活髓牙夜夜间漂白技术引起牙齿敏感及牙龈刺激的危险因素

活髓牙夜夜间漂白技术引起牙齿敏感及牙龈刺激的危险因素 活髓牙夜夜间漂白技术引起牙齿敏感及牙 龈刺激的危险因素 Leonardetal活髓牙夜间漂白技术引起牙齿敏感及牙龈刺激的危险因素 活髓牙夜间漂白技术引起牙齿敏感及牙龈刺激的 危险因素 Riskfactorsdevelopingtoothsensitivityandgingivalirritationassooiatedwithnigtfuardvita lbleaching RalphH.Leonard,Jr,VanB.Haywood,CeibPhillips 原载QuintessenceInt1997;28:527—533.(英文) 康军译曹采方校 前言 摘要本研究的目的是确定与活髓牙夜间漂白技术(NGVB)有关的牙齿敏感及牙 龈刺激的危险因素.收集可能的危险因素(性别,年龄,过敏史,漂白液, 每天更换漂白液的次数和被漂白牙所在牙弓).资料来源于64位完成6周 漂白治疗的患者每日表.另外,通过彩色幻灯片对每位患者的牙齿情况 进行评价,如牙龈退缩,不良修复体,磨耗,楔状缺损等,并患者所诉的 副作用.应用Mantel—Haenszel统计方法对可能的危险因素与牙齿敏感和/ 或牙龈刺激的发生之间的关系进行评价.年龄,性别,过敏史,牙齿特征及被 漂白牙所在牙弓与副作用的发生无统计学差异.起初发现副作用的发生与 所用漂白液有统计学差异,但对漂白液的进行控制再分析时,这种 差异消失了.每天更换漂白液一次以上的患者所诉副作用显着多于不更换 漂白液的患者. 自从1989年Haywood和Heymann首次介绍活髓牙夜 间漂白技术(NGVB)以来,这项技术作为一种有效而 简便的漂白着色牙和变色牙的方法,已得到牙医们的 普遍接受.这项技术也被称作家用牙齿漂白处方.它 的最初技术是将含有Carbopol(羧基聚亚甲基cal"一 boxyg.olymethylene)的10%过氧化脲漂白液置于患者 专用的乙烯基骀托(nightguard,0.02英寸厚)中,每晚 佩戴6—8小时.通常使用2—6周后可见效.目前,临 床上应用此项技术时,进行了如下改进:(1)使用较 软的专用骀托(O.035英寸厚);(2)应用5%,10%, 16%或更高浓度的过氧化脲或1%至10%的过氧化 氢漂白液;(3)在白天应用漂白液一次或多次;(4)增 译者:北京医科大学13腔医学院 北京海淀区自石桥路38号100081 16 加Carbopol的量. 以前有一篇关于NGVB的中指出,患者中副作用 (牙齿敏感和/或牙龈刺激)出现率高达67%.该文报 告副作用的出现是短暂的,症状可自动消失;或症状 随应用次数的减少,或每日应用时间的缩短而逐渐消 失,或症状在停止漂白数日后消失.所有症状均在漂 白过程结束后很快消失,并在三年期的回访中未见复 发. 本研究的目的是确定与NGVB有关的副作用(牙齿敏 感和/或牙龈刺激)的危险因素. 材料和方法 本文为一项回顾性研究,对64名以前在北卡罗莱纳 精萃中国口腔医学继续教育杂志 Leonardetal活髓牙夜间漂白技术引起牙齿敏感及牙龈刺激的危险因素 大学牙医学院参加过NGVB临床研究的患者的资料 进行评价.所有漂白用骀托都是用0.02英寸厚的 Coping材料制作的,伸展到组织面2—3mm,无贮液 器.在初戴时需对粗糙的边缘进行光滑修整,减少被 压迫组织的面积. 在这项研究中使用Proxigel或Gly—Oxide漂白液.这 两种漂白液是最早应用于验托的产品.尽管目前已有 许多新的牙科漂白产品进入市场,但这两种产品都是 由声誉良好的公司生产的口腔消毒剂,配方及质量稳 定.Proxigel是以甘油为基质,含有Carbopol成分.而 Gly—Oxide不含Carbopol成分.Proxigel的专利介绍, 加入Carbopol使该漂白剂更稠而粘,可减缓氧的释 放.