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超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的临床研究

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超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的临床研究超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的临床研究 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的临床研 究 中山大学 硕士学位论文 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的临床研究 姓名:张艳霞 申请学位级别:硕士 专业:肿瘤学 指导教师:伍国号 20060501 中山大学硕士学位论文 超声引导r颈部肿大淋巴结穿刺组织 学活检的临床研究 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织 学活检的临床研究 专 业 肿瘤学 硕士研究生 张艳霞 导 师 伍国号主任医师 中文摘要 目的:以颈部淋巴结肿大为首发症状就诊的患...
超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的临床研究
超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的临床研究 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的临床研 究 中山大学 硕士学位论文 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的临床研究 姓名:张艳霞 申请学位级别:硕士 专业:肿瘤学 指导教师:伍国号 20060501 中山大学硕士学位论文 超声引导r颈部肿大淋巴结穿刺组织 学活检的临床研究 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织 学活检的临床研究 专 业 肿瘤学 硕士研究生 张艳霞 导 师 伍国号主任医师 中文摘要 目的:以颈部淋巴结肿大为首发症状就诊的患者,其病因相当复杂。全身各个部 位的恶性肿瘤,均有机会转移到颈部淋巴结致其肿大。及时地明确颈部肿大淋巴 结的病理诊断,直接关系到整个疾病的治疗和预后。目前超声引导下穿刺活检被 公认为非手术条件下获取明确病理组织学诊断的最佳。超声引导下穿刺活组 织检查已经广泛应用于胸腔、腹腔、盆腔,在头颈部应用较少。本论文将探讨超 声引导下颈部淋巴结细针穿刺组织学活检的临床应用价值。方法:对2005年3 月1日(,2006年3月1日中山大学肿瘤防治中心头颈科的门诊及住院的58例患 者进行前瞻性研究,对其行超声引导下穿刺组织学活检,其中32例同时行超声 引导下细针抽吸细胞学与细针穿刺组织学检查。以术后石蜡切片病理的诊断结果 为本试验的金。统计方法包括诊断性试验指标和卡方检验。结果采 用 SPSSlO(o统计软件进行分析,取P O(05认为有统计学意义。结果:在本组资料 中山大学硕士学位论文 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的临床研究 中,58例患者穿刺的取材成功率为93(1,。86(2,的病例通过穿刺活检能得到明 确的诊断,其中穿刺组织学活检的良恶性和术后石蜡切片病理组织学类型完全一 致的病例占81,。58例颈部肿大淋巴结细针穿刺组织学活检病理诊断准确度、 敏感度、特异度分别为93(1,,92(1,、95,。以淋巴结良性病变为阴性标准, 本组资料示淋巴结恶性病变穿刺组织学活检病理诊断敏感度为94(6,,特异度为 94(1,。32例患者同时行超声引导下细针抽吸细胞学与组织学活检,诊断准确度、 超声引导下颈部肿大淋巴结细针穿刺组织学活检诊断准确率高、安全、方便、快 捷,可作为颈部淋巴结首选组织学诊断方法。超声引导下颈部肿大淋巴结细针穿 刺组织学活检诊断准确性高于抽吸细胞学检查,值得临床应用。超声引导下颈部 肿大淋巴结细针穿刺组织学活检与手术活检病理诊断准确性有高度一致性,可替 代手术活检。 