使局部的PH值达不到使酚红变色的水平。3 因此，以H2-RA/PPI前处置，使胃内的PH提高到5左右，才 能使检查保持在高灵敏水平。 b) 尿素酚红液的配制:取尿素(纯)6g，酚红(分析纯)0.1g, 加入灭菌蒸馏水200ml， c) 用力振荡使之溶解，37?保温置放24小时，即可使用。在出 现酚红残渣时，可使用其上清液。在冷暗处保存可使用2周左 右。 检查方法为:检查前日睡前口服H2受体拮抗药(法莫替丁20mg) 或质子泵抑制药(PPI)， A. 检查当日静脉内注射H2受体拮抗药(法莫替丁20mg)。 B. 胃镜插入后吸去残留的胃液。 C. 从活检口插入喷雾管，内镜直视下喷洒上述配制的尿素-酚红 液。观察色素液变红的范围 并在变色区域取活检，变红的区 域即为幽门螺杆菌定植的部位。 改良方法:采用PH调节水的方法。先对胃黏膜表面喷洒PH为5.5 的调节水来调整胃黏膜表面的PH值，再喷洒尿素-酚红液，同样 得到了良好的效果，而且本方法不需要事先使用抑酸剂。调节水 的配制简单，:用6mol/L的盐酸调整普通饮用水的PH值，将PH 值调整至5.5左右备用，要即配即用。 6、尿素-溴麝香草酚蓝法:原理与尿素酚红法基本相同。溴麝香草酚蓝是一种灵敏的PH指示剂。变色范围为PH6.0-7.6，胃黏膜表面喷洒尿素-溴麝香草酚蓝法后，幽门螺杆菌所在部位产生的尿素酶与尿素相遇分解产生氨，使局部胃黏膜PH值?6.0时，在胃黏膜表面的指示剂立刻变成蓝色，即证明幽门螺杆菌的存在。此法染色与胃黏膜颜色对比度强。 尿素溴麝香草酚蓝溶液的配制:取尿素(分析纯)1g，0.06%溴麝香草酚蓝溶液混匀即可，即配即用。 检查方法: A. 检查前不必行抑酸准备。 B. 胃镜插入后观察有无胆汁反流及其范围吸干胃黏液池的黏液。 C. 从活检口插入喷雾管，在全胃黏膜均匀喷洒上述配制的尿素- 溴麝香草酚蓝溶液。 D. 如有幽门螺杆菌感染则黏膜即刻变蓝，变蓝的范围即是幽门螺 杆菌定植的部位。 胆汁反流杂菌生长及其他原因导致胃黏膜表面PH值大于6.0时，可出现假阳性。 第五章 非食管静脉曲张出血内镜治疗 一、上消化道出血紧急内镜检查和止血 适应证:急性上消化道出血，尤其是原因不明者，在补充血容量、 纠正休克稳定病情后均可接受紧急内镜检查和止血治疗。 禁忌证: 1. 严重心肺功能不全; 2. 疑有消化道急性穿孔; 3. 不能耐受内镜检查或不能配合者; 术前准备;术前半小时给予山莨菪碱10mg肌内注射，急性大出血时，由于胃内积血过多影响观察，可先行冰盐水洗胃，但往往收效不大。急诊镜检的时间越早越好一般于末次呕血或柏油便后内镜检查的诊断符合率较高。 操作方法及程序: 先按上消化道内镜检查方法找到出血原因然后止血。 1) 局部喷洒药物止血:溃疡出血或黏膜病变出血，先清除血 凝块，暴露出血灶，然后用冲洗管自钳道内插入，在直视 下对出血灶喷洒止血。常用的止血药有凝血酶和1:10000 肾上腺素。 2) 硬化剂注射止血:主要适用于食管和(或)胃静脉曲张破 裂出血，亦可用于溃疡出血或糜烂出血。常用硬化剂有1% 乙氧硬化醇和5%鱼肝油酸钠，无水乙醇等。 内镜直视下， 于出血静脉内及其周围分别注射硬化剂，每次总量 20-30ml。 3) 高频电凝止血:适用于溃疡出血、糜烂出血及血管畸形出 血。内镜下先冲洗清除病灶表面血凝块，然后用电凝探头 接触出血灶，用凝固电流通电数秒。烧灼时出血灶组织及 血管凝固发白，出血停止，必要时可反复电凝止血。 4) 激光光凝止血:主要适用于血管瘤、血管畸形和溃疡的止 血等。内镜下发现出血灶后，根据不同激光类型，采用接 触病灶或非接触病灶方式应，用适当功率行激光止血治疗。 但血管应避免激光功率过大，以免发生炭化甚至出血。 5) 氩气血浆凝固止血:是通过非接触型高频凝固装置，从特 殊的附件中放出氩气的同时，高频电流装置放电产生等离 子光束进行凝固。对组织深部的凝固作用小，对组织的侵 袭也小，所以对壁薄的消化道出血大面积黏膜面的弥漫性 出血有效。本法器械小、操作简单、安全性高，使用时应 注意过量氩气会使消化道扩张。 6) 微波及钛夹止血:微波止血的操作及疗效与高频电凝止血 相似。小动脉破裂出血可经内镜应用钛夹钳夹住可见的血 管或整个病灶作机械性止血，疗效明显。钛夹可置放一个 或数个。 并发症:主要并发症有出血、穿孔、心肺意外、药物反应、感染 和窒息等。 二、下消化道出血紧急内镜检查和止血 下消化道出血以便血和贫血为主要表现。按便血程度分为三类:?慢性隐性:出血肉眼无便血，无临床症状仅粪便隐血阳性。?慢性显性出血:肉眼能观察到鲜红果酱色或呈黑色的粪便，但无循环障碍者。?急性大量出血:鲜红或暗红色血便伴重度贫血，出现低血压或休克等循环障碍症状。 适应证:各类下消化道出血均可行紧急内镜检查和治疗，大量出血时影响视野观察，建议检查前清洁灌肠以清除肠腔内血块，必要时采用其他诊治方法，待出血量减少后再进行肠镜检查。 术前准备:少量出血按结肠镜检查进行术前准备(禁用口服甘露醇法，因甘露醇进入肠道后在细菌作用下会产生氢气和甲烷等易爆气体，遇火花会产生腔内爆炸)。 