附件2：北京农商银行信用卡失卡保障申请表doc

附件2：北京农商银行信用卡失卡保障申请doc 附表: 北京农商银行信用卡失卡保障申请表 本人:______________ 已知晓失卡免责条件，无条件同意北京农商银行信用卡失卡保障受理调查。 本人承诺:1、本人所填报和提供的一切资料均真实无误，并无任何保留。2、本人同意北京农商银行及北京农商银行授权机构向有关方面了解和查询有关本申请事宜并保留相关资料，本人承担协助义务。3、本人明白倘若本人未能在规定时间提供本申请所需要的全部证明文件并配合调查，北京农商银行有权拒绝受理本人的失卡补偿申请。4、本人授权任何具有本人情况记录的公安部门、银行、其他组织等，均可按北京农商银行及北京农商银行授权机构的需求，提供相关资料。5、本人了解及时挂失信用卡是本人应履行的义务，因本人怠于履行此义务而遭受损失的，本人愿意承担相应的责任。6、本人同意，北京农商银行将失卡补偿金划至本人凤凰信用卡账户中。7、本人同意获得失卡补偿后，北京农商银行及北京农商银行授权机构即已取得向相关责任方追偿的权利。8、本人同意北京农商银行依据卡片风险管控因素随时调整本人信用额度。 请按如实、正确地详细填写此申请表，连同证明文件和有关资料一并寄回北京农商银行信用卡中心。如果存在任何欺诈行为，不得享受免责服务，北京农商银行信用卡中心将保留采取进一步法律行动的权利。 北京农商银行信用卡中心将根据需要，向您本人及有关方面索取进一步的资料。为使您的资料能及时、安全送达北京农商银行信用卡中心，请务必在挂失后10个工作日内，通过EMS邮寄到:北京市朝阳区朝阳门北大街16号元亨大厦12层 北京农商银行银行卡部“风险组” 邮编:100020 必附证明文件:案发所在地公安机关报案证明原件;本人身份证明复印件(正反面)。 如曾向北京农商银行申请补偿并已提交报案证明文件的，请备注:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 持卡人填写:个人资料和申请免责事由(以下均为必填项目，请务必填写完整) 持卡人姓名:,,,,,, 性别:,, 证件名称:,,,,,,, 证件号码:,,,,,,,,,,,,,,,,, 凤凰信用卡卡号:,,,,,,,,,,,,,,,, 手机号码:,,,,,,,,,,, 工作单位名称:,,,,,,,,,,,,,,,,,, 单位电话:,,,,,,,,,,, 单位地址:,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,职务:,,, 住宅地址:,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,住宅电话:,,,,,,,,,,, 请详细描述申请免责的交易(挂失前48小时的被盗用交易明细)栏位不足可按此格式另附 1、,,,,年,,月,,日 金额:,,,,货币:,, 2、 ,,,,年,,月,,日 金额:,,,,货币:,, 3、,,,,年,,月,,日 金额:,,,,货币:,, 4 、,,,,年,,月,,日 金额:,,,,货币:,, 5、,,,,年,,月,,日 金额:,,,,货币:,, 6、 ,,,,年,,月,,日 金额:,,,,货币:,, 共 笔交易 总金额: 币种: 事故类型:?丢失 ?失窃 ?抢夺/抢劫 ?其他(请说明) 事故经过说明(为最大程度保障您的利益，请详细说明事故的时间、地点及经过，如位置不够，可另附页): 证人姓名: 联系地址: 电话: 是否有向其他方(商家、银行或第三方)提出索赔,如有，请详细列明:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 注意事项: 1、北京农商银行信用卡中心收到资料后在30日内通知受理情况。2、北京农商银行对持卡人任何蓄意欺诈行为追究法律责任，构成犯罪的将依法移交公安机关处理。3、如有下列情形，持卡人应对被盗用损失负全责，北京农商银行不给予失卡补偿:(1)凡是凭密交易;(2)网络、电话等渠道非刷卡交易;(3)持卡人存在欺诈行为或其他违反诚信原则之行为的;(4)持卡人保管不善、将卡片交给他人后发生丢失或失窃的;(5)持卡人将信用卡转让、出租给第三人使用的;(6)持卡人未在信用卡背面签名而导致被第三人冒用的;(7)通过银联或其他国际组织进行调单后，认定属于持卡人亲笔签名授权的交易;(8)持卡人未在第一时间挂失的，未按规定缴纳挂失费用;(9)持卡人办理挂失手续后，未能及时提供我行所需全部受理文件或拒绝协助调查的;(10)持卡人通过公安机关追回的或其他渠道获得的财物赔偿，持卡人有义务及时通知我行，如存在刻意隐瞒的行为，本行保留取消其赔偿资格及依法追偿的权利;(11)其它符合我国法律法规的，不予理赔的情形。 4、无论免责是否成立，持卡人须在到期还款日前交纳全额透支款项。北京农商银行信用卡中心将核实相关交易后将客户符合免责条件的金额退还到持卡人的账户中。如因持卡人未及时还款导致信用卡账户产生的利息、滞纳金和人行征信不良记录等后果由持卡人自行承担。 持卡人签名: (此签名须与申请表签名一致)日期: