【doc】多巴酚丁胺负荷试验定量评价心肌运动的研究进展

【doc】多巴酚丁胺负荷试验定量评价心肌运动的研究进展 多巴酚丁胺负荷试验定量评价心肌运动的 研究进展 中华超声影像学杂志2004年3旦箜鲞箜塑!!翌!!!:!!,!!!!: 多巴酚丁胺负荷试验定量评价心肌运动的研究进展 权欣刘同库朱天刚 DevelopmentofmyocardialmotionassessmentindobutaminestressechocardiographyQU ANXin?L儿 Tong—ku.ZHUTian—gang.DepartmentofEchocardiography,PeopleHospital,PekingUniversity, Beijing100044,China 对于心肌梗死患者,无论实行内科介入治疗,还是选择外 科干预,术前对梗死部位心肌存活性进行评价对于选择有效治 疗措施以及判断预后具有重要意义.目前,负荷试验仍是评价 存活心肌的有效方法,包括运动负荷及药物负荷试验.应用超 声心动图观察药物负荷试验是简单,无创的重要技术,常用的 方法是应用经胸二维超声成像对室壁运动幅度进行,自从 组织多普勒成像技术问世以来,负荷超声试验评价从半定量实 现了定量化.现将负荷超声评价心肌运动的技术及其应用综 述如下. 一 ,经胸二维超声心动图评价室壁运动 用二维超声对心肌运动幅度进行主观评价,常规采用美国 超声心动图协会推荐的16节段分法对室壁运动进行评分.计 算室壁运动评分指数(WMSI),分数越高,心肌运动异常的程度 越重,提示缺血越严重.在负荷条件下,当出现新的异常运动 节段或原有节段运动恶化时,则考虑缺血心肌的存在.运动减 低节段存在存活心肌的概率高于无运动节段,而矛盾运动节段 有存活心肌的几率就更小.并且,运动减低节段大多提示为非 透壁心肌梗死(心梗).Marwick等[1]发现,多巴酚丁胺试验对 大血管(直径=2.6ram)病变的敏感性优于微小血管.多巴酚 丁胺评价存活心肌收缩功能改善的敏感性为69,86,特异 性为57,100.并且,只有当存活心肌>25时,利用二维 成像技术,其射血分数至少改善5才能被到.早在8O年 代,Peart等_2]对20名缺血性心脏病患者和10名健康人在胸 骨旁,心尖和剑下获取切面,试图寻找成像的可重复性和 变异的来源.结果提示,分析者之间及分析者自身变异很大: 同一人对室壁运动分析的可重复性介于8O,92之间;不同 操作者之间对某些节段分析一致性高达89,而某些节段仅为 63,变异程度很大.可见,二维图像对室壁运动分析的主观 因素决定了其可靠程度比较局限. 二,彩色室壁动态(CK)定量分析 CK的原理是在心内膜自动边缘检测的基础上,以彩色编 码实时和连续显示室壁运动幅度.随心脏收缩,舒张时间的改 变,将心内膜运动以彩色编码标记,用不同色彩叠加,最后形成 收缩和舒张期的全程彩色位移图[3].Koch等_4]对104例患者 进行多巴酚丁胺负荷试验,得到其中89例CK图像,并在4个 标准切面计算22个节段面积分数变化.对23例患者的43个 作者单位;100044北京大学人民医院超声心动门诊(权欣),心血 管内科(朱天刚);北华大学附属医院心血管内科(刘同库) ? 221? . 综述. 节段诱发的心肌缺血评估一致.自动探测心肌缺血与标准技 术的相关性比缺乏经验操作人员要高(敏感性76对55,特 异性98对94,准确性97对92),而与有经验人员用常 规二维灰阶图像分析异常运动的结果相比,后者的准确性有 限(820A对3),由此认为CK可以快速,客观,自动评价局部 室壁运动,对负荷试验有足够的敏感性.但是,在实际中,由于 自动边缘检测的差异,影响了其准确性,临床中已经很少应用. 三,组织多普勒成像测量对心肌运动的定量评估 组织多普勒成像技术是近年来发展起来的一项定量测量 室壁运动速度的新技术,以低速运动(<10cm/s)心肌组织为 观察对象,将回波信号(速度低,振幅高)通过降低总增益和通 过滤波器方法送到自相关器估计速度,以二维彩色图像或频谱 曲线形式将心脏运动的信息实时显示出来l_3].组织多普勒依 据图像可分为能量图,速度图和加速度图,本综述以速度图像 的研究为重点进行讨论.目前,组织多普勒成像技术多数针对 心室长轴运动进行分析.Edvardsen等_5]提出健康人长轴心肌 运动速度从基底段到心尖段递减.Cain等曾对104例确诊 或怀疑有冠心病的患者在负荷试验中应用彩色组织多普勒获 取短轴图像进行分析.