脑梗死护理查房

脑梗死护理查房 1.一般项目:患者杜如惠，女，93岁，退休 工人，汉，居住万州四方院，小学文化，有 4个子女. 2.入院原因:因:“间隙性言语不能1月， 伴心悸.乏力半月”。 于2012-2-13推人病房， 诊断为“1.脑梗死(左侧丘脑)2.高血压病3 级极高危组3.冠心病4.慢性胃炎5.慢性阻塞 性肺气肿”，主管护士何志英，主管医生谭 倩 现病史 .入院前1月，患者无明显诱因突然跌倒不能站 立，言语不清，头昏伴右侧肢体无力，麻木。 无意识丧失，剧烈头痛，喷射样呕吐。 CT提示:“多发缺血梗死灶” 患者神志清楚，双眼白内障，双侧瞳孔等大 等圆，直径约0.25cm,对光反射灵敏，听力 下降，桶状胸，四肢肌力5级，肌张力正常， 消瘦，无大小便失禁，全身皮肤完整。 T36.9 P102 次/分 R19次/分 BP130/70mmhg 现病史 入院后医嘱给予一级护理，低盐低脂 饮食，硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集、 洛伐他丁调节血脂、降压、改善微循 环等治疗 既往史 30年前诊断患有“冠心病，高血压病3 级极高危组”，20年前诊断患有“慢 性阻塞性肺气肿”，“骨质疏松，膝 关节退行性”，1月前”脑梗死” 4.过敏史:无药物，食物过敏史 生活状况 1.需要陪护，消瘦 2.睡眠时间集中在上午和夜间 3.可以自行排便 4.四肢肌力5级，肌张力正常，深浅感 觉均正常 5.饮食以米饭和牛奶为主，每次约 200ml 生活状况 6.室内活动，可以下床缓慢行走 7.听力下降，家庭和睦，子女健康，丈 夫去世，此次住院费用属于职工医疗 保险，无宗教信仰，无烟酒嗜好 心理社会方面 性情平和，寡言少语 子女孝顺 亲朋好友关系融洽 客观资料 CT提示:“多发缺血梗死灶” 心电图:1.窦性心律2.电轴不偏3.前壁 心肌梗塞4.左心室肥大 胸片:双肺气肿症 彩超:室间隔增厚，左房增大，二尖 瓣返流 血常规、肝功、肾功、电解质、凝血 象均正常 脑梗死的定义 脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血 流的突然减少或停止，造成该血管供 血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织 坏死、软化，并伴有相应部位的临床 症状和体征，如偏瘫、失语等神经功 能缺失的症候。包括脑血栓形成、腔 隙性梗死和脑栓塞等 脑梗塞可分类型 分为4类型:?大面积脑梗塞;?分水 岭脑梗塞;?出血性脑梗塞;?多发 性脑梗塞。最 常见的部位:?颈内动 脉系统;?大脑中动脉。 依据其病情发展的不同阶段共分为三 个时期，即:急性期(15天以内)，恢复 期(2个月以内)，后遗症期(2个月以后)。 腔隙性脑梗塞的症状 腔隙性脑梗塞多位于底节、内囊、丘脑、脑 桥、少数位于放射冠及脑室管膜下区。现 为 1)纯运动性轻偏瘫(PMH):常见，通常 为对侧内囊后肢或脑桥病变。2)纯感觉性 卒中(PSS):较常见是对侧丘脑腹后核、 内囊后肢、放射冠后部及延髓背外侧病灶所 致大脑后动脉闭塞以及丘脑或中脑大量出血 可出现类似表现 腔隙性脑梗塞的症状 。(3)共济失调性轻偏瘫(AH): 通常由对侧脑好基底部上1/3与下2/3交 界处、内囊后肢及偏上处(影响颞、 枕桥束及锥体束)和放射冠及半卵圆 中心(影响皮质脑桥束和部分锥体束) 病变所致。 腔隙性脑梗塞的症状 (4)构音障碍,手笨拙综合征 (DCHS)病变在脑桥基底部上1/3与 下2/3交界处，为基底动脉旁中线支闭 塞;亦见于内囊膝部病变，可视为AH 变异型。