重庆医科大学北碚附属医院教案重庆医科大学北碚附属医院教案
2011年8月 授课题目:急性化脓性腹膜炎
授课教师:王 佾
授课对象:
学时: 2
目的要求:1.掌握急性化脓性腹膜炎病因病理、临床表现和诊断。
2.掌握诊断性腹腔穿刺、剖腹探查及手术治疗指征。
3.熟悉常见腹腔脓肿的治疗
重点:急性化脓性腹膜炎病因病理、临床表现和诊断
采用教具及电化器材:采用PowerPoint2003制作课件,多媒体教学 时间分配 教学内容 备注
第1学时 概 述
腹膜的解剖及生理 15分钟 腹膜的解剖
腹膜 是一层很薄的浆膜,分脏层和壁层。
脏层...
重庆医科大学北碚附属医院
2011年8月 授课
目:急性化脓性腹膜炎
授课教师:王 佾
授课对象:
学时: 2
目的要求:1.掌握急性化脓性腹膜炎病因病理、临床
现和诊断。
2.掌握诊断性腹腔穿刺、剖腹探查及手术治疗指征。
3.熟悉常见腹腔脓肿的治疗
重点:急性化脓性腹膜炎病因病理、临床表现和诊断
采用教具及电化器材:采用PowerPoint2003制作
,多媒体教学 时间分配 教学内容 备注
第1学时 概 述
腹膜的解剖及生理 15分钟 腹膜的解剖
腹膜 是一层很薄的浆膜,分脏层和壁层。
脏层腹膜 覆盖内脏表面,形成浆膜层以及网膜、肠系膜、韧带,固
定内脏器官
壁层腹膜 覆盖于腹壁、横膈脏面、盆壁内面
神经支配
壁腹膜—体神经(肋间神经和腰神经的分支) 支配,对各种刺激敏
感,定位准确。
腹前壁腹膜在炎症时,可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌
紧张,是诊断腹膜炎主要的临床依据。
膈肌中心部分的腹膜受到刺激时,通过膈神经的反射可引起肩部放射
性痛或打嗝
脏腹膜—自主神经支配,来自交感神经和迷走神经末梢。
对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感,
其性质常为钝痛而定位较差,多感觉局限于脐周腹中部。
重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。
腹膜的生理功能
1、分泌功能 – 每日约分泌150 ml液体润滑内脏,当受刺激时分泌
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增多。
2、吸收功能 – 有强大的吸收作用可吸收积液、血液、空气。上腹大于下腹。
3、防御功能 – 渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物。下腹大于上腹。
4、修复功能 – 当腹膜受损时,纤维蛋白渗出沉积形成粘连,防止感染扩散并修复受损组织。但广泛粘连易引起肠梗阻
一、急性弥漫性腹膜炎
定义:由于细菌感染、损伤或消化液、尿液、血液等刺激引
起的腹膜急性炎症
分类
(1).按发病机制分类:
a. 继发性腹膜炎(Secondary peritonitis):最常见,继发于腹腔内25分钟
脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症。
b. 原发性腹膜炎(Primary peritonitis):少见,腹腔内无原发病症,或病因不明之腹膜炎。
(2).按病因分类:
a. 非细菌性 – 肝破裂、大血管破裂出血早期无细菌,但6一8小时后均要继发细菌感染;
b.细菌性 – 几乎所有的腹膜炎都是细菌性。
(3).按临床经过分类:
急性、亚急性和慢性
(4).按累及范围分类:
a.局限性 – 病变局限于腹部一个象限(即1/4)。
b.弥漫性 – 病变已超过腹部一个象限。
(1)继发性腹膜炎(Secondary peritonitis)
定义:继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症称继
发性腹膜炎。占整个腹膜炎的98%。
病原菌:主要为肠道内常驻菌群,如大肠杆菌最多见,其次是链球菌,变形杆菌,厌氧拟杆菌,多为混合感染。
病因
1(空腔脏器炎性穿孔:阑尾、胃十二指肠、胆囊、肠伤寒等;
2(空腔脏器损伤破裂:开放或闭合性腹部损伤;
3(腹内脏器炎症扩散:阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎;
4(手术污染及并发症:术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏。 (2)原发性腹膜炎(Primary peritonitis)
定义:腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜炎称原发性腹膜炎,又称自发性腹膜炎。多见于10岁以下的儿童和婴儿。常因抵抗低下,在上感、丹毒、肾病等疾病的过程中发生。发病率占2%。
病原菌:视原发病而异,多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。
细菌进入腹腔途径
1. 血源性:上呼吸道、泌尿系感染?菌血症?腹膜炎;婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。
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2. 逆行性感染: 由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎。
3. 直接扩散:如泌尿系感染时,细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。
4. 透壁性感染:当肝硬化腹水、肾病、猩红热或营养不良等抵抗力下降时,细菌通过肠壁进入腹腔
急性腹膜炎的病理
(一).分泌作用--消化液,粪便细菌等入腹腔?刺激腹膜分泌大量液体(同时伴反射性呕吐)?导致失水电解质紊乱,有效循环血量锐减,低血容量性休克.腹腔内细菌繁殖.