操作方法及程序: 急症内镜检查:出血时患者全身情况较差，应尽可能缩短检查时间，插入方法同结肠镜检查但操作时应尽可能避开凝血块，并尽可能 少注气。检查以进镜时观察为主，一般见到出血灶或插入部肠腔明显无积血即可缓慢退镜再行观察及治疗。 急症内镜止血:下消化道内镜下局部止血措施与本节上消化道出血相同。包括内镜下喷洒止血药物、硬化剂注射、电凝、激光光凝、微波热探头和钛夹钳夹止血。应根据不同病因选用上述内镜治疗。 并发症:常见并发症有肠道出血、肠穿孔等一旦发生应积极给予相应治疗。 第六章 消化道息肉内镜下治疗 消化道息肉内镜下治疗方法较多，包括内镜直视下金属圈套切断息肉，息肉蒂部注射无水乙醇等药物或冷冻治疗，电凝电切术，电热活检钳术，微波和激光凝固术等。 本节重点介绍高频电凝电切术。该法是内镜治疗消化道息肉的主要方法。可将息肉整体切除以进行活组织病理检查，达到治疗息肉、预防恶变、解除临床症状(如出血梗阻等)的目的。 适应证:应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。 1. 无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者; 2. 消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切 圈套器套取者，息肉直径一般应小于2cm; 3. 病理组织学证实为非浸润型者; 4. 多发性息肉数目在30个以内; 5. 局限于黏膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。 禁忌证: 1. 患者体质差有严重心肺疾病无法耐受内镜检查、治疗者; 2. 有出血倾向，出凝、血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间 延长经治疗无法纠正者; 3. 息肉基底部过大，一般指胃息肉基底大于2cm或大肠息肉基 底大于1.5cm者; 4. 息肉型癌已浸润恶化者; 5. 已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者相对禁忌; 6. 患者及家属不合作者。 术前准备: 患者准备: 1) 检查出血凝血时间、血小板、凝血酶原时间、肝功能、试 验、心电图描记，有条件者术前应用3天止血药物; 2) 胃及十二指肠息肉患者术前禁食12小时; 3) 大肠息肉患者术前3天进无渣半流质饮食，手术当天早晨 禁饮食，中午可进干食，少饮水，下午操作。术前1天晚 饭后服用清肠剂以清洁肠道。忌用甘露醇导泻，以免肠道 内有易燃气体产生，导致通电时爆炸 器械准备: 1) 高频电流发生器; 2) 各型治疗用内镜均可选用，以双活检钳管道更适宜，便于 抓取息肉，协助操作。这类内镜前端均为非金属，具有绝 缘性，安全度高。 3) 电凝电切圈套器及其附件(三爪钳、圈套器、异物网篮、 等)最好用前端绝缘的圈套器; 检查高频电流发生器，确认功能正常，将电切套圈器与高频电 流发生器连接，脚踩通电踏板再将电切套圈器与电极板上的湿 肥皂短暂接触，见有火花放电现象即说明性能正常，可以进行 操作。严格按高频电流电凝电切等安全使用，将高频电源内镜电 切圈套器按要求连接起来备用。 操作方法及程序: 1) 患者通常取左侧卧位。根据息肉的具体位置、大小、外形 等情 况 可酌情改变体位，但应以息肉不倒卧于胃肠壁、 不下垂至与对侧胃肠壁贴近和易于观察为原则。 2) 用生理盐水浸湿的纱布覆盖于电极板并紧密捆绑于患者 左大腿外侧或与左臀部紧密接触。 3) 常规插入内镜，发现息肉充，分确认其位置 、大小、形 态后反复冲洗吸尽息肉表面黏液及周围液体，使其暴露良 好， 便于息肉电凝、电切操作。同时必须须吸净胃肠腔 内的气体，尤其在大肠息肉切除时更须注意，必要时置换 空气以防易燃气体在通电时发生爆炸。 4) 选择合适的电切圈套器，经内镜活检管道插入胃肠腔，在 内镜直视下在靠近息肉处张开圈套，将息肉套入圈套器 内，于息肉根部逐渐拉紧套圈，但切勿用力过度防止勒断 蒂部导致出血。 5) 拉紧套圈后息肉因血流阻断而顶端变为紫色，启动高频电 源脚踏开关通电，先电凝后电切。间断通电时间每次1-2 秒，一般不超过4秒，直至息肉被电切成功。 6) 仔细观察确认电切部位无出血、穿孔等并发症后，用三爪 钳、圈套器或网篮捞取息肉连同内镜一并退出。 并发症及处理: 1) 出血:在手术操作过程中或手术后均可发生出血。出血可 为轻度、中度或大出血。轻度出血仅见创面轻度渗血或缓 慢溢出，可自行停止。中度出血:上消化道息肉切除术后 可表现为呕血或黑便;大肠息肉切除术后可表现为排出鲜 血便;应积极行内镜下止血，多数经内科及内镜治疗可止 血。大出血者可出现休克，内科及内镜治疗无效应紧急外 科手术控制出血。 2) 穿孔:常由于电流强度过大、通电时间过长、视野不佳或 内镜及圈套器位置不恰当，即强行切除息肉或因圈套器破 损机械损伤胃肠壁等所致。小穿孔可通过禁食、胃肠减压、 静脉输液并给予抗生素治疗。 内科治疗无效或大的穿孔 应立即转外科手术治疗。 