哈佛大学麻省总医院的泌尿外科临床见闻

哈佛大学麻省总医院的泌尿外科临床见闻 哈佛大学麻省总医院的泌尿外科临床见闻(一) 获国家留学基金委青年骨干教师项目的全额资助，受湖南省医学会泌尿外科学分会主任委员齐琳主任的派遣，我有幸来到了哈佛大学麻省总医院(MGH)泌尿外科进行临床研修半年。在紧张的学习中，时间过得真快，转眼已是我学习的第5个月了。回味在这里的奋斗时光，艰辛的求索过程还是充满了快乐、充实的味道，每当站在MGH的历史名人的人像画廊里，厚重的医学历史芬香就向年轻的我扑面而来;随着2009年杰克 W. 卓斯塔教授因“端粒与端粒酶”的研究获得诺贝尔生理学或医学奖，MGH的天空已飘荡着7朵此殊荣的云彩了。 作为哈佛大学最早的附属医院，MGH的确与众不同，在其并不华丽的外下，却有着吸引全球医学圣杰瞻仰的内涵。由于医学文化背景、医疗体制的差异，我无法比较MGH与湘雅医院的各自医学分量。在此，我想首先从我的视角探寻MGH外科手术室值得学习借鉴的一二: 一、严格的手术病人核对程序 每次进到MGH手术间观摩时，墙壁显眼处经常有一张红色或蓝色的硬纸片，上面写着“LEFT”或“RIGHT”;当病人移到手术床上时，肯定可以看到主刀的教授或主任在摆动病人的体位，或跪在地上连接手术设备的电接头插孔等;手术开始前，分别由麻醉、手术、护理小组的最高级别医务人员向巡回的护士汇报病人的姓名、住院号、诊断及手术计划与设备准备信息等，而每间手术间均配备一台以上的电脑，巡回护士直接可以调出病人的病历进行核对。 二、人性化的细节安排 MGH手术室的每一间房间总有一两面墙壁龛有很大的壁橱，里面按类别填满了手术的各种耗材，一到手术需要，巡回护士就会很快的拿出来，不需要跑来跑去或者寻寻觅觅;因为是泌尿外科，很多腔内手术是需要冲洗液的，而这种冲洗液的放置温度如果与体温有差异会导致患者寒颤或影响手术麻醉，在MGH手术间门口走廊的墙壁里，总有几个壁橱，里面配有恒温装置，塞满了保温的冲洗液;手术间的手术台的一端，地面上肯定会有一个地漏，当腔内手术时，用过的冲洗液就从连接管流到地漏，进而直至下水道，从而无须护工的辛劳了。最有一个有趣却严肃的观察，经常会发现一台手术估计20分钟就完了，这时一个洗手穿戴完毕的护士将台上的护士换下去，在MGH换班是按严格的时间规定而来的，是没有任何商量的，台上护士到点即下。 只要有实习医师或访问学者一进入手术间，主刀的医师就会要求巡回护士或工程师连接台上录像显示系统或打开不同角度的显示屏，方便大家的观摩学习。因为能进入手术室学习的人都是MGH官方同意并配置门禁卡，所以主刀医师有义务带好教学的，当然有资格进入MGH手术室学习的人还是很少的，整个手术室同时观摩的访问学者不会超过10个，我很有幸具有连续6月的自由观摩资格。 三、周到科学的手术小设备 随着中国的经济快速发展，目前国内的大型手术设备基本也都涵盖了美国手术室的同类所需，但参观过MGH的业内同行总是有一种一样的感觉:MGH的小设备、小耗材太周全了，太科学了。作为一个外科的高级职称人员，大家经常碰到 这样的场景:主刀一台手术，因为一些小耗材设备的不科学或缺乏，手术留下很多遗憾或付出几倍的艰辛。 肾癌的腹腔镜保留肾单位术术中一般都要阻断肾动脉，国内一般采用血管外科的哈巴狗钳，通过Trocar将其放入术区，再采用腹腔镜操作钳打开哈巴狗钳，来钳夹肾动脉，因这两种钳并不配套，往往哈巴狗钳容易错位从而损伤肾动脉，在MGH，这种哈巴狗钳是特制的，其头部钝型，其柄部都有一个小孔，而操作此哈巴狗钳的腹腔镜操作钳头部有隆起，正好与小孔配套，从而能够稳定的与哈巴狗钳融为一体，使操作自如方便。 作为泌尿外科医生，大家都会经常碰到输尿管上段结石在碎石过程中返回肾脏，从而改为创伤大、出血风险高的PCN术，在MGH，一般这种情况，主刀医师会通过导管向结石上部注入凝胶，固定结石，然后轻松自如的把结石击碎，再从容不迫的把凝胶夹出。还有，大家在进行输尿管结石的碎石过程中，往往因为结石肉芽的原因，手术视野模糊而无法继续进行手术操作，国内经常拿两个注射器抽水注射保持视野清晰，但往往因为在更换注射器的过程中，刚注射清晰的视野因更换停顿又模糊了，让人无限烦躁，在MGH，有带有控制阀的注射器，通过导管连接输尿管镜和冲洗液，因为阀门的缘故，可以连续抽水冲水，从而视野永远清晰，手术流畅得像流淌的音乐一样。 四、稳定和谐的专业护理队伍 在MGH，每个专科的手术护士是固定的，专科小组长也是固定的，几乎是一生奉献，因为在固定前这些专业人员都已经过全手术室的轮训，基本功及知识面 已经比较宽广了;MGH的专科手术室一般是集中在一起的，从而方便了专业人员的交流和帮助。正是这种固定与集中，大家对专科材料放置的熟悉程度就像在家里一样，对设备的使用耳熟能详，对外科医师的手术习惯当然也就很清楚了。