关键词:淋巴结;诊断;活组织检查 Il 中山大学硕士学位论文 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组 织学活检的临床研究 Thevalueof needle cutting US―guided in cervicalnode lymph biopsyenlarged Major: Oncoiogy Name: Yan-xia Zhang WuGuo―hao Supervisor:Professor ABSTRACT intheheadandneckarecommon with Purpose:Lymphadenopathies presentations differentials(Thetumorofalloverthe canmetastasizeto verylengthy malignant body in headandnecknode(Determinationofnecknodeis importantpredictingprognosis needle and treatmentincancer selecting patients(Nowultrasound US -guidedcutting is the in condition( biopsygenerallyacceptedoptimaldiagnosewaynon―surgical Thereisfewseriesthat itsroutineuseintheheadandneck is report node, Milch is toevaluate in andcavitas chest,adoment designed widelyreported pelvis(Thestudy the valueof needle in cervical diagnosticUS―guidedcutting biopsyenlarged lymph Mar node(Methods:58withcervical nodeinour from depamnent patients lymph toMar are areunderwent needle 1,2005 1,2006 studied,and US―guidedcutting needle and are US―guided biopsy(32patientssimultaneouslyaccepted cutting biopsy fine―needle resultsofroutines US―guided aspirationbiopsy(The pathological III 中山大学硕士学位论文 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组 织学活检的临床研究 examinationof aresetas standard(Themethodsof test gold diagnose glandspecies and testare needle biopsiesyields chisquareused(Results:Fi助four 93(1, cutting are coherenceratebetweenthe material(86(2,cases benign adequate diagnosed(The and and is81,(Ifwe the58 malignanttypinghistologytype analyze biopsies(the and of needle in specificityUS―guidedcutting biopsy accuracy,sensitivity from diseaseis differentiatingbenignmalignant the diseaseas and ofthe standard,the negative sensitivityspecificity benign 94(1,(The and of32 diseaseare94(6,and accuracy,sensitivityspecificity malignant whounderwent needle and cutting biopsyUS????guided patients synchronallyUS-??guided fineneedle are and 93(8, 0,91(7 aspirationbiopsy84(4,,83(3,,87(5,,respectively needle in cutting biopsypatients ,,lOO,,respectively(Conclusions:US―guided and that withheadandneck isa safe,convenient lymphadenopathy quickprocedure