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新法新生儿心肺复苏方案解读

2017-09-29 19页 doc 69KB 50阅读

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新法新生儿心肺复苏方案解读新法新生儿心肺复苏方案解读 重庆医科大学附属儿童医院新生儿疾病诊治中心 余加林 教授 一、概述: 窒息新生儿的表现: 过渡受阻的新生儿可出现以下一项或多项临床表现:: 肌张力低下、由于脑供氧不足导致的呼吸抑制、心动过缓、低血压、呼吸急促、紫绀 其它情况,例如感染、低血糖或母亲产前应用镇静剂也可以引起这些症状。 宫内或围产期缺氧的病理生理: 原发性呼吸暂停: 胎儿/新生儿开始缺氧,会经历呼吸停止等一系列变化。 当胎儿/新生儿开始缺氧,最初一段时期呼吸加快,继而出现原发性呼吸暂停和心率下降,需要注意的是,原发性呼吸...
新法新生儿心肺复苏方案解读
新法新生儿心肺复苏解读 重庆医科大学附属儿童医院新生儿疾病诊治中心 余加林 教授 一、概述: 窒息新生儿的表现: 过渡受阻的新生儿可出现以下一项或多项临床表现:: 肌张力低下、由于脑供氧不足导致的呼吸抑制、心动过缓、低血压、呼吸急促、紫绀 其它情况,例如感染、低血糖或母亲产前应用镇静剂也可以引起这些症状。 宫内或围产期缺氧的病理生理: 原发性呼吸暂停: 胎儿/新生儿开始缺氧,会经历呼吸停止等一系列变化。 当胎儿/新生儿开始缺氧,最初一段时期呼吸加快,继而出现原发性呼吸暂停和心率下降,需要注意的是,原发性呼吸暂停时新生儿对触觉刺激有反应, 故给予触觉刺激可改善。应立即进行复苏。这时如果没有认识到需要复苏的话,则会延迟复苏。在将缺氧新生儿交给复苏小组过程中的任何延迟都是不能接受的。 继发性呼吸暂停 • 如果缺氧继续,引发继发性呼吸暂停,伴心率和血压下降 • 继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转,必须给予辅助通气 二、新生儿心肺复苏方案 (一) 初步复苏(方框A) 1。快速评估新生儿:所有新生儿出生后应立即问关于新生儿4个问题以决定是否需要复苏。这些问题在流程图的框中包括4条,少了皮肤发绀:(1)足月吗,(2)羊水清吗?(3)有呼吸或哭声吗?(4)肌张力好吗? 如果其中任何一个答案是否定的,那么你需进行下一步骤。 2(具体事项:保暖、摆正头位,必要时清理气道*(*羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管,下同)、擦干并刺激呼吸。 3(评价:初步复苏后,进一步的行动基于以下评价:呼吸、心率、肤色。你有大约30秒钟的时间完成一个复苏步骤并决定是否进行下一个复苏步骤 (二)呼吸(方框 B) 如果新生儿呼吸不充分(呼吸暂停或喘息)心率<100次/分,给予正压人工呼吸*。(*此步骤亦可考虑气管插管),如果有自主呼吸,心率>100次/分,但有紫绀,给予吸氧。如持续紫绀,给予正压人工呼吸 (三)循环(方框C) 如果充分人工呼吸30秒后心率仍 <60 次/分: 可能需要胸外按压以加强心输出量,使血流到肺达以获取氧。在继续正压人工呼吸的同时给予胸外按压来支持循环* ,30秒钟胸外按压后,再次评价新生儿。如果心率仍 <60次/分,进入方框 D。 (四)药物(方框 D) 若充分正压人工呼吸和胸外按压后心率仍 <60次/分: 继续正压人工呼吸和胸外按压的同时使用肾上腺素* 流程图由新生儿出生时开始。 每一复苏步骤显示在一个方形框中。每个方形框下面是帮助决定是否继续下一步复苏的决策点。 (五)新生儿复苏流程图中的重点 • 新生儿复苏中最重要和有效的是正压人工呼吸 • 继发性呼吸暂停中有效的正压人工呼吸常表现在心率的迅速恢复 • 如果心率无改善,可能是通气无效和/或需要胸外按压和使用肾上腺素。 • 心率 <60次/分? 需要其他措施 • 心率 >60次/分?停止胸外按压 • 心率 >100次/分并且有自主呼吸 ?停止正压人工呼吸 • 星号 (*):在几个步骤中均可考虑气管插管 • 时间限制:如果30秒后无改善,进入下一步骤 (六)苏后护理的三个级别 复苏后生命体征恢复正常的新生儿有恶化的可能。 以下是复苏后的三个护理级别: 1(常规护理:无高危因素、羊水清、有活力的新生儿的新生儿直接放在母亲胸部 (确定母亲的条件允许后), 擦干, 用毛巾包裹。 2(观察护理:新生儿有产前和分娩高危因素,并仍处在围生期并发症引发问题的危险中 ,生后一段时间需更频繁的观察评估。这些新生儿在辐射暖箱上接受初步复苏后予以评估; 可能有必要转到新生儿室继续监护。如:羊水粪染, 呼吸困难或缺少活力, 或紫绀需要常压吸氧。 3(复苏后护理:需要正压人工呼吸或更进一步复苏手段和持续支持的新生儿 一般需要转到可提供持续评价和检测的环境中。 三、新法新生儿心肺复苏方案的具体问题: (一)为何早产儿有更多的危险?早产儿相比足月儿有其独特的解剖和生理特性,这使早产儿的复苏具有特殊的挑战性。因此,预计早产时你应寻求更多的帮助。 • 可能缺乏肺表面活性物质 • 呼吸中枢发育不完善 • 散热快,体温调控能力弱 • 有感染的风险 容易颅内出血 • • 容易出现继发于失血的低血容量 • 肌力弱造成自主呼吸困难 • 组织发育不成熟,易受过度吸氧的伤害 (二)开放气道:新生儿应仰卧,颈部轻度仰伸。 应注意不要过度仰伸或屈曲,无论哪种都将影响气流进入气道。为了帮助保持正确体位,可以在肩下放一块折叠的毯子,使肩部抬高3/4到1英尺。如果新生儿枕部较大,这个折叠毯子将非常有用。正确的体位可以使气道通畅,如需进行辅助通气时也需要正确的体位。 (三)处理胎粪:分娩后,适当清理气道的方式取决于:1.是否有胎粪,2. 新生儿是否有活力。研究表明仅对有呼吸窘迫、肌张力减低和/或心率低于100次/分的粪染新生儿进行直接气管内吸引。没有临床证据支持根据胎粪粘稠度来决定气管内吸引。 对有胎粪且新生儿有活力(如果呼吸有力,和肌张力好,和心率>100次/分),则用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔;有胎粪且新生儿无活力,在自发呼吸或辅助通气前应马上进行直接气管内吸引,同时供氧,监测心率,插入喉镜,用12F或14F吸引管清理口腔,气管内插管,将气管插管连接吸引器,拔出插管的过程中进行吸引,如需要可重复进行吸引直到胎粪清理干净。吸引压力应该设定为堵住吸引管负压为100 mm Hg. 在操作过程中应监测心率。 (四)清理气道: 对无胎粪污染者,只是用吸引球吸引口腔和鼻腔。应先吸引口腔后吸引鼻腔,以保证当吸引新生儿鼻腔而导致喘息时不会吸入任何东西。 如果新生儿的分泌物较多,应该将头侧转使分泌物积聚在颊部而容易吸引。然后擦干、刺激呼吸、重新摆正体位通常摆正体位和吸引分泌物可以提供足够的刺激而诱发呼吸。擦干也可以提供刺激。擦干身体和头部可以防止热量散失。 (五)触觉刺激:如果在擦干和重新摆正体位后新生儿仍没有足够的呼吸,则需要进行额外的触觉刺激来刺激呼吸。安全适当的触觉刺激包括轻拍或轻弹足底,或轻轻按摩后背、躯干或四肢。 通常摆正体位和吸引分泌物可以提供足够的刺激而诱发呼吸。擦干也可以提供刺激。擦干身体和头部可以防止热量散失。当擦干身体时,保持头部在“鼻吸气”体位以开放气道。做为复苏准备的一部分, 应提供已经预热的毛巾或毯子。毛巾比毯子的吸收性更好。在做操作时动作要轻柔,新生儿没有保护性肌张力,如果操作粗暴会导致损伤。 (六)具有潜在危险性的刺激形式: • 拍打后背或臀部 • 挤压肋骨 • 将大腿压向腹部 扩张肛门括约肌 • • 热敷、冷敷、热浴、冷浴 • 摇动 过度用力刺激对诱发呼吸没有帮助并且可能导致严重伤害。表中所列举的刺激形式可能导致瘀伤、骨折、器官撕裂或内部损伤、脑损伤、或其它后果。如果新生儿是原发性呼吸暂停,任何轻柔刺激都能诱发呼吸。如果是继发性呼吸暂停,刺激将不起作用。 (七)评估:呼吸、心率、肤色: 新生儿复苏过程中应根据呼吸、心率和肤色来进行决策和行动。评估生命体征以决定是否需要进一步的复苏: • 呼吸:良好的胸廓起伏,有足够的频率和深度。 (喘息是无效的) • 心率:应 >100 次/分。数6秒内的心率 (如 7次/分), 乘以 10 (等于 70 次/分), 并报告实际 的心率。 • 肤色:口唇和躯干应该是红润的。 (中心性紫绀提示低氧血症。) 触摸每个新生儿的脐血管脉搏,如果不能触及脉搏,应用听诊器。对于中心性青紫和手足发绀:中心性青紫是由于血液中低氧所致,可以导致口唇、舌头和躯干青紫。手足紫绀是手和脚青紫。即使严重紫绀的新生儿在生后适当的氧合情况下也可转为肤色红润。所以只有中心性青紫需要干预。 (八)常压给氧:重要组织缺氧是围产期相关临床后遗症的首要原因之一,中心性青紫时可应用常压给氧。常压给氧是指将氧气输送至新生儿的鼻孔,使其吸入富含氧气的气体。 短时间内可应用以下方式进行常压给氧: • 气流充气式气囊和面罩 • 氧气导管 • 氧气面罩 自动充气式气囊通过面罩不能提供常压给氧。因氧气进入自动充气式气囊后,通常转向空气入口,通过连接的储氧器,从储氧器尾部排出,或从储氧器连接的阀门流出。气流充气式气囊和面罩,或T-组合复苏器可以提供常压给氧。面罩轻轻地放在面部,允许部分气体从边缘逸出。使用气流充气式气囊时,此时气囊不膨胀。 壁式储氧系统或便携式氧气源通过氧气管可输送100%氧。氧气从氧气管或面罩流出时与室内空气混合,空气中的氧气含量只有21%。到达新生儿鼻腔的氧浓度取决于来自氧气管或面罩的100%氧气流量(通常至少5L/min)和到达新生儿的室内空气量。应该将面罩尽可能靠近新生儿的面部以供给尽可能高浓度的氧。 (九)正压人工呼吸:对无呼吸或心率< 100次/min的新生儿持续常压给氧或继续提供触觉刺激,是徒劳无益的,只会延误正确的处理。如果紫绀持续存在除常压给氧,还应该进行正压人工呼吸。整个过程耗时应不超过30sec(如需要从气管吸出胎粪,可能会久一些)。 1(正压人工呼吸的指征:开始复苏后,婴儿没有呼吸或仅有喘息,心率低于100次/分, 或者吸入100%氧气仍有青紫,那么下一步就要开始正压人工呼吸。对于危重新生儿,这是非常重要的技术并且是唯一最重要的步骤。 成功的复苏可能就依赖于这一步骤是否有效。 2(正压人工呼吸装置的类型:用于新生儿的正压人工呼吸装置有三种: (1)自动充气式气囊:挤压后自动充气,不需要压缩气源;它始终处于膨胀状态。自动充气式气囊,正如它的名称所示,在无压缩气源的情况下,可自动充气。如不被挤压,它一直处于膨胀状态。吸气峰压(最大充盈压)取决于对气囊的挤压力量。自动充气式气囊有一个压力释放阀门,当吸气峰压超过30 到 40 cm H2O 时会自动打开。这是使之不易过度充气的安全设计。出生时需要辅助通气的新生儿可能需要高浓度氧 (90% ,100%)。通过空气入口进入自动充气式气囊的空气能稀释其中的氧气。结果,病人实际上得到的氧浓度大大地降低到约40%。连接储氧器,给病人提供 90% ,100% 的氧。有几种不同的储氧器,但是其功能是相同的。有的尾端开口,其它的有一个阀门允许一部分空气进入储氧器。 (2)气流充气式气囊:不使用时气囊塌陷,像一个放了气的气球。只有当有气流进入并且出口被封住,比如当面罩被紧贴放置在新生儿面部时。