每个小组长在专科手术间群的一隅会有一个小办公间，小组长每天会根据实际情况调整及时的手术所需。在MGH手术室，大家可能不如国内那样谈笑风生，但都是互相尊敬，有时也会交流家庭生活中的趣事。手术间都有音响放置，大家可以根据喜好播放舒缓的音乐。这种规范的作息、物流配置，让大家和谐相处，大家都是为工作而上班，为事业而交流。 湘雅医院泌尿外科 祖雄兵 (祖雄兵医师与MGH泌尿系结石专家Einsner教授的合影) 哈佛大学麻省总医院的泌尿外科临床见闻(二) 哈佛大学麻省总医院(MGH)建立于1881年，是美国历史最悠久的三所医院之一，也是新英格兰地区建立最早、规模最大的医院和哈佛医学院建立最早、规 模最大的教学医院。MGH为现代医学的发展做出过突出贡献。在外科学领域，1846年，MGH率先将乙醚麻醉应用于外科手术;1886年，Reginald Fitz医生首先对急性阑尾炎进行了准确描述，为阑尾炎的治疗指明了方向;1962年，MGH成功进行了世界第一例断肢再植术。MGH外科下设12个专业:泌尿外科、神经外科、烧伤科、心脏外科、普通外科、小儿外科、整形外科、肿瘤外科、胸外科、移植外科、创伤急救外科和重症监护、血管外科。下面将其特色侧面阐述一二: 一、开放交流的泌尿外科 2010年6月10日是MGH泌尿外科建科100周年，我很荣幸的受到主任McDougal教授的邀请。科室所有的人，包括手术室的护理小组，一大早就赶来了，全体在MGH经典的Bulfinch楼观景阳台和爬满青藤的走廊上合影，一个有趣的现象是，合影时大家随意自然而站，气氛轻松。合影完毕，主任就招呼大家到医院Café basement早餐，席间大家互相交流，早餐后，大家就开始一天的紧张工作了。 MGH泌尿外科作为全美一直前几名的专科，备受世界同行的青睐，每年接待很多世界顶级学者来交流，在中华医学会泌尿外科学分会那彦群主任委员的领导下CUA与哈佛大学建立了长期合作关系，全国泌尿肿瘤大师班就放在MGH进行，我院齐琳老师曾经也公派在此短期高端访问。由于MGH泌尿外科的高知名度，科室的教授们基本都跑遍世界各大洲进行学术讲座或手术表演，其中很多人被中华医学会泌尿外科分会请来中国讲学，所以教授们对中国业界人士非常友好，他们感叹于中国泌尿外科学的发展就像中国的经济一样快速，给他们留下了深刻的印 象。 MGH泌尿外科作为百年老店，非常注重传统与经典，每周二的早晨全科住院医生读书会，主任亲临讲解和互动;每周四的早晨科室临床病例讨论，内容包括出院病人的观察追踪汇报、住院病人的疑难探讨、课题研究的进展汇报，大家都是引经据典， 气氛活跃，空气中弥漫着咖啡和面包的香味。 二、广泛的区域医院合作网络 刚来MGH，感觉其病房床位并不比湘雅医院多，而其手术量非常之大，年手术量35000例;就泌尿外科而言，共5间手术室，长期是从清晨到黄昏，手术一台台的伴着Lady Gaga的音乐静静的流淌着。究其原因，这得益于其超快的病床周转率和广泛的区域医院合作网络。 MGH利用其声名远播的品牌和强大的人才与资金优势，将周边的多家医学中心纳入旗下，成为自己的子医院，如Back Bay、Charlestown、Chelsea、Revere等医学中心;同时，1994年3月MGH与Brigham和妇女医院组成“Partners卫生保健系统”(Partners HealthCare System, Inc.)，进而Partners卫生保健系统继续扩大规模，进一步囊括北岸医学中心(North Shore Medical Center)、牛顿-韦尔兹利医院(Newton-Wellesley Hospital)和福克纳医院(Faulkner Hospital)等。更为可怕的是，Partners还包括家庭卫生服务机构、位于马萨诸塞州贝尔蒙(Belmont)的精神病中心McLean医院和位于波士顿的Spaulding康复医院。 正是这种周边的医院辐射网络，及其流畅的双向转诊机制，使得患者术前一 天住院，术后一两天出院或转诊MGH旗下医院网络，而术前的诊断亦在这些网络和自己的门诊中流动进行。毫无疑问的是，MGH在这种合作下名利双收，进一步巩固了其在麻省或全美的领导地位。 三、精彩纷呈的临床研究 MGH是幸福的，每年近5亿美金的社会赞助，促成了其广阔的科学研究，也成就了其历史上7位获诺贝尔生理或医学奖的佳话。MGH在大波士顿的郊区建有如湘雅医疗城规模的科研楼群，每天里面有来自全世界的Fellow们在进行着科学实验，就是到傍晚里面亦是灯火通明。 然而，MGH在重视基础研究的同时，对临床研究更尤为看重，就泌尿外科而言，其每年发表的SCI文章有一半都是着眼于临床研究的。在MGH的医院里面，备有很多临床技能模拟训练室，只要是世界上的先进设备，在这些临床研究室里均存在，极大的加快了其年轻医师的成长和新技术的开展。