hasa and canbe asthefistselection hi曲diagnosticyield accuracy(It regarded methodfornecknode andtreatment diagnosis pathologicalmethod(US??guidedcutting ifrecommendedandtheresultsofitarebetterthan needle bereceivable may biopsy theresults fineneedle cuttingneedlebiopsy ofUS????guided aspirationbiopsy(US??-guided Can the replaceopenSurgery Keywords:lymphnode;diagnosis;biopsy 1V 中山大学硕士学位论文 超声引导F颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的临床研究 引言 颈部淋巴结肿大在临床上很常见,其病冈也相当复杂。一般可分为炎症性 淋巴结肿大和肿瘤性淋巴结肿大。颈部肿瘤性淋巴结肿大最多见为原发性恶性淋 巴瘤和转移癌[1]。 颈部淋巴结按组群分布,一个组群的淋巴结收集一定区域的淋巴液 ‘21。颈 深部淋巴结上群主要收集鼻咽部、鼻腔和副鼻窦、后颊粘膜、舌根、软腭等器官 的淋巴液;颈深部淋巴结下群主要收集?冈喉、气管、甲状腺等处的淋巴液;左侧 锁骨E淋巴结群主要收纳左胸壁、左肺部、食管、胃、腹腔、篙腔及四肢等器官 的淋巴液经胸导管左颈干的逆行反流;右侧锁骨上淋巴结群主要收纳右胸壁、右 肺、胸膜等处的淋巴液经右淋巴导管的逆行反流;颌下淋巴结群主要收集口底部、 前颊粘膜、牙龈、硬腭、眼睑内面等处的淋巴液;颏F淋巴结群主要收集前El底、 唇、舌前三分之二部等处的淋巴液。局部的炎症或肿瘤转移,首先引起相应区域 的淋巴结肿大。全身各个部位的恶性肿瘤,均有机会转移至颈部淋巴结致其肿大。 恶性肿瘤转移时经常受累的颈部淋巴结位置。 颈部肿大淋巴结的诊断方法 目前,评估颈部肿大淋巴结性质的诊断方法有很多,主要是临床体检、影像 中山大学硕士学位论文 超声引导下颈部胂大淋巴结穿刺组织学活检的临床研究 学检查 超声、CT、MRI、PET等 和病理学检查 手术活检、细针抽吸细胞学 及穿刺组织病理学活检 [4。5]。 1临床触诊 以往临床医师多采用触诊并结合病史来对颈部淋巴结是否肿大及其性质作 出初步判断,其准确性受医师的经验、淋巴结的部位、颈部皮下脂肪的厚度及手 术后或放疗后皮肤瘢痕等因素的影响。文献报道准确率为27,,38,【6]。因此, 单凭触诊来判断颈部淋巴结性质不可靠。如果对全部触诊阴性的患者均采取手术 或放疗,那么会使50,,70,的患者接受不应有的治疗。若对全部触诊阴性的患者 均随访观察,同样会使部分隐匿性淋巴结转移患者,错过最佳治疗时机,而降低 生存率【7】。 2超声检查与颈部肿大淋巴结 1984年,Bruneten等首次报告用7(5MHz高频实时超声观察浅表淋巴结病变 181。高分辨率的实时超声仪的发展19。0],特别是高频探头的应用,使浅表小器官 及组织能清晰地被显示。高频超声探测不但可以了解能触及的肿大淋巴结的超声 特点,还可以探查出不能触及的肿大淋巴结f?】。超声检查方便、经济、安全无创 伤,可作为检查颈部淋巴结首选的影像学检查方法‘12]。超声判断颈部肿大淋巴 结异常的标准f13】为:淋巴结回声减低或增高,皮、髓质结构破坏或消失;淋巴结 内有液化区、钙化灶;淋巴结短轴长度 10mm,或短轴与长轴长度之LP, 0(4。在 文献报道中,彩色血流显像观察淋巴结内部及周边血流信号,脉冲多普勒的动脉 血流速度及Rj测值,均有助于良恶性的鉴N[141。但是,良恶性肿大淋巴结与超 声形态学表现有较多交叉,仅能提供鉴别的线索。 超声引导F颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的临床研究 中山大学硕士学位论文 3 CT、MRI、PET检查与颈部肿大淋巴结 颈部肿大淋巴结CT、MRJ、PET的诊断指征包括大小、边界、密度、内部结 构、形态、数目及有无包膜外侵犯。它们均不能最终明确肿大淋巴绔陛质‘”。16, 4淋巴结手术活检 切除或切取活检 淋巴结手术活检是最可靠的方法,能够保证足够的取材量,是病理组织学诊 断的金标准。但对位置深在的或与血管紧邻的淋巴结有一定的困难。活检手术虽 不复杂,但相对穿刺活检创伤较大,增添了患者的痛苦。而且完善术前检查,需 耗费一定的时间。有文献报道,对于术后诊断为颈部淋巴结转移性鳞癌的患者, 19’20删’22捆】。 