颌下腺游离移植治疗重症干眼病(1)

颌下腺游离移植治疗重症干眼病(1) 口腔颌面外科杂志 2001 年第 11 卷增刊 141 颌下腺游离移植治疗重症干眼病 中国医科大学附属第一临床学院口腔颌面外科 110001 郭永峰 王玉新 干眼 病 dry eye 或 干燥 性 角膜 结膜 炎 ke ra toconjnc2 腮 腺 导 管 移 植 术 治 疗 完 全 性 干 眼 病 是 由 F ila tov 于tivitis sicca 是由于角膜前泪 膜的质和量 的不足或 缺失造成 1950 年首次提出并应用于临床。其后各国学者纷纷效仿 如的结膜角膜上皮不能维持正常功能的一种疾病。 B enne t 和 Ba iley 等。 腮 腺导管移植 术治疗完 全性干眼病 一 Holly 和L em p 从 临床适用性的观点出发 分为五类。泪 。 度成 为最有前 途的治疗方 法 但不久便 发现此种 术式的 缺液水分缺乏是最常见的病因。各种导致泪水缺乏的疾病均可 点。 1 溢泪现象 ep ipho ra。因为腮腺的分泌量大 而且受以导致干眼症的发生。其主要原因为 1 泪腺先天性缺如或 进食、气味等影响 所以导致 经常大量 溢出 严重 影响 “泪液”发育不良 2 外伤、手术 或感 染严重 破坏 反射 泪腺或 其腺 日常生活。 2 创伤性角膜炎 tra um a tic kera titis 。 长时间管 3 结膜广泛瘢 痕 如沙眼、烧伤、化学性腐蚀伤或辐 射 的大量 不断的冲刷角 膜 导 致创伤性角 膜炎。 3 成 “泪液”4 白喉、 、 类天疱疮 天疱疮等疾 病 广 泛破坏睑结 膜的基础 分的 差异。 此种治 疗方法开始 时被认为 是较好的 替代了 泪泪腺及反射泪腺 而导致重症干眼病。 在重症 干眼病中由药 液 但随着研 究的深入 人们 发现腮腺液 的成份与 泪液相 比物过敏所致 的基础泪 腺和反射泪 腺出现严 重的不可 逆性破 有较大差距 它只能替代泪液的水性成份而不能替代其 粘液坏所占比例最大 约 85, 90。 功能。而在干燥性角膜炎患者的泪液膜中缺乏 的是水分层和 干燥性角膜炎的并发症主要有以 下几种: 1 无 菌性角 粘液层。 虽然许多学者设计了许多方法来改 进 但都未 能很膜 基质 溃疡 2 睑缘炎 和结膜 炎 3 带状角 膜变 性 4 好 的 解 决 如 B ennet conjunctivo 2 tro 2rh inostom y 术 式 的 an角膜上皮化 5 精神上的影响。 前四种 并发症重者 均可以 改进 Shevalev 对腮腺进行放射减量 以及腮腺浅叶摘除和 去导致失明 严重危协患者的生活质量。 而第五 种并症更是给 副交感神经支配。 因此这种治疗方法逐渐的 被放弃 八 十年 、人的心理造成极大的伤害 使人产生失 忘 抑郁 重者可致丧 。 代就很少有人用这种方法来治疗重症干 眼病了 人们期待着失社会功能 给家庭及社会带来巨大经济及 精神负担。 新的疗法的问世。1 干眼病的治疗现状及存在的问题 2 颌下腺游离移植重症治疗干眼病 干眼病的治疗对于临床医生来说是极大的挑战 目前临 颌下腺移植治病干眼症从第 1 例开始 以现在已有 13 年床上对干眼症的治疗一般采用补充人工泪液、减少泪液流失 的历 史 手 术方法已逐 步成熟 并且取得 了较为 满意的临 床以及手术治疗、刺激分泌等疗法。 尽管近年来 治疗干眼病取 。 效果 为重症干眼病的治疗开辟了一条行之有效新方 法 但得了较大进 展 采 用激素治疗、免疫 治疗、人工泪 液、亲水眼 相应 的基础和 临床研究还 很不够。 随着 临床工作 的不断 进 、镜 泪 点封闭及球 结膜移植术 等 但 这些方法 有共同 的缺点 展 很多实际问题又摆在人们的面前。 这些问题的解决 与否—— 均为对症治疗 仅能延缓病程 对轻症的病例有效 但随 很大程度上决定着颌下腺移植治疗干眼 症的前景。