椎管内脊膜瘤的显微外科治疗

椎管内脊膜瘤的显微外科治疗 椎管内脊膜瘤的显微外科治疗———附70例临床 刘磊,李学真,杨宝,刘藏,杨俊,王贵怀(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科,北京100050) 【摘要】背景与目的:脊膜瘤是椎管内的常见良性肿瘤,随着影像学、显微外科学、神经电生理学等的发展,手术治愈率逐年提高,本研究旨在总结脊膜瘤的临床特点,显微外科治疗手术技巧,以期对提高其临床疗效起到一些作用。方法:对我院神经外科2000~2005年收治的70例经病理证实的脊膜瘤患者临床资料进行回顾性。结果:所有患者术前均行MRI、诱发电位检查,采取显微手术治疗,术中辅以电生理监测。肿瘤位于颈段21例(30%),胸段45例(64.3%),胸腰交界2例(2.9%),腰骶段2例(2.9%)。全切63例,近全切除5例,大部分切除2例,无手术死亡。术后症状均缓解,神经功能明显改善,随访3~6个月,无影像学上复发。结论:脊膜瘤是椎管内的良性肿瘤,胸段好发,娴熟的显微神经外科操作及合理的手术入路,可尽量避免脊髓及神经损伤,提高治疗效果。如能全切除肿瘤及受累硬脊膜,可降低肿瘤复发率,预后良好。 脊膜瘤是椎管内的常见良性肿瘤,生长缓慢,常见于中年妇女,且以胸段多见。随着影像学、显微外科学、神经电生理学的发展及术中超声吸引器、激光等的应用,手术治愈率逐年提高,可经常达到全切除脊膜瘤,但是对于位于脊髓腹侧面的、钙化的、哑铃形甚至复发的,手术全切仍有相当的难度。现将北京天坛医院神经外科2000年1月至2005年4月经显微手术治疗的70例脊膜瘤报道如下。 1资料与方法1.1一般资料本组70例脊膜瘤患者,不含枕大孔区脑膜瘤,占同期椎管内肿瘤877例的7.98%。男性12例,女性58例,男女比例为1?4.83。发病年龄5,71岁,中位年龄为48.5岁,10岁以下2例,10,19岁4例,20,29岁3例,30,39岁6例,40,49岁17例,50,59为14例,60,69为23例,70岁以上为1例。本组发病高峰年龄集中在60,69岁,占32.9%,40,49岁占24.3%,50,59岁占20%。本组病例中,术前诊断为复发或残余脊膜瘤16例,占22.9%,两次手术间隔时间为10个月至23年,平均为6.5年。 1.2临床现局部疼痛和神经根痛(58例)是最常见的症状,其次是肢体无力55例,感觉障碍63例,直肠膀胱功能障碍15例。病程1个月至24年,平均病程约为3.5年。 1.3影像学资料本组所有患者均行MRI平扫及增强检查,5例患者行CT平扫检查。所有患者均为单发肿瘤。MRI检查显示肿瘤位于椎管内或外,大多数T1、T2像上为等信号,增强后大部分肿瘤呈高度均匀强化,可见硬膜尾征,与脊髓分界清楚。CT平扫软组织窗上可见肿瘤为高密度,3例可见钙化。肿瘤位于颈段21例(30%),胸段45例(64.3%),胸腰交界2例(2.9%),腰骶段2例(2.9%),其中哑铃形肿瘤占2例。病变从1个节段到4个节段不等。 1.4手术方法本组手术均采取气管内插管全身麻醉,侧俯卧位或俯卧位,病变侧在上,颈段肿瘤需要上头架固定。68例采用后正中入路,2例位于颈1,2侧前方的肿瘤采取远外侧入路。手术方法:位于颈部的肿瘤,以颈7棘突作为骨性标志,胸段肿瘤术前采用X平片定位,或术中应用C形臂,脊柱导航;分开椎旁肌肉后,咬除相应棘突和椎板或行半椎板切除,尽量显露肿瘤,对位于脊髓腹侧面或侧前方的肿瘤,为减轻对脊髓牵拉,剪断上下1,2个齿状韧带,轻轻将脊髓牵向对侧,分块切除肿瘤;对于哑铃形肿瘤,则尽量咬除相关椎关节及椎弓根,充分显露肿瘤;手术时先切除峡部肿瘤,再切除硬膜内的肿瘤,最后处理椎管外部分;椎间孔外方肿瘤大者,采用后侧方入路;肿瘤位于背侧或背外侧者,切除肿瘤时将附着点处硬膜切除,用自体筋膜或人工硬膜修补,而位于腹侧或前外侧者切除肿瘤后将附着点处硬膜用双极电凝烧灼。