法医临床鉴定

法医临床鉴定 法医临床的意义: 1.为刑事侦查提供线索 :损伤的原因(机械性、物理性、化学性、生物性)损伤性质(他伤、自伤、诈伤、意外伤等) 2.为司法审判提供证据 3.为民事调解提供技术支持:鉴定主要内容(各种类型的损伤如人身伤害、交通事故伤、职工工伤或职业病损伤等伤者在临床治疗终结后遗留的伤残等级鉴定，医疗纠纷鉴定，医疗损害赔偿的鉴定等) 主要内容:1.损伤程度:重伤鉴定，轻伤鉴定和轻微伤鉴定 A 2.伤残程度:?道路交通事故受伤人员伤残鉴定依据:《道路交通事故受伤人员伤残评定》 B ?职工工伤致残程度鉴定依据的是《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级分级》标准 3.致伤物和致伤方式推定 4.损伤时间推定，根据皮肤软组织创面的愈合过程、皮肤颜色、骨折后骨痂形成的特征推断皮肤软组织损伤或者骨折的时间: 新形成的皮肤擦伤，创面低于周围皮肤且较湿润，则大约未超过2小时。 伤面干燥结痂，在伤后3-5小时 伤面已与周围皮肤一样高，在12-48小时之间 痂皮周围开始翘起，在伤后3-7日 结痂完全脱落，在伤后7-12日 新鲜骨折，骨折线清晰，骨折端锐利 骨折线模糊，骨折处已有密度较淡的纤维性骨痂影像是，骨折的发生已有2周以上 骨折处已形成骨性骨痂的影像时，骨痂的发生已3个月左右;前两类为非新鲜骨折 骨折处骨痂已愈合并重新塑形者，骨折的发生一般在6个月左右，此为陈旧性骨折 5.损伤与疾病因果关系分析 按照《国际功能与疾病分类》 类型 外界致伤因素与损害后果 参与度 参考均值 没有作用 不存在因果关系 0-4% 0% 轻微作用 间接因果关系(诱因) 5-15% 12.5% 具体次要作用 间接因果关系(辅因) 16-44% 25% 划分同等作用 “临界型”因果关系 45-55% 50% 主要作用 直接因果关系(主因形式) 56-95% 75% 完全作用 直接因果关系 96-100% 100 6.生理状态及功能评定 7.劳动能力鉴定 劳动能力鉴定是由各省市劳动能力鉴定委员会组织实施。依据标准是《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病伤残等级》(GB/T16180-2006)和《职工非因工伤或因病丧失劳动能力程度鉴定标准》(2002年04月05日劳动和社会能力保障部发布) 法医学劳动能力鉴定主要见于诉讼过程中对当事人的劳动能力进行鉴定。按照《职工工伤与职业病伤残等级分级》(GB/T16180-1996)鉴定伤残程度。其中一、二、三、四级为完全丧失劳动能力;五、六级为部分丧失劳动能力 ;七、八、九、十为部位丧失劳动能力。 8.诈伤及造作伤鉴定 9.医疗纠纷鉴定 10.损害赔偿 法医临床鉴定的基本程序和方法 法医学临床学鉴定应由公安局、检察院、法院等司法机关委托。 法医学临床检验与记录 皮肤检查 1. 皮肤损伤(皮肤擦伤、皮肤挫伤、皮肤挫裂伤、皮肤锐器伤、头皮撕裂伤):应检查和记录皮肤损伤的部位、形状、面积 (必要时透明膜覆盖于擦伤部位描记其投影，并计算损伤面积) 2. 皮肤瘢痕:浅瘢痕、增生瘢痕、瘢痕疙瘩、萎缩瘢痕、凹陷瘢痕 烧伤瘢痕:浅二度烧伤:浅表性瘢痕 深二度或者 三度烧伤:增殖性瘢痕 神经系统检查与记录 感觉功能: 轻触觉 嘱伤者闭目，检查者用棉签轻轻滑过皮肤 浅痛觉 用大头针尖轻刺皮肤 温度觉 用装有冷水和热水的两支试管，嘱伤者闭目，分别说出所试部位的冷热感觉 深感觉 关节运动觉:拇指、示指轻捏伤者某一足趾两侧，并使伤者足趾被动屈曲或者伸展，令伤者说出足趾运动方向 振动觉:将振动的音叉置于检者体表骨骼显露部位 本体位置觉:伤者闭眼，将肢体放置不同位置，然后询问其肢体所在位置 脑皮质嘱伤者分别触摸棉布、尼、绸测试质量觉 触摸四方形，三角形或者圆形物体检查形态觉 握持筹码检查其重量觉 感觉 辨别两脚规间距离检查其两点间距离觉 扪摸钢笔茶杯等检查实体觉 感觉功能的记录: 0级 完全无感觉 1 深痛觉存在 2 有痛觉及部分触觉 3 痛觉和触觉完全 4 痛、触觉完全，且有两点间距离觉，但距离较大 5 感觉完全正常 肌力检查与记录 常见方法:1.