[专题]瘢痕组织及其处理

[专题]瘢痕组织及其处理 疤痕组织是人体创伤修复过程中必然的产物。从广义上说，没有疤痕组织也就没有创伤的愈合。但疤痕生长超过一定的限度，就会发生各种并发症，诸如外形的破坏及功能活动障碍等。临床上最常见的疤痕是发生在皮肤组织上，但实际上任何深部组织及器官在创伤修复和愈合过程中都会产生各种程度的疤痕组织和可能带来并发症。一切创伤经过正确处理(包括无菌技术、清创、切开缝合或组织移植等技术)就可能产生最轻微的疤痕，并且可能避免了功能上的障碍。若创伤未曾得到较理想的处理，就会产生明显的疤痕及功能障碍。如创伤后又受到严重感染，必然会增加疤痕组织，导致更严重的外形破坏及功能障碍。又如皮肤深度烧伤(深??及??)创面任其愈合后所造成的疤痕，常伴有各种程度的挛缩及畸形，这是临床上最常见的一种疤痕。整复外科医生不但要掌握处理各种疤痕组织的技术，而且还应该积极研究如何预防过多疤痕的产生和减轻其所引起的功能障碍。 疤痕的预防 一方面是创伤修复，一方面是疤痕形成及其带来的外形破坏和功能障碍，这是一个事物的两个方面。“无论什么事物的运动都采取两种状态，相对地静止的状态和显著地变动的状态。两种状态的运动都是由事物内部包含的两个矛盾着的因素互相斗争所引起的。”在临床上;许多事实说明了上述的普遍真理。我们在处理创伤过程中，如果严格地按照一些基本原则进行，创伤愈合后就会产生最少的疤痕组织。无菌技术是其中最重要的一环。通常创，口在无菌条件下才能够很快愈合和产生最小限度的疤痕。此外，创口必须在没有张力的情况下进行缝合才能获得较好效果，否则，即使创口顺利愈合，以后仍会逐渐产生宽阔增厚的疤痕组织。切口方向与疤痕的产生也有着密切的关系，如切口顺着皮纹方向进行，则愈合后既少疤痕，亦少功能障碍;如错着皮纹方向切开，则以后就会产生显著的疤痕和不等程度的挛缩及功能障碍。此外，在处理任何创伤的过程中，如能注意谨慎操作，避免造成不必要的手术创伤，彻底止血，应用精细的器械和材料，以及早期拆除缝线等环节，则创伤愈合后也往往较少地产生疤痕组织。在处理深度烧伤时，如能妥善处理创面，防止或有效的控制感染，促使创面早日愈合，在??烧伤创面上尽早的进行皮肤移植，也就可能在很大程度上减少疤痕的产生和预防畸形的发生。 但是，另一方面，机体的某些内在因素，以及创伤的部位不同也和疤痕的产生有着联系。疤痕疙瘩好发于皮肤较黑的人是与皮肤的色素、质地及油质过多有关。疤痕疙瘩常起于妇女胸部中线附近一个小疖疮愈合以后，这与乳房及呼吸运动的不断牵拉有关。又如胸腹部手术后的切口疤痕增生也可能与呼吸运动及腹壁持续的张力有关。轻易地把任何产生过多的疤痕推之于所谓“疤痕体质”是一种形而上学的论点。 疤痕的性质和分类 疤痕组织是人体创伤修复过程中的一种自然产物。在组织受创伤后数分钟内，伤口内即有血清和纤维蛋白渗出凝集。创伤较大时，还有凝血块充填其间。在受伤后3,4天，局部就有纤维母细胞出现和增生，并有毛细血管及神经末梢再生，直到全部纤维蛋白为结缔组织所替代为止，这样就形成了疤痕组织。在疤痕组织形成早期，纤维母细胞增生和毛细血管扩张是它的主要症象。在增生现象十分旺盛的阶段，疤痕组织外观上发红增厚，疤痕皮下出现明显的毛细血管网，有痛痒难耐的感觉。疤痕组织的另一个特征就是它在进行不断的收缩。这种收缩可以引起周围正常组织的继发性变形而造成挛缩及畸形。当疤痕经过一个相当的时期(几个月到几年不等)，就进入比较稳定的阶段，此时痒痛就不是最主要症状;疤痕变软而薄，色泽由红转暗褐;但所造成的挛缩及畸形则多属永久性。