我有幸参观了目前腹腔镜的趋势“NOTES”手术的技能训练室，当时在进行的是新鲜尸体的经肛门模拟“直肠癌根治术”，场景令我惊奇的目瞪口呆。 MGH的教授们非常重视患者的随访，通过这种执着的随访资料，佐证或反馈临床诊疗措施的效果。在MGH的医院网络里就诊的患者，每个人均有一个固定的号码，通过这个号码进入就诊网络，可以全面了解患者的住院和门诊的治疗随访信息，这样极大的方便了临床医师的随访，从而临床大夫们不断的总结出5年、10年、15年等疾病的最佳诊疗规范。拿泌尿外科为例，上世纪80年代初，MGH进行了一些膀胱癌患者的“保留膀胱的综合治疗”，其研究小组每隔5年进行总 结，从而得出了大样本、长期的随访资料体系，使得MGH泌尿外科在此领域具有权威的世界话语权;还有，MGH泌尿外科几十年来一直收集前列腺癌的手术标本，放于深低温冰箱保存，到今天已近4000例，对我们来说真是可怕的数字啊。 湘雅医院泌尿外科 祖雄兵 (祖雄兵医师在MGH历史名人文化长廊的留影) 哈佛大学麻省总医院的泌尿外科临床见闻(三) 刚来麻省总医院的时候，看到医院的楼宇，觉得并不高大，也不整齐，但院内出奇的安静，楼宇间的草坪上零星的几个人在日光浴，不远处的松鼠在树上和草坪上闲逛着，令人有一种莫名的感觉，就像一家宾馆，刚从国内而来，巨大的落差让我不由轻轻的呼吸了一下，真的让我怀疑是否走错了地方。后来我慢慢的了解到MGH拥有超过2万名员工，其中包括近4500名注册护士，4000名医生(含心理医师、牙医、足病医师、住院医师等)，是美国最大的研究型医院，年急诊量近8万例，手术量3,4万例。 巨大的数字背后折射出的是MGH繁忙的医疗使命，在其Main entrance一天 到晚都有安静的人影流动，可见，MGH是异常忙碌的，但在忙碌的同时，MGH始终重视人才的培育和学科的建设，每年近5亿美金的社会赞助也提供了大部分的经费所需: 一、有声有色的“小、冷”学科 随着基础研究不断取得突破，各种新技术不断应用，临床医学的发展呈现出崭新的面貌，突出表现在各三级学科快速向纵深进展。当今医学知识更新和积累的速度已经超出了个人能够掌握的极限，高度专科化的潮流似乎无可阻挡。 MGH的学科分支与亚专科是非常宽泛的，涵盖了当今医学的所有内容，在这里所有的亚专科都是生机盎然的。拿男科学而言，国内电线杆上的张贴、多如牛毛的私营小医院主打的营销口号都是“男人”的话题，彰显了大型公立医院的对此领域医疗使命的漠视;而男科学目前随着经济的发展已经成为医疗界的新兴贵族，随之走来的就是巨大的经济效益和社会效益。 MGH的全面学科发展观点提供了其男科学发展的充足养料:手术室配备了专门的手术精细设备与豪华的显微设备，配套了男科研究室和实验室，提供了专业的技术人员，并成立了亚专科的研究梯队。一个有趣的现象是，MGH的男科学Director是一位漂亮的女教授Tanrikut，具有娴熟的精细手术技巧，尤其在做“阴茎假体”手术时，流畅得婉如在读一首感人的诗歌。 虽然三级学科快速向纵深进展，高度专科化的潮流已无可阻挡。但我们也应该清醒的认识到，很多疾病往往累及全身多个脏器，以器官系统划分的传统的三级学科常常难以站在全局的高度给予综合诊治。高度专科化的后果有时在医疗实 践中，存在只见树木、不见森林的现象。各学科之间的深度合作，也已经成为临床医学发展的方向和学科建设的潮流，MGH无疑是弄潮的高手啊。 在MGH，每天的多学科协作交流很司空见惯。还是拿男科学为例，其Director同时也是MGH生殖中心的男性不育专业的Director，其技术团队每周一、二在男性不育专科上班提供门诊或其他技术指导。每周四早晨是泌尿外科的全科大查房会议的时间，在这种专科的交流会议上，常会看到放疗科、化疗科、病理科、放射科等其他学科教授的身影，他们都是被邀请来共同分享经验、一起制定疾病的诊疗计划、探讨患者预后的理想转归，老友们学术相聚，气氛真的是其乐融融啊。更加难能可贵的是，MGH泌尿外科还将这种多学科协作制度化，定期每月第三周的周四Morning在MGH最经典的Bulfinch楼大会议室，和放疗科、化疗科、病理科、放射科等相关学科举行会诊例会，内容一般均提前一月通过邮件联系确定。我院齐琳老师在MGH短期高端访问期间，参加了这种例会讨论，并交流了我科膀胱癌治疗的相关经验，其精彩瞬间照片保留在MGH泌尿外科主任的的办公室里。 在此，插述Bulfinch楼的经典之处，名闻遐迩的旧式讲堂ether dome就位于MGH最早的建筑Bulfinch楼内，世界上最早的麻醉手术就是1830年代在这边完成的，当时所用的麻醉药是乙醚，这也就是ether dome名称的由来;另外，在ether dome两侧各置放了一具木乃伊，十九世纪初，有人将这两具木乃伊赠送给麻州的士绅，他们就带着木乃伊巡回全国展览，每个人收25 cents;这笔款项就成了MGH的建设经费来源。 