经颅多普勒超声诊断脑梗死患者卵圆孔未闭的价值①

经颅多普勒超声诊断脑梗死患者卵圆孔未闭的价值① 经颅多普勒超声诊断脑梗死患者卵圆孔未闭的价值? 中国康复理论与实践2011年12 月第17卷第12期 ChinJRehabilTheoryPract,Dec.2011,Vol.17,No.12 - 1162 - ??临床研究?? 经颅多普勒超声诊断脑梗死患者卵圆孔未闭的价值? 1a 1a 1b 1c 黄小钦 ，樊春秋 ，华扬 ，王 彩荣 [摘要] 目的 探讨经颅多普勒超声微泡实验对脑梗死患者卵圆孔未 闭 PFO 的诊断价值。 运用经颅多普勒超声微泡实 验对经食管超声心动图诊断的28 例缺血性脑卒中患者进行PFO 检测， 不同卵圆孔特点下经颅多普勒超声微泡实验对PFO 诊断 检出率的变化。结果 28 例患者中，经颅多普勒超声微泡实验在平静呼吸状 态下对PFO 检出20 例 71.43% ，配合Valsalva 动作后 检出24 例 85.71% 。卵圆孔大小及开放状态与PFO 的检出率无关 P 0.05 。结论 经颅多普勒超声微泡实验对脑梗死患者的PFO 的诊断具有较高敏感性，配合Valsalva 动作可以提高诊断敏感性，可以作 为PFO 的筛查手段。 [关键词] 卵圆孔未闭;缺血性卒中;经食管超声心动图;经颅多 普勒超声 Comparison of Contrast-enhanced Transcranial Doppler with Transesophageal Echocardiography in Patent Foramen Ovale Detec- tion in Acute Cerebral Ischemic Patients HUANG Xiao-qin, FAN Chun-qiu, HUA Yang, et al. Department of Neurology, Beijing Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China Abstract: Objective To evaluate the effect of contrast-enhanced transcranial Doppler c-TCD for detection of patent foramen ovale PFO comparing to transesophageal echocardiography TEE . Methods 28 ischemic stroke patients with PFO detected with TEE were eval- uated with TCD bubble study at rest and under Valsalva maneuver VM . Results PFO was identified in 20 cases 71.43% at rest by TCD bubble study. When VM was performed, PFO was detected in 24 cases 85.71% . There was no relevant in sensitivity of c-TCD with PFO size P 0.05 . Conclusion c-TCD is an excellent method for PFO identification with high sensibility while under VM. c-TCD can be used as a screening method for suspected PFO in patients with stroke test before TEE. Key words: patent foramen ovale; ischemic stroke; contrast-enhanced transcranial Doppler; transesophageal echocardiography [中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1006-9771 2011 12- 1162-03 [本文著录格式] 黄小钦,樊春秋,华扬,等. 经颅多普勒超声诊 断脑梗死患者卵圆孔未闭的价值[J]. 中国康复理论与实践, 2011, 17 12 : 1162- 1164. 卵圆孔未闭 patent foramen ovale, PFO 是房间隔 讨c-TCD 微泡实验对脑梗死患者PFO 的诊断作用。 的一种先天发育缺损。人群中约有 1/4 存在PFO[1] 。 1 对象与方法 PFO 与隐源性缺血性脑卒中有着密切的关系，PFO 可 1.1 对象 2008 年1 月~2010 年12 月在本院经TEE 检 作为来自静脉循环 “反常性栓子”的通道导致脑梗 查诊断为PFO 并完成c-TCD 检查的缺血性脑梗死患者 [2] 死 。在原因不明的缺血性脑卒中患者中，PFO 检出 28 例，其中男性23 例，女性5 例;年龄21~65 岁，平 率高达32%~50% [3-4] 。常用的PFO 方法有经胸超声心 均 41.62?12.29 岁;有高血压病史 15 例，糖尿病2 动图、经食道超声心动图 transesophageal echocardiog- 例，高脂血症3 例，吸烟史18例，饮酒史11例。TEE raphy, TEE 以及经颅多普勒超声微泡实验 contrast-en- 显示并发房间隔膨胀瘤4 例，左房附壁血栓1 例，下 hanced transcranial Doppler, c-TCD 3 种检查。经食管 肢静脉血栓2 例。 [5] 超声心动图TEE 是目前PFO 诊断金标准 。TEE 为侵 1.2 研究方法 入性操作，限制了其应用。近来的研究明，c-TCD 1.2.1 经食道超声心动图 TEE 采用Philips IE33 型彩 可作为PFO 的无创筛查手段。本研究c-TCD 和 色多普勒超声诊断仪，多平面经食管探头，频率2~4 TEE 检查证实的伴PFO 的缺血性脑梗死患者28 例，探 MHz 。