正常和异常节段相比,平均峰值收缩速 度[(7.9?3.8)cm/s对(5.9?3.3)cm/s,P<0.001]及到达峰 值时间[(84?40)ms对(95?48)ms,P=0.0053都明显不同, 异常节段速度较低,到达峰值时间延长.而在心尖段,正常和 异常节段很难进行鉴别.除外心尖段,组织多普勒能探测最大 负荷峰值速度?5.5cm/s,敏感性为96,特异性81,准确 性86E53.心肌收缩速度与年龄有明显的相关性.Cain等 对179例多巴酚丁胺负荷试验正常患者进行彩色组织多普勒 成像,测量所有室壁基底段和中段在静息和负荷状态下的收缩 速度,并对左室收缩速度和年龄用Pearson法进行相关分析. 结果提示,峰值收缩速度在静息状态(,工=0.O1,P=0.001)和 负荷状态下(r2=0.02,P=0.001)与年龄无显着相关,而正常 峰值速度与不同年龄极限存在明显相关性(<44岁和>74 岁).组织多普勒的分析模式多种多样,Hunziker等_8]还曾经 试图用靶心图对局部心肌的峰值收缩速度(S)和舒张早,晚期 速度(E,A)进行分析,该模式只需要很少的人为干预,分析结 果不受角度的限制,认为组织多普勒速度用靶心图进行分析可 以对局部的室壁运动情况进行快速评价. 彩色组织多普勒成像技术还可以用于评价急性心梗 再灌注后可逆性功能失调的改善情况.有研究对53例患者 在心梗后3d进行剂量为7.5g?kg?rain和1O g?kgI1?rainI1的多巴酚丁胺负荷试验,4周后进行常规超 ? 222?中华超声影像学杂志2004年3月第13卷第3期 ChinJUhrasonogr,March2004,Vol13,No.3 声心动图随访.在7.5"g?kg?min剂量下,彩色组织多 普勒探测可逆的功能失凋敏感性为89,而传统的多巴酚丁胺 负荷试验的敏感性仅为73,二者差异具有显着性意义(P< 0.05),不过两者的特异性和预测的准确性相似.当多巴酚丁 胺的剂量上升到10.0/*g?kg?min时,两者在评价可逆 功能失调方面差异无显着性意义.结果说明,彩色组织多普勒 M型成像技术可以客观而定量地评价局部心室壁可逆性的功 能失调,并为传统负荷试验提供额外信息. 四,组织多普勒心肌速度梯度的定量分析 正常人心肌的运动速度从心内膜到心外膜有一个逐渐递 减的趋势.组织多普勒成像在对室壁运动进行分析时,夹角和 邻近室壁运动的变化会影响组织多普勒速度值的测量结果. 心肌速度梯度可以测量心肌不同层次的速度变化,从而反映局 部心肌增厚及变薄的运动情况.速度梯度的定量分析是对 心肌运动速度分析的一种变向思维,常规的比较分析是同一室 壁的不同节段,而速度梯度将这种分析应用于同一节段的不同 层次.Yamada等对7()例确诊或怀疑有冠心病患者的研究 提示,缺血节段收缩期心肌速度梯度从基态到峰值负荷状态的 增长幅度最低,峰值心肌速度梯度<12cm/s评价为异常反应, 其探测基底段缺血心肌的敏感性和特异性分别为86和 96,中段为81和89%.Jamal等]对3【】例患者和10名健 康人进行组织多普勒心肌速度梯度的对比研究,结果提示心肌 梗死患者心肌运动减低或无运动节段的速度梯度(从基底段至 心尖段)均明显低于正常人.Tsutsui等以13例有单支病变 和6例无单支病变的患者为研究对象进行亚极量(10 "g?kg?min和30"g?kg?min)多巴酚丁胺负荷试 验,测量前间隔和后壁的速度梯度,结果提示非缺血节段有明 显的剂量依赖性[前间隔(2.6?0.8)cm/s对(6.0?1.0)cm/s, P<0.05;后壁(3.9?0.7)cm/s对(7.6?1.8)cm/s,P< 0.053,但是缺血节段则无明显改变[前间隔(2.5?0.8)cm/s对 (2.7?0.7)cm/s,P>0.05;后壁(3.4?1.0)cm/s对(一4.1? 0.9)cm/s,P>().O5],认为即使在传统的方法无法探测到室壁 运动异常的情况下,应用组织多普勒心肌速度梯度亚极量多巴 酚丁胺负荷试验仍能够敏感地探测到缺血心肌的存在. 五,经食管超声心动图评价室壁运动 组织多普勒不仅可以与经胸超声心动图结合进行分析,也 可以与经食管超声相结合进行分析.众所周知,常规经食管二 维超声心动图主要应用于人工瓣膜功能评价以及血栓,赘生物 的探测.