某种疤痕极易破溃，可产生慢性溃疡，在晚期且可转化癌变。 某些先天性畸形也可以造成疤痕及挛缩，引起功能障碍。先天性尿道下裂中的阴茎弯曲也是由于阴茎腹侧正常尿道没有形成而为疤痕性纤维组织所替代的缘故。 疤痕，根据组织学上及临床上的区别，可以分为四种类型。 表浅性疤痕 这是指皮肤浅表的一种疤痕，由于皮肤受轻度擦伤，或由于浅??烧伤，或皮肤受表浅的感染后所形成。这种疤痕除外表稍异于正常皮肤，表面粗糙或有色素变化外，一般都无功能障碍，因此一般都不需予以处理。 增殖性疤痕 增殖性疤痕通常出现于深??烧伤创面愈合后。??烧伤创面经邮票式植皮愈合后，在皮片四周间隙中亦常产生网状增殖性疤痕。任何切口经缝合愈合后的切口疤痕往往是增殖性的，这与局部的张力或活动有关。顺着皮纹方向进行的切口缝合后一般不致产生疤痕增殖，说明这种疤痕的形成与皮肤的张力和活动有一定关系。 增殖性疤痕在早期时局部肿胀硬结、充血。表面为一层萎缩的上皮细胞覆盖，底层则有较少的胶原纤维和大量的结缔组织增生，中有极度的血管神经性活动，血管扩张，并有炎性细胞浸润。这种疤痕高出体表，在早期时，局部增厚变硬，毛细血管极度充血，呈现红色或紫色。病人的主要感觉是局部痒痛难耐，晚间在被褥中或肢体下垂时尤难忍受。这种急性增殖现象在经过相当时期后就逐渐消退萎缩，局部充血改善，组织变软平坦，症状亦大部消失。这种增殖期的长短因人而异，一般在6个月后开始消退;但这并非绝对规律，有些严重的病例往往在创伤愈合后1,2年，疤痕尚在充血增殖状态中。大面积的增殖性疤痕肥厚而硬，有时可厚达1—2厘米以上，但与皮下深组织粘连不紧，可以推动，疤痕组织本身的收缩性较萎缩性疤痕为小。故一般发生在躯干、四肢、肩背等部位的大片增殖性疤痕都不致产生严重的功能障碍，常可等待它自然萎缩而毋需进行手术治疗。但手背、手腕、颈部、以及关节部位的大块增殖性疤痕，由于它坚硬厚实的特性，产生类似夹板的固定作用，对手部及关节活动功能有极大妨碍，时间过久还可以引起关节僵硬及畸形，因此必须予以早期切除及植皮。面部的增殖性疤痕，除有痒痛及挛缩等扰人症状外，还损坏了正常容貌，亦常有手术治疗的必要。 采取较厚的中厚皮片后的供皮区在创面愈合后通常也产生此类增殖性疤痕，成为临床上处理的难题。 疤痕产生增殖反应的原因尚未十分清楚。许多外在和内在的因素都可能引起这类病变。外来因素中以异物为主。此种异物如尘土、医护人员手套上的滑石粉末以及棉花纤维等，如沾染创面后就可以成为刺激因素，引起疤痕增殖反应(一般酸碱物烧伤造成的疤痕增殖常较水火烫伤者为烈)。皮肤组织内毛囊、皮脂腺等细胞破坏后所析离的角质素是一种内在性异物。前者是可以防止的，而后者是组织破坏后的自然产物，目前尚难处理。此外，感染也是一个重要因素。创面感染愈严重，则愈合后疤痕的增殖现象也愈严重。增殖性疤痕常出现于幼年儿童及青春发育期前后，这可能与体内生长激素分泌有关。在大面积深??烧伤时，大多数病人在进入创面愈合后的休养期中，体重增加，皮下脂肪逐渐增生，这时表面的疤痕组织为内部的持续性压力所刺激，就会普遍产生增殖反应。前胸的深??烧伤都有增殖反应，这与呼吸运动的刺激有关。相反，背部的疤痕增殖较少见，即使发生也较早平坦萎缩，这是由于背部平卧时经常压迫疤痕促使更早退化之故。外科手术切口缝合后所出现的线状疤痕增殖，除与两侧组织张力有关外，还与手术中所使用的器械是否精细、手术技术是否轻巧细致，以及有无感染，是否早期拆线等因素有关。