3) 灼伤:电切时若电极或电切圈套器安放位置不当或圈套器 附近有 导电的黏液或息肉较长倒挂，均可引起电流分流 烧灼附近正常黏膜组织。电灼伤一般仅表现为浅表溃疡， 偶可造成贯穿性电灼伤甚至穿孔应予以重视。 4) 溃疡:息肉摘除术后切断面为坏死凝固物形成的溃疡多数 在2-4周内愈合。胃息肉、大肠息肉电切术后，饮食以无 渣流质或半流质为宜。不宜过多进食及过早活动，适当口 服肠道不吸收的抗生素，口服液体石蜡以保持大便通畅。 胃息肉电切术后一般常规应用H2受体阻滞药或质子泵抑 制药及胃黏膜保护药。 5) 其他:高频电切治疗贲门部息肉时发生左侧膈肌痉挛并在 心电图上出现心肌缺血性改变。此可能为高频电流影响膈 神经以及局部高温传至心脏所致。所以贲门区息肉电切时 须小心，必要时予心电监护。大肠息肉电切术偶尔可发生 肠道气体爆炸，因此大肠息肉电凝电切术前禁忌口服甘露 醇清洁肠道。操作过程中可进行肠道气体置换，即将肠腔 内气体尽量吸净，并充以隋性气体。 注意事项: 分次电切法:广基隆起直径大于2cm的消化道息肉，应分次电凝、电切。第一次电切息肉的一部分组织，再进行第二次甚至第三次电凝、电切，直至完全切除。 长蒂息肉的切除:圈套器应套在蒂中部或在离根部处3-5mm紧缩圈套器，宁可将残蒂保留稍长一些，以免引起胃肠穿孔。 术者应技术娴熟，谨慎小心，操作轻柔，动作迅速，绝不能将邻近正常组织一并套入圈套器，以免误将正常组织切除，扩大创伤面积。 小儿结肠息肉内镜切除:必须在全麻下进行，内镜医师应邀请麻醉科，小儿科医师共同参加操作和监护。 小儿结肠息肉的内镜电凝电切术应注意以下事宜:?术前要做耐心的解释工作，有条件的最好让患儿家长观看治疗全过程，以消除其顾虑，取得配合。不合作者使用氯胺酮或丙泊酚静脉麻醉。?插镜深度以观察左半结肠为主，因为儿童息肉绝大部分位于直肠和乙状结 肠。? 幼年型息肉由于蒂部缺乏黏膜肌层的支持，故对细蒂息肉圈套时一定要缓慢紧缩套圈，切勿用力过猛，一经套住息肉稍一紧缩即立刻电凝，否则有勒断的危险。?患儿术后一律住院观察，在医师指导下控制饮食和活动，一旦有并发症出现，及时处理。 第七章 消化道狭窄扩张及支架置入术 消化道狭窄扩张治疗的病例大部分为食管贲门部狭窄，少数为幽门、十二指肠及直肠狭窄。治疗狭窄的方法有内镜下激光或微波治疗、高频电刀切割以及内镜下扩张器扩张等方法，一般对于恶性狭窄，扩张后将支架置入狭窄部位，可取得较长期缓解的效果。 适应证:各种原因引起食管、贲门部狭窄而出现吞咽、进食困难者;幽门、十二指肠壶腹慢性狭窄引起明显胃潴留者;直肠狭窄引起排便困难者。 良性疾病: 1) 上消化道:术后吻合口狭窄、腐蚀性食管炎、医源性狭窄(憩 室切除术后、内镜下黏膜切除术后、食管静脉曲张硬化剂治 疗后、放疗后)、食管蹼、消化性溃疡瘢痕狭窄、贲门失弛 缓症。 2) 下消化道:术后吻合口狭窄、炎症性肠病、憩室炎(特别是 左侧结肠)、痔核切除术后等。 恶性疾病: 1) 上消化道:食管癌、贲门癌、胃窦癌;肺癌及恶性淋巴瘤等 淋巴结转移导致外压性食管狭窄。 2) 下消化道:结肠癌、直肠癌、肿瘤转移所致的直肠狭窄。 禁忌证: 1) 急性心肌缺血、严重心律失常、严重心肺功能不全; 2) 消化道急性穿孔; 3) 狭窄部位有活动性溃疡; 4) 患者不能配合。 术前准备: 人员、设备和器材 1) 人员:内镜医师,名，内镜技师(亦可由医师代替),名， 有时需放射技师,名。 2) 设备:,线机，氧气管或氧气瓶，吸引器，心电、血压及血 氧监测仪，抢救设备等。 3) 直视型内镜:活检孔在28mm以上。 4) 导引钢丝 5) 扩张器:?Savary Guiland扩张器(Bougie):一套扩张器 ,根，直径分别为5mm、7mm、9mm、11mm、12mm、14mm、15 ,,的探条和,根导丝，每根探条长70cm，为头端圆锥形的 中空性探条。?Rigiflex TTS水囊扩张器:经内镜活检孔道 插入，导管长度180cm，可通过28mm的活检孔道。球囊长8cm， 有直径分别为6mm、8mm、10mm、12mm、15mm、和18mm的导管 2与压力表相连，球囊最大压力352Kg/cm(50磅,平方英寸); ?Rigiflex ABD气囊扩张器:用于贲门失弛缓症的扩张治疗。 循导丝插入导管长度90cm，气囊长度为10cm，气囊直径有 30mm、35mm和40mm三种。导管直径均为47mm，导丝可通过其 2孔道。导管与压力表相连，气囊最大压力1.41kg/cm(,,磅 ,平方英寸)。 6) 带膜或不带膜内支架:自膨式支架由钛镍合金制成，术前将 其压缩在直径8mm的外套管内，导入器和支架装为一体。 术前准备: 术前检查: 1) 内镜检查:有无喉返神经麻痹及其程度;肿瘤部位及长度; 狭窄部位及长度;有无瘘孔形成(必要时经活检孔注水观察 患者有无咳嗽);狭窄与食管入口的距离(颈部食管狭窄时); 狭窄与贲门的距离(下部食管狭窄时)。 2) 上消化道造影检查:肿瘤部位及长度;狭窄部位及长度;有 无食管纵轴的偏位;有无瘘管形成及其部位和方向。 