着病情的进展最终不能逃脱失明的厄运。而这些方法对重症 2. 1 颌下腺游离移植治疗重症干眼症的手术适应症的选择干眼病的患者达不到临床好转的目的 基本是无效的。 根据文献报道 目前不同医院治疗的干眼病患者病 因不 临床 上常 用 外用 人工 泪 液滴 眼 常 用 的 1 甲 基纤 维 同。澳大利亚V incen t 医院所报道的 1 例为先天性下眼睑及素 1. 4 聚乙烯 醇溶液滴眼 每日 4, 6 次 但 重症干眼 病的 泪腺缺如。中国医科大学附属第一临床学院眼 科及口腔颌面患者每五分 钟或者更 短时间就得 滴一次 患者生 活、学习深 外科治疗的 12 例干眼症患者均为药物过敏所致的重症 干眼 。受影响 而且还不能有效阻止视力的进 一步恶化 近年来 虽 病 经多种保守疗法治疗无效 病情恶化 视力不断 下降。 德然许多 新的 外用人 工泪 液 如自家 血清、 ealon 稀 释液、 H 维 国 L ubeck 医科大学报道的临床病例最多 病因也多种多样生素 A 眼 膏和 Gel T ea r 等逐 渐应用于临 床 但取得的 效果 有眼部天疱疮、创伤性泪腺摘除、高度的周围 性面神经瘫、类还未得到公 认 正 处于前瞻性 研究中 况且频 繁的滴 眼对重 风湿性关节炎、 ye ll 综 合征、 L 自身免 疫性多发内分泌瘤 病症干眼病的 患者的生 活质量产生 严重的影 响 戴 眼罩、湿房 型、泪腺发育不全、泪腺腺癌手术切除或放射 治疗后干眼病、式眼镜、亲水性接 触镜等增加 感染的机 会 泪 点封闭 方法对 特发性干眼病等。但患者于手术时共同特点是 经多种保守疗严重病例无效。 。 法无效 病情恶化 视力不断下降而来接 受手术治疗 救诊时 眼科手术治 疗仅有利 于疾病的 症状的 改善 减轻痛 苦 患 者的 视力 多已 经下 降 到 0 0 5 根 据 地 Sn e llen 对数 视 力 .而不能达到恢复视力的目的。如眼睑缝合术、角膜移植术、穹 表 或以下 Sch i er 试 验多为 5mm 以 下 从以上资料 分 m 。窿成形术、人工角膜等。 析 目前的干眼病的颌下腺游离移植治疗的手术时机选 择多 14 2 口腔颌面外科杂志 2001 年第 11 卷增刊 为眼部疾病的晚期、视力基本丧失时。 此时的 手术适应症选 床手术治疗后视力提高明显 多数从术前 0. 2 以下恢复 到术择对于医生来说已没有多大余地 一般只要颌 下腺有分泌功 后 0. 6 左右 3 多数患者可以不用人工泪 液满眼 少 数患者能就是手术的适应症。这可能是因为 1 保守疗法作为主导 依然 应用但应用 次数明显 减少 生 活质量上 有较大 的改善疗法 占据着大多数眼科医生 的思维。 2 颌下腺 游离移植 4 泪液 分泌量适 合并与泪腺 分泌量相当 没有 出现易溢 泪治疗重症干 眼病开展 的时间不长 开展 的例数不 多 没有形 现象及创伤性角膜炎。5 经过长期随访观察发现疗效稳定成大的样本 对眼 科界的影 响响还不是 很大 许多眼 科医生 腺体分泌功能良好。 6 为二期角膜移植提供了条件。 需要特还没有充分认识。 3 颌下腺游离移植治疗 重症干眼病还是 别提 出的是在相 当一部分 侧颌下腺移 植患者在术 后三个 月一种新的治疗方法 开展颌下腺游离移植 治疗重症干眼病的 左右另一恻患眼的症状明显改善 应用人工泪液滴眼次 数明单位进行的基础和临床研究还不是很深入 不能对此种治疗 显减少 其原因有待进一步探讨。方法进行全面的评估 因此不能提出合适的 手术适应症。 因 。 对颌下腺移植疗效的评价多采用以下指 标 1 患者主此大多数患者术后视力改善程度有限 主要是改善症状。 