气流充气式气囊根据气源情况,可提供 21% ,100% 的氧,也可直接给病人提供100% 的氧,并且可以通过面罩常压给氧。只有保持面罩与面部密闭,气囊才会膨胀。因此容易判断面罩密闭的情况。 (3)T-组合复苏器:T-组合复苏器是一种古老的装置,但最近才在产房里使用。T-组合复苏器提供流量控制和压力限制的通气或CPAP。可以把这个装置看成是一个手动呼吸机。 当需要设定吸气峰压和呼气末正压 (PEEP),或 CPAP时,通过手动可调部分来调节。当操作者交替关闭和开放装置上的开口时,提供间歇充气压力。这个装置还能可靠地提供最高到100%的不同浓度的常压氧。只有当有气流进入时才能工作。操作者用拇指或其他手指堵塞或开放T型管开口,控制气体直接流向周围环境或婴儿。优点: 可持续保持压力、可靠控制吸气峰压和呼气末正压、可靠提供 100% 的氧、没有气囊带来的问题。 3(正压人工呼吸时氧浓度调节:给足月儿进行复苏时,如果需要正压人工呼吸应该给予100%氧。一些研究提出复苏时使用 21% 氧 (空气) 的效果与吸入100% 氧气一样。围产期窒息患儿长时间吸入 100% 的氧可能有相反的作用。但是,在复苏时提供氧气可能主要是使组织更快地恢复氧合,并减少永久性的组织损害。一些医师开始复苏时喜欢使用低于100% 的氧。如果选择用空气开始复苏,则推荐在90秒内仍无改善时给氧给予100% 的氧。如果无氧源,可使用空气进行正压人工呼吸。 4(面罩的安放:选择适当大小的面罩,边缘覆盖下颌尖、口、鼻,但是不能盖住眼睛。如果面罩过大,可能损伤眼睛。如果面罩过小,不能覆盖口和鼻,还可能堵塞鼻孔。 5(有效通气的表现:正压人工呼吸频率: 每分钟 40 ~ 60 次。心率、肤色、肌张力改善是面罩密闭、肺得到有效通气的最好指征。如果这些指标没有改善,医生应该观察每次正压人工呼吸时是否有同步的胸廓运动,同时助手用听诊器在双肺侧面听诊,并评价呼吸音。因为气体进入胃导致的腹部运动可能被错认为通气有效。胎儿的肺脏充满液体,但新生儿的肺脏必须充满气体。初生婴儿为了获得这样一个气体容积(功能残气量),最初的几次呼吸常常较以后的呼吸需要更高的压力和更长的充盈时间。用一个有刻度的压力计可以帮助避免过高的肺容量和气道压力。你应该用能改善心率、肤色和肌张力的最低压力进行通气。 如果心率、肌张力、肤色没有改善,检查每次正压人工呼吸时的胸廓运动。如果胸廓膨胀不足且呼吸音低,可能有以下原因:(1)密闭不够。你可以通过听或感觉是否有气体由面罩周围漏出。应重新放置面罩,试着对面罩的边缘稍多加一点压力形成更好的密闭。(2)气道阻塞。检查新生儿的体位,使其颈部再稍仰伸一些。检查口腔或口咽和鼻部是否有分泌物,是否需要吸引。试着通气时使婴儿的口轻轻张开。(3)压力不够。如果压力不足以使肺扩张,要增加压力。如果使用的复苏设备上有压力表,可以提高压力限制。当使用的气囊上有减压阀,增加压力直到阀门开放。(4)设备故障,包括气囊破损,气流控制阀有问题,或者连接错误,也可能导致胸廓运动不充分。 6(排除胃胀气:如果新生儿通过面罩接受正压人工呼吸,持续数分钟以上,就应该经口插入并留置胃管。在正压人工呼吸过程中,气体被挤压进入口咽部,在此可自由进入气管和食道。部分气体被挤压入胃。进入胃的气体通过抬升膈肌,妨碍肺的充分扩张、引起胃返流和吸入等干扰通气。这个问题可以通过经口插入一个胃管来解决。每次插管前都要测量插入深度。插入深度等于从鼻梁 到耳垂,再从耳垂到剑突(胸骨下端)和脐之间连线中点的距离。注意管上的厘米刻度标记。如果使用8F胃管,将其从面罩旁边引出并固定于婴儿颊部的柔软位置,不会引起面罩的漏气。更大的胃管则可能造成密闭困难,特别是在早产儿。更小的胃管则容易被分泌物堵塞。胃管插入后,在注射器抽吸之前就可以继续正压人工呼吸。