此外，我们也观察到某些大面积烧伤病人创面愈合后，全身疤痕柔软平坦，毫无增殖反应出现，这可能是由于烧伤早期应用大量肾上腺皮质激素有关。 总之，疤痕增殖反应是一个很复杂的问题，还有待于我们去做许多实验研究及临床实践，方能使这种常见和造成病员异常痛苦的病损得到理想的处理。 萎缩性疤痕 萎缩性疤痕是一种最不稳定的疤痕组织，又称不稳定疤痕，常发生于较大面积的??烧伤，特别是深及脂肪层的创面，未经植皮，经过较长时间，仅依靠四周边缘上皮细胞生长而使创面愈合者。小腿、足底或其他部位的慢性溃疡经久而愈合者也是属于这种性质的疤痕。 这种疤痕组织很薄，表面平坦，局部血液循环极差，扪之有坚硬感觉。外层仅覆盖一层萎缩的上皮细胞，经不住外力磨擦，容易破裂造成溃疡，经久不愈，或时愈时溃，在晚期有发生癌变的可能。疤痕底层含有大量胶原纤维，与深部组织粘连紧密，往往与肌肉、肌腱、神经或血管粘连。疤痕具有很大的收缩性，故可将邻近的正常组织牵拉而造成较增殖性疤痕更严重的功能障碍。 这种疤痕具有很强的破坏性，故应注意预防。凡较大面积的皮肤缺损，如烧伤、皮肤撕脱伤、慢性溃疡等必须及早进行植皮手术，勿任其自愈。复发性溃疡，特别是小腿足跟部的慢性溃疡，必须予以及早的彻底治疗，以防止再度复发。 疤痕疙瘩 疤痕疙瘩与增殖性疤痕并不相同，应加鉴别(目前有过多倾向误把增殖性疤痕视作或称为疤痕疙瘩，这是不正确的)。实质上疤痕疙瘩是皮肤上的一种纤维组织肿瘤，它不断向四周增长，在真皮层大量增生胶元纤维组织，并且向周围正常皮肤扩张。它可以在身体上各个部位同时出现。增殖性疤痕有时虽然在外形上和疤痕疙瘩相似，但它只限于皮肤受损伤的部位，而不向正常组织扩张。 疤痕疙瘩的发病原因还未明了，有谓系由于个别人体内存在着特异素质，即所谓疤痕疙瘩倾向。这种解释显然是形而上学的。有人观察到内分泌刺激与它有密切关连，随不同年龄而有所变化;例如在10,20岁之间最易发生疤痕疙瘩，而在妇女绝经期后，疙瘩又自行消失，或不再产生新生疙瘩。但这也不是绝对的规律。我们也曾见到2—3岁的小孩亦患有典型的疤痕疙瘩。有时在妇女绝经期后及老年男子亦可以有疤痕疙瘩的活动。严重灼伤病人，特别是化学烧伤病人的创面上亦可能产生疤痕疙瘩，说明慢性感染和化学物质刺激也是一种可能的致病因素。、色素深的人种较易发生，原因是此类皮肤质厚，含脂肪高，含硫量亦高，而硫的新陈代谢似与疙瘩的形成有一定关系。此外，在家属的遗传上也存在着联系，具有后代好发倾向。 疤痕疙瘩的另一特点是它的好发部位问题。它通常最易出现于上颈、耳朵、胸部、肩部及上臂等处。妇女胸骨部是好发部位，这似与两旁乳房重量的牵拉及呼吸运动有关它很少出现于腕关节、髁关节以下的手足部位。一般说来，疤痕疙瘩常顺着皮纹方向发展，而不是越过皮纹扩张。 促使疤痕形成这种扩张性病变的因素还有待深入研究。有人认为创伤处渗出的血清可能促使纤维组织起增生反应，亦有人认为此种病人的血清中具有某种未知物质可刺激纤维母细胞的增生。 在临床上，疤痕疙瘩色红，坚硬，突出表面。有时成拳状或蟹足状增生，故又名蟹足肿。有时相连成带状。局部充血作痒或疼痛。受外伤刺激后易破溃发生感染。项颈部的疤痕疙瘩常向左右两侧蔓延展伸，波及两耳及下颌，联合成带状硬块。被埋入的皮脂腺毛囊可造成囊肿，易并发炎症及急性化脓性感染，需作切开引流;或屡次发作，形成瘘管，经久不愈。疙瘩在晚期有时也可色泽转淡，质软，痒痛减轻，停止扩张。 疤痕的症状 疤痕除依据它本身不同类型产生各种主观症状外，可因疤痕组织的具有收缩性而造成畸形及挛缩。此种挛缩常造成各种继发性畸形及功能障碍。