先天性肛门闭锁直肠尿道瘘修补术后并发症原因分析

先天性肛门闭锁直肠尿道瘘修补术后并发症原因 先天性肛门闭锁直肠尿道瘘修补术后并发 症原因分析 医20o3年第16卷第5 下,顺时针旋转皮瓣并与舌背,咽侧壁及会厌谷粘膜切缘对 位缝合,修复缺损,关闭咽腔.行左侧功能性颈廓清除术做 I—V区的淋巴结及疏松结缔组织清扫.放置负压引流管, 彻底冲洗后缝合切口.置入气管套管.术后给予抗炎,止 血,补液等治疗.术后第2日开始鼻饲进食;术后第3日试 堵管,无呼吸困难;术后第6日拆线,切ElI期愈合,拔除 气管套管,无呼吸困难,蝶型胶布封El;术后第8日拔除鼻 饲管,经El进食吞咽良好;术后第9日气管瘘El愈合;术后 第10日出院,病理回报为”舌根中分化鳞状细胞癌(溃疡 型)”.术后3周开始行术区根治性放疗,放射剂量 6500cOY.随访半年,患者现一般情况好,进食正常,舌体 活动好,言语表达清楚,未见复发肿瘤. 2讨论 目前舌根癌以单纯的放射治疗,疗效不理想,但若实行 手术切除加以放疗或化疗,疗效较单独放疗为好.恰当的选 择手术入路,减小手术创伤,修复肿瘤切除后的缺损,对提 高生存率,恢复并保存患者的语言,吞咽等功能是十分必要 的.我科应用颏下瓣修复舌根癌切除术后舌根缺损1例,术 后放疗,获成功.Man”于1993年介绍了颏下岛状皮瓣 以来,王伯钧,FaltaDus【对颏下岛状皮瓣的应用解剖学 也作了进一步描述.颏下瓣的动脉血供为面动脉的颏下动脉 分支,有1,2条与颏下动脉伴行的静脉与面前静脉汇入面 静脉,且有颈皮神经升支位于该皮区,可做成有感觉神经的 皮瓣,取瓣面积最大可达7cm×9cm大小,过颏下M线最 ? 457? 长者5cm.以颏下动脉作蒂的轴型血管蒂皮瓣修补舌根部缺 损是较好的之一.颏下岛状皮瓣具有供血安全可靠,带 血管蒂恒定且长,旋转范围大;皮肤质地细腻柔软,弹性 好;肌肉厚薄适中,皮下脂肪少;皮瓣面积大,制作简单, 供区可直接拉拢缝合,不需植皮,瘢痕隐蔽等优点H】.因 其切取方便,距受区近,质地软,成活率高,并发症少等优 点故不失为一种有效办法,尤其是对舌下神经或(和)舌动 脉受侵犯的病例更为显见.对患者术后语言,吞咽功能的保 留均起到了良好的作用. 参考文献: [1]MartinD,PascalJF,BauderJ,eta1.Thesubmentalisland flapllewdonorsite:anatomyandclinicalapplicationsasafree01” pedieleflap【J].HastRecountsSurg,1993,92:867. [2]王伯均,秦小云,路明琛.带血管蒂颏下皮瓣的应用解剖学 [J].中华显微外科杂志,1996,19:125. [3]FaltaousAA,YetmanRI.TheSubmittalArteryfalb~anAna— tomieSt.dy[J].HastRecountsSurg,1996,96:56. [4]吴跃煌,唐平章,祁永发,等.一种新的头颈外科修复皮瓣 一 颏下岛状皮瓣的l临床应用研究[J].耳鼻咽喉头颈外科杂 志.1997,4:212—214. [5]王晓雷,徐震纲.颏下皮瓣一期修复”食管”瘘及狭窄[J]. 耳鼻咽喉头颈外科杂志,1997,4:368. [6]卢利,王玉新,兰行简.舌根癌的外科治疗[J].耳鼻咽喉 头颈外科杂志,1997,4:94—96. (收稿:2003—03—04) 先天性肛门闭锁直肠尿道瘘修补术后并发症原因分析 段瑞钦,朱庆华,王静,李振宇 (河北省邯郸医学高等专科学校附属医院056029) 【中图法分类号】R699.6【文献标识码】B【文章编号】1008—3073(2003)05—0457—02 【关键词】尿道狭窄;尿道憩室;肛门闲锁;直肠尿道瘘修补术;手术后并发症 先天性肛门闭锁合并直肠尿道瘘仅见于男性,发生率约报道可高达50%,60%2],采取观察尿布有无粪便及排尿 为72%LH,主要表现为直肠前列腺尿道瘘,直肠尿道球部时有无气体等诊断直肠尿道瘘较为困难;倒立位摄片观察膀 瘘两种形式.