乏特氏壶腹乳头部癌的局部切除治疗

乏特氏壶腹乳头部癌的局部切除治疗 乏特氏壶腹乳头部癌的局部切除治疗 1094年10月第32卷第10 占p一6特氏壶腹乳头部癌的局部切除治疗 莲茎垦7,j,D. A摘要作者报告了6例乏特氏壶腹乳头部癌采用局部切除治疗患者平均年龄63.8岁?均因黄疸 住院.病程1,2个月.2倒经内镜活检明确诊断,4饼在术中冰冻切片证实.肉眼所见肿瘤直径均在2cm 之内.生存时间和肿瘤的病理状况有关.1倒低分化腺癌和1倒摄润性腺癌分别于术后16和20个月死 于复发.2倒乳头状癌中.1例生存5年以上,另l例28个月后死于其他病.1倒高分化腺癌和l例粘液 腺癌分别于术后29和46个月仍生存良好.局部切豫只适用于合并高危因素或严重加杂病的老年患者. 他们不能耐受胰十二指肠切除术,而肿瘤又很小可以局部切除.本文对手术操作进行了讨论. 关键词胰腺肿瘤壁墼塑睦术壁匿至堕堡 自1974年以来,我科曾陆续采用局部切除 的方法治疗乏特氏壶腹乳头部癌6倒,现报告 如下. 临床资料 本组男4例,女2倒,平均年龄63.8岁.6 例患者均以黄疽入院,病程1,2个月.除倒6 黄疸曾一度减轻外,其余均为进行性加重.4倒 患者伴有腹痛,一般均为上腹隐痛,例6有时出 现阵发性绞痛.6例均有食欲减退及不同程度 消瘦.例1和例2是1975年以前的病例,当时 无特殊检查手段,手术探查送冰冻切片后始确 诊其余4例经B超及CT检查均可见肝内外 胆管扩张.但在壶腹周围及胰头部未发现明显 肿物.3例行内镜检查,其中2例可在乳头部位 看到lcm左右的草霉状肿物,活检证实为腺 癌.另1例仅看到乳头有水肿及糜烂,活检报告 为炎细胞提润,个别腺体有增生,未见癌细胞, 此例行ERCP,显示肝内外胆管扩张,末端圆 钝,胰管有扩张(表1). 术中均切开十二指肠进行探查,除例4,倒 5术前已得到组织学诊断者外,其余4例均送 冰冻活检.报告为腺癌或可见癌细胞即按恶性 肿瘤处理.组织学诊断则根据石蜡切片,并注意 切缘有无残留细胞.6例患者术后均获随访.例 6术前内镜未发现肿瘤,但术中切开十二指肠, 用手指挤压乳头,肿瘤即翻出(表2). 手术方法 切开十二指肠侧方腹膜,充分游离十二指 ——...........—,—— 肠降部,在其前壁做纵切口,直视下探查肿瘤, 确定其部位.在肿瘤基底的外下方,即远离胆总 管下端及胰管开口的部位,相当7,8点处,用 蚊式钳夹住乳头开口的十二指肠后壁组织,沿 钳夹线切开再沿肿瘤基底周围至少5ram处环 形伸延切口,边切边用丝线间断准确缝合十二 指肠后壁及胆总管下端前壁的创面直至胰腺 导管开口.继续环切.将胰管开口靠近胆总管下 端切缘连同其间的胰腺组织与邻近的胆总管下 端切缘紧密间断缝合.将粗糙面敷盖.待切开胰 管的内下缘后,将其与十二指肠后壁缝合,继续 环切至一周径,遂将肿瘤连同乳头一并切除. 讨论 壶腹乳头部癌在壶腹周围癌中属于比较少 见的一种.Schlippert等收集全部消化道肿瘤 7126例,胰腺癌占10.1,壶腹癌占7.9,而 单纯乳头部癌只占0.8".瘤体一般较小,多 数直径在2cm左右(o.7,4.0cm)".本组6例 直径均小于2cm.由于易在早期引起黄疽,故发 现较早.使局部切除成为可能.早在1899年 Halsted即最先为一例患者采用局部切除术获 得成功,7个月后死于复发以后局部切除的报 告不多,至1987年Wise复习文献经十二指肠 切开局部切除的病例不足150例.. 一 ,手术适应证和切除范围 对于恶性肿瘤的外科治疗,局部切除并非 '北京医科大学第一医院外科100034 根治手术,只适用于高龄,一般情况较差,肿瘤 小而局限的患者.:.本组除倒6外均为60岁以 上的患者,例2合并糖尿病,倒5有右束支传导 阻滞.本组肿瘤直径均在2cm以内.有时肿瘤 较小而且位于乳头开口内,需轻轻挤压才能显 露.肿瘤在乳头部的位置并不固定.本文例1和 例5的肿瘤位于8,1o点处,局部切除肿瘤和 部分末端胆总管前壁及周围组织,未涉及胰腺 导管开口;其余4倒肿瘤基底侵及乳头的内上 象限,需行全乳头切除,末端胆总管前壁及胰管 成型.本组病理诊断有3例恶性程度较高,其中 1例低分化胰癌及1例浸润性腺癌均在术后1 志1994年10月弟30卷靼 年多局部复发,另1例粘液腺癌术后3年余仍 健在恶性程度较低的肿瘤t特别是乳头状腺 癌,局部切除可望获得较好的结果.本文1例已 生存5年以上.