可增加局部治疗失败率及远处转移率,降低生存率B 5细针抽吸细胞学活检 fine(needle aspirationbiopsy,FNAB 细针抽吸细胞学活检作为一种简便、快速、经济诊断方法,已被临床广泛应 用【24]。多用于位置较浅、体积较大的淋巴结,但不能保证取材的准确性。对于深 在或临近血管及重要脏器的淋巴结则根本无法进行穿刺活检。关于细胞学诊断准 确率,文献报道不一,一般准确率较低口5’26。271。细针抽吸细胞学未能明确诊断 的常见原因有下列几点拉8】:涂片制作不良影响了形态的观察;穿刺定位不准确、 操作不熟练或是没有吸取到淋巴结实质组织;标本量不足;细胞学诊断本身的局 限性如细胞重叠,细胞学形态的多样性等。 6X一线、CT或Mm引导下穿刺活检 虽有较高的准确率,但操作复杂,并对操作者和患者都会造成放射性损害 中山大学硕士学位论文 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的临床研究 且价格昂贵,因而一定程度地限制了其临床应用?301。 7超声引导下细针穿刺组织学活检的临床应用 超声引导下穿刺组织学活检是近年来应用的一种新的技术,可以利用少量的 组织进行组织病理学诊断,具有操作简便、安全可靠、创伤小、并发症少等优点 【驯。 目前用于I晦床诊断的彩色多普勒超声装置,由于多配备有低频和高频探头, 不仅能够显示胸腔、腹腔、腹膜后及盆腔等部位的病变,而且对甲状腺、腮 腺、 外周淋巴结及软组织肿块等也有很高的检出率,从而使彩色多普勒超声引导下的 33,34 35_36t孔381。 穿刺活检术有了更为广泛的l临床应用前景[32 吴善水【”1等gi([122例深部占位性病变行彩超引导下穿刺活检,对其结果进行回 腋窝肿大淋巴结的8l例乳腺癌患者,行超声引导下活组织检查,其敏感度、特异 腹部肿瘤行切割针活检术,包括肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、恶性淋巴瘤及肝母 细胞瘤等,准确率达90(2,。 张继东[421等对23例头颈部恶性肿瘤颈部淋巴结转移患者行超声引导下穿刺 88,。 超引导下细针穿刺活检,敏感性、特异性和准确性分别为96,、94,年U Nicholas J(Screaton[431等报道超声引导下颈部淋巴结穿刺组织学活检,取材成功率 为92,,区分良恶性的准确率为98(7,,区别淋巴瘤和淋巴结反应性增生的准确 率为98(7,,其中有80,避免了手术活检。提示超声引导下穿刺活检是一种安全、 可靠的诊断方法。 研究目的 拟探讨颈部肿大淋巴结细针穿刺组织病理学活检的临床应用价值,为临床应 用提供理论依据。 中山大学硕士学位论文 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的临床研究 材料与方法 病例选择入组标准 ?初诊患者,临床触诊或影像学检查颈部淋巴结肿大,最大直径至1(5cm, 经抗炎治疗2周无效,其他部位临床反复检查未发现异常者 ?恶性肿瘤原发灶已确诊,颈部淋巴结肿大需要明确病理者 ?既往确诊为恶性肿瘤者,手术、放疗或化疗后再次出现颈部淋巴结肿大 者。 研究方法 采用前瞻性对照研究。 临床资料 2005年3月1日,2006年3月1日中山大学肿瘤防治中心头颈科的门诊及 住院的符合上述标准58例患者,行超声引导下穿刺组织学活检,均与术后石蜡 切片病理对比。其中32例同时行超声引导下细针抽吸细胞学与细针穿刺组织学 活检。年龄从lO岁,80岁,中位年龄41岁,其中男性39例,女性19例,男: 女 2(05:1。穿刺颈部淋巴结最小直径为1(5cm,最大直径为10(0cm, 平均2(8cm。 试验材料 ?30ml针筒及o(7mml愀; DU8超声仪 7(5-13MHz ; ?所用仪器为ESTAE cm ?日本八光TSKI8G或20G半自动组织切割针,针长16-22 cm,配该公司生产的第1II ?Bard Magnuml8G或20G组织切割针,针长16 中山大学硕士学位论文 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的』临床研究 代活检枪,选用射程2(0cm或1(5cm档。 穿刺步骤 患者平卧位或NIiI"位,穿刺前常规先行超声检查,明确颈部肿大淋巴结部位 及大小,用彩色多普勒淋巴结与周围血管的毗邻关系,并对病变进行体表定 位。肿大淋巴结部位及超声探头常规消毒铺巾,带无菌手套,用2,利多卡因局 麻,术者用左手固定所穿刺肿大淋巴结,若行细针抽吸细胞学检查,右手取7-9 号针头接30m1(50ml注射器 以保证有足够大负压 ,与淋巴结长轴呈30。角,刺 入淋巴结内,回吸时注射器呈负压状态,针头在淋巴结内旋转,进行多角度、多 方向反复穿刺以获取细胞材料。