在大动脉短轴及上下腔静脉长轴切面上观察有 作者单位:1.首都医科大学宣武医院，a.神经内科;b.血管超声科;c. 心脏超声科，北京市 100053。作者简介:黄小钦 1971- ，女，广西柳州 市人，博士，主治医师，主要研究方向:脑血管病和认知障碍。 中国康复理论与实践2011年12月第17卷第12期 ChinJRehabilTheoryPract,Dec.2011,Vol.17,No.12 - 1163 - 无房间隔回声缺失、缺失的大小。行声学造影，做 表3 c-TCD 检出率与分流关系关系 Valsalva 动作后，观察是否有右向左分流，左房是否 分组 TEE c-TCD + [6] PFO 组 28 24 有气泡显影。PFO 大小按Steiner 等标准 进行分类， 根据未闭合的卵圆孔直径大小将PFO 分为大 ?4.0 无分流组 14 11 mm 、中 2.0~3.9 mm 、小 ?1.9 mm 3 个类型。 有分 流组 14 13 1.2.2 c-TCD 德国EME 公司TC 8080 型经颅多普勒超 3 讨论 声诊断仪，频率1.6 MHz 。双通道多深度并在M 波功 c-TCD 是在常规TCD 检查颅内血管基础上，经肘 能模式下，行右侧大脑中动脉及左侧大脑后动脉血流 静脉注射一定量造影剂，配合Valsalva 动作，如果在 检测。患者取平卧位，于右肘正中静脉快速推注生理 大脑中动脉内测出造影剂微泡信号，则说明在注射部 [7] 盐水与静脉血混合液，持续观察右侧大脑中动脉及左 位的静脉和脑部动脉之间存在分流 。与TEE 相比， 侧大脑后动脉血流速度及频谱形态变化。于频谱内均 c-TCD 是一种有效、安全、敏感性和特异性都较高的 可观测到数个短时程、高强度、与血流方向一致的异 检查手段。 常声频血流信号 微气泡栓子 则判断为微泡实验阳 本研究对28 例经TEE 证实卵圆孔未闭的脑梗死 性，考虑卵圆孔未闭。 患者进行 c-TCD 检查。结果显示，c-TCD 评估卵圆孔 上述超声检查均由经过正规训练的医师承担，检 未闭的检出率达85.71% ，与国外的c-TCD 的研究结果 [8- 10] 查前待患者练习，掌握Valsalva 动作后完成以上检 一致，敏感性在66%~ 100%之间 。本研究中，平静 查。检查前均签署知情同意书。 呼吸状态下c-TCD 检出PFO 患者比率为71.43% ，同 1.3 统计学分析 采用SPSS 11.5 统计软件。计量资料 时配合Valsalva 动作后检出率提高至85.71% 。Valsalva χ2 动作可使右心压力增加，从而增加卵圆孔开放的机率 比较采用 检验，P 0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 和面积。Van 等研究发现，配合Valsalva 动作，当右 2.1 c-TCD 检出PFO 结果 28 例患者中经c-TCD 检出 房压力 40 mm Hg 时，即刻TCD 检查发现右向左分流 [11] PFO 24 例 85.71% ，平静呼吸状态下检出 20 例 比心内超声心动图成像更敏感 。PFO 越大，分流量 [12] 71.43% ，同时配合Valsalva 动作后证实PFO 为24 例 越多，反常性栓塞发生率也越高 。 χ2 1.69, P 0.33 。见表1。 本研究根据TEE 诊断的卵圆孔大小分组进行 表1 c-TCD 检查结果 c-TCD 检出率分析，小卵圆孔组PFO 检出率低于中等 项目 + - 以上组，但不同卵圆孔径大小分组中PFO 的检出率经 平静状态 20/28 71.43% 8 28.57% 统计学分析，差异无统计学意义，这可能和对照组的 Vasalva 动作 24/28 85.71% 4 14.28% 样本含量偏小有关。另外，本研究中卵圆孔开放情况 2.2 PFO 大小与c-TCD 检出率关系 小PFO 组c-TCD 即有无分流 不影响c-TCD 对PFO 的检出率高低。 检出PFO 患者8 例，中PFO 组检出PFO 患者14例，大 c-TCD 是在常规经颅多普勒超声检查颅内血管基础 PFO 组检出PFO 患者2 例，3 组检出率比较无显著性 上，经肘静脉注射一定量造影剂，并在注射造影剂后 2 一定时间内让患者咳嗽或做Valsalva 动作，使右心房 差异 χ 0.56, P 0.75 。见表2 。 表2 PFO 大小与c-TCD 检出率关系 压力升高，右向左分流量增加，以提高其检测的敏感 性。与经食道心脏超声造影相比，其诊断右向左分流 + - 类型 的敏感性为90%~ 100% ，特异性为65%~76% [8- 11] 。虽 n 24 n 4 小 8 2 然Valsalva 动作可使c-TCD 检查的阳性率提高，但实 中 14 2 际操作中，c-TCD 检出敏感性不仅受患者Valsalva 动 大 2 0 作影响还可能受心脏房间隔的形态以及探测的血管和 注射的微泡数等多种因素的制约。而且c-TCD 检测到 2.3 cTCD 检出率与PFO 分流关系 经TEE 证实的PFO 的右向左分流还可能来自肺内分流，所以需要在操作 患者，根据TEE 的血流动力学特点将患者分为无分流 中仅分析静脉注入造影剂后头6 个行动周期内的微气 组和有分流组各14 例，两组c-TCD 检出PFO 比率无 泡信号才有助于提高准确率，以上诸多原因导致了各 显著性差异 χ2 0.30, P 0.58 。见表3 。 学者报道的c-TCD 检出PFO 的灵敏度和特异性不尽相 中国康复理论与实践2011 年12月第17卷第12期 ChinJRehabilTheoryPract,Dec.2011,Vol.17,No.12 - 1164 - [9- 11] correlation with autopsy findings [J]. Am J Cardiol, 1996, 1: 同 。 虽然TEE 是目前诊断PFO 的金标准，在诊断PFO 1202- 1209. 的方法中，c-TCD 较TEE 的准确率更高，尤其是诊断 [6] Steiner MM, Di Tullio MR, Rundek T, et al. Patient foramen [10] ovale size and embolic brain imaging findings among patients 处于静止期的右向左分流更为敏感 。