连接 20mL 注射器,轻轻抽吸,取下注射器,保持胃管口开放,用胶带把胃管固定在婴儿面颊部。 7(新生儿无改善:检查胸廓扩张是否充分,用听诊器检查双肺呼吸音。应考虑:(1)面罩密闭 )复苏设备工作正常吗,(3)使用压力够吗,(4)给氧是否恰当,(5)吗,气道有阻塞吗,(2 氧气管是否连接了复苏设备和气源,自动充气式气囊是否连接储氧器,如果使用的是氧气筒(而不是壁式氧源),筒内是否有氧, 通常面罩正压人工呼吸没有经气管插管正压人工呼吸有效。面罩在面部的密闭不如气管插管在喉部的密闭。如果你已经检查了在前面幻灯中列出的所有原因,而胸廓运动仍不满意;或者在双肺未听到清晰的呼吸音,此时通常需要做气管插管。 当然,也有可能发生其他合并症,如气胸。如果新生儿的情况继续恶化,或者无改善;并且经过30秒充分的正压人工呼吸后,心率仍低于60 bpm,下一步就将开始胸外按压。 (十)胸外按压: 胸外按压,是有节律地按压胸骨以达到:(1)压迫脊柱上方的心脏,(2)增加胸腔内的压力,(3)使血液循环至重要器官,包括大脑。心脏位于胸骨下三分之一与脊柱之间,压迫胸骨,即压迫心脏并增加胸腔内压力,使血液被挤入动脉系统。进行胸外按压操作需要两个人——一人按压胸部,另一人继续正压人工呼吸。两人的动作需要相互协调,进行胸外按压者须站在能接触新生儿胸部并能正确摆放手的位置,实行辅助通气者需站在新生儿头侧,以使得面罩密封得更好(或固定气管导管),使通气更有效,并且利于观察胸部的有效运动。 两种:(1)拇指法(首选),优点是不易疲劳,更好地控制按压深度。两个拇指按压胸骨,同时两手环绕躯干,其余四指支撑脊柱。(2)双指法,优点是对于小手更加合适,方便脐静脉给药。用一只手的中指指尖与食指或无名指指尖一起按压胸骨,另一只手托住新生儿背部,以使心脏在胸骨与脊柱之间更好地被按压。用另一只手托住背部时,能够感觉到压力的大小以及按压的深度。把手放在新生儿背部,这同时也帮助把注意力集中在手头的工作上,防止有人希望用”空余的手”拿器械或者做其它的工作。用一只手的中指与食指或无名指的指尖垂直按压胸骨。下压的持续时间应稍短于放松的时间,在整个压下与放松的过程中,拇指或其他手指的指尖应始终与胸壁接触。如果按压之后你将拇指或其他手指从胸骨上移开,你会浪费时间去重新定位按压部位,无法控制按压的深度,可能会按压错误的部位,导致外伤或者内部脏器损伤。 放好拇指或其他手指的位置:沿肋骨下缘移动手指直至剑突,立即将拇指或其它手指放在胸骨上,剑突的上方。按压胸骨下三分之一。小心不要压迫剑突,它是最下一肋骨交汇于中线处的小凸起。必须要注意的是,在按压过程,不要用整个手来挤压胸部(肋骨)。胸部被挤压会造成肋骨骨折或气胸。如果新生儿较大或者你的手较小,采用拇指法并不十分有效。 复苏人员如果紧张的话,很容易不经意间用力紧压新生儿的胸部或者在两次挤压之间握得很紧。复苏小组的所有成员都应该注意彼此的手法, 必要时冷静地提出改正意见。要记住孩子的父母可能在听你们的谈话,不要说“你做按压太用力,我都不能给他做正压人工呼吸了。”最好这样说:“把你的手放松一点”。当进行胸外按压时,你必须提供足够的压力,在胸骨与脊柱之间按压心脏而不损伤内部脏器。可能会发生的并发症:肋骨很脆,容易骨折,按压胸骨底段(剑突)的压力可能会导致肝脏的损伤。 胸外按压与正压人工呼吸相配合:在复苏过程中,胸外按压应始终与供给100%氧气的正压人工呼吸相配合。但应避免按压和正压人工呼吸同时进行,因为它们会相互影响效果。二者必须相互协调,在每三次按压之后进行一次正压人工呼吸,每分钟共进行30次呼吸和90次按压,这相当于每分钟有120个“动作”。实施按压的人应负责计数,他应该数出来:”一——二——三——呼吸——”, 而负责正压人工呼吸的人在”呼吸——”时挤压气囊,在”一——”时放松。