416例婴幼儿体外循环心内直视术后死亡病例分析

416例婴幼儿体外循环心内直视术后死亡病例分析 416例婴幼儿体外循环心内直视术后死亡病 例分析 530中华小儿外科杂志2005年10月第26卷第10期ChinJPediat— r,B — urg,O — ctober2005,V — o1.26,No.10 416例婴幼儿体外循环 心内直视术后死亡病例分析 陈海生陈景伟冼明海钟志敏钟焕清黄志辉何勇 ? 临床研究? 【摘要】目的416例婴幼儿心内直视术患儿死亡病例的年龄分布特点及死亡原因. 分析416例婴幼儿先天性心脏病患儿的临床,男249例,女167例,平均年龄(13.1?9.3)个 月.结果416例婴幼儿体外循环心内直视术后共死亡21例,病死率5.0;其中2004年1月,12 月的144例患儿中死亡4例,病死率2.8.婴幼儿的病死率在各年龄段的分布中以小于1岁的患儿 较高.在死亡原因方面,以死于低心排综合征的婴幼儿比例最高,占21例死亡婴幼儿的57.1(12/ 21),其次是死于呼吸功能衰竭的婴幼儿占21例死亡婴幼儿的28.6(6/21).复杂先天性心脏病死 亡病例在各年龄段死亡病例中占有较大比例.结论婴幼儿患儿体外循环心内直视 术时年龄越小病 死率越高,死于心,肺功能衰竭的患儿比例较高;因此在提高婴幼儿各种先心病矫 治技术的同时应加 强体外循环心脏手术中的心肺保护效果. 【关键词】体外循环;心血管外科手术方法 Mortalityanalysisof416openheartsurgeryininfantundergoingcardiopulmonarybypassCHENHai— sheng,CHENJing—zeei,XlANMghai,ZHONGZhi—min,ZHONGHuan— qing,HUANGZhi— hui,HEYong.GaozhouPeoplesHospita1.Gaozhou525200.China [Abstract]ObjectiveToreviewthepossiblecauseofmortalityininfantsundergoingopen— heartsurgerywithcardiopulmonarybypass(CPB).MethodsRecordsof416infantswithcongenital heartdiseasewhounderwentopenheartsurgerywereanalyzed.Therewere249boysand167girls withagerangingfromonetothirty-sixmonths(average:13.1? 9.3).ResultsOf416cases,thirty— sixpatientsdied(5.()).In2004,theinfantmortalityrateofopenheartoperationwas2.8.Ofall cases,thedeathrateof1,6monthinfantswashighest(9.6),thoseof7,12months,13,25 monthand25~36monthbeing6.3,5.0,3.1respectively.Themostcommoncauseofratewas lowcardiacoutput(57.1).Complexcongenitalheartdiseaseaccountedformostofthemortalitv. ConclusionsThedeathrateincreasedwiththedecreasingage.Themaincauseofdeathwascardiop— ulmonaryfailure. [Keywords]Extracorporealcirculation:Cardiacsurgicalprocedures 婴幼儿先天性心脏病患儿由于体重小,心肺组 织发育欠完善,适应能力差,器官组织代谢率快,术 后并发症和病死率较成人明显增高并与体外循环过 程密切相关.现将我科2001年1月,2004年12 月收治的416例先天性心脏病患儿术后死亡情况进 行总结分析如下. 资料与方法 一 ,临床资料 全组患儿共416例,男249例,女167例.年龄 1--36个月,平均(13.1?9.3)个月,其中1,6个月 基金项目:国家十五科技攻关课题之一《提高重症婴幼儿先 心病手术疗效的研究》,编号2004BA7091307,我院为课题组参加单 位之一. 作者单位:525200广东高州,高州市人民医院心血管外科 52例;7,12个月79例;13,25个月121例;25, 36个月164例.体重3.5,16kg,平均(7.8?2.5) kg.