所有早期的10%过氧化脲牙科漂白材料大多参照 这两种配方. 每位受试者均持有每日记录表,记录每日/晚使用 NGVB的次数,每日/晚使用的小时数,所用漂白液的 名称,在24小时期间更换漂白液的次数,以及所出现 的副作用(牙齿敏感和/或牙龈刺激).在疗程结束后 收集每人的记录表.从患者的病历中收集一般资料. 通过治疗前或后的彩色幻灯片对牙齿情况(牙龈退 缩,不良修复体,磨耗,楔状缺损等)进行评价.由两位 检查者对幻灯片进行评价,对上述情况的有无取得共 识. 本文所评价的发生牙齿敏感和/或牙龈刺激的危险因 素包括性别,年龄,过敏史,牙弓,漂白液,牙齿情况和 更换漂白液的次数.应用Mantel—Haenszel统计方法, 通过2×2表评价潜在的危险因素与牙齿敏感和牙龈 刺激的关系,并控制干扰因子与副作用发生的关联. 显着性水平设定在0.05. 结果 描述性统计 在受试者中,女性占73%(47人),男性占27%(17 人)(图1).平均年龄为36.5岁(SD=14.3,中位数年 龄为34岁),年龄范围从10—68岁.42%的受试者 (27人)报告有过敏史.被漂白牙中上颌牙占80% (51/64),下颌牙占20%(13/64).70%受试者(45 人)使用Proxigel漂白液,其中32人漂白上颌牙,13人 精萃中国口腔医学继续教育杂志 漂白下颌牙齿.另19人使用Gly—Oxide漂白上颌牙 齿,占总人数的30%. 任选以下两种使用方法之一(表1):(1)只在白天或 夜间佩戴骀托,其间不更换漂白液;(2)只在白天佩戴 骀托,其间至少更换一次漂白液;或白天和夜间都佩 戴骀托,其间至少更换一次漂白液.由于要求所有受 试者每天佩戴6—8小时,因此每组受试者佩戴的平 均小时数是相似的(一组为300小时,另一组为305 小时,范围从30—818小时).两组间的主要差别在于 戴用骀托期间是否更换漂白液.每天更换漂白液一次 以上的受试者,其牙齿和软组织浸润在新鲜漂白液中 的时间比另一组受试者长得多.更换漂白液的频率是 45分种至4小时更换一次,每天最多更换4次.受试 者佩戴骀托的平均天数为34.8天(SD=7.8,中位数 37天),范围从6天至42天. 55%受试者出现牙齿敏感和/或牙龈刺激,持续时间 平均为6.7天(SD=8.1),范围从1至39天.在不更 换药组,牙齿敏感或牙龈刺激症状持续的平均时间为 5.2天(SD=5.9,范围从1至26天).在换药的两组 中,症状持续的平均时间为8.0天(SD=9.4,范围从 1至39天).图2显示受试者在6周的试验期中某天 出现副作用的百分比. 在有牙龈退缩,不良修复体,楔状缺损等牙齿情况的 受试者中,三分之二的人出现牙齿敏感和/或牙龈刺 激.而无上述牙齿情况的受试者中,42%的人出现牙 齿敏感和/或牙龈刺激.见图3a和3b. Proxigel 45位受试者使用Proxigel(pH值为4.8的含Carbopol 的无水溶液)作为漂白液(表2).其中21人(47%)出 现副作用.6人有牙齿敏感,7人有牙龈刺激,另8人 二者兼有.这21人中只有3人在副作用出现时中断 治疗,且随副作用的减轻又都恢复NGVB. Gly—Oxide 19位受试者使用Gly—Oxide(pH值为7.0的不含 Carbopol的溶液)作为漂白液(表2).其中14人(7锄) 出现副作用.3人有牙齿敏感,7人有牙龈刺激,另4 17 Leonardetal活髓牙夜间漂白技术引起牙齿敏感及牙龈刺激的危险因素 表l为期6周的临床NGVB研究中受试者对漂白液的使 用方法(n=64) ?一天中更换漂白液一次以上者所出现的副作用显着多于不更换漂 白液者(p.02) 18 图1受试者的一般情况(n=64) 图2NGVB过程中出现牙齿敏感 和/或牙龈刺激的百分比 人二者兼有.这14人中只有4人在副作用出现时中 断治疗,且随副作用的减轻又都恢复NGVB. 