而畸形及挛缩的程度通常取决于疤痕发生的部位和存在的时间。 一、疤痕发生的部位:疤痕组织如果生长在躯干上的某些部位，对人体的功能影响就比较少。但如果发生在关节活动部位如颈部、四肢、双手以及眼睑、口唇等处，就可引起颈胸粘连，四肢屈曲或过度伸直畸形，以及眼睑、口唇外翻等严重情况，使病人丧失某种程度的工作能力或功能丧失。手背部的疤痕挛缩常造成掌指关节向背侧半脱位，引致爪形手等畸形，造成难以完全复原的严重损害。眼睑的外翻如角膜暴露时间过长，可以造成角膜溃疡，引致白斑，甚至失明。面部的疤痕，就是极小的范围，也足以引起病人精神上的影响，应予以适 当重视。有时，较深部的疤痕，可能引起附近组织及内脏器官的牵拉，而产生神经性症状。气管或食管内的疤痕收缩可以引起呼吸和进食的困难。足底部的疤痕由于负重关系常引致破溃及行走困难。这类疤痕在处理上较为困难。 二、疤痕存在的时间:对于疤痕来说，时间常是一个重要的因素。某些疤痕如增殖性疤痕及疤痕疙瘩常随着时间的消逝而逐步萎缩退化。例如某些早期的线状增殖的疤痕，突出表面，毛细血管扩张，但无功能障碍;对于这种疤痕，有时保守处理常较手术切除的效果为好。过了一段时间，这条疤痕就可以变平变软，充血逐渐消失而进入退化阶段，在外观上看来也有很大改善。但另一方面说，由于疤痕具有很大的收缩性，时间愈长，所造成的挛缩畸形也就愈大愈严重。特别是幼儿时期所发生的疤痕挛缩必须在孩童期间予以妥当处理;如等待成年后再作处理，则可以发生关节僵硬，血管、神经、肌腱短缩及骨胳发育畸形等，常无法得到彻底的矫正。成年人某些部位的疤痕挛缩，如掌指关节背屈、腕关节屈曲、趾跖关节背屈等，也可因未得到及时的处理而造成以后整复时的困难。 疤痕的治疗 非手术疗法 大面积非功能部位的增殖性疤痕是不适宜手术切除的。但病员主诉痒痛难耐时，常要求处理。蜡疗、离子透入疗法、超声波、组织疗法都可试用，但疗效目前不够令人满意。小面积的增殖性疤痕可考虑应用X线照射，以减低它的血管神经性活动，但对于大面积的疤痕当然不妥当。我们观察到疤痕受到压力时可以使之趋于软化平坦，故在四肢某些部位可以采用加压包扎法处理。1972年10月以来，我们将祖国医学中治疗疤痕的黑布药膏处方予以改进，并结合锌氧软膏的加压方法，创制了一种疤痕软化膏，应用于临床，获得较满意的疗效。敷上此种药膏后，许多病员在当晚即不觉痒痛，1,2个疗程后(每个疗程为 —5个疗程后增殖1星期)，增厚的疤痕即逐渐变软、平坦，色泽亦逐渐从深红退到正常。4性疤痕即可达到过去一般需要6—12个月或更久的萎缩期改变。 疤痕软化膏的处方及使用方法 中药成分:五倍子500克，蜈蚣6条，樟脑3—4克，以上研末调和。 软膏成分:氧化锌500克，明胶500克，甘油500毫升，加水l000一1500毫升，制成锌氧软膏备用。 使用方法:临用时取软膏约200克加温融化，加入中药粉末20克调匀。待稍降温不致造成烫伤时，用毛笔将软膏涂于疤痕表面。涂上一层后用细纱绷带紧绕一圈，再涂上另一层软膏，如此共3—4层。注意绷带宜紧不宜松，但应防止过紧而妨碍肢体血循环。每星期更换绷带一次，如此反复上药，疤痕即日见松软。继续上药5次为一疗程。 我们将应用本药膏治疗各种疤痕132例进行，计男性?8例，女性54例，年龄最大者58岁，最小者3岁。 在这132例中，增殖性疤痕占大多数，共121例，有效者96例，有效率为80%。大部分病员在上药后当日，即可得到止痒的效果。许多病员由于疤痕奇痒难忍，晚间睡梦中亦常抓搔，严重者且影响睡眠，但上药膏后不少病员即可安然入眠。