消除负压后,拔出针头。嘱病人局部按压以避免 出血。将吸出物置于玻片上,均匀制成涂片 推片法或针头涂抹法 ,快速干燥 后浸入95,的酒精中固定后,常规瑞氏染色及HE染色。 做穿刺组织活检时,右手持穿刺针,将穿刺针经皮迅速刺入淋巴结内 若皮 肤较硬,可用针头刺开--d'洞 ,用高频超声实时监测进针点,观察是否对准病 灶区,并不断调节针的角度,直至在矢状面和冠状面显示针尖达到病灶后,固定 穿刺针,助手将针尖推出后推动套管针切割嵌入针芯活检槽的组织,将针芯连同 套管针一起拔出,穿刺部位局部棉球压迫10分钟。穿刺标本经10,福尔马 林固定 后,包埋,切片经H―E染色后,作病理诊断。 病理检查 相应的细胞涂片及术后及穿刺组织的H―E染色病理玻片由副高职称的病理专 家阅片。若有需要,可作免疫组化。 中山大学硕士学位论文 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的临床研究 穿刺效果评定: ?取材成功率: 穿刺组织条以标本长度 5mm,组织完整或略有破碎,组织学检查质与量均 满足病理检查需要者为成功。 抽吸细胞学以镜下见到有效细胞成份为成功。 ?病理诊断确切度分级: 根据诊断病理学界公认的病理诊断确切度的分级标准‘4钔,将穿刺组 织学病理 诊断的确切程度分为6级: 0级,确定诊断 确定病变的性质、来源、分化程度、组织分型 ; 1级,基本确定诊断 可确定病变的性质及分化 2级,有强烈倾向性的病理学诊断 例如符合,考虑等 3级,有一般倾向性的病理学诊断 例如可能为,不除外等 ; 4级,描述性病理学诊断; 5级,由于送检材料过少或其他人为因素无法进行诊断。 ?病理诊断结果: 分为良性、恶性、可疑恶性及无法诊断。 ?评价指标: Kappa值 常用于比较两者间的一致性。Kappa值在0(75以上时,认为具 有高度的一致性 ; 准确度 accuracy ; 灵敏度 sensitivity ; 特异度 specificity ; 中山大学硕士学位论文 超声引导r颈部肿大淋巴结穿刺组纵学活检的临床研究 value test 阴性预测价值 predictiveofnegative value test 阳性预测价值 predictiveofpositive 漏诊率 假阴性率 B; 误诊率 假阳性率 n; Youden指数。 简化的校正后Kappa值计算公式M51为: C Kappa,t直 N a+d1一 71C1+72C2 ,N2 711+72C2 根据Fomagel3”的计算方法: Sensitivity TP, TP+FN ×100,, Specificity TN, TN+FP ×100,, Accuracy TP+TN , TP+FP+TN+FN ×100,, B 1-sen, ?21--spe, PV―pos2TP,TP+FP, PV―ne92TN,TN+FN, Youden指数 1- 叶B 。 Tp 诊断阳性或可疑阳性病例,经证实确定为阳性的病例数即真正阳性 病例 数。 FP 诊断为阳性或可疑阳性病例,但经证实确定为阴性的病例数,即假阳性 病例数。 TN 诊断为阴性,或异型性或制片不满意等,经证实为阴性的病例,即真 正的阴性病例数。 中山大学硕士学位论文 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的i临床研究 FN 诊断为阴性,或异型性或制片不满意等,但经证实确实为阳性的病例 数,即假阴性病例数。 ?并发症 包括出血、疼痛、局部感染、针道种植或转移的发生率及对后续治疗的 影响。 统计学方法 采用SPSSl0(0软件包进行统计分析,取P 0(05认为有统计学意义。具体方 法为诊断性试验检验和卡方检验。以术后石蜡切片病理作为金标准。 9 中山大学硕士学位论文 超声引导F颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的l临床研究 结 果 表1:11例超声引导下穿刺组织学不能完全明确诊断的 术后病理 例数 穿刺组织学 1 鳞癌 高度怀疑结核,未能诊断。 1 低分化腺癌 误诊为良性病变。 1 腺样囊性癌 未见癌细胞,未能诊断。 1 滤泡性淋巴瘤 未排除恶性肿瘤,可疑恶性。 1例高度怀疑结核,1例仅穿刺到坏死组织, 4 结核 未见淋巴结成分。2例因送检组织少。均未能 诊断。 1 急性淋巴结炎 未能诊断。 1 淋巴结增生 送检组织少,未能诊断。 l 肌纤维母细胞增生 未排除高分化纤维肉瘤可能,可疑恶性。 合计 中山大学硕士学位论文 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的临床研究 表2:58例超声引导下穿刺组织学与术后石蜡切片病理对比 中山大学硕士学位论文 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的临床研究 本组58例患者淋巴结穿刺全部取出组织,无一例出现并发症。