(二).腹膜吸收--吸收腹腔液时,细菌和毒素吸收入血引起败血症和感染性休克.如不及时处理可导致病人死亡.
(三).肠麻痹--引起肠管高度膨胀压迫膈肌,影响心肺功能,加重休克.
急性腹膜炎的病理生理
急性腹膜炎临床表现
一(症状
1)腹痛:持续性剧痛,是最主要的临床表现,一般都很剧烈,难以忍受,呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始,随炎症扩散而延及全腹。
2)呕吐:早期为反射性呕吐 (胃内容物),后期为麻痹性肠梗阻所致 (黄绿色胆汁,甚至中褐色粪样内容物)。
3)体温、脉搏:其变化与炎症的轻重有关。开始正常,以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快;如脉搏快,体温反而下降,这是病情恶化的征象之一。
4)全身反应:表情痛苦,烦燥不安,卷曲卧位,发热;口干,眼眶凹陷,皮肤弹性差,呼吸脉搏增快,血压下降等重度脱水,代谢性酸中毒,休克表现。
二.腹部体征
腹部检查一般按视、触、叩、听的顺序进行。
急腹症时可按视、听、叩、触顺序进行,以避免因腹部触诊影响肠鸣音的听诊。
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腹部触诊:由浅入深,先健后患,左下方按逆时针方向进行。
1)视:腹胀,腹式呼吸减弱或消失;
腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。
2)听:肠鸣音减弱或消失。
3)叩:胃肠胀气呈鼓音,肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时可叩出现移动性浊音。
4)触:腹膜刺激征 即压痛 反跳痛 腹肌紧张; 肌紧张重者可有板状腹(胃肠或胆囊穿孔)。
5)直肠指检:直肠前窝饱满及触痛,表示盆腔已有感染,或形成盆腔脓肿。
辅助检查
1)血常规:白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人,白细胞计数不增高,仅中性粒细胞比例增高,甚至有中毒颗粒出现。
2)腹部立位平片:
小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。
胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体。
3)B超检查:可查出腹内有液体。
4)腹穿: 部位: 两侧下腹部髂前上棘内下方。注意: 穿刺处应叩诊有移浊才能穿刺。
5)CT:腹腔内实质脏器病变。
6)直肠指检:直肠前壁饱满触痛提示盆腔已有感染或已形成盆腔脓肿。
7)阴道检查或后穹隆穿刺。
诊断
1.有无腹膜炎存在
(1)症状:腹痛,呕吐,发热;
(2)体征:腹膜刺激征,腹部压痛,反跳痛,肌张力增高,有移浊,肠鸣减弱或消失,腹穿: 抽出脓性液体(性质如上述);
(3)血象: 白细胞总数和中性粒细胞增高。
2. 性质
(,)继发性: 病变局限于腹部 - 腹痛先局限后弥漫,逐渐加重。先腹痛后发热。腹穿液细菌涂片可查出G-大肠杆菌为主的细菌;
(2) 原发性: 先有上感或其他感染病史, 先发热后腹痛,腹穿细菌涂片可查见以溶血性链球菌为主的细菌。
3. 原发病变部位 根据病史,查体,辅助检查可确诊。 治疗
一(非手术疗法
(l)体位:半卧位(2)禁食、胃肠减压(3)纠正水电解质紊乱(4)抗生素
(5)补充热量和营养(6)镇定、止痛、吸氧
适用于:病情较轻、或病史较长超过24小时,且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。
二(手术治疗
1.手术疗法指征:
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(1)经非手术治疗6~8小时后(一般不超过12小时),症状及体征不缓解反而加重者;
(2)腹腔内原发病严重,如腹腔内脏器损伤破裂,绞窄性肠梗阻,胃肠道或胆管坏死穿孔,胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎;
(3)腹膜炎重,腹腔积液多,肠麻痹重或中毒症状严重,尤其是有休克表现者。
(4)腹膜炎病因不明,无局限趋势 。
2.手术治疗方法
(1)麻醉方法
(2)处理原发病
切口选择:病变部位、旁正中切口、二次手术切口。
探查:保护肠管、不要过多地解剖和分离以免感染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连。
处理方法:
胃十二指肠溃疡穿孔,穿孔时间不超过12小时,可做胃大部切除术。
坏疽的阑尾及胆囊应切除,如果局部炎症严重,解剖层次不清,全身情况不能耐受手术时,只宜做应急处理,行腹腔引流或胆囊造口术。
坏死的小肠尽可能切除吻合。
坏死的结肠如不能切除吻合,可行坏死肠段外置。
(3)清理腹腔
开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体,清除食物残渣、粪便、异物等。脓液多积聚在病灶附近、隔下、两侧结肠旁沟及盆腔内。
可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁。病人高热时可用4,10?生理盐水灌洗,有助于降温。是否放入抗生素,
腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时,应予清除以利引流。
(4)引流
目的:把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体外,以防止发生腹腔脓肿。