我们曾有一例女孩，7岁，面部及双足背均有增殖性疤痕，每夜在睡眠中常因痒痛哭吵不止。上本药膏后当晚即止痒，以后不再梦中哭吵。临床上病员因痒极而产生疼痛感者亦不少;对此种严重病情，本药膏也有较好效果。一般来说，上药膏后第1周打开检视时，在许多病员中可发现疤痕已变得较前柔软平坦，色泽亦由殷红转呈淡红或褐色。关节活动范围也增加。以后每次上药后，可见病情不断好转。 除对大面积增殖性疤痕有效外，我们发现对于一些外科手术切口缝合后形成的点线状疤痕，亦有很好效疗。应用本药膏贴敷包扎2—3次后，病员即感到痒痛减轻，点线状疤痕逐渐平复柔软，共治疗过5例，均得很好疗效。但对一般萎缩性疤痕及疤痕疙瘩均未见效。 非手术治疗也适用于疤痕疙瘩。对于疤痕疙瘩的治疗，目前尚缺少十分有效的方法。过 去不少医生曾应用乾冰、蚁醛(1938)、木溜油(1948)、氮芥(1957)等化学物质进行局部治疗，但均未能产生效果。亦有人提出内服大量维生素E(1951)、维生素C、B及P(1957)等等，然而亦非特效，若将疙瘩单纯的手术切除及拉拢缝合，肯定会引起复发，故不应任意尝试。切除后在创面上进行植皮是一种较好的方法，但也不是绝对可靠。目前大多数人的意见是切除植皮后再给予局部放射治疗的结果较令人满意。放射治疗包括深度X线及镭锭，但放射治疗必须在手术后早期进行(术后2周开始)，否则将降低疗效，增加复发机会。手术前的放射治疗通常是不需要的。 有人用玻璃质酸酶注射于局部组织内，得到一定的疗效。近年来应用肾上腺皮质激素局部注射得到较高疗效。我们应用醋酸氢化考的松及1%普鲁卡因各1—2毫升作疤痕疙瘩内注射，每星期1—2次。注射时可分几个进针点注入，使组织发白为止，连续8,10星期。在一些病例中得到良好疗效。有人报告手术切除疤痕疙瘩后，立即用可的松制剂加新霉素冲洗创口，手术后再用强的松油膏涂擦创口，62例中仅有6例复发，但报告中缺少病理诊断及随访日期。 在考的松类药物中，以内服地塞米松效果最好，且不需要在手术后放射治疗。但此类药物必须早期和长期服用，方能奏效。若短暂的应用仅能达到暂时的减轻痒痛等症状。 持续压力肯定也可抑制它的生长。我们曾见到一个典型疤痕疙瘩病人，其背部两侧均有拳大疤痕，但因习惯于向左倒睡觉，疙瘩受到经常压迫而逐渐萎缩，但右侧则继续扩大生长。 手术治疗原则及其方法 除了某些表浅性的疤痕一般毋需给予治疗外，其他各类疤痕组织均因存在不同程度的挛缩畸形和功能障碍而需要治疗。颜面部及颈部的疤痕，除产生畸形及功能障碍外，还可因影响外貌而使病人产生精神上和心理上的负担。手部的疤痕以造成功能障碍为主。手背部的疤痕挛缩，时间稍久即可引致掌指关节背屈及拇指内收畸形，造成所谓“爪形手”，可使手部功能几乎完全丧失。身体其他部位的疤痕挛缩也可以影响到各个肢体或关节的正常活动。 伴有功能障碍的各种疤痕挛缩，都需要进行治疗。从目前的技术条件来讲，这种治疗仅限于应用外科手术切除疤痕，以及应用各种整复外科方法包括植皮等来修复创面和纠正畸形。有些疤痕虽然没有产生挛缩症状，但由于它引起持续的痒痛症状，或经常破溃，也应考虑予以切除修复。深部的疤痕组织有时也可因收缩而牵拉周围脏器，产生神经性症状。这种症状常不易诊断，但如果一旦确诊，手术治疗的效果还是比较满意的。 对于影响功能活动或形成畸形的较小面积的增殖性疤痕，特别是面部及双手，应考虑用外科手术切除，予以植皮。但这种切除手术不宜在疤痕早期充血阶段时进行，否则可能引起更多的疤痕组织增生(特别是在植皮区的边缘部分)。