为了切除相对彻底,切缘距肿瘤 越远越好.Farouk主张至少距肿瘤边缘lcm". 限于局部解剖空间,此点常很难做到,但不应少 于o.5cm.病理检查应注意有无癌细胞残留.本 组有1例未切净,术后1年8个月死亡.有主张 对复发灶行再手术者. 二,手术疗效的评价 局部切除手术较小,手术合并症和死亡率 表1临床表现及诊斯方法 临床表现病倒性别年龄诊断方法术中活检 黄疸(月)腹痛消瘦 1女B60.5++崭史,检验,手术探查+ 2女671一一痛史,检验,手术探查+ 3男641一+B超,手术探盎+ 4男681++B超,CT内镜可见肿物,活檀(+)未做 5男7005++B超,cT,内镜可见肿物,活捡(+)未做 6男482+一B超,CT,ERCP,内镜见乳头糜烂,活检(,)+ 表2手术所见,病理诊断和结果 病例肿瘤太小(cm)病理切缘癌细胞随访结果 115_!氐分化腺癌不明1年4个月复发死亡 21.0浸润性腺癌有残留1年8十月复发死亡 31.5乳头状腺癌无5年1十月健在 41_0枯藏腺癌无3年4十月健在 1_2乳头状腺癌无2年3十月死于他病 61.4高分化腺癌无2年5十月健在 也相应较低.Wise报道8倒,合并症发生率 25.o,死亡率12.5%.Schlippert报道7例, 死亡1例(14.3)".Farouk报道6例,无手术 合并症及死亡率".本组6例无死亡,仅1例术 后发生伤口裂开.胰十二指肠切除术至今仍然 是乏特氏壶腹周围癌的规范根治手术,手术合 并症的发生率和死亡率,已由1980年以前的 59和24降至目前的36和2.根治手 术的效果,在乏特氏壶腹周围癌中以壶腹癌为 最佳.Monson等报道98例随访,5年生存率为 34,平均生存2.8年".局部切除虽不符台根 治原则,但因肿瘤较小,浸润范围较局限,仍可 望收到一定的治疗效果.Isaksson报道13倒, 并引用Wise报道的8例,共计21倒局部切除, 合并症发生率为19.04(4倒);手术死亡率为 9.52(2倒),5年生存率27.5.Isaksson报 道的13例,平均生存33个月..本组6例无手 术死亡,合并症发生率16.67(1例),平均生 存32.2个月.考虑到本组患者均有一些高危因 素,所以此效果还是可以接受的. 三,手术操作问题 局部切除手术实际上与扩大的Oddi括约 肌成型术相似,对患者打击远比Whipple手术 为小.Oddi括约肌成型术的切开部位一般均在 中华外科杂志1994年10月第32卷第10期 11点,而局部切除手术多自远离胰管开口部位 的7,8点处开始切开.但如肿瘤位于乳头部外 侧缘,则自肿瘤内侧缘切开.根据肿瘤基底的确 切部位和范围,或行乳头大部切除,或行全乳头 切除.在环切乳头时边切边缝,切至胆总管下端 前壁时可能已超出十二指肠后壁之外,应严密 间断缝合.胰管开口的切缘也应分别和外上方 的胆总管壁切缘和内下方的乳头切缘准确缝 合.修复后,胆总管下端,胰管开口及十二指肠 粘膜之同应完全内膜化,不留任何粗糙面,特别 是裸露的胰腺组织T管自胆总管中段另做切 口放入,下端短臂通过修复的胆总管下端开口 留置.乳头切除后胆总管下端括约肌功能丧失, 需将胆囊切除.Gertsch主张同时行胆囊十二指 肠吻合术,以备将来复发时做为内引流通道". ABsTRACT Locldresectio?forthetreatmentofcarcinomaofthe ImpillaofVaterHuangYah—ring.XingMoFirst Hospital,BengMedicalUniversity;Belting100034. 6caseso{iocaIresection{orthetreatmento{CaYci— norllaofthepapillaofVaterwerereported.Theaver- ageagewas63.8years.AlIthepatientswereadmitted withchiefcomptaintofiaundice.TheiIIcoursewas1 , 2months.Thediagnosiswasconfirmedin2cas~s throughendoscopicbiopsyandin4by[rozensection duringsurgery.Thetumorswerevisualizedwiththe dieIi~eterIessthan2cm.Thesurvivaltimewasrelated