由于手术方式的不断改良,使直肠尿道瘘术后胱及尿道内有无气体,尽管有确诊意义,但往往受出生至人 并发症逐年减少,为了解直肠尿道瘘修补术后并发症与各种院时间及肠内有无气体,瘘管大小,长短等影响,临床误诊 手术方式间的关系,我院统计1994,2000年诊治的住院及较多,作者对22例患者采用4种诊断方法:(1)手术前检 转诊患者共22例,其中7例为外院手术后有尿道并发症而查:新生儿常规留置胃管,排空胃肠中积液,积气后,由胃 转入我院治疗,所有患者入院均行逆行性尿道膀胱造影,检管中注入76%泛影葡胺稀释液20rnJ,4小时后行站立位摄 查结果如下.片,此时不仅直肠盲端显影,尚可见瘘管及膀胱浅淡显影. 1临床(2)中,高位肛门闭锁I期横结肠双腔造瘘术后,可于远端 22例患者中,随访年限1,5年,确诊时年龄最大12结肠清洁灌肠后,注入76%泛影葡胺20ml,10分钟后摄站 岁,最小1天,平均年龄2.6岁.1例Pena手术后尿道闭立位X线片,可见直肠盲端显影及尿道瘘管,膀胱浅淡显 塞,3例手术后尿线无力,尿淋漓,其中1例同时合并尿液影.(3)肛门成形术:透视下将导尿管前端插入尿道球部, 浑浊,尿线中断现象,经手术后造影诊断为尿道瘘,另外,注入造影剂行尿道膀胱造影,对于合并直肠尿道瘘者,可见 尚发现1例为神经源性膀胱.瘘管同时显影口】.(4)术中探查:对有反复泌尿系感染,尿 2讨论浑浊及尿线变细,尿中断现象,而术前造影等检查不能发现 2.1诊断:肛门闭锁合并直肠尿道瘘临床较为多见,文献瘘管而又高度怀疑尿道瘘者应常规行术中探查,尿道内置入 ? 458?JournalofHandanMedicalCollege,October20o3,Vol16,No.5 硬质导尿管.直肠盲端内寻找到可疑瘘口时,由该瘘口置入 导尿管并行尿道导尿管和瘘口导尿管双重造影.手术台上摄 片进一步明确诊断.对于(1),(2)不仅能明确瘘管的位 置,长短,尚能明确直肠盲端与肛穴距离,为手术方式选择 提供依据. 2.2无肛伴直肠尿道瘘术后并发症原因 2.2.1尿道憩室:22例患者中,术后4例有不同程度的憩 室,占同期病例数的18.1%,其中Soave手术在行直肠粘膜 剥脱,直肠肌鞘内拖出肛门成形时,尿道瘘远端粘膜剥脱不 彻底,致憩室形成?;而骶会阴肛门成形术时,由于过分强 调保护尿道而不敢贴近尿道结扎瘘管.使瘘管由长变短,继 发尿道憩室;腹会阴肛门成形术仅4例就有2例发生术后尿 道憩室,因该术式不能清晰显露直肠尿道瘘,致瘘管不能完 全切除或切除部分尿道憩室形成遗留条件.本组中1例Pe— m手术后形成憩室是由于切断尿道瘘时缝合不严密所致; 该患者曾于腹会阴术式下将膀胱及部分尿道缝合修补,拖出 直肠.术后3年来尿流不畅,尿淋漓,造影发现后尿道呈球 形扩张,约1.Ocm×1.Ocm大小片状影. 2.2.2尿道狭窄:骶会阴肛门成形术时,由于术前误将直 肠尿道瘘误诊为膀胱瘘,将造影显示尿道段误认为是瘘管, 术中过多游离,松解,钳闭尿道,造成尿道周围缺血.粘 连,瘢痕形成而招致术后尿道狭窄.因此,术前尿道内留置 硬质导尿管作引导(1例由于年龄小,普通尿管置入困难, 仅于术前置入软质输液针头导管),同时避免牵拉,游离尿 道,尤其不能盲目夹闭尿道. 2.2.3神经源性膀胱:1例发生于腹会阴肛门成形术后, 患儿为中位肛门闭锁合并水电解质紊乱.高度腹胀.