一般须等待进入退化阶段后再进行切除及植皮为妥。 对于萎缩性疤痕的治疗，原则上应尽早进行切除，以解除挛缩状态，使正常组织复位，然后在创面上进行中厚皮片移植。如面积很大，不适宜于全部切除者，可在挛缩最严重的部位进行部分切除及植皮，以促使剩余部分继续收缩而逐渐进入稳定状态。在经常有溃疡存在的部位，一般应不等待创面愈合而及早进行切除手术。 除使用游离植皮外，在遇到紧贴于骨胳表面的萎缩疤痕，或基底血运情况极差情况下，应考虑应用带蒂皮瓣移植，以防止再度破溃。带蒂皮瓣包括局部皮瓣转移、远位皮管移植、对侧肢体交叉皮瓣移植等。 严重创伤伴有皮下组织、肌肉或骨胳等深部组织缺损时，待创口愈合后，常形成低于正常皮肤表面的凹陷性疤痕。凹陷较轻时仅在体表造成沟状或碟状组织低陷，妨碍美观。严重者则可与肌腱、肌肉或骨胳组织，或与神经干等组织直接粘连，有时引起严重的功能障碍，或破溃后经久不愈，或产生疼痛等症状。 一、手术治疗前的几个注意点:治疗疤痕组织时，特别是严重烧伤后所遗留的广泛性疤 痕，在考虑采取手术治疗以前，必须注意以下各点: (一)一般增殪性疤痕不宜过早的进行手术治疗已如上述。但在全面部有挛缩疤痕时，往往存在严重的睑外翻或小口畸形。在这种情况下，为了防止角膜过久暴露造成严重后果，或便利于进食，应及早进行局部的睑外翻纠正术或小口开大术。面部其余部位的疤痕则等待增殖期消退后再进行手术治疗。此外，对于手背部的疤痕挛缩，我们主张较早的进行手术治疗。手术可以选择在创口愈合后2,3个月，局部已无残余感染存在，而病员全身情况又许可时即可进行。这样就防止了手部产生关节肌腱的严重继发性畸形。 (二)在创伤愈合疤痕形成早期，往往就开始发生挛缩。这时可以考虑在挛缩最明显的部位切开;或仅切除部分疤痕，并予以植皮，以减轻挛缩。以后再按情况治疗其余部位。有时经上述处理后，疤痕的剩余部分可能逐渐地变成一种稳定状态，以后可毋需再作进一步治疗。 (三)手术前，可先予适当的物理治疗和体育治疗，如超短波、蜡疗等，以使疤痕软化。应用理疗和体疗后，往往可以缩小疤痕切除的范围。其他如加压包扎、中药治疗等亦可选用。 (四)各种组织疗法对软化疤痕有一定疗效，可提早增殖现象的退化。有些轻度的疤痕挛缩在应用组织疗法后可获得解除。 (五)切除疤痕的范围应限于影响功能最严重的部位，在广泛性疤痕挛缩的病员尤应，注意此点。若切除过多的疤痕区，或意图切除所有的疤痕区域，则常会发现供皮区不够的问题。 二、各种手术治疗的原则:外科手术切除疤痕及整复需要依照疤痕的特点而选用不同的方法。 (一)表浅性疤痕的整复;大部分表浅性疤痕毋需治疗，已如上述。但如果发生在面部而有碍外貌完整时，可以慎重的考虑手术切除。如面积较小，可以在一次手术中切除和直接缝合。面积较大者可以应用分期切除直接缝合之。不论一次或多次切除，均应注意将切口及缝合线在顺着皮纹方向上;如遇与皮纹成直角交错时，应设计Z形切口以整复之，否则就会影响最后效果，甚至导致另一种畸形。大面积表浅性疤痕的处理较为困难，切除后予以游离植皮的结果在色泽上很难令人满意，有时还可能因植皮片的收缩而发生不良后果。 (二)凹陷性疤痕的整复;当疤痕组织在体表面造成凹陷畸形时，常有皮下组织、肌肉或骨胳组织的缺损。简单的凹陷性疤痕仅是线状疤痕及其局部区域的低陷，广泛的凹陷则波及范围较大，深度亦更深。要纠正这种畸形，不但要处理皮肤上的疤痕，而且还要按照凹陷程度轻重而采用不同方法来充填缺损，以恢复正常外形。 处理简单的线条状凹陷性疤痕时，可先切除疤痕表面的一层极薄的上皮组织，而将深部疤痕组织留下。