病例报告 拔牙术并发症：化脓性骨髓炎

病例报告 拔牙术并发症：化脓性骨髓炎 摘要 拔牙术并发症：一份化脓性骨髓炎的病例报告。 目标：本文介绍了一例有关手术治疗拔牙术引起的慢性化脓性骨髓炎的报告。 方法：锥束CT显示需要进行死骨切除术和所涉及的区域清创术的死骨片骨形成。在术前术后口服青霉素和甲硝唑处方是必要的。同时20个疗程的高压氧治疗对骨髓腔的愈合非常重要。 结果：组织学试验证实“慢性化脓性骨髓炎”的诊断。临床上手术后未见并发症，但骨组织愈合良好。生物学报告显示两种微生物草绿色链球菌和葡萄球菌都对青霉素敏感。 结论：临床结果证实了为治疗慢性化脓性骨髓炎的死骨切除术和所涉及区域的清创术的有效性。这种做法一直是首选，因为它保证了骨组织的愈合。 关键词：死骨，慢性骨髓炎，死骨切除术，拔牙术并发症。 引言：骨髓炎是指骨的炎症反应，开始为髓腔感染，以骨髓腔的感染开始，迅速累及哈佛氏系统，并蔓延累及患处骨膜。根据临床现，可分为急性、亚急性或慢性骨髓炎。发病率的下降可以归因于可用抗生素的增加及逐步提高的口腔和牙齿健康的标准。急性骨髓炎与慢性骨髓炎的区别在于病程时间长短:急性过程持续到症状出现后一个月，慢性过程存在超过一个月。在疾病的某个阶段，慢性骨髓炎可能发展成化脓性骨髓炎，表现为脓肿、瘘管或骨坏死。症状和临床表现可能比急性骨髓炎轻，但大多数患者仍然存在下颌疼痛，肿胀和化脓。通常骨组织坏死阶段都有明显的X线改变。 方法：据罗马Tor Vergate颌面外科报告，一个健康的30岁男子在46拔除术后两个月伴有下颌下及咀嚼肌区域长期疼痛、肿胀和紧绷（图1,2）。他曾因拔牙术后未痊愈接受全科牙医的治疗，但没有缓解。肿胀呈间歇性，疼痛持续，并延续至下颌的后区到下巴，甚至吃饭时加重达下边界。一般检查，病人由于营养不良而面色苍白、虚弱。锥束CT显示需要外科治疗的死骨形成（图3,4）；右侧口外检查可见难以一致的移动性肿胀以及皮肤表面可能为感染性质的红斑。根据病史和影像学/临床检查，此病例诊断为慢性化脓性骨髓炎。手术前病人遵医嘱口服青霉素和甲硝唑1个月的疗程以及高压的20个疗程的高压氧治疗（HBOT）。虽然疼痛大大减弱，但是右下颌下和咀嚼肌肿胀仍然明显。 药物治疗之后，病人进行手术去除死骨（图5）并对所累及区域进行清创，牙45和47。因与感染区域相连而被拔除（图6-8）。操作区域引起新鲜出血，组织缝合回去。坏死骨被送去组织病理学检查，证实“慢性化脓性骨髓炎”的诊断。患者术后愈合良好，与感染有关的症状改善。 药敏显示两种微生物：草绿色链球菌和葡萄球菌对青霉素敏感。因此病人开始静注青霉素，治疗持续五周。处方为含止痛药和洗必泰0.2％的漱口水。每三天一次反馈持续两个星期，后改为三个月一次。患病区域临床上完全愈合（图9），拍摄全景X光片。在X光片上骨坏死区域完全愈合（图10）。 讨论：颌骨骨髓炎在发达国家是一种相对较少见的炎症性疾病。Marx and Mercuri(1991)是第一个也是唯一定义了急性骨髓炎进展为慢性骨髓炎的病程时间（现在看来应该被认为是慢性）的作者。他们在疾病发作后凭主观设定一个时间限制4周。下颌骨比上颌骨更易发生急、慢性骨髓炎,因为下颌骨血供差，皮质骨在拔牙时更容易损伤和感染。整体来说，下颌骨患化脓性骨髓炎的几率是上颌骨的 3 到 19 倍。在下颌骨，最易发生骨髓炎的部位是下颌骨体部，随后是下颌骨联合、下颌角、下颌升支和髁突。这可能与成年与老年患者免疫和血管健康的改变有关。 病理生理学发现，骨髓腔和骨膜下炎性渗出物的聚集，导致骨的中央和外周血供减少。由于骨血液供应受累，养分和氧气的供应相应减少。这种情况的后果便是骨坏死。坏死组织促进细菌的增殖，若无一个适当的干预，将导致不完全愈合和骨髓炎进展。抗生素也无法渗透至这些区域，所以手术干预是必要的。病因包括细菌感染(口腔治疗或从远端的菌血症),血管缺陷(局部动脉内膜炎),自身免疫性疾病或创伤。 导致髓腔和皮质骨的深层细菌感染有四个主要因素:A)病原体的数量,B)病原体的毒力，C)局部和全身的免疫功能，D)局部组织灌注。有些情况会改变骨的血管，更易引起骨髓炎，如辐射、恶性肿瘤、骨质疏松、骨硬化病、变形性骨炎。慢性骨髓炎的鉴别诊断包括良性(骨化和非骨化纤维瘤、唾液腺感染、非特异性慢性淋巴腺炎)和恶性(尤因氏肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、转移性疾病)实体肿瘤，可通过下颌骨活检和培养来鉴别。颌骨不同于身体的其他骨头，患龋病和牙周病的牙齿为感染和炎致炎因子创建了一个入侵骨的直接途径。口腔内的细菌感染，例如牙周病原体，包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、放线菌,普氏菌的物种和艾肯菌属，已经在许多慢性病例中被发现。后两组细菌在难治性颌骨骨髓炎中越来越常见。下颌骨髓炎被认为是多种微生物导致的疾病，在长骨由金黄色葡萄球菌引起。假丝酵母菌感染也在某些骨髓炎病例中被发现。在慢性骨髓炎，炎症渗透是由浆细胞，淋巴细胞和巨噬细胞引起。 结论：本病例阐述了慢性化脓性骨髓炎的一些典型特征。在这位患者的治疗过程中，抗生素和非手术治疗未取得成效。广谱抗生素在抗击葡萄球菌,放线菌和其他人细菌中有重要作用。早起的辅助高压氧治疗，能暂时的缓解病人疼痛。高压氧的目标是改善低氧伤口氧张力,进而增强血管增殖能力和成纤维细胞的活性和刺激破骨活动此外,在氧张力较高的组织中，白细胞杀灭细菌的能力得以提高。一般来说, 在难治性,慢性硬化性和慢性化脓性骨髓炎的治疗中，高压氧作为外科和抗菌疗法的辅助手段被证实具有重要作用。首次手术治疗包括死骨切除术和去皮质术，结合静脉注射抗菌素治疗。这些操作报告与其他作者发表的科学实验报告是相一致的。