每个淋巴结至 少穿刺l针,最多穿N3针,平均2(3针,所获组织长度完整时可达1(5cm,最短的 O(3cm,有3例送检病变组织太少,并伴破碎,l例仅穿刺到坏死组织,未见淋巴 结成分,无法作出病理诊断,其余54例病变均属取材满意,取材成功率为93(1, 54,58 。 58例患者,42例初次发现肿瘤,16例既往有肿瘤病史。良性病变20例 34(5 , ,包括结核9例,炎症7例,增生2例,纤维母细胞增生1例,血管瘤1例。恶性 肿瘤38例 65(5, ,包括转移性癌33例,转移性恶性黑色素瘤1例,转移性精原 细胞癌l例,原发性恶性淋巴瘤3例。原发性恶性淋巴瘤,包括2例弥漫性B细胞 性非霍奇金氏淋巴瘤和l例滤泡型淋巴瘤。 在本组资料中,有89(7, 52,58 的病例通过穿刺活检能得到明确的或倾向 性诊断,86(2, 50,58 的病例可获得明确诊断。其中穿刺组织学良恶性和手术 后石蜡切片病理组织学类型完全一致的病例占81, 47,58 。以淋巴结良性病变 为阴性标准,淋巴结恶性病变穿刺活检病理诊断敏感度为94(6, 35,37 ,特异 度为94(1, 16,17 。在恶性病变中,转移性恶性肿瘤的诊断正确率较高, 为91(4 58例超声引导下细针穿刺组织病理学结果与术后石蜡切片病理结果对比详 见表3。去除因取材等因素导致的4例不能诊断性病例,将其余54例穿刺组织学与 术后石蜡切片病理诊断对比,Kappa值为O,873 穿刺组织学病理未见癌的均归为 良性 ,详见表6。 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的I临床研究 中山大学硕士学位论文 表3:58例超声引导下细针穿刺组织病理学结果与术后石蜡切片病理 结果对比 Acc 35+19 ,58 93(1,sen 34+1 , 35+3 一92(1, p一1-0(921―7(9, Spe 13+6 , 19+1 95, ? 1―95, 5, PV-pos 35, 35+1、 0(972 Youden。1一rO(079+0(05 20(871 PV-neg 19,19+3 0(867 表4: 32例超声引导下细针抽吸细胞学与组织学活检病理检查结果 比较 中山大学硕士学位论文 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺 组织学活检的临床研究 表5: 32例超声引导下细针抽吸细胞学和穿刺组织病理学的诊断准 确性的比较 诊断明确 20 7 27 1 4 5 诊断不明确 合计 21 11 32 P 0川 根据McNemer检验,z2 9 两者在一致性”上没有统计学意义,两种方法诊断准确性存在差异。 表6: 54例颈部淋巴结穿刺组织学活检与术后石蜡切片病理诊断比 较 去除因取材等因素导致的4例不能诊断性病例 根据McNemer检验,贮 0,P 0(05 两种方法诊断准确性有高度一致性,差异没有统计学意义。 中山大学硕士学位论文 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的临床研究 讨论 诊断功效 恶性肿瘤患者有颈部淋巴结转移时,其预后明显受影响。文献报道,头颈 部鳞状细胞癌有同侧淋巴结转移者,其生存率较无淋巴结转移者下降50,,而 有对侧或双侧淋巴结转移者其生存率又下降50,[46]。甲状腺癌患者有淋巴结转 移者复发率较无淋巴结转移者高一倍‘4”。 明确颈部肿大淋巴结的病理,可以指导临床诊断、治疗和预后的判断。目前 彩色多普勒超声引导下穿刺活检被公认为非手术条件下获取明确病理组织学诊 断的最佳方法H8’49】。 有研究‘5?报道经皮穿刺取材命中率与目标大小、距离相关。直径 3(Ocm时, 率均为100,。病灶越大,穿刺结果的确切性越高。这与其他文献报道相符‘5”。 小病灶穿刺取材成功率低原因可能为:病灶小,轻微的角度误差就会使穿刺获取 的有效成分大大减少;小病灶取得的标本量相对较少。 本组资料中穿刺淋巴结直径1(5cm,10(Ocm,命中率为100,。其中 5例患者 为放疗后局部皮肤纤维化,临床无法扪及颈部肿大淋巴结,手术活检难度大,行 超声引导下细针穿刺组织学活检,穿刺成功率100,,均明确诊断。有1例仅取到 淋巴结坏死物,未见淋巴结成分,无法诊断。因此,对均质肿块可任意取材,对 非均质特别是混合性肿块,应尽量取实质性部分,以利于组织分型。 超声引导下的细针穿刺组织学活检能动态地监视明确穿刺针的进针方向,并 对针尖是否进入靶器官有明确的提示[5翔。