肿瘤切除后,严密缝合硬脊膜,硬膜缺损时,可以用自体筋膜或人工硬膜行扩大成形,33例患者采用钛片椎板复位固定。 2结果肿瘤位于硬膜下髓外的有64例,位于硬膜内外的有5例,完全位于硬膜外的肿瘤有1例。肿瘤位于脊髓左侧者25例,右侧者19例,腹侧面12例,背侧面14例。病理证实均为脊膜瘤。全切63例。近全切除5例,均为复发肿瘤,大部分切除2例(其中1例为哑铃形肿瘤,1例为复发肿瘤)。出院时好转62例,无变化6例,变差2例,行大部分切除的患者出院后行放射治疗。 3讨论椎管内脊膜瘤是椎管内的常见良性肿瘤,占整个椎管内肿瘤的25%,46%[1]。好发于中年女性,且以胸段多见[2],男女比例从1?2至1?10,本组为1?4.83。发病年龄40,70岁,中位年龄48.5岁,本组高峰年龄段为60,69岁,约占32.9%;发生于胸段的为45例,占64.3%。肿瘤大多数位于髓外硬膜下。女性的发病率明显高于男性,似乎脊膜瘤与性激素有关。激素研究表明脊膜瘤存在有甾体类、肽能类、生长因子等各种受体。基因学研究显示脊膜瘤患者22号常染色体长臂上的一个同系物存在缺失,此部位可能是抑癌基因[3]。神经根性疼痛、束状疼痛和局部背痛是最常见症状,其次是肢体无力,感觉缺失及括约肌功能障碍[4]。MRI扫描是最佳的无创性检查,可明确显示肿瘤的部位、边界、生长方式、与脊髓的关系及伴发水肿的程度。鉴别诊断需考虑神经鞘瘤,转移癌等。脊膜瘤一经诊断,尽早手术全切除是治疗的最佳选择,解除脊髓神经受压,恢复脊髓功能。限制肿瘤全切除的因素有:少见的恶性脊膜瘤,复发的,广泛侵犯硬膜、硬膜外间隙和临近的骨质和软组织(如哑铃形的或椎旁的),严重钙化的脊膜瘤因质地硬,与脊髓粘连紧密,切 除过程中不能过分分离操作,否则易损伤脊髓及受累的脊神经。与神经鞘瘤不同,脊膜瘤对脊髓神经根和主要根血管的影响为压迫和推移,并不将其包埋,因此,手术切除过程中有可能保留受累节段的脊髓神经根和根血管。合理利用显微外科技术对于保护脊髓组织残存的功能尤其重要。硬脊膜切开应能显露肿瘤的上下极,位于肿瘤表面的蛛网膜应切开,便于从肿瘤表面分离肿瘤的两极,棉片置于肿瘤周边,减少血液进入蛛网膜下腔。然后对暴露的肿瘤表面进行电凝,减少肿瘤血管和体积。严格沿软脊膜与肿瘤包膜之间的界面分离肿瘤,除非肿瘤很小或位于脊髓背侧,否则不应试图将肿瘤完整切除取出。肿瘤包膜与脊髓粘连严重时,先电凝肿瘤侧,再用显微剪刀等显微器械锐性分离,可减少对脊髓的牵拉和损伤。脊髓表面的出血可用湿棉片轻压止血,不可轻易电凝。肿瘤体积较大时,需牵拉脊髓才能显露的情况下,应利用双极电凝、显微剪刀、取瘤钳及超声吸引器等将肿瘤行瘤内分块切除,再将与脊髓粘连的肿瘤囊壁仔细分离,进而全切肿瘤,以免损伤脊髓和神经。切除位于脊髓背侧的脊膜瘤并不困难,沿着肿瘤边缘环状切开硬脊膜可减少肿瘤血供,切除肿瘤及受累硬膜后,电灼周边硬膜后行自体筋膜或人工硬膜修补;位于脊髓侧方的肿瘤,常规采取病变侧在上的侧俯卧位,可利用脊髓自身重力偏向对侧,估计脊髓牵拉不可避免者,剪断上下1,2个椎体的齿状韧带,轻轻将脊髓牵向对侧,分块切除肿瘤。对位于脊髓腹侧面或侧前方的肿瘤,尤其是较大或有钙化时,从一侧难以全切时,可从两侧分别切除,尽量不牵拉或少牵拉脊髓。