等级医院评审急诊模拟演练脚本上消化道出血

等级医院评审急诊模拟演练脚本上消化道出血 编号 演练场景 总分 检查要点 存在问 1 公司职员李某某，男，34岁，患者腹痛、呕血、黑便18小时余，面色苍白，贫血痛苦貌。由120送来急诊室 8分 1立即上前迎接（即时）（护理）0.5分 2查生命体征，判断病情（即时）（医疗、护理）1分 3及时通知相关医生（查医生到急诊室时间）（医疗）0.5分 4急诊流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅（医疗）1.5分 5开通绿色通道（具体开通措施）（医疗）1.5分 6病人处置（输液规范，监护设备完好，吸氧等）（护理）1.5分 7三级医院使用条形码管理，使用腕带（护理）0.5分 8通讯、呼叫系统通畅（总务）1分）     2 采集病史（由主考官提供病史：于一天前中午与同事聚会就餐，进食冰凉、辛辣食物1小时后出现上腹痛，呈持续性烧灼样钝痛，伴呕吐，为咖啡样胃内容物，小诊所输液上腹痛略有缓解，于今日晨5时许出现头晕、乏力，冒虚汗，并解柏油状黑便二次，量约500～600克，遂呼唤120，在120车上出现呕鲜血伴少量胃内容物和暗红色血块，呕吐物总量在500ml左右，120车上输注平衡液。 无畏寒发热、无晕厥及意识丧失。患者为单身独居男性，平时工作繁忙，三餐不规律，既往体健、偶有餐后上腹痛史，未规则就医。否认乙肝及慢性肝病史、否认酗酒史，无高血压、糖尿病和其它慢性疾病史。 体格检查（先由被查者规范体检，重点突出，然后由主考官将体检资料给被查者） 得出初步诊断《上消化道出血原因待查：胃溃疡伴急性出血？》 开具辅助检查项目 （1）三大常规及血型 （2）急诊肝肾功能、血尿淀粉酶、急诊电解质、动脉血气分析、凝血谱 （3）床旁腹部B超、床旁心电图 24分 69病史采集规范，体格检查准确（腹部检查，望、触、扣、听及肛门指检）（医疗）3分 10急诊病历书写符合要求（医疗）3分 11与病人或家属知情谈话（告知诊断），用患者易懂的方式和语言履行告知义务，并注意方式和态度，知情同意告知内容详尽（所有知情谈话均需考核）（行政）4分 12留取标本规范，及时送检（护理）2分 13采集及送检血标本有时间（护理）2分 14与相关检查科室联系（护理）2分 15对病人进行治疗：（如补液、备血、止痛、止酸、抗炎）（医疗、护理）2分 16护士应对口头医嘱完整重述确认，执行时双人核查；事后及时补记（护理）3分 17医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备（医疗、护理）3分     3 实验室检查（标本必须送达检验科，检验组人员等在急诊检验科，等标本送达后将检验结果交给工作人员，由工作人员进行危急值） 床边检查（B超、心电图） 8分 18标本用条形码管理（检验）2分 19按时间要求出检查报告，报告规范（检验）2分 20检查科室到达时间，设备完好，报告规范（所有设备必须开机检查）（设备）2分 21“危急值”接获管理（护理、检验）2分       请上级医师及消化科或外科会诊（主考官另选3个以上科室急会诊） 腹部床B超提示肝胆胰脾肾未见异常，腹部未见游离腹水 床旁心电图提示窦性心动过速 8分 22到达时间（医疗）2分 23会诊规范（医疗）2分 24会诊记录书写符合要求（医疗）2分 25按会诊意见进行相应处理（医疗）2分     4 处理半小时后，腹痛缓解，未再新发呕血 、黑便，头晕、虚汗等症状缓解，再次检查情况：T37.1℃，P96次/分,呼吸22次/分,血压109/71mmHg,神志清,腹平、软，剑突下轻压痛，余无压痛点，全腹无肌卫，肠鸣音3次/分，无亢进及减弱，未及包块，肝脾肋下未及，Murphy征（-）,移动性浊音（-） 急诊胃镜检查 14分 26重新评估病情（行政）1分 27再次与家属进行沟通（急诊胃镜）（行政）2.5分 28与胃镜室联系具体检查时间（护理）2分 29护送至内镜室（必须到达胃镜室）（医疗、护理、）2.5分 30胃镜室备有抢救设备及药品（医疗）3分 31内镜室消毒隔离规范，一次性材料使用规范（院感）3分       5 急诊胃镜检查：胃溃疡伴急性胃黏膜炎症，溃疡处有活动性渗血、间断少量喷射样出血，于内镜直视下治疗，肾上腺素盐水药物注射联合热凝止血，予间断喷射出血处加钛夹止血。 