根 诉 Com p lain ts 2 人工泪液满眼次数 No. of tear substi2据中国医科大学附 属第一临床学院口 腔颌面外科救 治的 10 tut ionsday 3 基础泪液分泌量 Sch i er 试验 4 泪膜 m余例患者的临床资料看 在视力下降早期尽早 进行颌下像移 破 裂时间 B reakup tim e 5 孟 加拉玫瑰红 染色评分 Ben 2植可以最大限度的保护并恢复受损眼睛的视力。1 例北京患 ga l ro se sta in ing score 6 角膜损伤恢复的眼科检查。者在移植术 后 3 个月移 植恻眼睛 视力由术前 的 0. 6 恢复到 颌下 腺移植抬 疗干眼病取 得如此满意 的疗效 规纳 起 来1 2。. 有 以下主要原因。 l 颌下腺是混合 性腺体与腮腺相比 分泌2 2 颌下腺游离 移植治疗 重症干眼疾 的手术方 式、. 本后治 物形成的 与真实泪膜更相接近。 2 颌下腺分泌 的液 “泪膜”疗及常见并发症 体含有以表皮生长因子为代表的多种活 化因子 可对损 伤的 此手术多由 口腔颌面 外科及整形 显微外 科医生和 眼科 角膜进行修复 所以很多患者术后视力恢复。 3 颌下腺分泌 。医生共同 完成 具体手术方法 如下: 1 受区处理。全麻下颞 的 液体 含 有大 量 IgA 和 淀粉 酶 可 起到 杀 茵抗 感 染作 用。窝部弧形切口 循颤动脉找出颞区待吻合动静 脉并处理受区 4 去神经状态下颌下腺分泌量减少 一般 维持在基础分泌 。组织。2 分离皮下组织形成皮 下隧道 3 行颌下腺摘除手 这 样不但满 足了眼睛对“泪液”的需求 而且一般 不会出现 溢术 完 整摘 除颌 下腺 及全 长导 管 保 留 供养 动静 脉 1- 2cm “ 的现象。 泪现象 也不受进食的影响而出现进食 流 泪”血管蒂。 从口腔侧离断颌下腺导管 管口周围 保留少许口腔 2. 4 颌下腺游离移植治疗重症干眼病的相关基础与临 床研粘膜有利于与结膜缝合。 4 颌下腺移植: 行显微缝合 手术。 究进展先吻合动脉再吻合静脉 最后经皮下隧道在结 膜穹窿侧缝合 在临 床应用中 已看到了颌 下腺移植治 疗干眼 病的光 明导管与结膜。 5 冲洗缝合两处切口。 前景 很多相应的基础与临床研究已经更深入的开展。 这 些 术中 注意 事项: 1 术 中操 作轻 柔 保护 好移 植物 的包 研究的进展不断丰富着颌下腺移植治疗 干眼病的内容。 、膜 血管及导管 2 显微外科操作仔细 3 术后检查吻合口 颌下 腺移植术 后移植物成 活与否以及 移植物 功能评 价的张力及颞部切口的张力 防止术后血 管堵塞及颞部切口裂 方法一开始就成为各学者研究课题。经研究证 明用核素扫描开 4 注意无菌操作。 的方法可以获得满意的结果。在临床实践中发 现有的患者在 术后常用头孢类抗菌素抗炎治疗 住院期间 给予少量肝 术后随时间延长移植的颌下腺分泌量逐 渐增加 逐渐出 现泪素治疗防止血栓形成。 溢现象。Gee rling 等进行了临床研究采用了二次 手术组织减 术后最重要的并发症是血栓形成移植物失去功能 导致 量的方法减少了分泌控制了泪溢现象。同时王 王新等进行了治疗失败。 相关的基础研究 对人的颌下腺的微观结构进行了观察 试图 目前中国医 科大学附 属第一临床 学院口 腔颌面外 科救 进行部分颌下腺移植。为了进一步研究泪液与 颌下腺液及移治的十余例患者手术全部获得成功。 植 后的颌 下腺 分泌物 成份 的差别 以及 分泌 速率 上的 差异2 3 颌下腺游离移植治疗重症干眼病取得的 疗效及其原因. Gee r ling 最近进行了一 项研究 结 果显示移植后的颌下 腺分分析 泌物 成份介于泪 液与颌下 腺液之间 分泌率 与泪液接 近 渗 自从 M urube2 l2 stillo 做第 1 例颌 下腺 移植获 得相 de Ca 透压与总蛋白量高于正常颔下腺液但低 于正常泪液 正常 泪对成功以来 颔下 腺移植治 疗干眼病以 取得了相 当的成 功。 液含有的高生物活性和 抗菌活性的成份 SigA、溶菌酶和 淀为许多患者解除了病痛 患者的视力还得到了 不同程度的恢 粉酶 在移植后的颌下腺分泌物中也存在。 