病种包括:房间隔缺损41例,室间隔缺损78 例,室间隔缺损合并肺动脉高压97例,室间隔缺损 合并动脉导管未闭19例,法乐四联征68例,法乐三 联征7例,完全性房室管畸形13例,肺静脉畸形引 流16例,右室双出口9例,肺动脉闭锁2例,单心室 2例,其他类型先心病64例.416例患儿中合并中 重度营养不良28例,有37例因反复肺炎,心衰药物 不能控制而进行限期手术. 二,方法 体外循环中使用StrokertC型人工肺呼吸机; 使用进口膜肺341例,西京一87型鼓泡式小号氧合 器75例;体外循环全胶体预充,胶体为白蛋白,血浆 或血定安,低体重儿预充浓缩红血球,稀释后压积 中华小儿外科杂志20O5年10月第26卷第1()期ChinJP— ediatrSurg,October2 — 005,Vo1.26,No.10 119/5,259/6,平均(16?5.5)9/6.心肌保护液应用冷 晶体液,其中2004年144例患儿应用了外源性磷酸 肌酸(CP,护心通);间隔30rain复灌注.其中有62 例主动脉阻断时间超过40rain,最长达55rain,仅单 次灌注停搏液.体外循环转流时间36~493rain,平 均(74?21)rain,主动脉阻断时间17~97rain,平均 (41?19)rain;主动脉灌注流量8(),142ml?kg? ra'in, ,平均(109?81)ml?kg?min,,转流中平 均灌注压4,9kPa,尿量5()--550ml,平均(250? 35)ml.最低鼻温23?,开放升主动脉时HCT179/6 , 319/6;心脏自动复跳394例,自动复跳率97.49/6. 术后ICU辅助呼吸时间3,38h,平均(7?1.2) h;24h胸引量3(),11(】ml,平均(65?12.5)ml.术后 146例应用硝普钠((J.5,2.0)g?kg?min,,时间 为2l~136h.应用多巴胺165例,剂量(3,10)g? kg?min,,时间为8,75h.应用PEEP56例,压力 为(0.3,().69)kPa,时间为6,11h. 结果 416例婴幼儿体外循环心内直视术后共死亡21 例,病死率5.(J9/5;其中2004年1,12月的144例患 儿中死亡4例,病死率2.89/6;21例死亡患儿的病 种,死亡原因及年龄分布情况见表1,2.复杂先天 性心脏病患儿的年龄分布情况见表3. 表121例死亡患儿的病种及死亡原因 注:TOF-法乐四联征,VSD+PH室缺合并肺动脉高压,TAPVC一 完全性肺静脉异位引流,D()Rv_右室双出口,SV-单心室,PDA-动脉导 管未闭,CAVC一完全性心内膜垫缺损,PA一肺动脉瓣闭锁 表221例死亡的患儿年龄分布情况 合计41621 表3复杂先天性心脏病患儿的年龄分布情况 注:复杂先天性心脏病在本组包括DORV,TAPVC,SV, CAVC,PA. 2004年间随着手术水平的提高和体外循环灌 注技术的不断改进,婴幼儿患儿术后病死率明显下 降,各年龄段患儿死亡情况分布见表4. 表42004年1,12月144例患儿死亡病例年龄段分布情况 讨论 婴幼儿处在快速生长发育阶段,各器官的组织 结构,代谢,功能等方面发育不完善,对外界干扰的 抵抗能力不足,特别是对体外循环过程中的非生理 性灌注及血液稀释的抗干扰能力十分脆弱[1],所以, 体外循环术后的恢复快慢及术后病死率与成人有着 明显的差别. 从本组病例分析可以看出,婴幼儿的病死率在 各年龄段的分布中以小于1岁的患儿较高,其中1 , 6个月的患儿最高,为9.69/6;7,12个月的患儿病 死率为6.3;13,25个月的患儿病死率为5.0, 25,36个月的患儿术后病死率最低为3.1.在死 亡原因方面,以死于低心排的婴幼儿比例最高,占 21例死亡婴幼儿的57.19/6(12/21),其次是死于呼 吸功能衰竭的婴幼儿占21例死亡婴幼儿的28.6 (6/21),死于肾功能衰竭的占9.59/6(2/21),死于多 脏器衰竭的占4.8(1/21).416例患儿中术前合 并肺动脉高压,反复肺炎,心衰,中重度营养不良 154例,病死率11.0(17/154),明显高于术前无合 并症患JL1.5(4/262). 表3显示复杂先天性心脏病死亡病例在各年龄 段死亡病例中占有较大比例;而且复杂病例在较低 年龄段比例偏高,同时病死率也偏高.表明复杂先 中华40L~I"科杂志2005年1{)月第26卷第1{)期 ChinJPediatrSurg.October2005?Vo1.26,No.10 天性心脏病仍然是婴幼儿早期死亡的重要原因之 一 ,提高复杂先天性心脏病的诊治水平是降低婴幼 儿先心病病死率的重要手段.