再在两侧皮下各作一横形切口，潜行分离两侧皮下组织，拉拢创缘，缝合于深层疤痕组织的上方。一般凹陷不深的疤痕用本法后就可以得到整复。如果凹陷较深，此法就难以奏效。可在切口附近皮下组织中设计1—2块带蒂脂肪组织瓣，旋转而充填于缝合线的下方。但应注意勿因此而造成邻近的另一凹陷畸形。 在处理广泛的凹陷性疤痕时，则除了切除疤痕组织外，还需要在凹陷处移植或填入某种组织，以达到改善外形的目的。除了考虑充填的移植组织外，还应注意疤痕切除后皮肤覆盖后的组织张力问题。在移植组织的上方，如果覆盖的皮肤血运不佳，则移植手术就有失败可能。这时局部转移皮瓣是一个较好方法，但应注意避免造成另一个畸形。仅在邻近皮肤组织来源十分缺少的情况下，才可以考虑远处皮瓣或皮管的移植。充填的组织可依据局部需要而定，如真皮、筋膜、脂肪、软骨或骨胳等均可选用。有时也可应用真皮带脂肪或筋膜带脂肪等复合组织进行移植。大片的凹陷畸形可以没计皮管进行带蒂的脂肪组织移植以充填皮下缺损，这种结果常较大块的游离脂肪移植为佳。一般由于骨胳缺损而造成的低陷可以应用软骨或骨胳的移植。非生物性的物质如聚乙烯、有机玻璃、丙烯酸酯、硅橡胶等均可应用。我们应用丙烯酸酯作为充填材料已有20余年的经验，证明效果良好，亦无并发症。近年来改用硅橡胶制品，效果亦较满意。 (三)线状疤痕:线状疤痕常出现于创伤或外科手术切口缝合后。临床上常看到一些缝合后的切口疤痕，不仅中间有一条宽阔的增殖性疤痕，而且两侧还各有一排显著而突出的点状疤痕。这种疤痕有时仅遗留外形缺陷，但有时也由于直线疤痕而引起挛缩。在疤痕增殖时期还有痒痛难耐的症状。 造成切口疤痕增殖的原因很多，其中许多是可以避免的。缝合过紧是促使切口疤痕增生的原因之一，这是由于局部组织受到缝合线过大压力而造成组织缺血和坏死所致。缝合时缝线不宜离创缘过于宽大，因为每个缝结内所包紧的组织愈多，所需要将组织拉拢的力量亦愈大，术后组织所产生的水肿就愈多，这样就愈促使切口疤痕的增生。组织的张力亦与所采用的缝合线的粗细有关，缝线愈粗，则打结后造成的压力愈大，反之，缝线较细就不致引起组织坏死和疤痕增生。此外，拆除缝线过晚，也是造成此种疤痕的原因之一。拆线过晚，或因此引起线头感染，则甚至在每一个针眼中都可能产生一个小脓肿，加上缝线本身的异物反应，只有拆除缝线后，炎症才能消失;这样愈合后每个针孔即形成了增殖性疤痕。因此，防止线头感染，早期拆线(通常不超过7天)，也是预防措施的重要环节。当然伤口本身的张力大小以及切口是否顺着皮纹方向进行也和术后是否产生明显的疤痕有关，此点已在上章中讨论过，此处不再重复。 总之，为了防止手术切口和创伤缝合后的疤痕增生，我们必须强调采用无损伤技术操作的重要性，其中包括爱护组织，精巧锐利的手术器械，精细的缝针及缝合线，严密缝合，进针应距创缘较近，以及早期拆线防止线头感染等等。要使每一次整复外科手术切口愈合良好，防止以后发生令人可憎的疤痕组织，以上所述各点都是重要的基本要求。 如已经产生了线状增生疤痕，或还伴有因挛缩引起功能障碍者，有必要加以处理。处理方法是将线状疤痕切除，然后应用Z型手术原则形成一个或几个三角形组织瓣，交错缝合。这样缝合后，不但立即消除了畸形，解除了挛缩，而且也防止了创口愈合后产生新的挛缩疤痕。疤痕伴有针孔突出可以按照图9-14所示方法予以整复。 (四)蹼状挛缩疤痕:在关节屈面的索条状疤痕挛缩，如经过较长时间，则挛缩疤痕两侧的皮肤及皮下组织可以逐渐伸长，成为蹼状的疤痕挛缩。