脑室引流管的护理 doc

脑室引流管的护理 doc 3.1 脑室引流管的护 3.4 常见并发症及预防 3.4.2 消化道出血 消化道出血是脑出血较常见的并发症。由于应激性溃疡所致5可使用H2受体阻断剂和质子泵制剂预防和治疗同时鼓励尽早进行流质饮食昏迷者应尽早予以鼻饲饮食。但关键在于及时发现应密切观察并记录大便的颜色、性质、量及血压变化胃管鼻饲者密切观察胃管回抽液的颜色本组消化道出血10例其中6例术后出现黑便4例胃管回抽出咖啡色液经及时处理后均痊愈。侧脑室持续外引流并辅以尿激酶注入能及时清除脑室内积血降低颅内压防止脑疝发生提高治愈率降低致残率和病死率。该疗法既能避免外科开颅手术对脑组织的巨大创伤及各种术后并发症又能避免内科保守治疗的被动性是一种安全有效、操作简单的好。加强术后脑室引流管的护理以及病情的观察、血压的控制是治疗成功的关键。 2.侧脑室引流管监测及护理 2.1引流管的生理盐水冲洗及尿激酶灌注全脑室出血病人颅内 压极高在引流过程中开始常有脑脊液喷出一般不超过10毫升之后可有血凝块阻塞。双侧侧脑室引流可先用生理盐水5毫升从一侧脑室轻轻灌洗34次若灌洗时注射器有阻力另一侧引流管无冲洗液流出说明室间孔不通。此时必须先测颅内压看有无脑疝先兆然后再谨慎地用3毫升生理盐水溶解尿激酶50002万单位灌注。若颅内压高于400毫米水柱或有脑疝先兆则暂缓灌注采用药物降低颅内压。 2.2引流液量及颜色的观察引流液量越大说明脑脊液循环通 路梗阻越严重若引流量超过450毫升/日提示循环通路完全梗阻。 本组病例中完全梗阻者21例经抽吸、灌洗、尿激酶灌注腰穿放脑脊液11例逐渐再通。若引流量减少提示脑脊液循环通路逐渐再通引流脑脊液颜色逐渐变浅为正常。 若引流液突然转红或一向通畅突然血块阻塞或量增多说明有再出血再出血5例2例为癫痫发作1例为情绪激动2例为血压突然升高。引流液一直为红色提示有持续出血引流液由清变混浊提示可能有感染宜留取脑脊液送检。 2.4引流瓶的高度引流瓶高度及引流量多少是颅内压高低的晴 雨。一般将引流瓶固定于侧脑室水平上180200 mm 若颅内压高可有脑脊液滴入引流瓶。这样一方面脑室引流后可减少脑脊液中的酸性物质及其它代谢产物有利于保护脑细胞促进脑功能恢复。另一方面据每天引流脑脊液的量即可间接反映出颅内压的高低以指导调节临床脱水剂的用量和引流时间。 2.5拔管指征待脑室内积血消失方可拔管。平均引流72小时 大多数积血可完全排出脑脊液变清但脑水肿高峰期未过侧脑室压力尚高拔管易致脑疝。 据我们观察?侧脑室压力不超过200毫米水柱时引流时间一 般5天左右。?引流量小于50毫升/日可试夹管2448小时。若夹管 过程中神志血压无变化待撤管夹时测脑脊液压力并连续观察2 小时压力小于200毫米水柱可拔管大于200毫米水柱则抬高引流瓶于侧脑室水平之上300毫米继续观察引流35天再测压考虑能否拔管。若仍不能拔管则可能为脑表面蛛网膜粒积血影响脑脊液的吸收要做永久性脑室分流术。 2.6全脑室铸型与脑积水的关系据观察脑室外引流对防止脑 疝控制颅内压效果良好但脑室完全铸型引流72小时后复查头颅CT仍有三、四脑室大量积血者易发生梗阻性或交通性脑积水。 脑室引流的护理 1. 妥善固定引流管在严格的无菌条件下连接引流袋并妥善固定引流管开口需高于侧脑室平面10-15cm以维持正常的颅内压需搬动病人时应将引流管暂时关闭防止脑脊液反流引起逆行性感染。 2. 引流的速度及量术后早期应注意控制引流速度以减弱引流过快过多可使颅内压聚降导致意外。早期适当抬高引流袋的位臵以减低流速待颅内压力平衡后再降低引流袋。每日引流量不超过500ml为宜颅内感染病人因脑脊液分泌过多引流量可适当增加但同时应注意补液避免水电解质失衡。 3. 