三、多中心的学科协作研究 在现行的专科体系下，医院的规模再大，科室的床位再多，也很难解决所有的跨学科问题。只有广泛开展科室与科室之间，医院与医院之间协作，才能从整体的角度更深刻地理解疾病，不断提高诊治水平，从而推动学科发展。从循证医学的角度而言，由多家医院合作进行的临床研究，即多中心研究，在其他条件相仿的情况下，其结果的可靠程度和证据级别往往优于单中心研究。MGH深谙知道。 在MGH，经常有来自其他大型医院的教授们，在MGH的会议室进行多中心的学科研究课题的进展研讨。拿泌尿外科为例，9月9日周四的早晨，就有来自Partners卫生保健系统Brigham and Women’s Hospital的泌尿大夫进行“CT等影像学在肾损伤中的价值系列研究”的多中心临床研究课题的进展汇报，通过这种汇报交流，大家互相了解彼此的研究进展，及时总结和制定下一步的研究计划。可以肯定的是，多中心的研究提供了短期内大样本的可能，明显缩短研究的时间。 四、基础——临床的转化医学 医院的学科建设离不开基础科研的支撑，临床医学和基础研究是互相配合、互为补充的关系。临床医生在日常的工作中，会遇到很多难以回答的问题，需要深入地进行基础研究才能解决。这种临床提出问题，基础寻找答案的模式，已经成为医学发展的主要方向——转化医学(Translational Medicine)或称临床与转化科学(Clinical and Translational Science)，即通过实践多学科交叉，整合不同领域的研究团队形成群体智慧，促进日新月异的基础医学研究成果转化 为改善人类健康的预防与治疗措施和策略;同时根据临床医学的需求提出前瞻性的应用基础研究方向;从而实现从实验台到临床，再从临床到实验台的良性循环。为了实现这一目标，哈佛大学医学院于2008年5月成立了临床与转化科学研究中心，并将其形象地称为“哈佛催化剂”(Harvard Catalyst)，同时得到了美国国立卫生研究院(NIH)临床与转化科学研究基金(Clinical and Translational Science Awards，CTSAs)的重点资助。 这种思维在泌尿外科体现得淋漓尽致，其实验室Director Olumi教授是泌尿外科的临床资深教授，其da Vinci机器人腹腔镜手术为全美上层。目前Olumi教授的实验室一个主要的研究方向就是“糖尿病膀胱”，这是一个临床非常困惑的难题，Olumi教授就从临床疑难着手，通过分子生物学方法、鼠模拟原位膀胱模型，纵深系列探讨其机制，并寻找解决的。为这一课题，其团队(4个博士后)已悉心研究2年多时间，涉及共享Brigham and Women’s Hospital、Children's Hospital Boston的多个实验室资源。令人鼓舞的是，2010年8月12日的周四Morning，Olumi教授汇报了研究进展，为靶向药物的开发提供了极其重要的“靶标”。 (祖雄兵医师与MGH男科学负责人Tanrikut教授的合影) (祖雄兵医师在MGH泌尿外科研究所的办公室留影) 第28届世界腔道泌尿外科(WCE)大会期间在芝加哥参观医院——WCE2010报道 之4 借第28届世界腔道泌尿外科(WCE)大会在美国芝加哥召开之机，孙颖浩教授特与本届大会主席-芝加哥大学医学中心泌尿外科主任Arieh Shalhav教授联系，在中国医生出发前已安排近20位中国参会代表前往芝加哥大学医学中心、RUSH大学医学中心、NORTH SHORE大学的EVANSTON 医院和ILLINOIS 大学医学中心参观。在9月3日下午13:30出发前，孙颖浩教授与大家亲切会面，并祝大家向美国同道多取经、多学习。 出发时合影 我陪同八位医生参观了NORTH SHORE大学的EVANSTON 医院和ILLINOIS 大学医学中心。EVANSTON 医院是私立医院，医院设备非常新而且先进，特别是一体化手术室和术后的ICU病房。大家与泌尿外科主任Mike McGuire博士探讨了腹腔镜手术和前列腺癌手术方式等。大家印象深刻的是微创手术病人多在手术日早上入院，术后观察24小时后，大多回去在社区医疗中心治疗，与中国目前状况有天壤之别。 与Mike McGuire博士合影 我们随后参观了ILLINOIS 大学医学中心。因是大学教学医院，从我们参观的泌尿外科研究中心，充分体会到科研和临床一体化。而在外科机器人模拟中心，中国专家个个跃跃欲试，无不感叹手术视野的清晰和操作的方便。 ILLINOIS 大学医学中心机器人模拟培训中心 在参观两家医院后，专家们普遍反馈美国医院的硬件非常好，对病人有很多人性化的考虑。医生工作强度没有中国医生高，但从另一方面看，中国医生积累的临床资料和经验应该更多才对。