移植后的颌下 腺复 提高了患者的生存质量。 分泌物对眼球表面的影响正处于临床与 实验研究中。 目前各单位 的文献报 道结果均表 现出了 相当满意 的治 2. 5 颌下腺游离移植治疗重症干眼病存在问题疗效果 其具体表现在 1 主观症状得到明显改善 极大的减 1 加强对颌下腺移植治疗重症干 眼病的研 究 扩 大影轻了病人的痛苦 2 视力得到不同程度的恢复 贾广学等临 响是目前面临的一个主要问题。 口腔颌面外科杂志 2001 年第 11 卷增刊 143 2 手术适应症选择问题。 — — 社会医学模式的转变以及器官移 植学的飞速发展 类似 3 基础与临 床研究 的薄 弱限制 了颌 下腺 移植治 疗重 干眼 病的那些虽 然不影响 生命但却严 重威胁生活 质量的 疾症干眼病的发展。 病成为器官移植学的研究课题 这给移植科学带来挑战 也带 4 相当一部分患者颌下腺 功能也已经 丧失 对于这类 来机遇。患者如何治疗 同种异体泪腺移植及同种异体颌下腺移植能 器官 移植是解 决受者器官 因各种原因 衰竭的 一种很 有否成为临床治疗方法。 。 前途 的治疗方 法 目前临床应 用的器官 移植已涉 及到十 几3 同种异体颌下腺游离移植治疗重症干 眼病展望 种 包括肾脏、心脏、肝脏、肺脏、 胰 、 胸腺、 腺 小肠、脾脏、骨髓 在临床上见到很多患者因为疾病本身的特点 如放射性 以 及甲状 旁腺、 角 睾丸、 膜、涎腺 等小 器官 移植 还出 现了 组 、损伤 过敏、自身免疫性疾病等导致自体颌下腺功能也 丧失 织、细胞移植如胰岛移植等。 处于实验研究中但刮从?用于因而失去了自体颌下腺游离移植的适应症 仍摆脱不了疾病 临床的器官移植如喉移植等。总而言之器官移 植已进入一个的困扰。如 Sjo gren 综合症发病率在美国占自身免疫性疾病 前所未有的繁荣时期 器官移植在治疗人类疾病中起着 越来的第二 位 发病率 为 0. 580 或 更高 其中 视力 受累者 相当 越重 要的作用 并带动 了相关学科 如免疫学 等临床、基础 学普遍 有的随疾病的进展视力进一步恶化重 者可致失明。 但 科的飞速发展 成为医学领域中一个极有前途的学科。 器官自身免疫性疾病多数颌下腺功能已丧失了。因此异体颌下腺 移植研究的深入极大的丰富了人类的科 学知识 并在研 究生游离移植的可行性研究成为急需解决的问题。 物本质问题开辟了新的天地。 随着医学的 进步 人类健 康观念 的改变 生理 —— 心理 板蓝根治疗慢性化脓性腮腺炎的临床分析 广东佛山市城区口腔医院 528000 段昌华 许家锵1 材料和方法 手术 治疗会造成 颜面不协 调 患者 多不接受 因此 临床上 往 临床经腮腺造影无占位性病变的病例共 15 例。 备板蓝 往采用保守治疗。根和庆大霉素注射液各 2m l、生理盐水 5m l、导管冲洗针头。 慢性 化脓性腮 腺炎的可能 致病菌是绿 色链球 菌与肺 炎 方法: 15 例病例 分为两组 7 例采 用生理盐 水腮腺 导管 双球菌。临床上针对这一可能的致病菌采用不 同的抗菌素治内冲洗 触摸、挤压患侧 腮腺 让 腺体内 脓性分 泌物排出 再 疗 取得了一定的效果 但抗菌素的长期使用 导致一些 耐药用庆大霉素注射 液冲洗 让 其滞留于腮腺内。 8 例 同法采用 菌株 的产生 治疗效果 受到影响 从以上 临床治 疗的结果 也 挤生理盐水腮 腺导管内 冲洗 触 摸、 压后用板 蓝根注 射液冲 应证了这一点。庆大霉素冲洗组不论疗程还是 复发率都不及洗并让其滞留于腮腺内。每日冲洗一次 七次为一疗程。两组 板蓝根冲洗组。作者在临床上将用于治疗肝炎 等的板蓝根注均口服同种、同剂量的抗菌素和维生素 C。 射液 用于治疗慢 性化脓性 腮腺炎 取得了良 好的治 疗效果2 结果 作者分析其 原因可能有: 1 板蓝根中含有靛 苷 靛苷是 板蓝 .