对于在大血管附近的淋巴结应精确测量 中山大学硕士学位论文 超声引导F颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的临床研究 淋巴结各径线,力争在淋巴结的最大径线上取材。在实际操作中,我们应密切观 察针尖在淋巴结中的位置,精确计算有效的射程范围。由于我们选用的Bard Magnum组织切割针最小射程为1(5cm,所以我们选择病例时,要求颈部肿大淋巴 结最大直径兰1(5cm,以保证射枪后活检针远端不超过肿块远端边缘,避免伤及远 端大血管及取材不准确。半自动活检切割针或活检枪的应用,避免了淋巴结的滑 动,取出的组织切割整齐,无明显挤压。利于光镜、电镜及免疫组化检查,从而 可提高穿刺取材成功率。本组资料取材成功率为93(1,。取材2或3次者,有以下 原因:初期缺乏经验,为保证取材满意而为;为明确淋巴结内部不同回声的组织 特点而行多次穿刺。 33例转移性癌中,除去5例原发灶不明的患者,67(9, 19,28 来源于头颈部 其中通过淋巴 32(1, 9,28 来源于其他部位。这与其他文献报道一致?54,55]o 结寻找到原发灶10例。由于淋巴结转移性恶性肿瘤部分具有与其原发灶肿瘤相同 的组织学特点,因此,对于以淋巴结肿大为首发症状而原发灶症状不明显或原发 灶不易确定 部位较隐蔽、深、小的原发肿瘤 的病例,超声引导下细针穿刺组 织学活检结合淋巴汇流情况可提示寻找其原发灶部位【56I。这使得我们肿瘤医师对 淋巴结转移恶性肿瘤原发部位的诊断过程更加规范化,减少不必要的检查和由此 增加的经济负担,诊断上少走弯路,并有效提高原发病灶发现率和诊断准确性, 可以提高中晚期恶性肿瘤的诊断治疗水平。 中山大学硕士学位论文 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的临床研究 表7 不同部位超声引导下细针穿刺结果比较 本组58例超声引导下颈部肿大淋巴结细针穿刺活检病理诊断准确度、敏感 41,57’581,详见 度、特异度分别为93(1,,92(1,、95,。与文献报道基本一致【28 表7。转移性恶性肿瘤诊断准确率为91(4,。 在颈部淋巴结良、恶性诊断上,超声引导下细针穿刺组织病理学的诊断有效 性 灵敏度和特异度 和实用性指标 阳性预测价值和阴性预测价值 均高于超 声引导下细针抽吸细胞学检查,详见表4、5。超声引导下细针穿刺组织学活 检的诊断准确性明显高于细针抽吸细胞学检查,可为临床诊断提供充分依据。 表6中K印pa值 0(873,P 0(05,说明超声引导下穿刺组织学活检与术后石 蜡切片病理诊断准确性有高度一致性,提示超声引导下细针穿刺组织学活检可替 代手术活检,为临床医师提供了一种新的选择。 本组资料主要为转移性肿瘤和结核、增生等炎症性病变,淋巴瘤很少,这与 临床上对穿刺病例的选择有关。淋巴瘤病理表现的复杂性及非特异性,常与反应 性增生难以鉴别。有时完整的淋巴结也不易鉴别。虽然有应用穿刺活检渗断恶性 淋巴瘤取得良好效果,但是病理学医师仍强调在可能的情况下,尽量取完整淋巴 中山大学硕士学位论文 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的临床研究 结用于初发的恶性淋巴瘤。穿刺活检宜用在诊断恶性淋巴瘤的复发、评价病情进 展及疗效或是难以手术摘取淋巴结时‘591。本资料由于淋巴瘤病例数少 3例 , 无法统计。 局限性 穿刺组织取材‘601主要取决于穿刺者的水平高低,同时受其他一些因素的影 响,如标本积压与否,穿刺针数,样本制各,淋巴结大小及淋巴结组织结构的影 响。淋巴结结构复杂,病理诊断难度大,误诊率高达10,,30,。在实际工作中, 坏死性淋巴结炎常含有多量核碎片的凝固性坏死灶,常与结核及淋巴瘤难以鉴 别。非霍奇金氏淋巴瘤常常与淋巴结反应性增生难以鉴别【4引。 另外,穿刺组织学病理诊断与病理医师经验水平有密切关系。所以一些特殊 类型病变或不典型病变,可提交会诊或做特殊检查,必要时需加做免疫组化。 本组穿刺组织学活检误诊率为7(9,o,漏诊率5,。1例见炎性肉芽组织,炎 性细胞浸润,间质水肿,毛细血管增生,手术病理确诊为低分化腺癌。l例见炎 症细胞,并见坏死和上皮样细胞增生,高度怀疑为结核,经病理证实为低分化鳞 癌。l例穿刺组织学未除外纤维肉瘤可能,手术病理证实为纤维母细胞增生。对 于超声引导下细针穿刺组织病理学诊断为未见癌或良性病变如何处理,是当前I临 床上存在的一个亟待解决的问题。这需要与临床、影像相结合,当与其相符时, 可随访;不符时,可重复穿刺活检或直接手术活检。 目前,超声引导下颈部淋巴结穿刺组织学活检只是颈部淋巴结的一个诊断步 骤。只有在加强临床和病理联系,并进行大量病例对照及随访研究基础上,超声 引导下细针穿刺组织学活检在淋巴结病变诊断中的作用才能得到充分发挥。 