(5)感觉运用性卒中(SMS) 护理问题 根据患者情况提出了如下护理问题 : 感知改变 感知下降 与脑梗死致感觉接受、传导障 碍有关; 发生受伤的危险 与感知下降，膝关节病变、年纪 大有关 自理能力下降 卫生/沐浴自理 与头昏伴右侧肢体无 力，麻木、年纪大有关 语言沟通障碍 与听力下降，寡言少语有关 活动无耐力 与肺气肿有关 有皮肤受损的危险 与卧床、消瘦感觉迟钝有关; 护理问题 潜在的并发症--消化道出血; 潜在并发症--肺部感染 潜在并发症--泌尿系感染 。 [护理目标] 病人住院期间感到清洁舒适，生活需 要得到满足。 病人在院期间无跌倒等事故发生 病人自理活动，如梳头、洗脸、入厕、 穿衣等能够顺利完成增进病人自我照 顾的能力和信心，以适应回归家庭和 社会的需要，提高生存质量 病人住院期间无皮肤损伤，无感染， 无出血 病人能够正确认识该疾病，能够积极 进行康复训练，按医嘱服药 护理 1 密切观察病情变化及每4小时测量生命体 征情况，及时巡视病房，发现异常，及时 告医生。 2?做好病人的皮肤护理，鼓励每2-3小时 翻身，防褥疮。 3 洗澡，入厕等活动时需有家属或陪护人 员在场，给予适当的帮助防止跌倒及摔伤 等发生。 4.讲解疾病的相关知识以及治疗措施，指导 家属按时服药，积极控制血压、血糖，血 脂的重要性 5.做好病人的心理护理，消除其紧张情绪， 鼓励独立完成生活自理活动，以增进病 人 自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭 和社会的需要，提高生存质量。 观察及注重事项 1(意识状态观察 ,(颅内压增高 ,(血压观察 脑梗死患者多无高血压病史， 卒中后血压升高通常不需要紧急处理，除非 血压过高，可适当使用降压药，使血压维持 在比病人病前稍高的水平，血压低者可遵医 嘱给予补液或适量药物以升高血压，以免引 起脑灌注压降低，导致脑缺血加剧 观察及注重事项 ,(用药观察(,)静脉应用扩血管 药物时，滴速宜慢，每分钟,,滴左 右，并注意血压变化。(,)使用改 善微循环药物，如低分子右旋糖苷， 可有过敏反应，如发热、皮疹等 (,)用溶栓、抗凝药物时应严格掌 握药物剂量，注意有无出血倾向;口 服阿司匹林者应注意有无黑便情况。 5(心理观察 护士应善于察言观色，主 动关心病人，嘱家属多给予病人物质 和精神支持，树立病人战胜疾病的信 心。 观察及注重事项 6.观察病人是否有胃肠道反应，如:恶 心、呕吐，便血情况;是否有皮肤出 血情况，经常观察是否有皮下瘀斑瘀 点;是否有过敏反应，如荨麻疹、血 管神经性水肿、过敏性休克或哮喘、 定期查肾功能。 健康教育 活动指导: ,(活动量要循序渐进，尽量自己完成生活 自理活动，如进食、穿衣、入厕等，以增自 我照顾的能力和信心 2. 平时适度参加一些体育活动，以促进血 液循环 3.早晨睡醒后不要急于起床，最好安静,, 分钟后缓缓起床，以防体位性低血压致脑血 栓形成。 心理指导:多与病人接触交流，了解 其心理动态情绪，鼓励家属多探视; 向病人解释所患疾病的性质、预后、 治疗及目的，消除其紧张情绪， 使其树立战胜疾病的信心。 饮食指导:指导病人低盐、低胆固醇，适量 碳水化合物、丰富维生素饮食。控制总热量， 饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿、 适量增加蛋白质，每天 摄入 1 克以上的钙、 多食鱼类，特别是海鱼，每日要吃一定量的 豆制品，对降低 血液胆固醇及血液粘滞有利。 要经常饮水，尤其在清晨和晚间。这样可以 稀释血液，防止血栓的形成。 出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言 沟通。坚持按时服药，巩固疗效。注 重保持皮肤清洁。定期复诊,定期到医 院复查血糖、血脂和血压