收住消化科病房 6分 32安排床位（医疗）2分 33护送至病房（护理）2分 34与病房交接班规范（必须搬运至病床上）（医疗、护理）2分 结束     6 综合 32分 39整个诊治过程记录规范（医疗、护理）3.5分 40医疗废弃物处置规范（院感）3分 41消毒隔离措施执行到位（院感）3分 42病人隐私保护良好（医疗）2分 43应急措施到位（可根据情况设置停电，停水，停气，网络系统瘫痪，设备故障等）（总务、设备）5分 44转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救（护理）3.5分 45有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯（医疗）4分 46配置有效、便捷的手卫生设施（院感）2分 47急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责（医疗）3分 48病情危重患者转运时有医护人员陪同，并有交接记录（护理）3分 49主考官可根据情况设置一个情景。（可倒扣3分） 50以上情景及检查要点中由主考官提醒完成的操作，每一项扣1分(倒扣)                   体格检查：T36.7℃，P112次/分,呼吸26次/分,血压91/66mmHg,神志清,贫血痛苦貌,皮肤、巩膜无黄染，睑结膜苍白，全身浅表沟淋巴未及肿大；全身皮肤未见皮疹、红斑。心肺检查：两肺(-)，心率112次/分，心律齐，未闻及杂音，腹部检查，腹平软，肠鸣音4～5次/分，无亢进及减弱，剑突下上腹部有轻压痛，无明显的反跳痛，未及包块，全腹无肌卫，肝脾肋下未及，Murphy征（-）,麦氏点压痛及反跳痛阴性，移动性浊音（-）,肛门指检未及异常。其他：双下肢无浮肿,神经系统(-)。 提出合理的辅助检查： 检查的结果： 血细胞自动化分析 项目 结果 参考值 单位 白细胞计数 7.2 4.0-10.0 *109/L 中性粒细胞分类 0.781↑ 0.55-0.75   淋巴细胞分类 0.189 ↓ 0.20-0.45   单核细胞分类 0.010 ↓ 0.04-0.16   嗜酸性粒细胞分类 0．01 0.01-0.06   嗜碱性粒细胞分类 0.01 0-0.01   中性粒细胞绝对值 6.217 ↑ 3.0-5.8 *109/L 淋巴细胞绝对值 1.211 ↓ 1.5-3.0 *109/L 单核细胞绝对值 0.087 ↓ 0.1-1.5 *109/L 嗜酸性粒细胞计数 0.056 0.05-0.5 *109/L 嗜碱性粒细胞计数 0.012 0.01-0.05 *109/L 红细胞计数 3.01 ↓ 3.5-5.0 *1012/L 血红蛋白 101 ↓ 110-150 g/L 红细胞压积 0.29 ↓ 0.37-0.48 % 平均血红蛋白浓度 321.0 320-360 g/L 平均红细胞体积 82.3 82.0-94.0 fl 平均血红蛋白量 26.1 26.0-32.0 pg 红细胞分布宽度 11.2 11.0-14.5 % 血小板计数 117.0 100-300 *109/L 平均血小板体积 10.1 6.5-13.0 Fl 血小板压积 0.098 ↓ 0.11-0.28 % 血小板分布宽度 15.7 15.0-18.0 %         血型：O，Rh（+） 尿常规正常 肝肾功能正常 血、尿淀粉酶正常 凝血谱测定结果 项目 结果 参考值 单位 凝血酶原时间 16.1 ↑ 9-14 秒 纤维蛋白原 197 196-469 mg/dl 凝血酶时间 26.1 17.2-26.7 秒 部分凝血活酶时间 39 32.0-43.0 秒 国际化比值 1.12 0.7-1.5   D二聚体 468 0-278 ng/ml         动脉血气分析 NO 项目 结果 参考值 单位 1 标本状态 合格     2 血液酸碱度 7.391 7.35-7.45   3 动脉二氧化碳分压 35.1 35-45 mmHg 4 动脉氧分压 91 80-100 mmHg 5 碳酸氢根 26.9 21.4-27.3 mmol/L 6 剩余碱 2.9 -3-+3 mmol/L 7 标准碳酸氢根 23.9 21.3-24.8 mmol/L 9 细胞外液碱余 +2 -3-+3 mmol/L 10 氧饱和度 97.5 91.9-99.9 %