肺真菌感染

肺真菌感染 随广谱抗生素的使用，临床上介入性操作的增多，肿瘤，器官移植，应用免疫抑制剂的患者显著增多及人类获得性免疫缺陷病毒(AIDS)的流行，真菌感染发病率逐渐增加。肺部真菌感染常见真菌包括致病性真菌(组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、芽生菌)及条件致病性真菌(念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌)。 一、肺念珠菌感染 【定义】 肺念珠菌感染是由念珠菌属引起的支气管、肺部感染。肺念珠菌感染以白色念珠菌最常见，其他有平滑念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌。 【病因】 念珠菌是正常宿主胃肠道和口咽部的正常菌群，宿主免疫机制的破坏会导致念珠菌群的过度生长。念珠菌定植是发生侵袭性感染的前提。念珠菌进入体内，引起侵袭性感染有几种途径，一是通过受损伤的胃肠道粘膜;其次通过皮肤进入血循环，这种情况在深静脉插管时最易发生;另外当免疫力低下时，口咽部常驻念珠菌进入下呼吸道引起肺部感染。 【诊断】 1、危险因素:肺念珠菌感染的发生有多种危险因素:包括广谱抗生素的使用、中心静脉长期置管、念珠菌定植、粒细胞减少、血透、糖皮质激素使用、免疫抑制剂、糖尿病、机械通气、ICU住院天数、胃肠外营养、留置导尿管等。其中，抗生素使用的数量是最显著的危险因素，用3~5种抗生素的患者患肺真菌感染危险，是用3种以下抗生素的12.5倍。 2、临床表现:肺真菌感染的临床表现不特异。部分病人无呼吸道症状，有的表现为咳嗽，咳脓痰、气短、发热，有的体温可达39•c以上。有的表现为咯血和胸痛。体格检查听诊肺部有干湿啰音等。 3、实验室检查 (1)影像学检查:肺纹理增粗，大小不等的斑片影，病灶可融合，团块影。可有肺门、纵膈淋巴结的肿大。少数病人表现为肺脓肿，可形成空洞。也有胸腔积液的表现。 (2)微生物检查:下呼吸道分泌物直接涂片多次镜检发现孢子及假菌丝有诊断价值。菌培养可以明确真菌类型，体外药敏实验可帮助选择敏感抗真菌药。 (3)组织病理学检查:肺组织标本HE染色、PAS染色发现真菌是诊断的金。 (4)诊断存在的问题:肺念珠菌感染临床表现无特异性，患者常患有各种基础病，而且往往在原有肺部细菌感染的基础上发生。病原学检查困难，真菌培养时间比普通细菌长，而且痰念珠菌阳性还不能除外污染或定植的可能。因此肺念珠菌临床确诊很困难。 符合下列条件可以诊断肺念珠菌感染:1在原发病诊治过程中，出现呼吸道症状、体征，发热，白细胞升高;2 X线出现片状阴影或团块状阴影;3应用普通抗生素治疗无效，甚至病情恶化;4痰涂片、培养念珠菌阳性，而且多次为一种菌;纤支镜检查可以提高诊断的准确率。如血培养念珠菌阳性可以确诊。 【治疗】 1:治疗时机的选择:对有明确病原学证据的肺念珠菌病，应选择敏感抗真菌药积极治疗。但对于有念珠菌感染高危因素，且临床症状、体征、胸片等高度怀疑肺念珠菌感染的患者，在未获得病原学依据之前可开始抗真菌的经验性治疗。 2:基础病治疗，去除诱因:对粒细胞减少的病人，采用粒细胞集落刺激因子(G—CSF)升高白细胞，去除引起感染的静脉导管和导尿管，减少糖皮质激素和免疫抑制剂的使用等。 3:抗真菌药物治疗:危重、进展的肺念珠菌感染，以两性霉素B为首选，推荐剂量为0.5mg/(kg.d)，疗程2~4周，但要注意过敏、低钾血症、肝肾毒性等副作用。两性霉素B脂复合物、两性霉素脂质体等已经投入临床使用。氟康唑对白色念珠菌肺炎有效，副作用比两 性霉素B小，因此也是一线药物。克柔念珠菌、平滑念珠菌可能对氟康唑天然耐药，因此氟康唑不能用于这两类菌肺部感染的治疗。热带念珠菌对氟康唑的耐药逐渐增多，如体外实验耐药也不推荐使用。氟康唑的推荐剂量为400mg/d。 二、肺隐球菌病 【定义】 肺隐球菌感染是由新型隐球菌引起的肺部感染。 【病因】 新型隐球菌是一种带厚荚膜的酵母菌，在土壤中广泛存在。它的致病机制不十分明确，据认为与鸽及其它鸟类的粪便接触有关。隐球菌是通过吸入进入人的体内而致病的。新型隐球菌进入肺部是感染的第一步，如果宿主自身免疫力低下，隐球菌不能局限在肺部，就有可能发生全身播散。