有时为了增加背侧脊髓和腹侧硬脊膜间的观察视野,更好地显露腹侧肿瘤,可调整手术床的角度,或从椎弓根或关节突上磨除一部分椎骨;必要时,还可在腹侧横断面上切开硬脊膜,暴露肿瘤附着点,可减少肿瘤分块切除过程中的出血。肿瘤切除完毕后用温生理盐水将蛛网膜下腔的血块及坏死物冲洗干净,对于受压变形的脊髓组织处的蛛网膜粘连,可予以松解。这些操作可能有助于防止术后并发症的发生,如脊髓栓系、蛛网膜炎、迟发的脊髓空洞及脑积水等[5]。对于哑铃形肿瘤,因牵涉到硬膜内外,一期手术全切除是很困难的,手术时的显露至关重要。硬膜内部分不大而主要向椎间孔生长的肿瘤,可保留棘突而只咬除一侧椎板和椎弓,显露不够时可将同侧相邻上下棘突上的竖脊肌分离,必要时可横行切断一侧竖脊肌,术毕再予以对接缝合。至于骨质咬除后影响脊柱稳定性时,可行植骨或替代固定。胸部肿瘤向椎旁扩张通常可以形成巨大肿块侵及胸腔。前路经胸腔或胸膜外开胸,可以很好地暴露椎前结构。侧方胸腔外入路对于同时需要增加椎管内和椎旁结构暴露的病例,是极为有价值的,通常做曲棍球棍样切口,保证牵拉椎旁肌肉。由于未进入胸腔,脑脊液漏很少发生。腰部哑铃形肿瘤也可通过侧方入路切除,侧方腹腔外入路能够保证通过椎间孔追寻肿瘤及腰大肌,所有分离均在肿瘤表面进行,从而进一步减少神经损伤[5,6]。对肿瘤附着点的处理是手术治疗的一个重点。脊膜瘤血供较丰富,源于硬脊膜,逐渐电凝并离断肿瘤在硬脊膜的附着点,可减少分块切除过程中的出血。此外,妥善处理受累的硬脊膜可降低肿瘤的复发率,减少术后脑脊液漏,伤口感染等并发症的发生。Solero等[7]对174例经手术治疗的脊膜瘤进行长期追踪后发现,将附着点硬膜切除或仅烧灼处理对复发率的影响无统计学意义,但全切和部分切除其复发率有明显差异。为完全切除肿瘤而能保留硬膜,Saito等[8]提出一个新方法,即将硬膜的内层和外层分开,因外层在组织学上是无肿瘤的,故将硬膜内层和肿瘤一起切除。从理论上可减少肿瘤的复发,但他只做了3例患者,且缺乏长期随访研究。我们主张对单纯的硬膜下肿瘤,尤其是腹侧脊膜瘤应以电凝处理为主;但对骑跨硬膜内外的脊膜瘤或复发性肿瘤应行硬膜切除加生物膜修补。这不仅可有效降低复发率,而且通过硬膜修补扩大了蛛网膜下腔,减轻了术后由于疤痕粘连、栓系和血流梗阻对脊髓功能的影响。脊膜瘤起源于蛛网膜或软脑膜,因而多位于髓外硬膜下,本组66例占94.3%。单纯硬外脊膜瘤发生率较低,本组有1例。但因该区域血供丰富,肿瘤往往生长较快,并可向周围软组织和骨质浸润。而且在术中常因该区域恶性转移瘤较多见,手术医生往往会放弃肿瘤全切除的机会,从而导致肿瘤的高复发。因此有必要强调术中快速活检的重要性,同时不要忘记进行硬膜内探查。对肿瘤附着处硬膜的处理,能够切除的尽量切除,再行修补,不能切除的应反复烧灼,以防止复发和恶变。来源于神经根与髓内的脊膜瘤发生率很低,文献中个案报道也很少见,本组无此类病例。脊膜瘤的复发可能与多种因素有关:肿瘤的切除程度、部位、形状、病理类型,基底的处理以及个体因素等。复发性脊膜瘤的复发率更高,且长期预后差,对它的治疗一直是困扰神经外科医生的难题。约90%的患者在首次手术后可形成疤痕,因此再次手术时不仅要解除肿瘤对脊髓的压迫,同时还要处理蛛网膜疤痕形成引起的脊髓栓系。此外,疤痕使得肿瘤、蛛网膜和脊髓间的界限完全破坏,手术难度大大增加,脊髓神经损伤的发生率增加,再次手术的全切除率下降。由于手术切除蛛网膜疤痕很困难,切除后又会引发新的疤痕。故应限制蛛网膜切开范围,锐性分离,仔细止血,安全切除肿瘤。对于复发的、残余的或失去手术机会的患者,放疗可作为辅助手段。最近研究表明赛博刀(Cyberknife)放射治疗可以使脊膜瘤体积缩小[9]。此外,在化疗药物研究方面,越来越多的试验表明羟脲和干扰素似乎更有效