Mile手术后排尿功能障碍的处理（附50例报告）

Mile手术后排尿功能障碍的处理（附50例报告） Mile手术后排尿功能障碍的处理(附50例 报告) 第19卷第2期 2002年4月 湖南医学 HurrahMedicalJ0um*l V0Il9?2 Apt.2002 Mile手术后排尿功能障碍的处理(附50例报告) 唐卫 (湖南省肿瘤医院,中国湖南长沙410006) [关键词]直腑肿捕晰科学;排尿障碍憎疗;尿潴留/治疗;手术后期间 [中国分类号]R735.37[文献标识码]B[文章编号]1001—9421(2002}02—0121—02 腹部外科手术中最易发生膀胱并发症的是直肠癌 手术,特别是直肠癌根治Mile术,而其中最主要的并 发症为排尿功能障碍和尿潴留.本文就Mile术后排 尿功能障碍和尿潴留的原因及处理进行探讨. 1临床资料 11一般资料本组50例,为本院1995--2000年首 次住院手术病人,男33例,女17例,平均年龄53.9(23 -- 73)岁,术前均有大便带血,大便次数增多,肛门坠胀 等较典型的直肠癌临床症状,病检证实为直肠癌. 1.2处理手术中均采用连硬外麻,按标准Mile 手术,病灶无残留,均未行盆腔侧方淋巴结清扫.术中 关闭盆底腹膜,术后4,6d拔除骶前填塞止血纱条, 敞开会阴伤口,以双氧水和生理盐水冲洗创面7,10d 后改高锰酸钾1:5000溶液会阴浸泡至伤口愈合.术 后标本病检按Duke分期:B期23例,c期27例;其中 牯液腺癌1O例,高分化腺癌11例,中分化腺癌17例, 低分化腺癌12例.考虑到Mile术后患者排尿功能障 碍发生有极高的可能性,42例术后保留气囊导尿管10 d以上,8例在一周左右拔管或导尿管脱出,均出现排 尿功能障碍,其主要临床表现为排尿困难及尿潴留,轻 者排尿不尽,残余尿>50ml,重者完全不能排尿而出 现充盈性尿失禁,均需重置导尿管. 13结果腹部切口甲级愈合,乙状结肠造瘘口愈合 好,排便通畅.经膀胱功能训练,50例中48例出院前 恢复排尿功能,最长时间为35d,2例带导尿管出院. 2讨论 2.1木后排尿障碍的原因据Marshal1报道,600例 结直肠切除手术后,25%患者在术后7d有排尿困难; Watsan报道高达5O%患者术后4d有排尿困难,1O% 患者3个月后尚无改善.通过对以往临床所遇到的病 例分析,作者认为排尿障碍原因如下.?尿道弯曲度 改变:Mile术后困后盆腔大块组织脏器的切除,使膀胱 [作者简介]唐卫(1970一)男,江西上饶市人,主治压 师,主要从事普外科临床工作. 【收稿日期]2001一ll一30 及其颈部向后方倾倒,特别是男性前列腺尿道从尿道 膜部的固定处向后方倾斜,使尿道弯曲发生改变.? 全身虚弱,年迈及前列腺增生:直肠癌患者多为老年 人,由于Mile手术后尿道曲度改变,膀胱内压力 比正常高时才能排尿,这时需要腹部随意肌参与及膀 胱肌力正常,老年人常伴膀胱肌肉收缩乏力,而腹部伤 口疼痛影响腹肌随意收缩力,加之男性老年患者术前 多有前列腺增生,均将影响术后排尿功能.?手术损 伤盆神经纤维:会阴及盆腔手术中,电刀的止血作用 好,但局部高温,易损伤盆神经,盆神经控制膀胱排尿 功能以副交感神经为主,膀胱壁内富含艟碱能受体,而 膀胱颈及前列腺部尿道为a,一肾上腺素能受体,当盆 神经节及纤维受损时,导致逼尿肌收缩乏力,膀胱颈收 缩,膀胱充胀,冷热感消失,发生神经性膀胱功能障 碍…. 22术后排尿障碍的预防和处理?术后一般认为 留置导尿时间越短越好,但Mile术后导尿管应保留1O d以上,拔管前一定要训练患者膀胱功能,按时饮水, 排尿,留置导尿管4h开放一次,拔管前一般患者应训 练2,3d.老年及术前留置导尿管的前列腺增生患者 应训练4,5d甚至更长时间,如拔管后仍不能排尿, 可再置管训练,服用a.一受体阻滞剂部分有效.尿流 动力学试验早已证实阻滞a,一受体可使尿道闭合压下 降【21,此类尿潴留患者可试用a,一受体阻滞剂哌唑嗪 或四喃唑嗪等,以降低尿道阻力.?鼓励患者早日下 床排尿,困平卧时膀胱倒向后方与尿道几乎成直角,排 尿可感到困难,而站立排尿可改变尿道弯曲度,从而减 轻梗阻,排尿时身体应略向前倾.拔管前放空膀胱内 尿液,拔管后令患者饮水,开始排尿时间不超过4h,老 年人可定为2,3h.?对老年患者留置尿管时间若大 于2周,预防尿路感染至关重要.Kass指出留置尿管 4d后尿中即可出现细菌,因此特别强调应采用密闭式 尿引流系统,阻断细菌来源及入侵途径.