withDathologiceIconditidnofthetumor.1oflowdif— ferentlatedandlofinfiltrativeadenocarcinonmwere diedof16and20n~onthsrespectivelyaftersurgery.In 2pap1]locarclnonza,1survivedmot@than5years,an- otherdiedofothercauseMter28monthspostoperativ— ely.1ofhighdifferentiatedcarcinomaand1ofn~uci— nouscarcinomasurvivedwel】a~ter29and46months respectively.Localresection1snotarealradicaIopera— tlon.Itisonlyindicatedforoldpatie/itswithhigh—risk orsevereconcurrentdiseases.Theyarenotabletoto]一 cratedwhippleprocedureandtumorsaresmallenough tobeexcisedlocally.Abettersuvivalratewouldbe expected..Theoperativetechnique%vasdiscussedlnde tail. 参考文献 1.Seh]ippertW,LuckeD,A~u~asS,eca__Carcinomaofthe papi]Ovauer.AmJSurg1978.135763. 2WiseL.TindelMCa~inomaoftheampulla0fVacer.In WayLW?PeLlegriniCA,eds.SurgeryofthegMtbtadder andbilnductsPhi]adetphia:saunde~s1987;507,522. 3.1sakssonG,IhseI,AndrenSanbergA.eca『Loca『exci sionforampultarycarcinomaActaChirSeaad.1982 l48{163 4.FaroukMNiotisM,BranumGD,eta1.Indicationforand thetechniqueolocalres~tionoftumorsofthepapi]laof vRtef.Archsu,199l,l26j650 5.CristDW,SitzmannJV,CameronJL.Improvedhospital morbidity,mortality,andsurvivalafterthewhipptepro tedAn?Surg.1987,206:358. 6.M0咖nRT,B~nohueJH,McEneGP,tta1.Radicelre— sectionforcarcinomaoftheampultaofvatet.ArchSurg, l99l,126:353. (收藕:1994一Ol03修回t99~O8—05) 支气管肺囊肿纵隔疝一例 安郁英祝海谢鸣 患者男,l8岁l岁时查体即发现右肺部有一阴 影无嚷嗽及其它不适感.8岁时按肺结核治疗一年,胸 部阴影无变化.1993年11月因咳嗽,低热,头面部发 胀,x线诊断为纵隔肿瘤收入院.查体:发育正常,右颈 静觫轻怒张,右肺呼吸音低.x线检查:右上纵隔可见 7crux6cmX4cm太小的密虞均匀阴影.术前诊断为纵 隔肿瘤入院后一周,在全麻下经右胸第四肋间开胸. 术中见右肺上叶,由15,20个肺小叶组成,象磨菇形 状.最大的7cm×6cm×4cm(术后病理证明为肺囊 肿),最小的lcmXlcm;中下叶肺发育正常.右上纵隔 有1ocm×8cm的胸膜映损,由最大的肺囊肿嵌入其 内,当拉出和入的内容物后,可见裸露的上腔静脉及右 位主动脉弓,奇静脉入上腔静脉的位置异常常规行畸 形的右肺上叶切除术术后病理报告为右肺上叶先天 性单发性支气管型肺囊肿 讨论:先天性肺囊肿多见于婴儿或青年,单十或多 个,上叶多见囊肿性质多系支气管型,常伴其它的发 育异常,如本倒右肺上叶畸形,主动脉右位,上腔静脉 及奇静脉异常.但查阅文献肺囊肿形成纵隔癌的少见. (收稿:1994—0215髂回{1994—082O) '青岛市立医院胸外科266011