天津大学家庭经济困难学生情况调查表

天津大学家庭经济困难学生情况调查表 学院 专业 年级 ?本科 ?高职 ?研究生 姓 名 性别 出生年月 民族 身份 政治 户口类型 ?城镇?农村 证号 面貌 毕业 班主任 班主任 学校 姓名 联系方式 家庭可提供是否赡学费 ?自行筹措 元/月 ?是 ?否 的月生活费 养老人 来源 ?他人资助 城市 房屋 2学 室 厅共 m ?楼房?平房 类型 ?自有?租住 生住房 性质 及尚欠住月还 城市 家万元 元/月 ?是 ?否 庭房贷款 款额 低保 情农村生房屋 ?砖瓦?土房 2况 间共 m 耕地数量 亩 活用房 性质 ?其他 农机 ?汽车 ?拖拉机 主要农主要畜牧养 情况 ?耕牛 ?其他 产品 殖及数量 家庭所在地是否贫困县 ?否 ?是(?国家级 ?省级) ?健全 ?孤儿 ?单亲 ?残疾 ?军烈属 ?离异 ?重病 家庭 备注:1.单亲指一方去世;2.离异家庭注明对方抚养情况;3.孤儿写明监护人的情况及收入和民类型 政补贴;4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明;5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明 详细通讯地址 家庭通 讯信息 邮政编码 联系电话 (区号), ;手机 与学生 年收入健康 姓名 年龄 工作(学习)单位 职业 关系 (元) 状况 家 庭 成 员 情 况 家庭收入来源 年收入金额 备注:“年收入”包括工资、奖金、福利、津贴、打工等总收入，以及农业生产经营及副业的收入，应将农产品的收成折合成现金 家庭年 年日常生活费支出 元 年医药费支出 元 年教育费支出 元 支出 年其他经费支出 元 家庭负债金额 元 家庭遭受突发意外情况: 。 影响 家庭遭受自然灾害情况: 家庭 受灾原因:?地震 ?洪水 ?干旱 ?沙尘暴 ?其他原因 经济 家庭成员伤亡情况: 。 状况 因素 房屋受损情况: 。 财产损失情况: 。 其他影响: 。 导致家 庭经济 困难主 要原因 已获资 助情况 本人 是否申请国家助学贷款 ? 是 ? 否 是否参加勤工助学 ? 是 ? 否 意愿 本人承诺以上所填信息及证明真实有效。 学生本人签名: 学生家长或监护人签名: 年 月 日 村委会(居委会)意见: 乡镇(街道)以上民政部门意见: 以上情况是否属实 ? 是 ? 否 以上情况是否属实 ? 是 ? 否 该生是否属于低保家庭 ? 是 ? 否 该生是否属于低保家庭 ? 是 ? 否 在当地受助情况: 在当地受助情况: 经办人签名: (盖章) 经办人签名: (盖章) 联系电话: 联系电话: 年 月 日 年 月 日 填表说明: 1、本表(原件)用于申请国家助学贷款和家庭经济困难学生的认定。 2、本表需由乡、镇、街道以上民政部门意见盖章证明有效。 3、需提供本表涉及的家庭经济情况的证明材料复印件，如城市最低生活保障证明、失业证、残疾证、军属证明等复印件。 4、学校将对学生填写信息进一步核实，并对虚假信息填写者严肃处理。