慢性阻塞性肺疾病的病因病机与辨治心法

慢性阻塞性肺疾病的病因病机与辨治心法 慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructivepulmonary disease,COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆、呈进行性发展;早期以慢性咳嗽、咯痰为主要表现，随病程迁延，肺功能呈进行性减退而逐渐出现气喘、呼吸困难和全身不良效应。本病属中医“咳嗽”“喘证”“肺胀”等范畴，系肺脏感邪，迁延失治，痰瘀稽留，损伤正气，肺、脾、肾虚损，正虚卫外不固，外邪反复侵袭而发，证属本虚标实，正虚、痰浊或痰热、瘀血在整个疾病过程演变中具有重要的意义[1].笔者通过查阅中医文献，结合长期临床观察，发现气虚是 COPD 发病始动因子，痰浊、瘀血是其主要病理因素，而络脉损伤贯穿于整个疾病过程，影响本病的发生、发展和转归，故认为气虚络损是其基础病机。兹略陈管见如下。 1 气虚是慢性阻塞性肺疾病的发病基础 《灵枢?百病始生》曰:“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒„„风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。”《素问?刺法论篇》亦云:“正气存内，邪不可干。”可见，正气亏虚是发生疾病的内在基础，邪气侵袭则是发生疾病的外在条件。而正气亏虚以气虚为根本，或者说气虚是正气虚损的最初形式，因“气者，人之根本也”(《难经?八难》)。无论是先天禀赋薄少，还是后天充养不足，抑或摄生不当、久病劳伤等，均可导致气虚，成为“百病始生”的内在基础，故 COPD发病的始动因子亦在于气虚。 1.1 气虚，外邪易犯 《素问?评热病论篇》云:“邪之所凑，其气必虚。”《素问?五藏生成论篇》云:“诸气者皆属于肺。”故《素问?通评虚实论篇》曰:“气虚者肺虚也。”肺主气，司呼吸，外合皮毛，主肌表与卫外。气虚者，肺虚卫外无权，肌表不固，机体抵抗力低下，无力抗御邪气侵袭，外邪来袭首先犯表，邪客皮毛，郁而不解，则内舍于肺，所谓“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”(《素问?咳论篇》)。气虚者，又驱邪无力，邪气干肺，肺气宣降不利、出入受阻，导致清气不布，浊气难出，郁滞胸中，肺脏为之胀满，气道为之坚涩，正邪相争，清 浊相搏，上逆为咳，不降为喘。正如《诸病源候论》云:“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气喘逆，鸣息不通。”《医学三字经》亦说:“肺为五脏之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣。” 此为气虚令肺脏易于感邪为病之属，但尚需知外邪犯肺所病咳喘，气先虚者常久病难痊，而久咳久喘又复致肺气虚损，虚虚相叠，使卫外更加不力，六淫邪气“得虚”即犯，反复侵袭，导致肺脏反复感邪，缠绵不愈而诱发 COPD.故《诸病源候论》曰:“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，其为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也。” 1.2 气虚，痰瘀丛生 痰浊是水液代谢失常的病理产物，其产生系脏腑功能失调所致，尤与肺、脾胃、肾关系密切。肺主气，布津液，为水之上源;脾胃主运化，升清而降浊，为水液输布之枢纽;肾主水，司气化，为水之下 源。《素问?经脉别论篇》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。 脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行„„”气虚者，肺之宣降失常，脾胃运化不及，肾之气化不利。故胃无力“游溢精气”以“上输于脾”,脾难“散精”以“上归于肺”,肺不能“通调水道”以“下输膀胱”,肾主水不力，失于气化，水液难下出膀胱，损害“水精四布，五经并行”之生理，导致水液不化，聚为痰浊。 瘀血是由血液运行失常而成。中医认为，血液的正常运行有赖于气的温煦和推动，所谓“血非气不运”(《医学真传》)、“运血者即是气”(《血证论》)。故气为血之帅，气行则血流，气旺则血运畅通;反之，气虚者，温煦失职，血不得温则难行，推动无力，脉道不利则血运涩滞，因而停留变生瘀血，即“元气既虚，必不能达血管，血管无气，必停留而瘀”(《医林改错》)、“气虚不足以推血，则血必有瘀”(《读医随笔》)之谓。 痰浊由水液代谢障碍而生，瘀血因血液运行失常而成，二者虽是不同的病理产物，但均属阴类，又津血同源，故痰浊与瘀血常相互 影响，胶着为患。痰浊内蕴，气机受阻，特别是肺气郁遏，宣降失常，难以助心行血，血流艰涩，则产生或加重血瘀，即《医学正传》所谓“津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”;而瘀血留着，亦阻抑气机升降出入，妨碍脏腑气化，水液不归正化，则凝聚酿生痰浊，故《血证论》说:“痰水之壅，由瘀血使然„„血积既久，亦能化为痰水。” 总之，气虚导致痰浊、瘀血丛生，而气虚者，又无力排痰散瘀，则痰瘀互化，终致痰瘀胶结，祸害百端。 痰浊为患，最常壅滞于肺，即“肺为贮痰之器”之属;瘀血阻脉，亦多壅遏肺气，此“肺朝百脉”之故。痰浊壅肺，瘀血内蕴，痰瘀交阻，闭塞气道，导致肺气宣降不利，出入受阻，与痰瘀搏击于气道则作咳嗽、喘息、咯痰甚或咯血，久之则肺气胀满而发为 COPD.《寿世保元》谓:“肺胀喘满，膈高气急，两胁煽动，陷下作坑，两鼻窍张，闷乱嗽渴，声嘎不鸣，痰涎壅塞。”《医学入门》曰:“肺胀满，即痰与瘀血碍气，所以动则喘急。”《丹溪心法》云:“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”由此不难看出，痰浊、瘀血实为COPD 的主要病理因素。 2 络脉损伤是慢性阻塞性肺疾病的病理核心 络脉是经络系统的重要组成部分，广义上包括十五别络、孙络、浮络等。《灵枢?脉度》谓:“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”《针经指南》云:“络一十有五，有横络三百余，有丝络一万八千，有孙络不知其纪。”络脉犹如网络，纵横交错，遍布全身，内络脏腑，外络肢节，不仅能贯通表里上下、输布气血津液、渗灌脏腑组织，还能泄溢邪气。《素问?调经论篇》曰:“五脏之道，皆出于经隧，以行血气。”《灵枢?卫气失常》曰:“血气之输，输于诸络。”《素问?气穴论篇》曰:“孙络三百六十五穴会„„以溢奇邪，以通荣卫。” 《医学衷中参西录》曰:“诚以人身经络，皆有血融贯其间，内通脏腑，外灌周身。”络脉是沟通机体内外、保障气血流通、维持机体内稳态、保持机体与外环境相协调的重要结构。无论是机体感受六淫，客邪入络，还是本身脏腑功能紊乱，痰瘀内生，阻滞络脉，均可导致络脉受损，络脉损伤则机体内外不通，气血流注失常，内稳态失衡，促使疾病发生和发展。而 COPD 的起病正是缘于外邪反复侵袭、邪舍于肺，以及机体脏腑功能紊乱、痰瘀内壅，加之病程冗长，叶天 士曾说:“久发频发之恙，必伤及络。”所以，我们认为络脉损伤是COPD 的病理核心，主要体现在以下两个方面。 2.1 气虚，络脉失养 气虚是发生COPD的始动因素，其首要的体现是气虚所致的卫外不固和驱邪无力，而这两者实际又是络脉失养的结果，因络脉是输布气血、泄溢邪气的通路。 