肿瘤浸润或转移的相关检查: 1) CT、MRI:有无气管、支气管狭窄;有无大动脉浸润;有无瘘 管(指巨大瘘孔)及其部位和方向;有无肺内浸润。 2) 支气管镜检查(必要时):有无气管或支气管狭窄，狭窄部 位及长度;有无瘘管形成及其部位和程度。 按胃镜或结肠镜检查要求准备。 分别与患者及家属谈话，交代可能出现的并发症，并请患者本人及家属签字。 术前肌注哌替啶(度冷丁)50-100mg，静脉缓慢注射地西泮(安定)7.5-10mg及丁溴东莨菪碱20mg以减轻痛苦。 操作方法: Savary-Guiland扩张器操作应在,线室进行，步骤如下: 1) 直视下内镜靠近狭窄部，最好能通过狭窄处。 2) 透视下在体表用金属片标记狭窄部位。 3) ,线透视下导丝通过狭窄部位,,,,,;,。 4) 沿导引钢丝插入探条扩张器，根据狭窄程度选用不同程度探 条，探条通过时会有一定阻力，此时术者用力要适度，可轻 轻旋转探条并推进，当锥形端最粗段通过后阻力可明显减小。 在,线透视下可见到探条的标记已通过狭窄处，将探条保留 1-2min。 5) 保留导丝于原位，缓慢退出探条，更换大一号的探条重复以 上扩张治疗。 6) 如推进的阻力不大，可一直更换到,,,,直径的探条。 7) 如阻力太大，则本次更换的探条最好不要超过,根不同直径 的探条。 8) 扩张结束后将探条和导丝一同拔出。 9) 再次内镜检查确认狭窄扩张程度及确定有无出血和穿孔。 Rigiflex ABD扩张器:治疗贲门失弛缓症该气囊不能通过活检钳孔， 操作时先置入导引钢丝，可在,线透视下或内镜监视下进行。内镜监 视下扩张步骤如下: 1) 内镜下仔细观察贲门及食管黏膜，进一步除外恶性病变。尽 量吸尽食管腔内滞留液，将胃镜停留在胃窦腔，插入导丝， 退出胃镜。 2) 循导丝插入气囊扩张导管。 3) 在胃镜监视下调整气囊位置，使气囊中段骑跨于贲门处。 4) 缓慢充气，进一步确定气囊中段位于贲门处。 5) 气囊充气压力4-8磅,平方英寸，如患者无特殊不适将气囊充 气达10-15磅,平方英寸，保留1-2min后放气，内镜观察黏膜 出血情况，如无明显出血和穿孔，可于2min后再次充气达 10-15磅,平方英寸。 6) 缓慢拔出气囊及导丝。 7) 再次内镜观察扩张情况并确定有无并发症。 钛镍合金自膨式支架置入术:支架分为硅胶管和金属支架，两者均由 置入器置入。硅胶支架置入前须将狭窄部扩张到15mm，置入较困难。 金属支架置入方法: 1) 插入内镜，从活检孔插入导丝，将导丝置于狭窄下段的食管 或胃内，退出胃镜。 2) 循导丝缓慢推入支架导入器，在,线监视下确认支架的中心 部位处于狭窄段的中点并覆盖病变的上下端;若不在,线监 视下进行，需用特制测距器固定位置。 3) 打开保险，缓慢拉回外套管，用内套管顶住支架防止其移位。 在胃镜监视下观察支架膨胀情况，约10min后支架可完全膨 胀。 4) 退出支架导入器。 5) 插入内镜，检查支架安装情况。 6) 如果支架膨胀欠佳，可用,，,球囊扩张。 注意事项: 1) 术后禁食12h，然后进半流食。密切观察有无胸痛、咳嗽、发 热等。 2) 术后观察4h，食管狭窄扩张后注意有无胸部及颈部皮下气肿; 胃及大肠注意腹痛和有无肝浊音界消失。如有应立即胸透以 除外穿孔。 3) 再次扩张应相隔,周以上。 并发症: 1、出血;2、穿孔;3、感染。 第八章 经内镜十二指肠乳头括约肌切开术 经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(,,,)，是利用,,,,技术，在内镜下用高频电刀切开十二指肠乳头括约肌，用以扩大胆管开口。 【适应证】 ,.十二指肠乳头疾病 壶腹周围癌、良性乳头狭窄、,,,,括约肌功能障碍。 ,.胆道疾病 胆管结石、胆道寄生虫病、胆管癌、胆管炎、胆总管囊肿。 ,.胰腺疾病 急性胆源性胰腺炎、胰腺癌、复发性胰腺炎、慢性胰腺炎。 ,.配合内镜操作 为便于内镜治疗操作，扩大十二指肠乳头开口，如胆道内 支架术、网篮取石术等。 【禁忌证】 上消化道梗阻，十二指肠镜不能达十二指肠乳头处。 急性的未稳定的心、肺疾患，严重的肝肾功能衰竭。 凝血功能障碍及出血性疾病。 安装心脏起搏器者应慎用。 【术前准备】 病人准备 (,)了解患者的病史、手术史、药物过敏史，了解影像检查及血尿常规、淀粉酶及生化检查，并全面了解患者一般情况。 (,)向患者及其亲属讲清检查目的、检查中注意事项，可能出现的并发症及处理方法，消除患者的恐惧心理，并签署手术同意书。 (,)使用碘离子造影剂，事先要做过敏试验。 (,)术前,周停用非激素类解热镇痛药及其他抗凝血药物。 (,)术前禁食,,以上，禁水,,以上。 (,)术前半小时肌内注射哌替啶(度冷丁),,,,,,,,，地西泮(安定),,,,，山莨菪碱,异可利定(,,,-,,解痉灵),,,,。有青光眼或前列腺肥大的患者禁用山莨菪碱(,,,-,)，对于一般情况较差、心肺功能不良、肝功能衰竭等患者，慎用地西泮 和哌替啶，应给予静脉输液，根据患者的反应调整用药，心电监护。 (,)术前咽部麻醉。 ,.器械准备 应在,线监视下操作。 