合计有7人(11%)在副作用出现时中断NGVB.中断 的平均时间为3.3天(SD=3.0,范围从1至10天). 这7人有4人在恢复NGVB后又出现副作用. 统计分析 55%受试者出现副作用(Proxigel组为47%,Gly一 精萃中国口腔医学继续教育杂志 Leonardetal活髓牙夜间漂白技术引起牙齿敏感及牙龈刺激的危险因素 图3a,b本研究中所评价的牙齿情况的两个例子 图3B(上)牙龈退缩和不良修复体 图【右)牙龈退缩 表2两种漂白液的比较 - k均为10%过氧化脲 Oxide组为74%).副作用的出现与各项一般情况和牙 齿情况均无明显关联.女性和男性的副作用发生率相 近,分别为55%和53%.年龄小于40岁的受试者出现 副作用的比例(59%)高于年长者(45%),但二者无显 着性差异. 精萃中国口腔医学继续教育杂志 受试者中42%的人存在过敏史.其中l0人使用Gly— Oxide,17人使用Proxigel.这些受试者中有52%出现 副作用.既往无过敏史的受试者中有57%出现副作 用. 本研究中80%被漂白牙位于上颌.上颌牙和下颌牙出 现副作用的比例无统计学差异(分别为57%和 40%).牙齿情况与副作用的出现也无关联. 58%受试者戴骀托时不更换漂白液,其中35人夜间 佩戴,2人白天佩戴.42%受试者更换漂白液,其中6 人白天佩戴,21人白天和夜间都佩戴.不更换漂白液 组出现副作用的百分比为38%,而至少更换一次漂白 液的受试者则为78%.这两种不同的使用方法出现副 作用的比例有统计学差异(P=0.02)(表1). 使用Gly—Oxide的受试者出现副作用的比例(78%) 显着高于使用Proxigel者(47%).然而所用漂白液的 种类与其使用方法有关(p:0.001).15位Gly—Oxide 使用者(89%)更换漂白液,而只有12位Proxigel使用 者(27%)更换漂白液.当控制漂白液的使用方法这一 因素进行分析时,漂白液的种类与副作用的出现之间 无显着性差异. 讨论 19 Leonardetal活髓牙夜间漂白技术引起牙齿敏感及牙龈刺激的危险因素 本研究的目的是确定与NGVB有关的副作用(牙齿敏 感和/或牙龈刺激)的危险因素.所有患者都同样接触 过氧化脲降解副产物,一些患者出现副作用,而另一 些患者不出现.对于这一现象还不好解释.Yarborough 提出副作用的产生可能与漂白液的含水量有关.由于 对牙和牙龈的脱水干燥作用,无水漂白液导致更多副 作用. 在漂白剂中加入Carbopol也可能对出现敏感和刺激 有一定作用.Carbopol作为一种增稠剂,可改善组织的 粘附性,并延长漂白剂的释放的时间.一项关于不含 Carbopol的低粘度漂白液与含Carbopol的高粘度漂白 液的比较研究表明,含Carbopol溶液中过氧化脲的存 留时间更长.这样口腔组织浸润在活性漂白剂及其副 产物中的时间更长,这可能对造成牙齿敏感和牙龈刺 激有一定作用. 有人指出低pH值(pH<5.5)的漂白液也可能通过使 牙齿脱矿而出现副作用.应考虑到10%过氧化脲很容 易通过釉质和牙本质,并在15分种后进入牙髓.因此 牙齿敏感可能是由于患者出现低痛阈的可复性牙髓 炎所致,而与牙齿本身情况无关.在NGVB过程中出 现副作用可能是一种多因素现象,是漂白液(形成自 由基),殆托(对牙齿的微小正畸移动或压力),患者体 质因素.如过敏和对化学物质敏感(特别是对过氧化 脲和殆托的化学成分)等诸因素交互作用所致. 本研究要求受试者一旦出现副作用就作记录.约55% 受试者出现副作用,其中2/3的人有牙龈退缩,不良 修复体或楔状缺损.受试者对于副作用记录与否取决 于其对疼痛的感受.明显看出,有些受试者记录了所 有敏感或不适,不论是否与漂白有关.而另一些受试 者只记录主要副作用或不适.受试者对于不适的程度 未作评价,只记录不适的有无. 