中山大学硕士学位论文 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的临床研究 并发症 超声引导下穿刺活组织检查已经广泛应用于胸腔、腹腔、翁腔,在头颈部应 用较少‘6”。一部分原因在于人们对于穿刺活检带来的并发症如出血,对后续治疗 的影响以及针道种植等的担心。超声引导下细针穿刺组织学活检引起的并发症报 道极少。NicholasJ(Screaton等研究247例患者,只有3例出现轻微的出血,没 有1例需要入院观察。李清‘删等研究437例患者行超声引导下穿刺组织活检,只 有1例出血,无其他并发症。Quinn[621等对102例患者行超声引导下组织学活检 只有1例出现局部软组织感染。临床流行病学统计资料显示,穿刺活检引起的种 植转移发生率极低,约为0(001,0(009,i64,651。吕国荣f661等进行手动与自动肿瘤 活检针道细胞种植试验研究结果显示:除手动抽吸活检外,针道肿瘤细胞数量随 着活检针的径增粗而增多,手动细针抽吸活检比切割活检针道肿瘤细胞种植数量 多。Southarn【671等对穿刺病人进行7年随访,未发现针道转移。 本组资料中,58例患者穿刺后局部压迫切口5,lO分钟,3例轻微出血, 少数 出现疼痛,无血肿。穿刺后再行手术时,术中粘连及内出血较少,基本不影响手 术操作。半自动或自动弹射活检针是为防止针道转移而设计的。其光滑的针壁 快速弹射切削以及切取的组织在退针时与周围组织不接触均是防止针道转移的 有效措施。本组资料由于时间限制,无法观察针道转移情况。理论上,穿刺活检 可能引起针道种植或肿瘤细胞进入血液增多,但临床流行病学资料表明针道种植 发生率极低,活检并不增加血行转移,对病人预后[66,68,69】无影响。 预防穿刺并发症的措施 ?穿刺后出血 中山大学硕士学位论文 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的f临床研究 采用18G或20G的TSK穿刺针,穿刺后加压包扎10分钟,穿刺后密切观察 如发生出血,马上采取相应措施。 ?穿刺后感染 术野常规消毒铺巾,带无菌手套,穿刺后根据病人具体情况可酌情服用抗生 素。 ?穿刺时患者心理 与病人沟通,减轻病人恐惧心理,穿刺时采用利多卡因局麻,减少病人痛苦。 中山大学硕士学位论文 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的I临床研究 结 论 1(超声引导下颈部肿大淋巴结细针穿刺组织学活检诊断准确率高,安全、 方便、快捷,可作为颈部淋巴结首选组织病理学检查方法。 2(超声引导下颈部肿大淋巴结细针穿刺组织学活检病理诊断准确率高于细 针抽吸细胞学检查,值得临床应用。 3(超声引导下颈部肿大淋巴结细针穿刺组织学活检与手术活检病理诊断准 确性有高度一致性,可替代手术活检。 中山大学硕士学位论文 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织 学活检的临床研究 参考文献 【1】(曾宗渊主编,实用头颈肿瘤学广州:华南理工大学出版社,1996:346―353 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超卢引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的临床研究 附2 在读期间发表的文章 张艳霞伍国号陈福进(颈部淋巴结细针穿刺细胞学检查的临床应用(肿瘤防治杂 志,2005,12 23 :1775―1778 中山大学硕士学位论文 超声引导下颈部肿大淋巴结穿刺组织学活检的临床研究 致谢 衷心感谢恩师伍国号教授三年来对我学业的悉心指导和生活的亲切关怀。伍 主任兢兢业业、严谨治学、勇于创新、谦虚坦荡的良师风范是我终身学习的榜样。 衷心感谢头颈科陈福进教授、曾宗渊教授、魏茂文副教授、郭朱明副教授、 杨安奎副教授、张诠副教授、陈文宽副教授、李浩主治医师、宋明主治医师、陈 艳峰主治医师、刘学奎主治医师、李秋梨主治医师、欧阳电医师、陈伟超医师、 陈秀杰护士长及全体护士小姐多年来对我的热情指导。 特别感谢B超室陈孝岳主任、李安华主任、刘隆忠主治医师、邹如海医师 等对本课题的大力支持和无私的帮助。 衷心感谢病理科吴秋良主任等各位老师对本课题的热情帮助和支持。 衷心感谢头颈科师兄弟姐妹及其他同事对我的大力支持和帮助。 衷心感谢父母、兄长及其他多年来一致支持、关心、帮助我的家人,没有他 们的无私奉献和绝对支持,我的学业将难以为继。
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