气虚者，水谷运化不及，中焦难以受气取汁而化生为血，致使气血两虚，络脉空虚失养，不荣而损，络气衰惫，则卫外无由能保固密，驱邪亦难有功力。另外，《医学衷中参西录》谓:“气血虚者，其经络多瘀滞。”络脉瘀滞则营卫输布受阻，邪气泄溢通路不畅，这也是机体无权卫外与逐邪的机理之一。可见，气虚血少者，络脉失养，空虚瘀阻，《临证指南医案》云:“最虚之处，便是容邪之处矣。”所以，络脉不荣则邪气袭扰，反复干犯，络脉瘀损则邪气恋滞、留着不去，此亦 COPD最多见虚实夹杂证的原因所在。 2.2 痰瘀内阻，络脉壅塞 痰瘀之成始于气虚所致的水津代谢、血液运行失常，盛于邪气恋滞、久病不复，但都与络脉密切相关。 络脉是输布气血津液的通道，气虚导致脏腑功能紊乱、气化失司及温煦推动失职，行血无力，使水液代谢和血液运行失常进而产生痰浊、瘀血的落脚场所均在络脉;而痰瘀一成，复又阻滞络脉，络脉壅塞，不通而损，津血输布通道不利，络气不展，无力布津行血，加剧水津停留、血行滞涩而生痰、生瘀，如此恶性循环，成为 COPD 的内在宿根。另一方面，痰瘀内阻，络脉壅塞，外邪来犯，不得泄溢，反得痰瘀而附，留经入络，恋滞体内，不仅耗气伤血，且凝津为痰，败血为瘀，久病不复则痰瘀互结，使络脉瘀闭更盛，病情陷入深重之地。如《临证指南医案》所谓:“外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络„„延至废弃沉疴。”治疗时，药石往往难达病所，散之不解，攻之难却，故 COPD病情总呈缠绵锢结，逐渐加重之势。 3 慢性阻塞性肺疾病辨治心法 气虚络损既是 COPD 的基础病机，所以，无论急性加重期还是稳定期，治疗应以益气通络贯穿其中，即益气通络法是贯穿 COPD 全程的基础治法。益气可酌选人参、太子参、黄芪、党参、山药、红景天、绞股蓝、沙棘、刺五加等，通络可斟用地龙、全蝎、僵蚕、蜈蚣、丝瓜络、豨莶草、穿山龙等，使气虚得补，络脉通利，则卫外驱邪有权，运化、气化、温煦、推动有力，水津代谢、血液运行复常，从根本上转变 COPD 的病理基础，病情方能稳步向退，咳、痰、喘诸症才能得以持久改善。但基础病机并不是病机的全部内容，故从整体出发，辨清寒热，甄别标本虚实之偏等病机个性特点也是临床所必需。如急性加重期多因感受风寒而起，表现为风寒袭肺证，治宜宣肺散寒，但因患者本身存在气虚、驱邪乏力的病理基础，风寒常入里与宿痰相合化热化火，故急性加重期最多见痰热壅肺证，且以标实为急，治疗当需清热化痰为主，辅以益气通络;而稳定期虽以气虚为要，但气虚运化不及，推动无力，可“因虚致实”,痰瘀内生，故稳定期实际多见气虚夹痰夹瘀而以气虚为主，治疗当着力益气通络，辅以宣肺化痰、活血祛瘀。除辨明 COPD 病情分期所表现出的病机个性特点外，对气虚络损这一共性病机，亦需着眼整体，详审气虚之及阴及阳，以及所涉脏腑之在肺、在脾、在肾等不同;细辨络损是以气血亏虚失养、虚滞不荣而损为主，还是因痰瘀实邪阻滞、不通而损为急的差别。治疗上，气虚及阴者，益气养阴;气虚及阳者，益气温阳;肺气虚者，补肺益气;脾气虚者，益气健脾„„络脉损伤以气血亏虚失养、虚滞不 荣而损为主者，着重培补气血、通络化滞;因痰瘀实邪阻滞、不通而损为急者，着重化痰逐瘀、活血通络。 4 结语 综上所述，笔者强调气虚络损是COPD的基础病机和益气通络法在其治疗中的基础性作用这一共性认识，更遵仲景“随证治之”的辨证论治精神，在整体共性基础上，详审病机个性特点，有是证，用是法，遣是方，施是药，力求治疗中患者获益的最大化。 参考文献: [1] 中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会。慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南(2011 版)[J].中医杂志，2012,53(1):80-84.