十二指肠镜，高频电发生器，各种十二指肠乳头切开刀;各种导管、导丝;其他如心电、血压及血氧饱和度监测，常规药物、急救药物、造影剂等。 【操作方法及程序】 ,.常规切开 完成,,,,后将切开刀深插入胆管，缓慢退出切开刀至刀丝露出，轻收刀丝成弓形，用抬钳器控制切开刀，以防止其滑出胆管，切开刀的位置最好是刀丝的前端,.,,,.,;,位于乳头内，视野中并可见刀丝尾端，刀丝与乳头黏膜垂直于,,、,,点钟位置，利用抬钳器逐渐上举进行切开，切开愈趋于完成时，胆管内刀 丝应愈少。 ,.导丝辅助切开 完成插管造影后，通过造影导管置入绝缘导丝，利用双腔或三腔切开刀(同时可注入造影剂)进行切开。其优点是可避免重复插管，且切开刀从胆管脱出后可循导丝再插入胆管，也不会误入胰管，但助手要注意导丝的位置，随时推进导丝，防止导丝与切开刀一起脱出。 ,.预切开 (,)针型刀乳头预切开法:,,,,未成功、乳头部黏膜水肿、壶腹部肿瘤或壶腹部结石嵌顿，可用针型切开刀行预切开。调整乳头位置呈“低头位”，利用抬钳器自乳头隆起最高位向开口处逐层切开。通常打开十二指肠乳头黏膜及黏膜下组织后即可见肝胰壶腹扩约肌，继续切开可进入胆管，可见胆汁流出，将针刀插入胆管，造影。必要时更换为十二指肠乳头切开刀，扩大切口，完成治疗。能通过导丝的双腔针式切开刀，可使附件更换更加容易。 用针刀行十二指肠乳头切开时忌一点式切开;频繁电凝可造成周围组织损伤、水肿，应尽量较多地打开黏膜，使其呈扇形分开，容易发现白色的肝胰壶腹扩约肌。乳头部水肿时，水肿的黏膜较厚，不易掌握深度，较难发现胆管肌层，切开过深容易引起穿孔，故要慎重操作。 (,)推进刀切开法:将犁状乳头切开刀或超短鼻乳头切开刀置于乳头开口处，顶住开口，沿胆管方向向上推进切开，同时切开乳头黏膜及肝胰壶腹括约肌，切开过程中要靠抬钳器轻轻沿乳头隆起平行推进切开刀，防止其滑脱或深切，避免造成十二指肠黏膜损伤或穿孔。 (,)经胰管胆管切开法:胰管深插成功而胆管不显影，可将切开刀插入胰管，向胆管方向(,,点钟处)做小切开后，于切开口左上方插入胆管，可根据情况进一步扩大切口。 ,.沿导管针式刀切开法 常用于毕罗?式胃切除术后。插管成功后，于胆管内置入塑料内支架，用针型切开刀于胆管方向(,,,点钟位置)沿支架切开十二指肠乳头。 在行,,,治疗时，应以十二指肠乳头在肠腔内的隆起为切开标志，来确定切开的长度: 大切开或全切开:自十二指肠乳头开口切开至十二指肠乳头根部; 中切开:自十二指肠乳头开口切开乳头的,,,; 小切开:自十二指肠乳头开口切开乳头的,,,至,,,。 ,.,,,后胆道取石法 (,)网篮取石术:应用取石网篮直接将结石取出，可取出直径,,,,左右的结石。 (,)气囊取石:适用于胆管内较小结石，或碎石术或结石残渣及胆泥的排出。 (,)内镜下机械碎石术:适用于胆管内较大结石，或相对于胆管开口较大的结石。 (,)经网篮机械碎石术(应急碎石术):用于网篮取石时结石嵌顿于胆管内或十二指肠乳头开口，或结石不能从网篮中脱出时，首先剪断取石篮手柄，退出内镜，将碎石器金属蛇皮导管沿网篮送至结石处进行碎石。 (,)经口胆道镜下液电,激光碎石术:适用于其他方法难以取出的大结石。是将经口胆道镜(子镜)通过十二指肠镜(母镜)的大活检通道(,,,,,,,)，经十二指肠乳头切开口插入胆总管，部分病例可直达肝内胆管，在直视下用液电,激光将胆总管结石和肝内胆管结石击碎后，再进行取石，同时可以对胆管内其他病变进行观察、摄影和活体组织检查，对病变作出明确诊断。 (,)药物排石:,,,后，使用促进胆汁分泌、胆囊收缩及残余括约肌舒张的药物，如胆囊收缩素、去氧胆酸及中药利胆排石汤等，有利于胆石的排出。目前不主张单纯药物排石，常应用于胆管取石术后对结石残渣及胆泥的排出，建议预置鼻胆引流管，观察排石效果，并可防止结石嵌顿导致的胆道梗阻。 【并发症】 ,.出血 (,)原因:乳头切开过快，局部电凝不完全;各种原因引起的凝血功能障碍;切口位置偏于右侧，损伤十二指肠后动脉小分支;血管畸形，切开部位有变异血管通过等。 (,)处理 ?局部渗血:大多可自行停止，可不处理。若影响下一步操作，可用盐水局部冲洗后，继续下一步治疗。 ?涌血:应立即行局部冲洗或气囊压迫(压迫,,,,,,)，出血停止后可继续治疗。若出血仍不能控制，用,?,,,,,肾上腺素生理盐水局部注射，注意避开胰管开口处注射，,,,后胰管开口多 位于,、,点钟的位置，注射时可于,点、,,点、,,点、,点位置注射，每点位置注射,.,,,.,,,;或用血管夹直接钳夹出血处。出血停止后尽量行鼻胆管引流术，密切观察,,,，若无继续出血，可进行下一步治疗。 ?喷血:为小动脉出血，应立即行血管夹或局部注射治疗止血，若无效果，应紧急开腹手术止血。 ?迟发性出血:多发生于,,,后,,,,,，早期症状不明显，出血量多时出现呕血，甚至便血，要正确估计出血量，患者出血量常较所估计的要多，应及时输血，紧急内镜下止血，无效应紧急开腹手术止血。不要过分依赖内镜下止血，出血量较大，估计内镜止血困难或内镜止血后再出血则要果断决定开腹手术止血。 (,)原因:乳头周围有憩室;切开过大;用针型刀或犁状刀切开过深。 (,)预防:行,,,时切开刀插入胆管后，调整好乳头位置，使切开刀刀丝与黏膜成垂直位置，轻收刀丝成弓形，此时抬钳器的位置在下，边切开边缓慢上举抬钳器，利用刀丝的前,,,进行切开(刀丝长刀丝切开刀行,,,，可使黏膜与刀丝过度接触，切开时不易控制切开速度和长度，切开过大可引起穿孔;切开的过程中不要上旋钮，因上旋钮时内镜先端靠近乳头部，可使切开刀深入胆管，增加穿孔的机会。对无结石嵌顿的十二指肠乳头进行预切开时，要注意切开过程 中针式切开刀针头长度的变化，针式切开刀的针头伸出的长度可随导管的弯曲和移动而变化，应不断调节，即使固定了有效长度，操作中仍可变化，不熟练者及助手较难控制其操作，切开时针头伸出过长并深入黏膜中不能被发现，造成深切引起穿孔。 以下情况应尽量避免过大的切开: ?憩室内、憩室旁或憩室间乳头:十二指肠憩室存在于乳头周围，壶腹部Oddi括约肌常较薄弱，可根据结石的大小行小至中度切开，只要网篮能够进入胆总管，可取出,.,;,以下的结石，大的结石应用碎石器。完成治疗后，要置入鼻胆引流管于胆管内，有益于术中未发现的小穿孔的治疗。 ?小乳头:如扁平乳头或小的半球状乳头，胆管于肠壁内潜行的长度较短，尽量不做大的切开，结石,,;,时，应使用碎石网篮取石，一旦取石失败，则可立即碎石，可避免结石嵌顿于壶腹部。 ?大的结石嵌顿于壶腹部:肠腔内乳头隆起为非正常状态，有时是将胆总管下段压向肠腔，故行预切开时应避免从隆起根部切开，可于乳头开口至隆起根部靠近开口处约,,,处向开口处切开，结石不能取出时，不要盲目扩大切口，以免造成穿孔。可将结石顶入胆总管内碎石后取出，或置入鼻胆引流管，待患者一般情况好转后，根据壶腹部情况扩大切开后取石或碎石取石。 (,)处理:,,,造成的十二指肠穿孔绝大部分是很小的穿孔，可经非手术治愈，内镜治疗过程中发现穿孔，应立即行,,,,,胆管内支架，猪尾型鼻胆引流管因其于胆总管内盘曲不易脱出，较常用。 内镜治疗术后发生穿孔则不再行内镜治疗，并按上消化道穿孔进行治疗，禁食、补液、胃肠减压，腹膜后积液可在,超引导下穿刺引流，非手术治疗无效或腹内积液过多并继发感染者，应手术治疗。 (,)原因 ?,,,前,,,所致。 ?常发生于不能有效地进行乳头切开时，于乳头开口部位过度电凝，导致胰管开口水肿，胰液排出受阻。 ?电凝过度导致胰腺组织损伤。 (,)预防:行,,,时，尽量将切开刀置入胆管内，避免开口部位的无效操作，将切开刀尽可能地插入足够深度(刀丝与组织至少有,,,,时避免胰管过度充盈或反复多次胰管显影，以减少术后胰腺炎的发生。胰管开口损伤，或术中估计术后胰液引流障碍，应做胰管引流、,,,,或胰管内支架术。 第九章 内镜下胆管引流术 内镜下鼻胆管引流术:内镜下鼻胆管引流术(,,,,)是梗阻性黄疸、急性化脓性胆管炎等胆道、胰腺疾病有效的治疗方法。该方法可充分地进行胆汁引流，还可以冲洗胆管并反复进行胆管造影。 适应证: 1) 急性化脓性梗阻性胆管炎; 2) ERCP后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染; 3) 原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻; 4) 肝胆管结石所致的胆管梗阻; 5) 急性胆源性胰腺炎; 6) 创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘘; 7) 临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检查; 8) 胆管结石须灌注药物溶石治疗;硬化性胆管炎行药物灌注治 疗; 9) 胆管癌的腔内化学治疗等。 禁忌证: 1、同ERCP禁忌证。2、中、重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者。 操作方法: 患者准备:同ERCP，急症或危重患者应在术中进行生命体征的监护。 器械准备: 1) 工作通道直径为28mm以上的治疗型十二指肠镜。 2) ERCP造影附件，包括ERCP造影导管和(或)万用导管。 3) 斑马导丝。 4) 十二指肠乳头切开刀。 5) 胆道扩张探条或扩张气囊。 6) 鼻胆引流管，根据需要备用左右肝管和胆总管引流管。 7) 鼻引导管。可用吸痰管或导尿管代替。 8) 常规造影剂及负压吸引器。 操作方法及程序: 1) 常规行ERCP，了解病变的性质及部位。 2) 确定ENBD的必要性及引流部位。应引流胆管梗阻上方扩张最 严重的部位。 3) 通过造影导管置入导丝并通过狭窄部位。 4) 保留导丝，退出造影管，必要时用扩张探条或扩张气囊沿导 丝扩张狭窄部位。 5) 沿导丝插入鼻胆引流管，并送达理想的引流部位。 6) 在,线透视监视下，保持鼻胆管位置不变，逐步退出导丝， 经鼻胆管注入造影剂，进一步确定引流管头端的部位，若不 理想，可重新置入导丝进行调整。最后退出内镜，同时调整 鼻胆管，在十二指肠及胃内形成理想的圈襻。 7) 借助鼻引导管将鼻胆管从口中取出并固定，用注射器抽出胆 管内残存的造影剂及胆汁，连接负压吸引袋。 