每天更换无 菌集尿袋,在松脱接头时应消毒接口,每日进行尿道口 清洗.女性患者因会阴创面与尿道口距离较近及其本 身解剖原因,此点显得更为重要.留置导尿管期间还 121 第l9卷第2期湖南医学 医原性胆管损伤34例后期手术治疗体会 杨仕成,王傻 (1湖南檬胶厂职工医院,中国湖南长沙410001;2.湖南省人民医院,中国湖南 [关键词]胆管/6t~/;医原性疾稿 [中圈分类号]R656[文献标识码]B[文章编号]10019421c2002}02—0122—0 作者收集1998,2000年医原性胆管损伤后期手 术34例,手术效果满意,现报道如下. 1临床资料 11一般资料,男15例,女19例,平均年龄44(10, 62)岁.原发病均为结石性胆囊炎,择期行胆囊切除 术.损伤部位按文献分类:I型5例,?型20例,? 型9例.损伤后再手术时间最短3个月,最长8年,已 行1次手术23例,2次手术9倒,3次手术2例.有黄 疸,腹痛,畏寒发热者27倒,反复腹痛,晨寒发热7例. 合并胆汁性肝硬化12例I例合并胆管残余结石,8 例术中发现胆管损伤行局部修补或对端吻合,T管支 撑引流,2例手术后行肝管空肠Roux—Y内引流. 1.2术前检查全组病例均行B超检查,显示狭窄以 上胆管扩张29例,胆管残石1例.CT检查】7例,左 肝肥大,右肝萎缩6例,12例有不同程度脾脏增大. 经皮肝穿SUN_管造影(PTC)7例,内镜逆行胰胆管造影 (ERCP)19例,T管造影5例,磁共振水成像(MRCP)1 例,以协助诊断损伤部位. 1.3术中探查情l兄手术探查右上腹广泛粘连,以横 结肠,胃,十二指肠向肝门区粘连多见,其中7例为致 密粘连,21例自肝十二指肠韧带内顺行找到肝外胆管 而显露,5例自肝圆韧带途径显露左肝管,1例自胆囊 床途径显露右肝管,2例自胆肠Roux—Y吻合桥袢找 [作者简介】杨仕威(1965一),男,湖南洲阳人,主治医 生.学士学位,主要从事普,卜临尿x-作. [收稿日期]2001—08—21 到胆管,吻合口针孔样狭窄.术中发现左肝肥大,右肝 萎缩6倒,肝方叶明显肥厚3例,辅助行肝方叶部分切 除2例.全组病例均行肝总管,左肝管,右肝管Y”形 联合切开,整形成肝胆管盆与空肠作Roux—Y手术 1.4术后恢复情况全组无手术死亡病例,腹痛,畏 寒,发热等症状消失,出院时5例血清胆红素仍高,2, 3个月后4例恢复正常.全组病例均经6个月至3年 随访或随诊,带T管时间均>3个月,5例胆管扩张不 明显者带T管时间?1年,33例拔管后无症状再发,1 例毛细胆管炎并黄疸,13个月带T管复诊,血清胆红 素仍高于正常,以后失访,效果优良者占97%. 2讨论 除一般生化常规检查外,本组病例均经过较为完 善的影像学检查,认真了解胆管损伤的平面,肝胆管扩 张变异情况.从术后恢复情况看,29例有明显胆管扩 张的效果最好,5例胆管扩张不明显的病例,术后血清 胆红素下降较慢.本组3例术前营养状况差,经过4, 6d静脉营养后手术. 本组病例胆管显露困难,其原因主要是:?多次胆 道手术,特别是有腹腔感染的病人,粘连致密j,呈胼 胝样,肝十二指肠韧带为瘢痕组织覆盖,温氏孔不能显 露,甚至肝圆韧带,胆囊床等标志也不能确认;?左肝 肥大,右肝萎缩,致使第一肝门向上,向右移位lj;?肝 方叶肥大,肝门横沟位置深在,致使暴露困难;?胆囊 切除时已将胆总管切断,致使该区域肝十二指肠韧带 内找不NN-管;?肝总管高位结扎,下段胆管不充盈, 反复穿刺抽不出胆汁;?既往已行胆肠Roux—Y吻合, 宜增加饮水量,老年患者及留管超过3周者,可预防应 用喹诺酮类抗生素,并每2周更换一次导屎管,一般不 必膀胱造瘘?对膀胱收缩乏力需长时间留置导屎管 的患者,可采用间断自家导尿,白天每4h一次,晚间6 h一次.有可能恢复大部分膀胱功能,本组患者无真 正骨盆神经丛的损伤,但行盆腔侧方淋巴清扫术时,可 困损伤盆神经丛而发生典型的尿潴留一尿失禁,临床 处理较棘手,有报道用骶神经刺激(SNS)治疗,可获得 部分疗效 【参考文献] I]鬟阶平泌联卦科fM]薪南:山东科教出版社.1993801—803 2]姜吴文.张元芳选择性.受体阻滞剂治疔良性前列腺增牛的进 展:J:国外医学?_世尿系统舟册,t998.18(2):5557 3]陈忠,牡Jl辉,叶章群骺种刺激清拧膀胱排尿功能障碍J]临 床泌尿外科杂志2001.9:401—403