注意,被动呼气发生在下一轮按压的下压过程中。数出节奏有助于整个过程协调有序地进行。 停止按压:当胸外按压与正压人工呼吸相互协调进行约30秒之后,停止6秒来再次测定心率。为测定每分钟心跳次数,计出6秒钟的心率再乘以10,通报实际的心率(应该说“心率每分钟70”而不要说“我数的心跳7次”)。如果心率大于60次/分,中止胸外按压,但仍以每分钟40到60次的频率继续进行正压人工呼吸。如果心率大于100次/分并且新生儿开始自发地呼吸,那么就逐渐撤除正压人工呼吸,将新生儿转移至婴儿室进行复苏后护理。 如果心率低于60次/分,那么就进行气管插管(如果还未插),做脐静脉插管并注射肾上腺素。 (十一)气管插管的指征: 在流程图中画星号的步骤可以可考虑使用气管插管,如下列情况: • 羊水胎粪污染、新生儿无活力时,通过气管导管吸引胎粪 • 气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工呼吸无效者 • 有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合 • 静脉途径未建立前,通过气管导管给肾上腺素 (十二)用药: 1(应用肾上腺素的指征:在30sec有效的正压人工呼吸及30sec胸外按压配合正压人工呼吸,共计60sec之后,心率仍< 60次/min。注意:在建立充分的人工呼吸之前,不要使用肾上腺素。肾上腺素的作用是增加心脏收缩的强度和速率及产生外周血管的收缩。 2(通过脐静脉给药:放置脐静脉导管,用消毒液清洁脐带,沿脐根部用线打一个松松的结。用生理盐水预注入3.5F或5F脐静脉导管,连接导管与三通及注射器,关闭连接导管的三通防止液体流失和空气进入。使用无菌操作:在出生时安放的夹钳下离皮肤线约1~2cm处用手术刀断脐带。脐静脉看似一个大的薄壁结构,通常在时钟11~12点的位置。将导管插入脐静脉,静脉血是向上流,进入心脏的, 所以应按这个方向插入导管。插入导管2~4cm(早产儿更浅),直到打开导管和注射器间的三通,轻轻抽吸注射器出现回血即可。导管尖端进入静脉不可过深,以刚能抽出回血为准。插入过深,则注入的液体可能直接进入肝脏,造成肝脏损伤。注入适当剂量的肾上腺素或扩容剂,再用0.5~1.0ml生理盐水冲洗导管内的药物。患儿完全复苏后,缝合导管或取出导管。一旦消毒区域被污染,不要继续插入导管。 3(静脉通路的替代方法:最可靠的给药途径是静脉,一旦预想到需要用药时,立即请人帮助建立静脉通道。脐静脉最好,外周静脉也可用,1:10000肾上腺素0.1-0.3ml/L。当静脉通路正在建立时,应考虑气管导管内给药,气管插管比脐静脉快,但是肺部吸收的过程有更多的不可预知性,低剂量给予气管导管注入可能无效, 应大于静脉剂量,给0.3 to 1.0 mL/kg。肾上腺素是可以气管导管内给药的唯一药物。骨髓内给药也可应用,通常在门诊环境应用。静脉和气管导管内两次给肾上腺素容易出错,应将3ml和1ml的注射器分别贴上标以ET和IV的标签,气管内用药用3ml者,静脉用药用1ml 者。要清楚准确的表达剂量和途径, 标签可用不同的颜色。 注入肾上腺素后继续做正压人工呼吸和胸外按压,30sec后新生儿的心率应增加到60次/min以上。如未出现上述结果,可每隔3~5min重复注入相同剂量。如首次给药通过气管导管 ,重复给药通过脐静脉。如首次通过气管导管给药,记住当需要静脉给药时将给较小的剂量,给药前要再次检查ET和IV标签与给药剂量。 (十三)对复苏反应不良: 1(低血容量:如出现胎盘剥离、前置胎盘或脐带失血,新生儿可能会出现低血容量性休克。有时,新生儿流失的血液可能会进入母体循环,只出现休克体征而无明显失血依据。 