此种蹼状疤痕有大有小，大的蹼状疤痕常见于颈前侧、腋窝、肘窝、胴窝、踝关节前部以及其他部位;小的蹼状疤痕可出现在内外眦角、鼻唇沟、口角、手指掌面、指蹼等部位。有的蹼状疤痕也成环状出现，在体表孔道开口处如口角、尿道口、阴道外口、气管内、外鼻孔、人工肛门外口等处，其主要症状是造成口径狭窄，影响正常功能。 蹼状疤痕一般均可以应用Z形手术原则来解除挛缩。此种手术不但操作比较简单而且效果也常良好;Z形切口的设计系充分利用局部已被拉长的皮肤及皮下脂肪组织交错互换位置，使蹼消失并同时解除了挛缩。术后创缘缝合线不应成直线，从而防止了再度发生挛缩。一般来说，两个三角形皮瓣互换位置后，即可完全消灭创面，但挛缩较重者，易位后仍有若干创面裸露，这时可以取中厚皮片移植或局部皮瓣转移修复之。 各个部位蹼状疤痕的处理，参阅各有关章节，此处不予详述。 环状疤痕挛缩也可应用Z形手术原则来处理，但通常须作一个以上的Z形切开。先天性肢体环状紧缩也是属于此类的挛缩，也可应用Z形手术原则来解除。 (五)大片的疤痕挛缩:治疗大面积的疤痕挛缩的原则，是将该部位的疤痕部分或全部切除，待解除挛缩后，即在创面上进行皮片移植或应用皮瓣转移修复。但在手术前，必须先对应用游离植皮，皮瓣或皮管修复创面作出选择及决定。一般挛缩较轻，疤痕不深的情况，均以采用游离植皮为宜。但如挛缩严重，疤痕紧贴深部组织如肌肉、肌腱或骨胳者，则以采用皮瓣为佳。皮瓣可来自邻近组织，或采取远处皮管或直接皮瓣转移。这些必须在事前做好治疗，充分准备，然后按计划进行手术。但为了使手术达到多快好省的目的，我们应该尽一切可能用游离植皮来进行修复。例如颈部的疤痕挛缩，甚至在最严重的颌颈粘连的情况下， 游离植皮的效果常是令人满意的。皮管移植不但要进行多次的准备性手术，而且术后也往往使颈部臃肿难看。游离植皮的缺点在于术后发生收缩，影响效果，但如能采取适当措施防止皮片收缩，必要时以后再作补充性植皮1—2次，最终效果还是很好的。当然我们并不否定应用胸部皮瓣转移手术修复颈部疤痕挛缩的价值，此点将在颈部疤痕挛缩治疗章节中叙述。 长时间的疤痕挛缩，特别是幼年时期造成的挛缩，可以影响到肢体肌肉、肌腱、血管和神经以及骨胳等组织的发育，造成短缩及畸形。在这种情况下，切除疤痕后，常不可能全部解除挛缩。此时切忌勉强用暴力复位，以避免损伤这些组织，或可因此而把血管口径拉长变细，阻滞血液循环或拉断神经而造成严重后果。这时应将肢体放置在最大功能的位置上进行植皮，待术后辅以持续牵引及物理治疗等纠正之。必要时可再次进行手术整复。 应用游离植皮来治疗疤痕挛缩时，可采用中厚皮片。一般厚度为0(4毫米(0(016时)左右，不宜过薄，以免术后再次收缩，影响疗效。在较小面积的创面如眼睑外翻、唇外翻、蹼指并指以及小孩手部疤痕挛缩解除后的创面等，则可以应用全厚皮片移植覆盖之。 各种部位疤痕挛缩的治疗将在各有关章节中分别详细叙述。 (六)深部疤痕挛缩，创伤深及体内，如刺伤或弹片伤，常可能在深部组织中形成大量疤痕组织，它不仅与周围神经肌肉等发生粘连，而且还由于挛缩的结果，可以牵引周围组织发生反射性疼痛和肌肉障碍。处理这种疤痕时，应注意两点: 1(疤痕的位置、范围及深浅常难在术前确切估计，有时须在手术中方可发现。有的与重要器官粘连，难作根治手术，故术前须作充分思想准备。 2(疤痕切除后所产生的空腔，应设法利用组织充填消灭之，否则又将形成新的疤痕挛缩。这类充填组织以采用脂肪组织进行移植较好;游离的脂肪块或带蒂的脂肪组织均可达到治疗目的，而尤以后者更佳。