通过这样的参观交流，可以更多了解国外的治疗水平，找到差距所在。 中国泌尿外科学院(CSU)任阳 2010(9(4 巴塞罗那大学医学院参观记--2010ESU泌尿系肿瘤大师培训班报道之三 西班牙夏季采用夏时制，与国内时差六小时，我们时差反应尚未完全消除，不过当地工作时间是早上十点开始，也算易于适应。六月二十九日吃完早饭后稍事休息，我们乘车去巴塞罗那医院参观。虽然烈日炎炎，车内仍可感到地中海气候特有的凉爽海风，驶到一条繁华车路的交叉口，我们就看见了耸立于市中心繁华地段的巴塞罗那大学医学院附属医院。 巴塞罗那大学医学院是一所研究型大学，医院历史有一百零五年之久，是巴塞罗那的四大医院之一。整个医院和医学院的部分建筑连为一体，是一栋凹形建筑，外表古朴具有典型“Patio”风格，走过回廊环绕的庭院，就来到了接待总台，接待人员热情地询问了我们的来意，几番言语中，显然泌尿科的主任Dr.Alaraz教授已经提前通知并安排好我们的到访。 在泌尿科我们见到了这次负责接待的泌尿科主任Dr. Alaraz和泌尿肿瘤部的Maria J.Kiba医生。Dr.Alaraz教授身材清瘦，个子不高，目光睿智，脸上一直带着礼节性的温和笑容，儒雅之中亦带着精干的气息。Maria J.Kiba是一位优雅干练的女外科医生，四十岁上下的年纪，中等身材，笑容中也透着温文尔雅的气质。Alaraz主任告诉我们泌尿外科学院的任阳总监已提前联系安排我们的来访事宜，他们非常重视与中国泌尿外科同行的交流，鉴于我们几位来访的中国同行均从事泌尿肿瘤的外科工作，特意安排了泌尿肿瘤部的负责人Maria J.Kiba医生一同接待我们。 Alaraz首先介绍了巴塞罗那医院的概况。大学重视科研和创新，每年发表SCI文章的IF 总和大于4000，而临床医学院的发表文章的IF总和在2000上下。泌尿外科在巴塞罗那及西班牙具有广泛影响力，现有十名医师，二名resident，分三个主要的分支部门，即移植部、肿瘤部和功能重建部。另外还有两个实验研究中心，一个属于开放性实验平台、一个专属泌尿科的实验室。 行程的第二项安排是参观泌尿外科的各主要部门。Cruz医生已经结束resident培训三年，是一位高大俊朗的西班牙青年，留着一头艺术家的长发， 热情周到且温文尔雅。Cruz医生带领我们参观膀胱检测室、尿动力检测室、B超穿侧室及实验研究室(开放共享)，并就我们感兴趣的问题逐一解答。这些诊断检测室空间虽并不宽敞，甚至有些拥挤，但功能设计十分人性化、设备亦十分先进，尤其是房间内的装修设计极具现代感且简洁实用，注重患者隐私的保护，每进一处房间，都感觉非常安静，即使是医务人员也需敲门而进，患者正在检查时也会静静等待。建筑外部古朴雅致，民族风格分外鲜明，内部装修风格却现代而简洁，且十分安静，完全没有国内大型医院的人流纷扰嘈杂，显得紧张而有序。接下来Cruz医生又带领我们参观了病房。医生办公室空间较为狭小，连接电子化网络，打开任意一台电脑都可以随时看到患者的检查及影像诊断资料。 参观完病房，Maria J.Kiba医生安排我们在一间小型会议室，进行交流座谈。她所在的的部门是泌尿科重要的组成部分，目前重点开展肿瘤的微创腹腔镜治疗，Dr. Alaraz和Maria J.Kiba在世界上首先报道了经阴道辅助的腹腔镜下肾切除术治疗女性肾癌，还开展经阴道活体供肾切除术。注重临床和基础研究的结合，正在开展的尿液中分子标记物与前列腺癌、膀胱癌分期关系的研究成果已经发表在European Urology和Clinical cancer research等杂志。应我们的要求，她播放了一些手术影像资料，如腹腔镜下腹膜后淋巴清扫术，经阴道活体供肾切取术及肾癌根治性切除术等。 近距离的接触和实地参观给我们的巴塞罗那之行留下了深刻印象。欧洲同道在新技术的推广运用、创新理念的实践及人文关怀方面值得我们借鉴和学习;另一方面随着我们与国外同行交流和努力，我国泌尿外科与世界先进水平的差距正 不断缩小。开放、交流、创新和实践定会引领我国的泌尿外科与世界同步。 韩辉 雷永虹 参加第四期哈佛大学泌尿外科肿瘤高级培训班之感想——第四期哈佛学习班报 道之一 2010年6月14日-18日，我有幸与国内其他9名泌尿外科医生参加了由中华医学会泌尿外科学分会和哈佛大学联合主办的第四期哈佛大学泌尿外科肿瘤高级培训班。 学会领导对此次培训高度重视，我们刚到波士顿，那彦群教授就发来问候短信，并委托哈佛大学医学院附属麻省总医院吴群力教授转达了他对大家的关心。 这次哈佛大学泌尿外科肿瘤高级培训班的培训内容很全面，包括手术观摩，病例讨论，门诊参观，多科会诊等，通过5天紧张而愉快的学习，我本人自觉获益匪浅,感受颇多。 第一，美国医生治学严谨，手术操作规范、流程清晰且人性化。