引流物:硅管;乳胶管;烟卷等。
引流指征:
?坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除;
?坏死病灶已切除或穿孔已修补,预防发生漏液;
?手术部位有较多的渗液或渗血;
?已形成局限性脓肿。
第2学时 二、腹 腔 脓 肿
概述:脓液在腹腔内积聚,由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围,与游离腹腔隔离,形成腹腔脓肿。一般均继发于急性腹膜炎或腹腔内 20分钟
手术,原发性感染少见
膈下脓肿 (subphrenic abscess)
盆腔脓肿 (pelvic abscess)
肠间脓肿 (interloop abscess)
其它脓肿
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膈下脓肿
定义:脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下,横结肠及其系膜以上的间隙内者,通称膈下脓肿。
(膈下脓肿的分区)
腹腔脓肿病理
1.感染途径
(1)积聚
(2)细菌经门静脉和淋巴系统到达
2.发生率
70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液被完全吸收;30%发生局限性脓肿。
3.脓肿的位置
十二指肠溃疡穿孔、胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔,脓肿常发生在右膈下;胃穿孔、脾切除术后感染,脓肿常发生在左膈下。
4.转归
(1)小脓肿经非手术治疗可被吸收。
(2)大脓肿,长期感染衰竭,死亡。
膈下感染可引起反应性胸腔积液,或经淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起脓胸。
个别的可穿透结肠形成内屡而“自家”引流。
腐蚀消化道管壁引起消化道反复出血和肠瘘、胃瘘。
如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症。
腹腔脓肿临床表现:
?全身症状:发热,初为弛张热,脓肿形成以后持续高热,也可为中等程度的持续发热。脉率增快。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。
?局部症状:脓肿部可有持续钝痛,咳嗽、深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。
脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛,有时可牵涉到肩、颈部。
脓肿刺激膈肌可引起呃逆。
膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应,出现胸水,咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。
腹腔脓肿诊断和鉴别诊断
1.病史:急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病变经治疗好转后,或腹部手术数日后,出现发热腹痛。
2.X线透视:患侧膈肌升高,随呼吸活动度受限或消失,肋膈角模糊,积液。
3.X线摄片
发现胸膜反应,胸腔积液,肺下叶部分不张等;
膈下可见占位阴影。
左膈下脓肿,胃底可受压下降移位;
脓肿含气者可有液气平面。
4.B超检查:可发现液性平段及脓肿的部位和大小。
5.CT检查: 定位可靠,可以看出脓肿与周围脏器的关系。
6.在CT 、B超或X线指引下行诊断性穿刺
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定位、定性。
小的脓肿可在吸脓后注入抗生素治疗。但穿刺阴性者不能排除有脓肿
的可能。
脓胸、肝脓肿与此病部位接近,三者早期不易区别
治疗
1.经皮穿刺插管引流术
2.切开引流术
三、盆 腔 脓 肿
盆腔脓肿临床表现及诊断
1(病史:急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后,出现 体温下降后又升高。 2(症状:直肠或膀胱刺激症状——里急后重、便频而量少、粘液便、15分钟 尿频、排尿困难等。 3(体征:腹部无阳性体征 4(直肠指诊:肛门括约肌松弛,在直肠前壁触及直肠腔内膨出,有 触痛,有时有波动感。 5(阴道检查或后穹隆穿刺: 6(腹部B超或直肠B超: 7(CT 盆腔脓肿治疗 1.较小或未形成时——非手术治疗:抗生素、坐浴、理疗、温热灌肠 等。
2.脓肿较大者——手术治疗
四、肠 间 脓 肿
肠间脓肿临床表现
1.脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。
2.可单发,可多发,可出现粘连性肠梗阻。
3.病人出现化脓感染的症状,并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。
4.脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘,脓液随大小便排出
肠间脓肿诊断
X线检查:肠壁间距增宽,局部肠袢积气
B超:
CT
肠间脓肿治疗
1.非手术治疗 抗生素、物理透热、全身支持治疗
2.手术 非手术治疗无效或发生肠梗阻
3.B超引导下经皮穿刺插管引流术
5分钟
:总结本章节的重点内容
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