经食管超声对心肌缺血的探测有很高的敏感性和特 异性,而且可以达到定量评价室壁运动的目的.Vitarelli等 对70例行冠状动脉造影的患者进行经食管超声二维成像和组 织多普勒成像,所测结果与正常人相对比,无论在静息状态还 是负荷状态下,脉冲多普勒和彩色多普勒的结果都有很好的相 关性.正常人收缩期和舒张早期的运动速度都存在明显的剂 量依赖性,这与经胸成像的结果相似.与正常人相比,冠心病 患者在负荷试验时收缩期和舒张早期运动速度都减低,收缩速 度上升缓慢或舒张早期速度减低,这些结果都提示经食管超声 成像与组织多普勒相结合,可用于准确定量评价冠心病患者在 负荷试验时收缩及舒张速度的变化. 六,应变及应变率评价负荷试验的心肌运动 应变的定义是固态物体由基础态向某一方向变化的量. 应变率同样被用于评价速度梯度.实际上,应变和应变率在3 个方向上同时发生,由于心肌是不能被压缩的,肌肉体积必须 保持不变,其缩短依赖增厚来平衡[1.与组织多普勒速度相 似,应变也有明显的负荷依赖性_l.应变及应变率不同于组 织速度成像的优势在于它不受夹角和邻近节段心室壁运动的 影响,不会因为周围异常心肌的牵拉而影响到实际测量结果. Edvardsen等提出健康人左室长轴心肌运动速度从基底段到 心尖段递减,而心肌的应变率和应变在所有节段都一致.急性 心梗患者异常应变明确地提示心脏功能失调.对13例健康志 愿者,17例急性心梗患者,8例怀疑冠心病患者进行多巴酚丁 胺负荷试验,采集图像用应变进行分析,结果提示:梗死节段 [(一15.0?3.9)%00]与远端心肌[(1.5?4.3)%]相比,在长轴 方向的伸长要低(P<0.O01).长轴应变从一13.5减低到 一 23.8(P<().01),短轴从(13.1?3.1)增加到(29.3? 11.5)(P<0.O1).说明在临床条件下可以测量室壁的应 变,并且应变也会成为无创性定量测量的一项新技术发展起 来[53. 超声心动图技术实现了从M型到二维的过渡,三维技术 的推陈出新以及实时三维成像将会对室壁运动的分析从定性, 半定量向定量化评估过渡,在评价存活心肌的新技术和新方法 中,超声心动图技术作为无创而又廉价的检查手段,具有广阔 的临床应用前景. 参考文献 1MarwickTH.Stressech0cardi0graphy.Heart,2003,89:113—118. 2PeartI,AustinA,HallRJ.Subjectiveanalysisofcross—sectional echocardiograms:reproducibilityandsourcesofvariability.Eur HeartJ,1987,8:17卜178. 3王新房,主编.超声心动图学.北京:人民卫生出版社,1985.16O一 161,169—170. 4KochR,IangRM,GarciaMJ,eta1.Objectiveevaluationof regionalleftventricularwallmotionduringdobutaminestress ech0cardi0graphicstudiesusingsegmentalanalysisofcolorkinesis images.JAmCollCardiol,1999,34:409—419. 5EdvardsenT,GerberBL,GarotJ,etaI_Quantitativeassessment ofintrinsicregionalmyocardialdeformationbyDopplerstrainrate ech0cardi0graphyinhumans:validationagainstthree-dimensional taggedmagneticresonanceimaging.Circulation,2002,106:5O一 56. 6CainP,MarwickTH,CaseC,eta1.Assessmentofregionallong- axisfunctionduringdobutamineech0cardi0graphy.ClinScin (Lond),2001,100:423—432. 