侧卧位麻醉致肺部感染患者严重低氧血症一例

侧卧位麻醉致肺部感染患者严重低氧血症一例 复旦大学附属中山医院麻醉科 姚永兴 姜桢 200032 杭州钢铁集团总医院麻醉科 陆霞晖 310022 病史摘要 男，82岁，体重67 kg。因慢性喘息型支气管炎，肺源性心脏病入住呼吸内科。治疗后症状改善。入院第13天跌倒，致右下肢疼痛伴功能障碍，CT示右股骨粗隆间骨折而转入骨科病房平卧位下持续皮牵引，对症治疗。1周后情况:呼吸18次/分左右，颈外静脉充盈，辅助呼吸肌参与呼吸，右肺散在干湿罗音，左肺平静呼吸几乎未及呼吸音。鼻导管吸氧3 L/min，SpO92 %左右，停止吸氧后迅速降至90 %以下。麻醉经过 入室后监2 测，常规诱导，气管插管，控制呼吸，桡动脉置管测压，右侧卧位行L硬膜外穿刺置管。1-2操作完毕后平卧，行右颈内静脉穿刺放置漂浮导管，监测肺动脉压，肺动脉楔压。加温毯维持体温。吸入安氟烷，推注异丙酚、维库溴铵维持麻醉。诱导后至手术开始间隔长达75 min，SpO稳定100 %，术前安置体位，将病人置于左侧90?卧位，发现SpO急剧下降，脸色发22 绀，桡动脉血暗红，查血气PO为38 mmHg，SO为71 %，检查气管导管位置无误，FiO222无误，听诊右肺呼吸音良好，左肺未闻及呼吸音，纤维支气管镜检查气管导管位置无误，考虑体位变动引起分流增加，立刻恢复平卧位，SpO 迅速升至96 %。因手术方式必须侧卧，2 故又试探性改成左侧卧位，刚完成体位，又发现SpO迅速下降，遂又改成平卧位。与术者2 协商后决定更改手术，放弃全髋置换，改动力髋螺钉内固定。平卧位下SpO稳定296-100 %，手术经过顺利。结束时手术床边摄片示左肺大片状阴影。术毕带气管导管入ICU，呼吸机支持通气(FiO:0.4)。每隔6小时在椎管内镇痛下改右侧卧位2-3 h，间断拍背。术2 后12 h左肺呼吸音转清。术后36 h再次摄片示，左肺阴影消退。术后40 h拔除气管导管，鼻导管给氧，SpO 95 %左右，PCO 44.6 mmHg，术后48 d出院。讨论 肺部感染是全身麻22 醉的相对禁忌症，但是，如果选择保守治疗，常导致肺部炎症迁延难愈，加上持久平卧的并发症，同样危及生命。本例患者术后恢复证明，体位引流和炎症肺组织的通气对炎症吸收有重要影响，在第一次椎管内镇痛下右侧卧位拍背30 min后，病人顿觉呼吸明显轻松，SpO2从96%上升至98%(FiO:0.4)。术后36 h再次摄片示炎症影已基本消散。患者术中左侧2 卧位后立即出现严重低氧血症，可能的机制为:体位改变后，通气良好侧位于上面，由于机械正压通气和血液重力作用，大量的血液流向通气不良的下肺，已有炎症的左肺加上纵隔压迫，通气进一步下降，终难代偿静脉血掺杂引起的低氧血症。在恢复平卧位后立即得到改善，证明了V/Q对氧合的重要影响。