本组3例TAPVC,1 例CAVC,1例DORV术后死于低心排及呼吸功能 衰竭,与术前存在不同程度肺动脉高压及心功能不 全有关;1例PA行根治术,1例SV行全腔静脉肺 动脉连接术均死于术后低心排.与心室发育欠佳及 房室瓣功能不良有关. 2004年1,12月的144例婴幼儿中总计死亡4 例占该年度婴幼儿例数的2.8,较以前的婴幼儿的 病死率6.3(17/272)有明显下降,但其婴幼儿术后 病死率与年龄段的分布仍以1,6个月的婴幼儿最 高(3.3),25~36个月的最低(2.2%o).这除了与 手术操作及术后监护水平的提高有关外,还与术前 准备和体外循环的改进有关.在术前准备方面,对 中重度肺动脉高压患儿术前用前列腺素E静脉泵 人及高压氧降肺动脉压治疗;对中重度营养不良的 患儿术前静脉营养补充,输白蛋白纠正低蛋白血症; 对反复肺感染合并心衰患儿术前泵人血管活性药 物,痰,血药敏培养用有效抗生素,输血纠正贫血. 体外循环方面的改进主要表现在以下几个方面:? 改进循环管道的结构和使用进口膜肺比例增大,使 得体外循环预充量明显减少,减轻了血液稀释及非 生理性材料对机体的影响;采用全胶体预充,提高预 充液的胶体渗透压,防止组织水肿一,提高红细胞压 积,增强血液输氧能力,防止组织缺氧,加强利尿,保 护肾功能同时有利于浓缩血液排体内多余水份; ?常规应用抑肽酶及甲基强的松龙一减少炎症介质 反应,加强肺组织保护;?提高灌注流量及灌注压, 适当的灌注流量有利于满足机体组织,器官的血液 供应,防止器官的灌注不足,维持6,8kPa的灌注 压,在有利于组织器官灌注的同时,也有利于提高肾 脏的滤过能力,有利于排除体内多余水分;并于术中 术后用改良超滤法l4]超滤,提升红细胞压积和胶 体渗透压及滤出部分炎性介质;?尽量缩短体外循 环转流时间,特别是主动脉阻断时间,右心系统的操 作在心脏复跳后进行,可以明显的缩短主动脉阻断 时间;?采用浅低温体外循环可以减少体外循环的 转流时间,有利于维持血流动力学的稳定性减少术 后并发症,促进患儿术后恢复,降低病死率;?加强 未成熟心肌的缺血保护.停跳液术中吸走,防止术 后高血钾对心肌产生抑制.我们在冷晶体停跳液中 常规加入外源性磷酸肌酸l_6],术后心脏自动复跳率 高,低心排及心律失常发生率明显降低. 参考文献 1段大为,杨景学.婴幼儿体外循环的特殊性.中华胸心血管外科杂 志,2001.17:185187. 2ChewMS,BrandslundI,Brix—ChristensenV,eta1.Tissueinju— ryandtheinflammatoryresponsetopediatriccardiacsurgery withcardiopulmonarybypass:Adescriptivestudy.Anesthesiolo— gY,2001,94:745—753. 3刘晋萍,吉冰洋,冯正义.等.大剂量甲泼尼龙预充对婴幼儿心脏 手术中炎性反应的影响.中华胸心血管外科临床杂志,2003,10: 153154. 4NaikSK,KnightA,Elloitt?u.Asuccessfulmodificationoful trafiltrationforcardiopulmonarybypassinchildren.Perfusion, 1991,6:41_51. 5WangW,HuangHM,ZhuDM,eta1.Modifieduhrafihrationin pediatriccardiopulmonarybypass.Perfusion,1998,13:304—310. 6张宏家,刘迎龙,龙村,等.外源磷酸肌酸强化停搏液对婴幼儿的 心肌保护作用.中华胸心血管外科杂志.2002,18:298—300. (收稿日期:200501—20) ? 肖息? 敬告作者 本刊白2005年推行E—mail投稿以来,得到广大作者的理解和支持,并积极协助本刊落实和改进这一新的投稿方式,现在 E-mail投稿比例逐步增大,编辑部和作者问通过E-mail联系更广泛更便捷,在此向大家表示衷心的感谢!除E-mail投稿外, 编辑部也通过电子邮件方式向作者发同收稿回执,退修通知单,退稿通知单,版面费通知单等单据,各编辑在发出各项单据时 均使用特定邮箱,请您收到后及时按所附单据意见对文章作相应处理,如为修改稿,请按退修意见修改,并将退修单及修改后 的文章仍以附件形式发回.请直接同复至单据发出的编辑邮箱(邮件主题请注明编号).请不要发送到编辑部邮箱或其他编 辑邮箱,也无须同时发送两个及以上邮箱,以免查找困难,出现差错.如未按上述操作进行而出现稿件错漏情况,恕不负责, 谢谢支持! 投稿邮箱:pediatri@public.wh.hb.Crl 各编辑邮箱:即给您发}h各类审稿意见的邮箱,请您直接回复即可. 《中华小儿外科杂志》编辑部