TEE 与c-TCD [11,13] with ischemic stroke [J]. Stroke, 1998, 29 5 : 944-948. 各自具有优缺点 。经TEE 探测为阴性的患者， [7] Droste DW, Kriete JU, Stypmann J, et al. Contrast transcranial TCD 可能探测为阳性;而经TCD 探测为阴性的患 Doppler ultrasound in the detection of right-to-left shunts: 者，TEE 则同样为阴性。TEE 为侵入操作，患者进行 Comparison of different procedures and different contrast 检查时需要使用镇静剂，不能完成标准的Valsalva 动 agents [J]. Stroke, 1999, 30: 1827- 1832. 作，容易产生假阴性。而进行c-TCD 检查时，不需要 [8] González-Alujas T, Evangelista A, Santamarina E, et al. Diag- 镇静剂，检查无痛苦，患者可轻松完成标准的Valsal- nosis and quantification of patent foramen ovale. Which is the va 动作，可以实时观察栓子通过脑动脉的情况，是诊 reference technique? Simultaneous study with transcranial Dop- 断右向左分流的一种理想方法，尤其TCD 发现重度右 pler, transthoracic and transesophageal echocardiography [J]. 向左分流 right-to-left shunt, RLS 方面比TEE 更加敏 Rev Esp Cardiol, 2011, 64 2 : 133- 139. [9] Mangiafico S, Scandura S, Ussia GP, et al. Transesophageal 感。而TEE 能观察到未闭卵圆孔的形态学及异常血流 echocardiography and transcranial color Doppler: in dependent 影像变化，更好地指导临床。两种检查各有优缺点。 or complementary diagnostic tests for cardiologists in the detec- 由于c-TCD 具有价格低廉、操作方便、无创、可 tion of patient foramen ovale? [J]. J Cardiovasc Med, 2009, 10 重复检查、敏感性较高等特点，建议临床遇到隐源性 2 : 143- 148. 缺血性脑卒中尤其是青年患者或日常活动中出现的反 [10] Lange MC, Zétola VF, de Souza AM, et al. Transcranial Dop- 常性栓塞的脑卒中患者，怀疑PFO 时要行c-TCD 筛 pler for patent foramen ovale screening: is there a good correla- 查。 tion with transesophageal echocardiography? [J]. Arq Neurop- [参考文献] siquiatr, 2008, 66 4 : 785-789. [1] Hara H, Vimani R, Ladich E, et al. Patent foramen ovale: cur- [11] Van H, Poommipanit P, Shalaby M, et al. Sensitivity of tran- rent pathology, pathophysiology and clinical status [J]. J Am scranial Doppler versus intracardiac echocardiography in the Coll Cardio, 2005, 46 : 1768- 1776. detection of right-to-left shunt [J]. JACC Cardiovasc Imaging, [2] Zivanovi?Z, Ruzicka-Kaloci S, Jesi?A, et al. Paradoxical em - 2010, 3 4 : 343-348. boli-clinical importance of transcranial Doppler for detection [12] Schuchlenz HW, Weihs W, Horner S, et al. The association be- of patent foramen ovale [J]. Med Pregl, 2010, 63 7-8 : 445-449. tween the diameter of a patient foramen ovale and the risk of [3] Petty GW, Khandheria BK, Chu CP, et al. Patent foramen ovale embolic cerebrovascular events [J]. Am J Med, 2000, 109 6 : in patients with cerebral infarction [J]. Arch Neurol, 1997, 54: 456-462. 819-822. [13] Caputi L, Carriero MR, Falcone C, et al. Transcranial Doppler [4] Gupta V, Yesilbursa D, Huang WY, et al. 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