在做手术时，医生和护士的配合很默契，比如做腹腔镜手术时，护士会把可能用到的器械摆在指定的位置，以便能及时满足手术医生的需要。另外我们观看了他们不同的医生采用开放、腹腔镜、机器人辅助等多种方式的做前列腺癌根治术，他们用同样的方法真正做到了保留神经血管束，在分离时做到绝对不用电刀、超声刀等器械去分离，多用剪刀分离，鈦夹与HEMOLOCK去止血，避免神经血管束的损伤，从而保留尿控与性神经功能。在做膀胱镜检时，即使视野很清晰，他们 也经静脉注射美兰溶液显示输尿管开口，以免误伤，同时对活检后的创面进行电灼止血。另外我也观看了一台PCNL，虽然我们中国医生在个人技术方面同样出色，但他们处理PCNL中残石的严谨态度值得我们学习，术中用软镜检查每一个肾盏，然后再在C 臂机下反复透视寻找残石，他们认为留下残石对手术医生来说是很不光彩的事情。在输尿管软镜术后，一定要在X光透视下放置DJ管，以确保DJ管在正确的位置。儿科手术区的麻醉诱导室布置很人性化，天花板被装饰成蓝蓝的天空，四周的墙壁画上可爱的小动物，这样能消除小孩子的恐惧感，真正做到了对患者的人性化。 第二，教学意识强，具有专业献身精神。麻省总医院泌尿外科的主任今年已经67岁，但他坚持每周二早晨6:30-7:30跟所有的住院医生一起学习坎贝尔泌尿外科学，并根据学习的内容对每个住院医生提问，最后再进行一一解答总结。 通过这次学习，我个人有一个小小的遗憾就是我们中国医生在运用英语交流上还存在一定的障碍，虽然可以听懂，但不能进行流畅而有效的语言交流，如果能解决这个障碍，我相信我们可以更好的学到更多的知识与经验。 最后我代表10位中国泌尿外科医生对吴群力教授在组织此次培训所付出的的辛勤工作表示衷心地感谢～ 曾国华 广州医学院第一附属医院微创中心 2010/6/24 哈佛培训点滴——第四期哈佛学习班报道之二 为期一周的中华医学会泌尿外科分会组织的2010年第四期哈佛大学泌尿生殖肿瘤培训即将结束，回想起在令人神往的世界名校——哈佛大学医学院附属麻省总医院(MGH)学习、培训期间，所见的一切令人铭记、催人奋进。该院国际级泌尿外科大师们严谨的工作作风和敬业精神，教学模式都时刻勾起我思绪的回忆，将激励我们为中国泌尿外科发展、为追赶国际先进水平而不断努力。 专科医师的培训形式科学、内容充实。 听负责此次培训安排和联络的Dr.Chin-Lee Wu介绍，MGH培训出来的专科医师的质量得到全国同行的认可，MGH每年招2名泌尿专科住院医师，培养模式为1年普外加4年泌尿。其中一项是5年的培训过程有一个固定的节目在每周二早晨6:45-7:30AM有45分钟的Campbell’s Urology Reading，主要目的是强化受训的泌尿专科住院医师及年轻医师对Campbell’s Urology所读章节内容的理解，同时科室主任、国际著名的泌尿外科专家、AUA主要负债人Dr. Scott Mcdougal会根据当天所读的内容进行提问，包括概念、目的、意义和研究背景、研究进展，同时结合当天学习的内容从美国专科医师考试的题库抽出相关题目进行测试、并和其他参加读书会的上级医师进行互动。通过这种模式可以激发年轻医师的学习热情。今天阅读的是《Campbell Urology》第94章，前列腺癌的诊断和分级。现场的气氛十分轻松和活跃，参加的年轻医师个个都显得胸有成竹，认真地回答着Dr. Scott Mcdougal提出的问题，当场就有一位专科医师向Dr.Wu提出问题:“PAS的分布情况和年龄的关系,”Dr.Wu当场给予详细的回答，并要求她要进一步深入研究，可以到他的数据库调取资料进行分析，他的数据库目前有2000多例前列腺癌病人的详细资料，是全美最大前列腺癌的数据库，加于分析和总结，就是一篇很好的文章，这样会使学习的内容得到巩固和延伸，开阔了视野。„通过参加此次的读书会，得到的收益颇多，它可为我国今后的专科医师的培训和继续教育提供借鉴。 中山大学附属汕头医院 张永海 美国哈佛大学麻省总医院学习有感,,第四期哈佛学习班报道之三 2010年6月12日至2010年6月19赴美国麻省总医院参加由CUA组织的第四届哈佛大学泌尿肿瘤培训班，来自国内不同地区的泌尿外科医师一行10人于6月12日抵达美国东海岸美丽的海滨城市波士顿，来到了仰慕已久的哈佛大学麻省总医院(MGH)。MGH是哈佛医学院附属的规模最大的一家医院，建于1811年，是全美历史最悠久的三家医院之一，是新英格兰地区规模最大、历史最悠久的医院，位列全美医院综合排名的前例。MGH临床各专业水平很高，其中精神病 科全美第一，内分泌科全美第二，神经内外科第三，呼吸、心脏、胃肠与骨科均为第四位，肿瘤中心第七位。全院配备900张病床，平均住院日不到6天，床位使用率大约在82%，每年收住46，000名患者，门诊量接近120万，急诊量接近8万，每年外科手术量35,000例，产科接生3500个新生儿。