尿中明 显粪汁而术前未能及时造影检查.尿道瘘管情况不详.术中 由于腹胀较甚.婴儿一般情况差,在寻找瘘管时过多游离膀 胱后壁前列腺部.造成膀胱周围,前列腺后部的神经离断, 术后膀胱尿潴留,尿残余量半岁时复查超过200ml,膀胱充 盈,双输尿管中度扩张.由于早期得到处理,双肾未见积 水. 2.2.4尿道瘘:1例发生于直肠内修补术后.该患者为直 肠尿道共同合壁.无明显瘘管,作者采用保留直肠前壁瓣修 补直肠尿道瘘方式.将Pena术式改进后,在保留直肠前壁 瓣时,直肠粘膜留取太多,致使修补直肠前壁时牢固性降 低.其次.在解剖上,前列腺部和尿道膜部后壁薄弱.高中 位肛门直肠畸形患儿耻骨直肠肌,膀胱外括约肌与后尿道紧 密相连.行根治术时.由于广泛游离直肠和行耻骨直肠肌环 拖出直肠时,可造成尿道狭窄,尿道瘘. 2.2.5尿道闭塞:仅1例,见于Pena术后,主要由于在缝 扎瘘管时,过度牵拉尿道,使尿道成角畸形.误将尿道缝 闭.造成术后尿闭.发现后及时解除缝扎,恢复正常排尿功 能. 因此.为了及时发现肛门闭锁术后合并泌尿系并发症, 应对每例术后患者定期检查,化验尿液并常规进行逆行性尿 道膀胱造影.对于尿道狭窄患儿,通过定期扩张尿道.往往 于术后1,2年恢复正常排尿;对于小的憩室可暂不处理, 但应定期随访.当憩室较大且有症状时可行憩室切除.尿道 瘘患儿行此手术不太理想,可于患儿年龄较大时,行后矢状 路尿道瘘管结扎术. 参考文献: [1]刘浩.王镭,贾新建.等.直肠内修补术治疗儿童直肠尿道 瘘及尿道缺损[J].陕西医学杂志,1997.26(9):559— 560. [2]HandrenWH.KinSH.Abdominalsurgicalemergenciesofthe newborn[J].SurgClinNoahAm,1974,54:489. [3]WienerES,KiesewetteerWBUrologicabnormalitiesassociated withimperforate8nLk~[J].JPedi~rSurg,1973,8:151. [4]陈明,吴江,黄庆荣.后矢状入路肛门成形术中直肠尿道瘘 的处理[J].中华小儿外科杂志,1997,18(4):252—257. (收稿:2oo3一O3—06) 乳癌根治术和改良根治术后并发症的临床观察 李现桥,王巍,吕志晖,朱艳艳 (河北省邯郸医学高等专科学校附属医院乳腺科056029) 【中图法分类号】R737.9【文献标识码】B 【关键词】乳癌根治术;改良根治术;并发症 随着乳腺癌临床分期诊断改变,手术方式已由传统的乳 癌根治术(radicalmastectomy,下称根治术)为主,发展成 为以改良根治术(modifiedeadicalmastectomy,包括I式和 ?式.下称改良术)为主.作者发现手术方式的改变,术后 并发症明显不同.我院自1999年1月,20o2年7月共收治 乳腺癌340例,其中316例采用了根治术或改良术.现报道 如下. 1临床资料 1.1一般资料:本组316例患者全部为女性,年龄18--73 【文章编号】1008—3073(2003)05—0458—02 岁.平均49岁.术前采用针吸或冰冻确诊,且均采用CMF 化疗l,3个疗程.术前身体条件符合临床要求.根治 术190例(I期l4例,?期115例,?期5l例),术前化 疗170例.改良术126例(I期76例,?期50例),术前 化疗100例.二者无显着差别(P>0.05).术后7,l4天 开始采用CMF或CEF方案化疗. 1.2术中和术后处理:根治术为的Halste术式,改良 术I式即Auchincoloss术式和?式即Patey术式.术中在腋 窝和切口最低位分别放置多侧孔的负压引流管1根,皮瓣采