休克的新生儿肤色苍白,脉搏微弱,心率可能持续低。有效的正压人工呼吸、胸外按压和肾上腺素通常不会改善循环状况。此时,给扩容剂是指征。首次剂量为10mL/kg。如首次注射后新生儿好转不明显,可能需要再输入10mL/kg。扩容剂必须注入血液循环系统。尽管其他途径(如经骨髓注入) 能应用,但脐静脉是最常使用的途径。新生儿快速注射可能导致颅内出血,稳定的大于5~10min的注射速度是适当的。扩容有效的指征:心率增加,脉搏有力,苍白改善,血压增加。 2(新生儿本身的原因:给药后仍无改善,新生儿反应差,考虑新生儿本身的原因,如气道畸形,气胸,膈疝或先天性心脏病。一般在10 min有效的复苏努力后仍无心跳,可中止复苏努力(美国)。 四、气管插管: (一) 特殊指征:(1)极不成熟的早产儿(2)给肺表面活性物质(3)怀疑膈疝。 (二) 气管插管的替代方法:喉罩气道 (三)上部气道解剖:1. 会厌软骨---气管开口处的一块软骨瓣 。 2. 会厌软骨谷---舌根至会厌之间的一个凹陷。3. 食道---食物由口咽入胃的通道。4. 环状软骨---喉部软骨 。 5. 声门---气管的开口,内含声带。6.声带---声门内两侧黏膜的带状皱折。7.气管---空气由咽喉进入主支气管的通道。8.主支气管---两条从气管进入肺部的空气通道。9.气管隆凸---气管分支与两条主支气管汇合处。 (四)解剖标志:1. 会厌软骨---气管开口处的一块软骨瓣。2. 会厌软骨谷---舌根至会厌之间的一个陷凹。3. 食道---食物由口咽入胃的通道。4. 声门---气管的开口,两侧为声带。5. 声带---声门内两侧黏膜的带状皱折。 (五)操作:将喉镜镜片装到镜柄上,打开电源,左手持喉镜,在拇指与第2或第3手指间,镜片朝外。应有1或2个手指空闲,靠在新生儿面部提供稳定性。不论是左势还是右势者都只能用左手持喉镜。若用右手持镜,则镜片的弯度要遮挡视线,声门不能暴露,导管无法插入。用右手稳住新生儿的头部,最好有第二个人帮助控制头部,期望得到“鼻吸气”位,寻找解剖标记:声带看起来象声门两侧的垂直条纹,或像反向的字母“V” ,向下用力压环状软骨有助于看到声门,吸出分泌物也有助于改善视野(不能充分暴露声门是插管失败的最常见的原因)。插入喉镜:右手持导管,沿着口腔右侧进入导管。当声门张开时,插入导管顶端,直到导管上的声带线达声门水平。如声门关闭,等待其开放。不可用管端触推声门,这会引起声带痉挛。如果在20s内,声门未张开,暂停插管,行气囊面罩人工呼吸。这些步骤需要在20s 内快速完成。此过程中新生儿将不通气,所以必须快速操作,整个过程中应常压给氧。撤出喉镜:一手固定导管,另一手撤出喉镜,右手固定面部,将导管紧贴在唇上和/或用一个手指按在患儿上腭,左手小心撤出喉镜,而不移动导管。小心不要将导管压得太紧以致压扁导管堵塞气流。 (六) 通过气管导管吸引胎粪:若羊水中有胎粪,且新生儿肌张力差,呼吸抑制,或心率, 100次/min,(即无活力)应做气管插管吸引胎粪,将气管导管接上已连接吸引器的胎粪吸引管,堵住胎粪吸引管的手控口,用吸引器吸引气管导管,边继续吸引在气管内的胎粪,边慢慢撤出导管,必要时重复插管和吸引直至不再发现胎粪或患儿的心率显示需要正压人工通气。 (七)检查导管位置:显示导管位置正确的体征,生命体征改善(心率、肤色、活动);有双肺呼吸音,但胃区有很小或无声音;人工呼吸时胃区不扩张;呼气时,雾气凝结在导管内壁;每次呼吸时胸廓都扩张;胸片最后确认导管是否在气管里;直接观察到导管由声门穿过。国外还用CO2检测器。如插得太深,通常会往下进入右支气管,仅对右肺做正压人工呼吸。也可用X线确认。 