曾经在外科手术麻醉中广泛应用的乙醚就诞生在MGH，正是由于它的出现，才使得外科手术得以广泛开展，并拯救了无数人的生命。 MGH学术氛围浓厚，基础研究居于世界前列，它是全美基础研究规模最大的医院，每年科研经费可达5亿美元，每年均有大量高水平文章发表。MGH泌尿外科在全美泌尿外科领域占据重要位置，它拥有一个实力强大的团队，一批国际知名的专家，泌尿科主任W. Scott McDougal，是一位资深专家，知识渊博，享有极高的声望，在全美乃至全球泌尿外科界都有巨大的影响力。此次赴美国哈佛大学麻省总医院学习，尽管只有一周的时间，但在Dr Chin-lee Wu精心安排组织下，使我们在极短的时间内，对MGH泌尿外科有了深入的了解。我们参加了泌尿外科住院医师授课活动，尽管是给住院医师授课，但却由科主任Dr W. Scott McDougal亲自主持，每周一次，授课内容是读Campbell Urology，一次一个章节，读完后对相应问题进行讨论，二年内通读完书的全部内容;我们参观了手术;参加病房查房;参观门诊;参加泌尿肿瘤多学科联合会诊;美国专家对泌尿科肿瘤诊治及特殊病例进行了授课及讨论;国内专家也带去了一些特殊病例，与美国同行进行了分享。 此次活动给我印象最深的是美国同行对未知领域的不断探索精神，如对于浸润性膀胱癌，我们固有的观念是膀胱根治性切除术。但MGH泌尿科同行却一直致 力于进行选择性保留膀胱手术治疗浸润性膀胱癌。他们经验表明，对于部分浸润性膀胱癌，可进行保留膀胱手术，其要点是，(1)最大限度切除膀胱肿瘤(TURBT);(2)术后利用现代放疗技术进行外照射，同时进行化疗;(3)泌尿外科严密随诊，及时膀胱镜检查，对复发膀胱癌进行治疗。经过初步治疗，如膀胱癌未完全缓解，则进行抢救性膀胱全切。如膀胱癌完全缓解，则进行巩固性放疗，其后需经常性膀胱镜检查，以保证膀胱癌治疗彻底无复发。他们在长期探索过程中，总结出一整套行之有效的方法，以保证较高的成功率，其中包括:选择直径小于6厘米单发T2期或早T3期膀胱癌;患者无膀胱癌相关的肾积水;肉眼观察肿瘤可以切除干净;浸润性膀胱癌不同时伴广泛的原位癌;肾功能正常以保证可以应用化疗药物。通过掌握严格的适应证及多学科密切合作取得了较好的疗效，在1986,2002年期，共选择性治疗浸润性膀胱癌348例，平均随访时间7.7年，10年存活率达59%，有80%患者在随访5年后仍保留有自已的膀胱。这提示我们在今后工作中，有意识对部分浸润性膀胱癌患者进行保留膀胱手术，以丰富我们的治疗手段，同时提高患者生存质量。 解放军总医院泌尿外科 董隽 哈佛培训感想——第四期哈佛学习班报道之四 根据中华医学会泌尿外科学分会的安排，2010年6月12-20日，我们中国泌尿外科专家“哈佛培训”小组一行11人在美国波斯顿的麻省总医院进行了学习与交流。时间仅有短短的一周，但由于安排紧凑合理，我们不仅参观了数十台手术，如前列腺癌根治术(包括传统的前列腺癌根治术、腹腔镜前列腺癌根治术、机器人前列腺癌根治术)，腹腔镜肾癌根治术，腹腔镜肾输尿管全长切除术，腹 腔镜肾部分切除术，PCN等，而且，与所在科室的专家一起上门诊、参加业务学习，进行前列腺癌、肾癌、膀胱癌的专题讨论。对美国泌尿外科临床医生的工作、学习、生活有了更深入的了解。让我们感受颇多，受益非浅，终生难忘。 1. 美国医生的敬业精神:首先，我们感觉到美国医生工作严谨认真。如输尿管结石碎石后，更换输尿管软镜逐一检查肾盂、肾盏，发现钙化病灶立即给予切除，以避免术后结石复发。同时还要注入造影剂，显示集合排尿系统，了解内部结构。放置双J管后，再次摄片了解双J管位置。在麻省总医院泌尿外科每周二上午6:45—7:30是年轻医生学习Campell’ Urology的时间。主任逐一提问，年轻医生必须提前认真阅读、深刻领会才能给予回答。我们参观了一位肾盂癌患者半尿路切除术，医生除了将患者的CT片放置在阅片灯上，旁边的墙上还特地用大白纸上标注“LEFT”以防手术侧别出现差错。同时手术开始时，护士、麻醉师、手术者仍再次核对手术位置。 2、美国医生的执着精神:一周里我们每天上午都参观手术，有意义的是同一个科室同一种疾病，医生们用不同的手术方式完成。如前列腺癌，有的专家用开放手术，有的专家用腹腔镜手术，有的专家用机器人手术，他们都执着的钻研着自己喜欢的手术方式。让我们意识到开放手术在当今的泌尿外科学界并没有过时，也没有淘汰。关键是医生对技术的掌握程度。 3.美国医生的合作与友好。我们在麻省总医院一周，处处感受到他们的合作与友好。手术时，他们会主动讲解手术步骤。提出手术注意的技巧。遇到使用放射线检查时，他们会主动递上防护服及保卫眼镜。美国医生很注意保护病人的隐 私，我们跟他们上门诊，每接诊一个病人，他们都会首先介绍我们是中国泌尿外科专家，取得病人的同意再开始工作。 