注意事项: 1) 整个操作过程应在,线监视下完成，否则操作比较困难。 2) 如行十二指肠乳头切开术，一般小切开即可。 3) 尽可能选择胆管增粗最显著、引流量最大的部位进行引流， 以获得最佳的引流效果。 4) 造影导管应插至梗阻以上，切忌向胆道内注入过多的造影剂， 以免增加胆道内压力。 5) 冲洗鼻胆管或经鼻胆管注入药物时，注射量不要过大，注射 速度不要过快，以防胆管炎和脓毒血症的发生。 6) 鼻胆管在上消化道内走行路线，原则上沿着胃小弯，不要在 胃内或十二指肠内攀援过长。 7) 当鼻胆管引流量减少或无胆汁引出时，应考虑鼻胆管脱出胆 管系统，应予以证实并重新置入。 术后处理: 1) 术后常规禁食1-2天，然后可进流质和半流质饮食。 2) 可定期冲洗鼻胆管或注入药物，但应避免胆管内压力过高， 以免诱发或加重感染。 3) 注意胆汁排出量，必要时对胆汁进行常规、细菌学检查或病 理学检查。 4) ENBD一般不要过久，以免因大量胆汁流失而影响消化功能。 并发症: 1) 恶心、咽痛 由于鼻胆管对咽部的刺激，可发生恶心和咽痛， 应消除患者的恐惧心理，必要时可用洁口液漱口，保持咽部 卫生。 2) 胆管炎:主要发生在引流效果不佳的患者，可取胆汁进行细 菌培养和药敏试验，及时调整抗生素。 3) 鼻胆管阻塞及脱落:及时透视或造影检查，必要时用稀释的 抗生素液冲洗或重新置入。 内镜下胆管内引流术 内镜下胆管内引流术(ENBD)是内镜治疗胆管良、恶性梗阻性黄疸的基本技术之一。 适应证: 恶性胆管梗阻，既可用于术前准备，又可以对不能手术的患者进行姑息性治疗。 良性胆管狭窄: 1) 难以取出的胆管多发结石、大结石以及手术高危者。 2) 创伤性或医源性胆管瘢痕性狭窄。 3) 硬化性胆管炎所致的胆管狭窄。 胆瘘。 禁忌证:1、同ERCP禁忌证。2、中、重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者。 术前准备“ 病人准备:同ERCP，急症或危重患者应在术中进行生命体征的监护。 器械准备 1) 工作通道直径在32mm(10F)或42mm(12F)以上的治疗型十 二指肠镜。 2) ERCP造影附件，包括ERCP造影导管和(或)万用导管。 3) 导丝。 4) 十二指肠乳头切开刀。 5) 胆道扩张探条或扩张气囊。 6) 内引流支架及推送器，内引流支架分为塑料支架和金属支架。 由于金属支架放置后无法或极难取出，因而不宜用于良性狭 窄。 7) 常规造影剂及负压吸引器。 操作方法及程序: 1) 常规行ERCP，了解病变的性质及部位。 2) 确定支架引流的部位并选择支架的种类和规格。 3) 为了置放方便，可先行十二指肠乳头小切开术。 4) 经造影导管插入导丝，并通过狭窄部位。保持导丝位置不变， 退出造影导管。必要时用扩张探条或扩张气囊沿导丝扩张狭 窄部位。 5) 在保持导丝位置不变的条件下，按内引流支架说明书要求插 入内引流支架及相应的推送器，十二指肠内应保留末端 1-1.5cm或末端倒刺以外。 6) 退出推送器及导丝，吸引可见胆汁经内支架流出，表明安置 成功。 7) 肝门部梗阻者，一般将支架置入右肝管内，以引流绝大部分 的胆汁。若有可能，左、右肝管各置入一个支架，引流效果 更佳。 注意事项: 1) ERCP后，正确估计狭窄部位及内引流支架的长度。 2) 恶性狭窄时多用柔软易弯的导丝，良性狭窄时多用头部可弯 曲的小而硬的导丝，这样易通过狭窄部。 3) 操作时应保持内镜头段靠近乳头，切勿距离过远，否则很难 置放成功，尚可使塑料内引流管盘折损坏。 4) 塑料内引流管远端应超过狭窄部位，近端应露在乳头外，切 勿推入肝管内或外露过长，否则易导致阻塞、更换困难或损 伤肠黏膜。金属内引流管应根据需要确定长度，近端可以留 胆管内，以保存壶腹括约肌的功能。 5) 置管数月后若患者出现黄疸、发热，表明引流管可能阻塞， 应确定后予以更换。 术后处理: 1) 患者应禁食1-2天，卧床休息2-3天。 2) 预防性应用抗生素，以防止近期胆管炎症。 3) 检查血尿淀粉酶，异常者给予对症处理，直至正常。 4) 注意有无发热、黄疸、腹痛的情况，并及时对症治疗。 并发症: 早期并发症: 1) 支架近期阻塞:常为血块、肿瘤坏死组织、泥沙样结石阻塞。 处理方法为及时更换支架，使胆管再通。 2) 胆管炎:可能由于手术器械或操作过程消毒不彻底，应严格 对操作器械消毒。避免高压注射造影剂，注意引流通畅，术 后应用抗生素治疗。 3) 胆汁性腹膜炎:胆管损伤造成胆管穿孔所致，应立即外科手 术。 4) 胰腺炎或高淀粉酶血症:应用抗生素、制酸剂及抑制胰腺分 泌的药物对症处理。 晚期并发症: 1) 支架阻塞:多因肿瘤的压迫或坏死组织填塞，泥沙样结石淤 积。塑料支架阻塞后可以更换新的塑料支架，金属支架难于 取出，可重新扩张阻塞段，再次置放支架。 2) 支架所致胆道或十二指肠损伤:主要原因是支架在十二指肠 内留出过多或脱位。损伤可以导致溃疡或穿孔甚至腹膜炎， 应及时手术治疗。 第十章 上消化道异物内镜处理 上消化道异物是指误吞或故意吞入消化道的各种物体，根据异物的成因分为两类，即外源性异物和内源性异物。