7CainP,NapierS,HaluskaB,eta1.Influenceofleftventricular sizeandhemodynamicsonthesystoliclongitudinalmyocardial Dopplervelocityresponsetostress.AmHeartJ,2002,143:169— 175. 8HunzikerPR,PicardMH,JanderN,eta1.Regionalwallmotion assessmentinstressech0cardi0graphybytissueDopplerbullS- eyes.JAmSocEchocardiogr,1999,12:196—202. 9NishinoM,TanouchiJ,TanakaK,eta1.Dobutaminestress ech0cardi0graphyat7.5mg/kg/minusingcolortissueDoppler imagingM-modesafelypredictsreversibledysfunctionearlyafter reperfusioninpatientswithacutemyocardialinfarction.AmJ Cardiol,1999,83:340—344. 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' I8qu Jv【L…IAI~ondcY【l^?MF…L1mnr,lI 【h…ln…r…【hl?r{{】''?phy【IL,ll】】】l【…n r('Ll【_1c…nand^sRss…Jl?f】I1ry?【ryJt【tIII M】[49-5,l, 5.L?0{,研].^ lJ|_2f…21】I! r}Tj?】lsEdwrJHnTT~lrI【I-'I?yr【Jr【{.II…nv {…fh)cadJg__1}hyvIIIh"T【…ht1【I.1【】?fY r日l.l1】?jrnIllnk,ll【ll1II"IJIIf}1|1I…II14 ?II.c…3",!… 胎儿鼻腔错构瘤的超声现1例 林小影朱寸艾 孕姐.H孝坤1产ll孕u个H.院产前趟fh椅在口J疑 腑JL颤而部片米我%进椅查 采州K"【zvIc734}二维超仪二维择积探头 师率3,llMH维超显:胎儿沁位舣珂译9 ml头31??版田ji7?l聘骨妊I胎率14H 次IIllrL津.脑卒扩怅,唇吉l:缺损头斜冠状叫显 鼻下实性较担?肿物(I】九/J,3ll??jx3I)】1X 1---'形"丧【1光晰一内部较强均匀声彩邑当昔 勒血梳像求??流信胎动IIf肿物住羊水中轻微飘 动世肿翱附荷点清胎JL胸幢厦IL肚无芹常壁 胎盘千水常=维超声幢:市用一绯趟声对感越卜(胎 儿剪面j??定位.世行#积押矗?裔H同定{譬头避免移动 茫胎动停后自动扫查5采用丧呵成惮模式观察胎JL前 部值对月嫌旋转电灯地显示病特征从准悔情 晰地观察剖特JL完整的颜面部叫粗特腑儿舸翻眼球,眼 目挺直唇部完栏舁沟清晰下颌抖.盎鼻孔 旁"梨"鞍址0样肿物{阿).丧光滑形盎规圳有 细小艟蒂左鼻』,挫.超,.提:订I虹皈7周腑JL左 鼻腔实性肿物考虑良性肿瘤可能陆尢1周后腑腱早破符蚍 …宜婴羊水消.新生儿1_…n氏评仆…仆婴儿_左葬腔 旁肉样赘生物奈体表外蝇异帝行肿物摘蟓术.术中 肿物k/J,?兀2lx2??l+蒂卅着】舁腔内大小c)(_n1× ll!术病椅查所肿物上皮r纤维组织增腔 麒纤维qlIL性分化成熟的脂肪细肥分区域育较害厚壁JnL 管翥理冶断为叶错构嘧' 讨论错栅瘤是种良】I肿瘤,组织由多种I叶 成陶成包括m箭,卅肌监脂肪?等般发j成年 凡也可发牛T婴幼』L发生十胎儿桩罕错恂墙可发T 垒身存十织艚自而发生f胎JL鼻腔位者慨为下一雄 超声J应用于产帅胎儿捡能椅测出多畸形但胎 儿畸形检…丰差异转几.=维趟声能提供胎儿叼面图像. 竹:位:7?【_【h^目 对幢肖昔的手法求f啦依赖牲腑IL悼探删角度 剥察诊断有较九影响州分畸形尤J怵畸彤的诊断 骨较高的湍溶牢即使能够刊断."墒变部血部的 尽几毫本胎JL异错谢霜维超能提供鼻T 方文竹神物但刊肿物的蒂部刚营点,消胎儿聊部 的盐悱辊尤其硅肿物周下能商现m一维成模式 能直观显示额面音_}畸的外.过同悔旋转l^丹^船霞观察 病蛮部似时能够重出徉船的外轧特能?】确忡物 的来徘?业刚管的绑情况利r准确【9f日此二维 超表面戎你腑JLI表畸形I'l~J诊断忧f纯不J蚺皑. 肓鞍1%的床哀?价f