但临床诊断的肺隐球菌病并不多见。 【诊断】 1.危险因素:新型隐球菌与念球菌一样，均为机会性致病菌，在机体抵抗力低下的时候容易发生肺隐球菌感染。但免疫功能正常者也有隐球菌感染可能。免疫功能低下者，如HIV感染者患隐球菌脑膜炎的机会增加。 2.临床表现:单纯肺隐球菌病呼吸道症状轻微。可有轻、中度呼吸道症状，如:低热、咳嗽、咳痰等，有时无任何呼吸道症状，只是查体时发现肺部病变。 3.实验室检查 (1)影像学检查:影像学表现与临床症状不相符，表现为临床症状轻，而胸部X线片、CT表现明显的特点。可表现为结节影、片状影和空洞影或团块影。 (2)微生物和组织病理学检查:可经粘卡染色、高碘酸希夫反应或六胺银特异染色确诊。 4.诊断存在的问题:肺隐球菌病最危险的不是肺部病变本身，而是有可能发生全身播散，引起脑膜炎。诊治时，特别对有免疫功能下降者，一定要排除播散的可能，包括:腰穿脑脊液检查、血及骨髓隐球菌培养、血清隐球菌抗原检测、可疑皮肤病变的检查等。 【治疗】 美国感染病学会(IDSA)关于隐球菌病治疗指南对隐球菌脑膜炎和肺隐球菌病的抗真菌治疗进行了区别。对于免疫功能正常的肺隐球菌病患者，1无症状，但肺组织隐球菌培养阳性，可不用药，密切观察;或氟康唑200~400m/d,3~6个月;2症状轻到中度，培养阳性，氟康唑200~400mg/d,6~12个月;或伊曲康唑200~400mg/d，6~12个月;若不能口服，可予两性霉素B0.5~1.0mg/kg.d(总剂量1~2g)。只有对免疫功能异常的严重肺隐球菌病才推荐采用治疗隐球菌脑膜炎的:两性霉素B0.7~1mg/kg.d，合用5-氟胞嘧啶100mg/kg.d，两周;然后再用氟康唑400mg/d，至少十周。 三、肺曲霉菌感染 【定义】 肺曲霉菌感染是由曲霉菌引起的肺部感染，是一种机会性感染，在免疫抑制患者中常见报道。常被称作侵入性肺曲霉菌病(IPA) 【病因】 在曲霉菌属中，最常见的导致侵入性疾病的是烟曲霉菌、黄曲霉菌、土曲霉菌和构巢曲霉菌，其中，烟曲霉菌最重要。曲霉菌属真菌耐受性极强，在自然界中普遍存在，可见于土壤、水和许多腐烂的有机物中。曲霉菌是有菌丝的微生物，导致感染的部分是分生孢子，进入下呼吸道后，如果条件允许，就会变成侵入性菌丝。人体防御曲霉菌侵入的第一道屏障是巨噬细胞，可杀灭分生孢子;防御的第二道屏障是中性粒细胞，可清除菌丝体。体液免疫在防御真 菌中不起显著作用。如果巨噬细胞或中性粒细胞功能缺陷，会增加人体曲霉菌病的易感性。 【诊断】 1.危险因素:侵入性肺曲霉菌病几乎都在免疫抑制和骨髓抑制的患者中发生。骨髓抑制是侵入性肺曲霉菌病的最危险因素。 2.临床表现:临床表线类似急性普通细菌肺炎，咳嗽、高热和胸痛是最常见的症状。临床上往往见于粒细胞减少的发热病人，而广谱抗生素治疗无效时。 3.实验室检查 (1)影像学检查:影像学表现不特异。片状浸润影最常见，但也可以见到肺段或肺叶的浸润性病变。有时可见双肺弥漫性浸润，且往往位于肺外带。病变进展时，可形成空洞。 (2)微生物和组织病理学检查:曲霉菌是上呼吸道的正常菌群，免疫功能正常患者痰培养阳性不一定提示浸润性肺曲霉菌病。但粒细胞减少患者如痰培养阳性，则提示浸润性肺曲霉菌病存在。支气管镜所取标本(如:支气管肺泡灌洗、支气管抽取物或保护性毛刷)可提高曲霉菌分离的阳性率。组织中找到曲霉菌是诊断的金标准，但这种方法在临床上往往并不可行。 (3)血清学检查:对流免疫电泳、免疫荧光法、放射免疫法以及补体固定实验均可用于检测曲霉菌抗体。但这些检查都需要宿主正常的免疫应答，而这在免疫抑制患者常常是缺失的。检测循环中的半乳甘露聚糖抗体似乎更有应用前景。 4.诊断存在的问题:侵入性肺曲霉菌病临床诊断很困难。一般来说，临床上怀疑是最有用的方法。在免疫抑制并伴有发热和肺部浸润的患者，必须要查找曲霉菌。 【治疗】 两性霉素B是最好的选择。虽然浸润性肺曲霉菌病预后差，死亡率高，但经过早期、积极的治疗，部分病人仍有治愈的希望。某些对两性霉素B常规剂量无反应的患者，如果增大两性霉素B的剂量至1.5mg/kg.d，可能仍有反应。伊曲康唑对肺曲霉菌感染也有用，在心脏移植合并曲霉菌感染的患者，有用伊曲康唑成功治疗的例子。