生命体征的测量
生命体征的测量(1) 1(体温、脉搏、呼吸的测量
项 目 技术操作要求 标准分 扣分标准 得分
目 的 观察体温、脉搏、呼吸的变化,为疾病的诊疗和制定
5 一项未答到扣3分 (5分)
提供依据。
1(病人的年龄、病情、意识状况及治疗情况。 4 少评估一项扣1分 评 估 2(病人的心理状态、合作程度 3 未评估扣3分 (10分) 3(解释目的、注意事项及配合方法。 3 未评估扣3分
1(病人:30分钟内无进食,活动,冷、热敷,洗澡, 2 病人不适宜测量未评估出不得
准 备 坐浴,灌肠及情绪激动等。 分 (5分) 2(用物:推车、治疗盘内体温计、纱布、弯盘、护士
、 3 物品缺一件扣 1分 听诊器 放置零乱扣1分
测体温
1( 检查体温计刻度是否在35?以下。(5分) 5 未检查不得分 2( 根据病情选择测量体温的方法。(10分) (1)口腔测量
, 口表水银端斜放于舌下热窝处; 4 放置不正确不得分 , 嘱病人闭口,勿用牙咬体温表; 3 未向病人说明不得分 , 3-5分钟取出。 3 时间掌握不对不得分 (2) 腋下测量 , 解开衣袖,用纱布擦干一侧腋下; 2 未擦扣2分
, 将体温表水银端放于腋窝深处,贴紧皮肤; 3 放置不到位扣2分
, 协助病人曲臂过胸,夹紧体温表; 3 摆位不正确扣2分 , 5-10分钟取出。 2 时间掌握不对不得分 (3) 直肠测量
, 暴露肛门; 2 暴露不得当扣1分 , 润滑肛表; 2 未润滑不得分
, 将体温表水银端轻轻插入肛门3-4cm固定; 4 动作粗暴扣2分
流 程 插入位置不正确或未固定扣2分 (60分) , 3分钟取出,擦净肛门 2 时间掌握不对扣1分
, 未擦净肛门扣1分 3(擦净体温表。(2分) 2 未擦净体温表不得分 4(看明度数,体温表甩至35?以下(3分) 3 看度数不正确扣2分,体温表未 甩至35?以下扣1分 测脉搏、呼吸
1( 病人近侧手臂腕部伸展,置舒适位置。(5分) 5 位置安放不对扣2分,卧位不舒 适扣2分 2( 将食指、中指、无名指的指端按住病人桡动脉表面。5 手法不对扣2分
(5分) 3( 计脉搏次数。(一般30秒,异常者1分钟)(5分) 5 计数时间不正确扣2分 4( 手仍按在病人腕上,观察病人胸部或腹部起伏,计呼5 未做到扣3分 吸次数。(30秒;危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸 不规则者测量1分钟)(5分)
5( 安置病人。(5分) 5 未做到不得分 6( 记录。(5分) 5 未记录不得分 7( 终末处理。(5分) 5 处理不正确扣3分 8( 将测量结果绘制在体温单上。(5分) 5 绘制不正确扣3分
1( 根据病情选择合适的测量体温的方法。发现体温与病1 回答缺一项扣1分
情不符时,可重新测量,必要时做肛温、口温对照。 2( 若不慎咬破体温计而吞下水银时,可立即口服大量蛋1
白水和牛奶,在不影响病情的情况下,给服大量韭菜 等粗纤维食物。 注意事项 3( 异常呼吸、脉搏需测1分钟,脉搏短绌的病人应由21 (5分) 名护士同时测量,一人听心率,一人测脉率,同时开 始计数1分钟,记录方式:心率/脉率/分。 4( 危重病人呼吸微弱不易观察时,可用棉花少许置鼻孔1
前,观察棉花吹动情况,并计数。 5( 给小儿及神志不清病人测体温时,要注意固定体温1 表,防止意外。
病人不了解不得分 1( 病人配合,了解测量的注意事项。 5 评 价 放置位置不正确扣3分,未固定 2( 体温表放置位置正确,固定良好。 5 (15分) 扣2分 3( 测量结果正确。 5 结果错误不得分
100 总 分
生命体征的测量(2)
2(测血压
项 目 技术操作要求 标准分 扣分标准 得分
目 的 观察血压的变化,为疾病的诊断、治疗和护理提供依据。 5 一项未答到扣3分 (5分)
1(病人的病情、治疗情况、肢体活动度、功能障碍等。 4 少评估一项扣1分 评 估 2(病人的心理状态、合作程度。 3 未评估扣3分 (10分) 3(解释目的、配合方法及血压的正常范围。 3 未评估扣3分
准 备 1(病人:30分钟内无活动,情绪波动等。 2 病人不适宜测量未评估出不得分
(5分) 2(用物:治疗盘内备血压计、听诊器、笔、记录纸。 3 物品缺一件扣1分
放置零乱扣1分 1( 检查血压计。(10分) 10 未检查不得分
检查方法错误或效果不到位扣5分 2( 测量血压:(30分)
, 取合适体位,暴露一手臂,手掌向上伸直肘部; 2 体位不正确不得分 , 袖带缠绕,使袖带下缘距肘窝上约2cm,松紧合适; 4 缠绕过紧或过松均扣2分 , 血压计“0”点和肱动脉,心脏处于同一水平; 3 三点不在同一水平不得分,二点不
3 在同一水平扣2分 , 听诊器置于肱动脉搏动处,一手稍加固定; 3 位置不正确或未固定扣2分 , 打开水银槽开关,关闭输气球气门; 2 步骤不对扣1分 流 程 , 打气至肱动脉搏动音消失,再升高20-30mmHg; 3 水银柱升的过矮或过高扣2分 (60分) , 缓慢放气,听到第一声搏动时汞柱所指刻度为收缩压,5 放气过快扣1分 搏动声突然变弱或消失时汞柱所指刻度为舒张压; 2
, 取下袖带,驱尽袖带内空气。 3 未做到扣1分 3( 安置病人。(3分) 2 未妥善安置扣2分 4( 整理血压计:(10分) 10 少做一项扣2分 , 卷平袖带放入血压计盒内,右倾45关闭水银槽开关,
关闭血压计盒盖。
5( 记录。(2分) 2 未记录扣2分 6( 终末处理。(5分) 5 处理不正确扣 1( 需密切观察或长期观察血压的病人应做到四定:定部1 回答缺一项扣1分
位、定体位、定血压计、定时间。
2( 偏瘫病人应在健侧手臂测量血压。 1
3( 发现血压听不清或异常时应重新测量,驱尽袖带内气1 注意事项 体,汞柱降至“0”,隔1-2分钟再测量。 (5分) 4( 根据情况将测量结果告诉患者/家属。如果测量结果1
异常,观察伴随的症状和体征,及时与医师沟通并处
理。
5( 血压计应定期检查。 1
1( 病人配合。 5 病人不了解怎样配合不得分 2( 上卷衣袖松紧适宜,注意病人保暖。 5 结果错误不得分 评 价
3( 放气均匀,测量结果正确。 5 (15分)
100 总 分
备注:1、首次测量体温时要告知测量部位、方法、时间、注意事项。集中测量时,请携带
快速手消液。
2、注意人文关怀,做好人性化护理服务。