保持引流通畅引流 管不可受压、扭曲、成角、折叠。适当限制病人头部活动范围避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅若引流管不断有脑脊液流出管内液面随病人呼吸、脉搏上下波动表明引流管通畅若引流管无脑脊液流出应查明原因。可能原因有 ? 颅内压低于120-150mmH2O证实的方法是将引流袋降低再观察有无脑脊液流出。 ? 引流管放入脑过深过长在脑室内盘曲成角可提请医师对照X线片将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出然后重新固定。 ? 管口吸附于脑室壁可将引流管轻轻旋转使管口离开室壁。 ? 若怀疑引流管被小凝血块或挫碎的脑组织阻塞可在严格消毒管口后用无菌注射器轻轻向外抽吸切不可注入生理盐水冲洗以免管内阻塞物被冲至脑室系统狭窄处引起日后脑脊液循环受阻。经上述处理后若无脑脊液流出必要时更换引流管。 4. 观察并记录脑脊液的颜色、量及性状正常的脑脊液无色透明无沉淀。太后1-2日脑脊液可略呈血性以后转为橙黄色。若脑脊液中有大血液或血色逐渐加深常提示脑室内出血一旦脑室内大量出血需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过5-7日时间过长可能发生脊骨感染。感染后的脑脊液浑浊呈毛玻璃状或有絮状物病人有脊骨感染的全身及局部表现。 5. 严格遵守无菌操作原则每日定时更换引流袋时应先关闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室注意保持整个装臵无菌必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。 6. 拔管开颅术后脑室引流管一般放臵3-4日拔管前一天应试行抬高引流袋或夹闭引流管24小时以了解脊液循环是否通畅不否颅内压再次升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等颅内压增高症状应立即放低引流袋或开放夹闭引流管并告知医师。拔管时应先夹闭引流管以免管内液体逆流入脑室引起感染。拔管后切口处若有脑脊液漏出应告知医师处理以免引起颅内感染 脑室引流的要点1.引流管的开口需要高出侧脑室平面10-15厘米以维持正常的颅内压2.引流速度不易过快过多伴有脑积水的病人快速引流出大量的脑脊液可使脑室塌陷导致硬脑膜或颅骨内板之间出现负压形成硬脑膜外血肿有脑室肿瘤者一侧脑室压力突然降低引起脑室系统压力不平衡可致肿瘤内出血颅后窝占位病变着突然降低压力可致小脑幕裂孔疝3.引流量以每天不超过500毫升4.观察脑脊液的性状正常的为无色透明无沉淀术后1-2天可略有血性5.保持引流管通畅6.严格的无菌操作 2 护理 2.2 术后 2.2.2 一般护理 绝对卧床休息床头抬高15?30?以利静脉回流降低颅内压。保持病房内清洁卫生及空气流通。加强对患者的口腔护理、皮肤护理、生活护理及心理护理。对于小儿、神志不清、躁动的患者应有专人看管必要时使用约束带。 2 护理方法 2.3.2妥善做好引流管护理保持引流管通畅防止引流管脱出保持引流管道密闭认真做好床头交接班。严密观察引流管是否通畅脑窒引流管通畅时引流管内的脑脊液平面随心脏跳动而上下波动如不通畅。液面即静止不动。如引流管内平面无波动仔细检查引流管有无受压、折叠及脱落。如考虑管腔阻塞应立即医生及时进行处理。转移患者时防止牵拉需先关闭引流管系统以预防颅内压波动过大。积气或引流液反流人颅内安置妥当后重新调节后开放脑室引流室引流装置最高距离脑窒15-20cm对血肿腔的引流者引流装置要低于脑室水平。 