当然，这次学习得以顺利进行还应该感谢长期关心我国泌尿外科发展的吴群立博士，是他的精心策划，巧妙的安排给了我们很多的方便。感谢泌尿外科学会领导的联系与安排才有这样的机会。 膀胱镜半尿路，肾部分切除。多学科会诊选择肿瘤治疗方案， 前列腺绿激光切除、膀胱肿瘤活切，膀胱肿瘤行TURBT， 输尿管结石行输尿管镜绿激光碎石。 参观门诊(学习前列腺Ca穿刺，尿动力学检查) 三次专题讨论(前列腺Ca、膀胱肿瘤、肾脏肿瘤等) 参加多学科病例讨论 安徽医科大学第一附属医院 梁朝朝 勤思善考，创新突破——第四期哈佛学习班报道之五 2010年6月14日,18日，我荣幸地到美国波士顿参加了由中华医学会泌尿外科学分会与哈佛大学麻省总院联合主办的2010年哈佛大学泌尿外科肿瘤高级培训课程，与前几届的学员一样，我们先后观摩了多例经典、精致的手术演示，参加了包括前列腺癌、膀胱癌、肾癌在内的系列化泌尿肿瘤病例讨论，观摩参与了泌尿科的门诊、泌尿肿瘤多科联合门诊和科主任查房，我们还观摩了MGH中泌尿外科住院医生的每周一次的Cambell’s urology晨读，第六年住院医生的工作汇报„„学习课程密集、紧张，内容十分丰富。参加这次学习班，使我在泌尿肿瘤领域的许多方面更新了知识，对一些问题加深了理解和认识。短短的五天让我受益匪浅。 学习班期间，我们所遇到的MGH的医生们，从主任到住院医生，无论是临床、科研还是教学，工作上都十分的细致认真。给我留下印象最为深刻的是他们的思维非常活跃，考虑问题的方式与我们国内医生通常所采用的很不一样。他们非常善于积极思考，既能遵循基本的外科原则，但又绝非墨守成规，很少机械、僵化的套用某种方法，非常讲究个体化的处理，某种程度上讲，有点像我们传统老中医经典的辨证论治，追求做的更好。我有幸参加了一次泌尿肿瘤多科联合门诊，同样是前列腺癌几个病人，医生们经过集体讨论斟酌，所采用的治疗方法都体现了量身定制地个体化考虑。年龄、Gleason评分、TNM分期、癌肿所占体积比例、是否还有其他疾病、所患疾病的控制情况、病人的体重、病人的性功能状况、个 人意愿等等因素，都会左右影响病人最终的治疗方案和选择。教科书和各个学会指南对于疾病的诊治具有普遍的指导意义，对于一个优秀的医生而言，掌握这些知识是最基本的，但每个病人可能存在着特有的情况，必须根据其特点进行为病人提供最适合、最佳的治疗方案。 另一个体会很深的是MGH医生们的精益求精，锐意进取，敢于思想，勇于探索的敬业精神。膀胱肌肉浸润性尿路上皮癌，一般的教科书和指南上通常都建议根治性膀胱全切除，因为其癌症控制最为满意，但病人必须付出丢掉膀胱的痛苦代价。能否在一些选择性的病人治疗中，通过放疗、化疗结合外科手术，既能保下膀胱而又不影响癌症的治疗效果，MGH泌尿肿瘤医生们经过长期的多科紧密合作，创建了三位一体的治疗方案，获得了相当满意的治疗效果。对于这些病人来说，这种治疗方法无疑是种最佳的方案。结论当然令人鼓舞，选择合适病人、多科联合治疗成为这个案例获得成功的关键。 明智正确的临床决策取决于深入的循证医学的各类证据。在MGH的临床科研中常常可以见到这类精心策划的研究。对于小肾癌保留肾单位治疗，究竟是采用腹腔镜或开放性手术部分切除还是射频消融,哪种方法既能满意控制癌症，又对肾功能影响更小,本次学习班就精心安排了这样一个研究报告，对上述这些不同保留肾单位治疗方法对肾功能的影响进行了比较。为了科学的说明问题，从研究设计上就考虑了肿瘤的大小、病人年龄、术前的肾脏功能、原先可能存在的疾病、癌症控制情况的随访、术后肾功能等多个因素，十分周详和细致，这样得出的研究结果不但让人信服，而且一定能成为一个广为引用的高等级证据。 优秀医生的培养来源于哈佛大学一流的、完美的教学模式和培养体系。如果说John Collins Warren医生1846年在Ether Dome阶梯教室第一次为学生进行公开示教用乙醚麻醉是MGH的一个经典传奇，那我们观摩、参与的疑难病例多学科讨论、住院医生晨读、住院医生的工作汇报无一不显现了MGH杰出教学的无与伦比。一个刚完成第6年培养的住院医生汇报道:“熟识解剖可使手术容易，但如何处置更需思考;发现问题只是战斗刚进行了一半;常识并非常规;认识自身的不足，虚心讨教和求助。Festina Lente，做事的正确方法，而不是匆忙和草率，要看到一个彻底的方式„„”从摘录的这几句话中，我们可以感受到，MGH住院医生的培养，不单纯是在技术、科研层面的，更重要的在于观念和哲理上的。而这种观念和态度的培养，对造就一个优秀的医生是至关重要的。我觉得这些是我们在今后的教学工作中应该加以重视的。 上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科 齐隽