在这项为期6周的漂白过程中,只有11%(7人)的受 试者因副作用而中断治疗.在经过平均3.3天后,所有 7人均恢复了治疗,直至完成.他们多表示为使牙齿变 白值得承受这些不适. 由于患者可能对过氧化脲及其副产物或制作殆托的 化学物质过敏.过敏也被作为一种可能的危险因素 20 进行评价.殆托中常含的两种化学物质是二乙基邻苯 二甲酸和醋酸乙烯.二乙基邻苯二甲酸可渗透粘膜, 并在高浓度有麻醉作用.醋酸乙烯在接触皮肤或眼睛 时也是一种刺激物,经皮肤或口腔粘膜吸收具有中度 毒性,故应避免与皮肤长时间接触. 漂白液的成分包括过氧化氢,甘油,Carbopol和非那西 丁.3%过氧化氢水溶液被认为有低度毒性,它可在 肠道被分解,无全身副作用.然而过氧化氢对皮肤和 粘膜有刺激.甘油是多种药物的载体,它可吸收水分, 在高浓度时有脱水作用,并刺激皮肤和粘膜.Carbopol 是一种合成的横链丙烯酸多聚物,市售产品作为增稠 剂使用.由于它性质稳定,可被胃肠道吸收,被认为是 无毒性的.非那西丁被认为有明显毒性,可造成皮 疹.Proxigel不含这一成分.对上下牙弓的敏感程度也 进行了评价.以上4个危险因素均不成为牙齿敏感或 牙龈刺激的预示因子. 通过彩色幻灯片对牙齿情况如牙龈退缩,不良修复 体,楔状缺损等进行评价.起初,上述情况被认为可能 导致NGVB过程中副作用的发生.然而有这些牙齿情 况的患者与副作用之间没有明显的统计学差异. 已有人建议在漂白过程中采取一些措施以减少副作 用.然而这些方法(如使用脱敏牙膏,氟等)还没有经 过临床对比研究的验证.本研究对两种在pH值, Carbopol和基质材料几方面完全不同的10%过氧化 脲漂白液,在控制使用方法这一因素后进行分析,两 种漂白剂副作用的发生统计学无显着差异. 牙齿敏感和牙龈刺激与患者在NGVB中的使用方法 有关(P<0.02).一天中多次更换漂白液者的副作用 发生率比不更换漂白液者高,有统计学显着差异.最 近的一份报告表明,在临床使用新式漂白殆托4小时 后,仍存留60%以上的活性过氧化物.因此,经常更换 漂白液是浪费,还会增加副作用. 总结 本研究的目的是确定与NGVB有关的副作用的危险 因素.所用的漂白液一种是中低pH值,含Carbopol的 无水溶液(Pr0xige1),另一种是中性pH值,不含Car一 精萃中国口腔医学继续教育杂志 Leonardetal活髓牙夜间漂白技术引起牙齿敏感及牙龈刺激的危险因素 bopol的溶液(Gly—Oxide).年龄,性别,过敏,所用漂 白液,牙齿情况及所漂白牙弓与副作用(牙齿敏感和 或牙龈刺激)的发生无统计学差异.每天更换漂白液 一 次以上的患者与不更换漂白液的患者相比,副作用 明显地多,有统计学差异(p<0.02). 告诫 推荐下列措施以减少与NGVB有关的副作用(牙齿敏 感和/或牙龈刺激): 1.全面询问病史,了解药物过敏史以及是否对过氧 化物,乙烯基,甘油等物质过敏,特别要了解有无牙齿 敏感史. 2.对每位患者进行全面的口腔检查,包括牙龈退缩, 牙骨质暴露,不良修复体,龋坏,牙齿敏感,牙髓状况 精萃中国口腔医学继续教育杂志 及其他可能导致敏感的情况.牙齿对气枪气流或探针 的触探敏感是一个警告信号. 3.应避免在24小时内更换漂白液.一旦出现副作用 应指导患者采取以下措施:中断治疗一天;减少使用 时问,然后再逐渐增加使用时间,直至达到合适时问; 减少使用频率;减少袷托中漂白液的量或修整骀托以 减少与软组织的接触. 4.如果NGVB开始后,牙齿敏感或牙龈刺激持续一周 以上,应对患者进行复查.应检查其操作方法,是否用 指甲刮牙龈或佩戴方法不当.从后牙区摘下袷托要比 从前牙区容易得多.如需重作袷托,应另取印模.在制 作袷托时,应消除明显的倒凹.目前市面上出现更粘 的漂白剂,应修整骀托,使其只覆盖釉质,其边缘应距 釉牙骨质界1mm. 21