根据异物的不同形状分为长条形异物、锐利异物、圆钝异物及不规则异物。根据异物停留的部位分为食管异物胃内异物和十二指肠异物。以往上消化道异物多经外科手术取出，近年来随着内镜治疗技术的不断发展，越来越多的上消化道异物可以通过内镜取出并取得较好的疗效。 【适应证】 上消化道异物，凡自然排出有困难者均可试行内镜下取出，尤其是有毒性异物应积极试取。 1.急诊内镜取异物 尽管有学者认为上消化道异物大多数可以自然排体外，但对锐利异物、不规则的坚硬异物及有毒性异物应积极试取。因这些异物不易自然排出，且久留可能造成消化道损伤及中毒的严重后果。 2.择期内镜取异物 对于小而光滑的异物，估计能顺利通过肠道排出者可先等待其自然排出。如果不能自然排出，可择期行内镜取异物。对于内源性异物，不管有无临床症状均应择期取出。 【禁忌证】 1.估计异物一端部分或全部穿透消化道者或在消化管内形成严重的嵌顿者 2.某些胃内巨大异物，无法通过贲门及食管取出者 3.吞入用塑料橡皮包装的毒品者 4.内镜检查有禁忌证者 【术前准备】 1.患者准备 (1)根据需要摄颈部、胸部X线片或腹部平片，确定异物所在部位、性质、形状、大小，有无在消化管内嵌顿及穿透管壁的征象。但切忌吞钡透视或吞含有棉絮的钡剂检查，否则延误内镜处理时机，甚至造成感染等严重后果 (2)患者至少禁食8h以上 (3)成人及能密切配合的大龄儿童可按常规内镜检查做准备，但术前最好给予镇静剂及解痉剂，如地西泮及异可利定肌注或静注 (4)婴幼儿、精神失常及操作不合作者，或异物较大，估计取出有困难时，可请麻醉师协助行全麻下取异物 2.器械准备 (1)内镜的选择 一般用各种前视镜，如果患者的异物取出较困难时可选择双孔内镜。婴幼儿可选择较细径的内镜，如小儿胃镜 (2)取出器械的选择 主要取决于异物的种类及异物的停留部位。常用的器械有活检钳、圈套器、三爪钳、鼠齿钳、鳄鱼钳、字钳、扁嘴钳、篮形取石器、网兜形取物器、内镜专用手术剪、拆线器、吻合钉取出器、磁棒、机械取石器、橡皮保护套、外套管。钳取器械使用前应在体外行模拟试验。 【操作方法及程序】 1.先进行常规内镜检查，确定异物的位置。位于胃底黏液湖内较小的 异物可被遮盖，应先吸净胃内液体，或变换体位再寻找，并检查消化管有无损伤。 2.根据异物的性质与形状，选择不同的器械取异物: (1)长条形棒状异物，如体温表、牙刷、竹筷、钢笔、汤勺，对此类异物可用圈套器套住一端(不要超过1cm)取出 (2)球形异物，如果核、玻璃球、钮扣电池等，用篮型取石器或网兜型取物器取出较方便 (3)长形锐利异物，如张开的安全别针、缝针、刀片等应设法使异物较钝的一端靠近内镜头端，可在内镜头端套上一保护套管或用外套管，使异物进入套管内一并拔出，避免损伤消化管。 (4)食物团块及胃内巨大结石:食管内的食物团块应设法将其捣碎， 或进入胃内，或者用网篮取出。胃内巨大结石可用碎石器将其击碎成小块，让其自然排出体外。 (5)吻合口缝线:了解缝合方式后，可采用内镜专用剪刀或拆线器将缝线逐一拆除。 (6)其他:胆管内引流管、吻合口支撑管等，前者用圈套器或专用器械可顺利取出，后者取出有困难，应酌情而定不必勉强。 【注意事项】 1.严格掌握内镜取异物的适应证与禁忌证，当取异物危险性较大时，不必勉强试取，以免引起并发症。当估计到取异物安全性、成功率较高时，应积极在内镜下试取。 2.根据异物性质和形状选择取异物器械，并应在术前做好模拟试验。 3.取异物时，抓取力求牢靠，钳取的位置多为特定的支撑点，如金属扁 平异物边缘、义齿之钢丝、长条异物的一端，并设法让尖锐端向下。 4.退出时，异物尽量靠近内镜，不留间隙，通过咽喉部时，患者头部后仰，使咽部与口咽部成直线，易顺利退出。 5.咽喉部及咽肌水平段异物，应与耳鼻咽喉科医师合作采用硬式喉镜 取异物 6.注意保护呼吸道，防止误吸及异物掉入气管内 7.全麻下取异物时，应待患者完全苏醒后再让其离院 8.怀疑有消化管损伤时，应留院观察或收住院治疗 9.证实已有消化管穿孔或尖锐异物已穿透管壁，不应勉强用内镜取异物，应采取外科手术处理 10.食管上段异物，有时用硬式喉镜处理可能较软镜更方便，必要时请耳鼻咽喉科医师协助处理 11.内镜取异物后应禁食，无消化道穿孔征象即可渐进流食软食 12.术后注意有无腹痛、呕血、黑便等消化道出血症状及皮下气肿、腹部压痛、肌卫等消化道穿孔表现，一旦发生应即外科处理 13.术后常规给予胃黏膜保护剂及抑酸剂 14.必要时可应用广谱抗生素2d 15.吞入含有毒物的异物者，处理后密切观察有无中毒表现 【并发症】 1.消化道粘膜损伤、出血、穿孔 几乎所有上消化道异物患者在处理 异物时，均有不同程度的损伤及出血。轻者无须特殊处理，服用胃黏膜保护剂及制酸剂均可恢复。少数情况下可导致较严重的消化管损伤而发生大出血、异物穿入消化管壁甚至穿孔。尤其是尖锐长条异物及嵌顿异物更易发生。一旦发生应积极行外科手术治疗。 2.感染 可为消化道黏膜损伤继发感染，或钳取异物时引起吸入性肺炎，尤其是婴幼儿，应尽早应用抗生素等处理。 3.其他 同上消化道内镜检查的并发症。