五(复苏后无改善的三种情况 (一)正压人工呼吸不能产生充分通气: 1(气道机械阻塞:胎粪或粘液栓塞(在摆正体位及吸引口鼻等措施后,由气道内吸出粘液及胎粪的最好方法是气管插管吸引),后鼻孔闭锁(后鼻孔闭锁的新生儿哭闹时无紫绀,但当安静闭口时出现紫绀和心动过缓,因新生儿不会鼻式呼吸,如鼻道阻塞新生儿将严重呼吸困难。用小口径吸引管检查两侧鼻孔,如不能通过则有后鼻孔闭锁。可经口插入塑料口腔气道或经口插入气管导管至后咽部。其他先天畸形如喉蹼,水囊状瘤, 先天性甲状腺肿大是气道堵塞的少见原因。大部分畸形都能通过体外检查发现,),气道畸形 (如 Robin 综合征:下颌小,引起的咽部气道狭窄,致舌后坠阻塞在喉上方的咽部。新生儿应仰卧,一般不需正压人工呼吸。如不成功,最有效的方法是插一根大的吸引管 (12F) 或小的气管导管 (2.5 mm) 通过鼻腔至后咽部。喉罩气道对这类患儿是有效的方法 2(气胸:婴儿接受正压人工呼吸,发生气胸的机会增加,尤其有胎粪污染及肺部畸形者,紧急情况下,可用胸部透照法检查气胸,可用胸腔穿刺治疗。 3(先天性膈疝:不能用面罩进行正压人工呼吸,应即刻进行气管插管,并插双腔经口胃管以排空胃物。 (二)先天性心脏病:是新生儿持续紫绀和心动过缓的少见原因。新生儿持续紫绀和心动过缓更多是由通气不足引起。 (三)不能开始自主呼吸: 1(颅脑损伤 (缺氧缺血性脑病) 2( 严重酸中毒, 先天性神经肌肉疾病 3( 母亲药物的抑制: 新生儿给钠洛酮的指征:如正压人工呼吸已使患儿心率和肤色改善但新生儿持续呼吸抑制; 母亲4小时前用麻醉药历史。而母亲吸毒或持续使用美沙酮者不用钠洛酮,否则可引起新生儿惊厥。 推荐钠洛酮浓度1mg/ml, 剂量0.1mg/kg, iv或 im或气管给药。 六(非新生儿期或院外出生新生儿的复苏 一些新生儿在医院外出生需要复苏,还有新生儿期以外需要复苏者,尽管情况不同,但恢复生命体征的原则和步骤相同。在新生儿期的任何时间,不论在何地地点,婴儿复苏主要是恢复足够的通气。一旦确保了足够的通气 ,再考虑有关婴儿病史的可用资料作为复苏努力的指南。放婴儿与母亲皮肤接触维持体温,提高环境温度;用吸球吸引或手指包一块布擦拭气道;用口对口和鼻呼吸进行正压通气;采用外周静脉或骨髓输液给药。 七(早产儿的特殊情况: 早产儿有各种并发症的危险:他们皮肤薄,体表面积大,皮下脂肪少,易热丢失,器官不成熟,易受到高氧损害,肌肉力弱易发生呼吸困难,神经系统不成熟致呼吸驱动减少,肺不成熟,表面活性物质减少,免疫系统不成熟,易感染,血容量小,对出血引起的低血容量敏感。 1(维持早产儿体温:增加产房温度,预热辐射抢救台,预热的床垫,胎龄小于28周用可重复封闭的聚乙烯袋。 2(给氧:高氧再灌注损伤对早产儿影响更大,因为早产儿对氧损伤的保护机制未充分发育。早产儿复苏时应避免过度用氧。小于32周的早产儿要配备配备空氧混合器、压缩气源和脉搏氧饱和度仪,调整氧浓度达到要求(85%-95%)。 3(减少颅脑损伤:孕周32周前婴儿脑毛细血管网易破裂引起颅内出血。以下措施有助于避免脑室内出血:操作要轻巧,即使是复苏时处于抑制状态,避免放婴儿在头低位,足够的正压达到心率增加和足够的通气。用氧饱和度和血气逐渐调节通气,避免血P CO2 浓度过低,如需要扩容,避免输液速度过快和张力过高。 八(复苏后的特别注意事项 • 糖原储备低于足月儿,易发生低血糖。应监测血糖。 • 早产儿呼吸控制不稳定,应注意观察 呼吸暂停和心动过缓。 • 氧饱和度和血气分析将帮助早产儿避免低氧血症和高氧血症。 • 早产儿易患坏死性小肠结肠炎,可发生在肠缺血后,对生命有威胁,,肠道喂养要缓慢开始 并要小心,可给静脉营养。 • 早产儿免疫系统不成熟,羊膜炎可引起早产。胎儿感染也可引起初生抑制,需要复苏的早产 儿要注意感染,并评估抗生素的应用。
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