2.3.3注意观察引流液的性状一般情况下24h引流量约200-400ml。若脑室内出血或正常脑室手术后脑脊液可呈血性但此颜色应逐渐变浅至清亮。若引流液的血性程度突然增高。且速度明显加快。患者意识障碍加重可能为脑室再出血此刻在保持引流通畅的同时应尽早行CT检查以查清原因。如引流液混浊有紫状物应考虑脑室内感染应送引流液细菌培养。术后次日可用生理盐水冲洗血肿腔后用尿溶酶1万单位加生理盐水3ml注入血肿后并闭引流管2h后开放每日1次一般 2-3次冲洗时动作要轻稳严格无菌操作冲洗的出入量要相等。 2.3.4加强基础护理杜绝并发症绝对卧床休息可取仰卧位和侧卧位交替更换。保持床铺平整、清洁、干燥每2h翻身一次拍背按摩受压部位。清醒患者应做好心理护理交待注意事项躁动患者应适当约束限制头部活动昏迷患者应做好口腔、皮肤、呼吸道和泌尿系统的护理禁食的患者做好静脉营养支持。鼻饲者做好鼻饲管的护理保持大小便通畅必要时使用缓泻剂以防止颅内压增高引起头痛。 2.4术后指导在病情稳定情况下患者取良姿位早期进行功能锻炼每日1-2次肢体被动活动防止肌肉萎缩或关节强直经常同患者及家属沟通思想讲解此病的发病原因。治疗措施、防病措施使患者积极主动的配合增强战胜疾病的信心。早日康 2.3 术后护理 2.3.1 体位与环境 抬高床头1530?减轻脑水肿以利静脉回流降低颅内压。术后患者取头偏向患侧并与水平面呈15?45?以保持引流管通畅及呼吸道通畅。保持颅内压在0.981.96 kPa之间。为防止患者拉扯引流管必要时用约束带约束双手床旁加床档。病房室温为1823?湿度为 5060保持空气新鲜、安静、整洁。限制探视人员医务人员进入都要戴口罩、帽子、换鞋。室内每日用紫外线照射30 min。地面和床栏、床头柜用1?500消佳净液消毒。 2.3.2 观察生命体 2.3.2.2 体温 患者术后即有发烧体温最高达39?给予戴冰帽在腹股沟、腋窝、颈部等大动脉处冰敷在物理降温过呈中每30min测体温1次并注意观察皮肤颜色及降温效果。出汗较多时及时擦干汗液更换内衣保持床单位清洁干躁。并予抗炎药后体温逐渐恢复正常 2.3.2.4 降颅压 严格观察患者是否出现剧烈头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状。患者入院后给予20甘露醇200ml加压静脉输入Q8h甘油果糖500ml静脉输入等降颅压减轻脑水肿。 2.3.3 引流术后的护理 术后2—4小时开放穿刺引流管。协助医生用生理盐水、尿激酶通过引流管冲洗血肿部位直至冲洗流出液体颜色变淡变清为此。冲洗过程中要注意进出量平衡随后用高浓度尿激酶喷洒在血肿腔表面夹管4小时。其间若患者意识障碍烦躁不安双侧瞳孔忽大忽小至不等大血压升高呼吸缓慢不规则应立即开放封闭的引流管同时采取相应的抢救措施。另外要密切观察引流液的量、颜色、性质并及时记录。术后24小时若引流量在100ml以内引流袋低于头部10—15cm若引流量超过100ml则调整引流袋于头部同高的位置即距床面高10—15cm以便于颅内气体排出。引流期间严禁将引流袋高高提起防止引流液倒流尽量避免牵拉引流管而损伤血肿内膜。在给患者翻身、治疗和护理时应动作轻柔、缓慢患者头部活动幅度不可过大并固定好穿刺针暂夹引流管防止逆行感染及引流管脱落。保持引流通畅随时检查引流管是否受压、扭曲、打折发现问及时解决。血肿引流置管时间为3—10天置管期间存在着颅内感染及穿刺点皮肤感染的危险性。保持穿刺部位敷料干燥无污染每天更换敷料1—2次每天更换引流袋2次。进行各项治疗必须严格执行无菌操作。 2.3.4 基础护理 做好口腔护理、皮肤护理按时翻身按摩受压部位留置导尿管保持通畅按时进行膀胱冲洗和尿道口消毒防止并发症发生。