超说明书用药知情同意书

超说明书用药知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 所在科室： 床号： 住院号： 临床诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿ 拟超说明书用药药品名称：＿＿＿＿＿＿＿＿ 拟超说明书用药类型：□改变给药剂量 □改变适应人群 □改变适应症□改变给药途径□其他＿＿＿＿＿＿＿＿ 为实现患者健康利益最大化，现针对患者病情，建议“超说明书用药”。为此，特告知如下事项： 1、根据您的病情，目前临床药品常规使用并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项等，按照有利患者健康，知情同意等原则，我们认为，超说明书使用该药品是您目前最佳的诊疗. 2、本超说明书用药不适用临床试验或科研目的。 3、您有权要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师讲解后，您有权向其提问并得到客观、科学的回答。 4、超说明书使用该药品可能发生如下不良反应，包括且不限于：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 5、如发生意外情况或上述不良反应，医务人员将按规范积极救治，请患者及家属放心。 我（患方）声明：经医师告知、讲解，我已充分理解上述情况，同意并接受本次超说明书用药，并接受此种诊疗可能发生的医疗风险。 患者∕近亲属∕代理人签名：＿＿＿＿ 与患者关系：＿＿＿＿ 医师签名：＿＿＿＿ 日期： 年 月 日