准确记录24小时出入量特别注意每小时尿量变化若出现进出量不平衡或尿量25ml/h应及时报告医生采取相应治疗错施防止脱水或补液过多引起心功能不全而加重病情。保持大便通畅。患者住院44天无并发症发生。 2.3.5 饮食护理 患者术后即遵医嘱下鼻饲管可喂流质饮食如牛奶、豆浆、菜汤等药品要研成粉末在鼻饲和注药前后应冲洗管道以防管道堵塞。为防止鼻饲后饮食反流鼻饲速度不应过快每次鼻饲量不超过200ml并注意温度适宜。当患者吞咽反射恢复后开始练习用勺喂水确定吞咽功能正常后进半流质、普食。患者自己能进半流质时于2008年4月22日拔出胃管。拔管时要 先注入少量气体以免食物在抽出时落入气管2。 2.3.6 术后患侧肢体功能锻炼 术后第一天为患者进行患侧肢体功能锻炼2次/d20min/次。先从活动一个小关节开始再活动另一个关节直至能够全方位被动屈伸运动患者病情稳定后教会患者用健肢带动患肢的主动运动恢复期时鼓励患者进行早期活动先坐床边、坐轮椅最后站立和行走。 2.3.7 养生指导 2.3.7.1大病初愈即使无后遗症身体也很虚弱不宜过劳。应慎起居避风寒节制房事养成良好的生活习惯和饮食习惯戒烟戒酒注意保持大便通畅逐渐增加活动量。 2.3.7.2保持稳定的情绪最好有一清净的环境安静休养一段时间不受外界因素的干扰保持心气平和有利于人体正气的康复。 2.3.7.3外出时要有家属陪同嘱患者勿猛蹲猛起防止摔伤再度发病或引起骨折。并应经常用温水浸泡患肢以促进气血运行。 2.3.7.4患者发病前常有先兆如经常出现头痛、头晕、肢体麻木、震颤以及一时性言语不利等症状时应注意血压的变化及早到医院诊治。 2.3.7.5坚持体育锻炼增强机体对外邪的抵御能力。根据自身情况选择相宜的方法锻炼有利于预防本病的发生和反复。 脑室出血不仅梗阻了脑脊液通道 而且继发脑室出血患者同时有脑内血肿的急性占位 使颅内压急剧升高 脑水肿压迫脑干而昏迷 并刺激丘脑下部而出现中枢性高热、消化道出血、肺水肿、呼吸循环功能障碍及血压急剧升高而诱发再出血 并且极易发生脑疝。因此有必要迅速清除颅内占位血肿及脑室内积血 解除压迫 通畅脑脊液循环 以减少并发症 挽救生命。而侧脑室引流则可以很快降低颅内压。穿刺成功开始 即使引流出极少量脑脊液 患者临床症状即明显改善 颅内压降低 同时并发症减少。及早并迅速引流脑室内积血及血性及脊液 使第三、四脑室循环畅通 可明显缩短昏迷患者清醒时间 减轻氧自由基损伤 减少残疾。因此 做好侧脑室引流的监测及护理非常重要。 引流管冲洗及尿激酶灌注全脑室出血患者因脑室内积血阻塞脑室系统 颅内压迅速升高 随时都有发生脑疝的可能。所以迅速引流、冲洗及尿激酶灌注可使患者病情很快好转。在医生进行双侧侧脑室穿刺后 护士先测颅内压 若高于400mmH2O或有脑疝先兆 即刻采用药物降低颅压。然后医护共同用生理盐水5ml从一侧脑室轻轻灌注洗34次 灌洗涂则从另一侧脑室硅胶管流出。若灌洗时注射器有阻力 另一侧引流管无冲洗液流出 说明室间孔不通。此时必须测颅内压 看有无脑疝先兆 然后再谨慎地用2ml生理盐水溶解尿激酶500020000U灌注。因向血肿铸型的侧脑室内注入35ml尿激酶溶液 颅内压又提高30.651mmH2O 在开放引流管前 颅内压不能得到缓解 可造成病情进一步恶化。一般采用玻璃注射器 用一次性注射器时一定要先用生理盐水冲洗管内壁 以减少摩擦力。 引流量及颜色的观察引流量越大 说明脑脊液循环通路梗阻越严重。脑脊液分泌量为0.3ml/min 24h约432ml 若引流量日超过450ml 提示循环通路完全梗阻。若引流量日渐减少 提示脑脊液放循环通路逐渐恢复。引流脑脊液颜色逐渐变浅为正常 若突然转红伴患者烦躁不安、昏迷加深及脑疝先兆 或一向通畅 突然血块阻塞或引流量增多 说明有再出血。引流液一直为红色提示有持续出血。引流液由清亮变混浊 提示可能有感染 宜留取脑脊液送检。保持引流管通畅完全畅通的引流应有随呼吸上下波动的液面 波动幅度为10mm左右 如波动幅度减少 则可能为部分畅通: 如停止波动 则完全不通。 引流瓶高度及引流量引流装置不得低于侧脑室水平及引流量多少是颅内压高低的重要标志 一般将引流瓶固定于侧脑室水平上180200mm之间 若颅内压高于此 可有脑脊液滴入引流瓶。这样 一方面脑室引流后可减少血性脑脊液中自由基及其他代谢产物对脑组织的损伤 有利于保护脑细胞 促进脑功能恢复进而缩短昏迷患者清醒时间 减少残疾。 另一方面 根据每天引流脑脊液的量可间接推算颅内压的高低 以指导调节临床脱水剂的用量和引流时间。脑脊液与颅内压关系密切 过度引流可造成低颅压和颅内积气 低颅压易导致脑皮质塌陷或继发脑血管损伤引起再出血。 脑室出血患者病情危重 及时行侧脑室引流并保持引流管通畅 可迅速清创造脑室内积血 既可减少血液成分及分解产物对脑细胞的损害 又可迅速降低颅内压 缓解症状 控制病情 有利于患者神经功能恢复。而在术后及时监测颅内压 观察引流的量及颜色 防止血块阻塞及再出血 缩短引流时间并尽早拔管 可减少感染机会。同时护士高度的责任感 仔细认真的临床观察 综合分析 及时有效的护理均可减少并发症 提高临床疗效。 2 护理 2.1 保持引流管放置适宜高度对于术后病情恢复是非常必要的 根据出血部位不同放置引流瓶的高度也完全不同。 2.1.1 对于基底节区及脑叶出血的术后引流引流瓶应放置于低位 高血压脑出血病人一般均有原发性高血压病史。据文献报道3高血压脑出血病人一般于出血后半小时内即形成血凝块堵塞破裂的出血动脉但在6h后血肿才会完全固化。高血压脑出血的超早期引流应掌握在6h内这样引流效果较好。由于引流管较细且血肿腔压力相对较低所以选用低位靠压力引流可使血肿腔得到尽量充分引流。 2.1.2 对于原发性脑室出血或脑出血破入脑室者需行脑室外引流术 对于此类病人引流瓶应置于高位引流一般引流瓶的高度应高于头部1015cm由于脑室内出血有脑脊液的混入稀释血肿相对容易引出在引流血肿的同时脑脊液也会一并引出。为了预防低颅压引流瓶应置于高位4 2.3 神志、瞳孔、生命体征的观察护理 脑出血病人的神志、瞳孔、生命体征观察是非常重要的病人的早期病情变化表现为生命体征的变化。心率、脉搏变慢而血压升高提示颅内压增高。同时血压升高也可诱发再次出血需得到及时控制血压降血压幅度易控制在正常偏高范围降血压过低则可使脑血流灌注不足影响脑功能恢复。高热病人一方面可能是脑干受压中枢性高热所致也可能是并发肺炎所致应视病情而得到适当的治疗给予头置冰袋冰袋降温及抗生素。病人昏迷程度变深或瞳孔形态改变由小变大或形态变得不规则可能是再次出血的可能应及时通知医生复查头CT后决定是否行开颅手术。 2.4 严密观察引流液的颜色、量、质是预防术后并发症提高疗效的重要一方面 一方面高血压脑出血的病人引流血肿颜色多为暗红色并有陈旧性血凝快引流速度较慢。如出现突发引流液变为鲜红色或引流量突然增大则可能有新鲜出血应立即通知医生向血肿腔内注射凝血药物凝血酶或立止血止血并做好开颅血肿清除出血点止血的准备。如早期得到治疗可挽救病人的生命。 2.5 引流管放置时间及尿激酶的注入 尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂能溶解积血。一般出血后6h即形成血凝块单纯引流不易引出。注射尿激酶可使血肿由固态变为液态使血肿尽量引流充分。可每日注射带有尿激酶1万u的生理盐水35ml注射后闭管2h后开放引流管。操作过程应注意严格操作。一次引流管保留时间不应超过7天否则有引发颅内感染的可能。