嘱伤者伸屈肢体，观察主动运动有无困难，是否灵活，两侧对比有无不同 2.检查握力，分指和并指力量，以及伸 屈各关节的肌力，并两侧对比 3.轻瘫试验:上肢平伸对比试验，俯卧屈膝对比试验，俯卧跟臀接近试验，仰卧抬腿对比试验手 指、分展对比试验 肌力测试结果记录:按照动作的活动范围及抗重力或抗阻力的情况，将肌力分为6级 0级 肌肉完全瘫痪，肌肉无收缩力 1级 肌肉轻微收缩，但不能活动关节 2级 无地心引力时可活动关节 3级 对抗地心引力时能活动关节，但不能对抗阻力 4级 能对抗较大的阻力，但较正常者弱 5级 正常肌力 依瘫痪的部位可记录为: 单瘫:一肢体瘫痪，多因皮质运动趋于或者一侧臂丛神经损伤 偏瘫:一侧肢体瘫痪:多因内囊或者其附近损伤 截瘫:双下肢瘫痪，多因脊髓损伤 四肢瘫:多因颈髓损伤 交叉线瘫痪:伤侧颅神经瘫痪 对侧肢体瘫痪:一侧脑干损伤 肌张力检查:安静放松，不要做随意运动，检查者用手触摸肌肉的硬度或被动被检者关节，根据其被动活动时阻力的大小判断 肌张力的高低。可记录:肌张力增高、正常、降低 共济失调运动的检查与记录:1指鼻试验2.鼻-指-鼻试验3.跟-膝-胫 4.轮替试验 神经反射 浅反射:腹壁反射 提睾反射 肛门反射 跖屈反射 记录为:正常、减弱、消失 深反射:肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨膜反射 膝反射 跟腱反射 病理反射: Babinski征:用叩诊锤柄端等物由后向前划足底外缘直到拇趾基部，阳性者拇趾背屈，余各趾呈扇形分开，膝、髋关节屈曲。刺 激过重或足底感觉过敏时亦可出现肢体回缩的假阳性反应 Hoffmann征:为上肢的病理反射。检查时左手握病人手腕，右手食、中指夹住病人中指，将腕稍背屈，各指半屈放松，以拇指 急速轻弹其中指指甲，引起拇指及其余各指屈曲者为阳性 脑膜刺激征(脑膜、神经根受激惹的体征，常见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅压增高): (1). 颈强直; 克匿格(Kernig)征: 仰卧，屈曲膝髋关节呈直角，再伸小腿，因屈肌痉挛使伸膝受限，小于130?并有疼痛及阻力者为阳性。 肢体重要参数测量与记录 上肢长度测量 肩峰突出点至中指剪短或尺骨茎突 上臂长度测量 肩峰突出点至肱骨外上髁 前臂长度测量 尺骨鹰嘴至尺骨茎突 下肢长度测量 髂前上棘至内踝 大腿长度测量 髂前上棘至膝关节间隙 小腿长度测量 膝关节间隙至外踝 视觉功能检测方法与结果评价:法医学所谓的视力均为矫正视力 视觉功能常规检测: 中心远视力检测(黄斑视力、视敏度、视力): 正常视力范畴 ?0.8 接近正常视力 ,0.5 ,0.8 视力减低 ?0.3 ?0.5 视力障碍 ,0.3 视力障碍分级表 低视力及盲目分级标准 级别 最好矫正视力 只好视力低于 最低视力等于或优于 1 0.3 0.1 低视力 2 0.1 0.05(3m指数) 3 0.05 0.02(1m指数) 盲目 4 0.02 光感 5 无光感 交通事故受伤人员伤残评定 评定原则:<交通伤残标准>第3.1条规定，伤残评定应以人伤伤后治疗效果为依据，认真分析残疾与事故、损伤之间的关系，实事求是地评定 《宣贯材料》对本条进行了进一步的阐述:伤残评定的原则主要是以交通事故伤者的治疗效果为依据，即治疗后遗留的后遗障碍程度。同时评定中对受伤当时的损伤部位、程度等也应当给予甄别，这是判明事故与损伤及后遗障碍之间因果关节的重要依据，是排除伤残者原有伤病的重要依据。 评定时机:《交通伤残评定》第3.2条规定:评定时机应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准。对治疗终结意见不一致时，可由办案机关组织有关专业人员进行鉴定，确定其是否治疗终结。 “医疗终结”是以“临床医学一般原则所承认的临床效果稳定”作为判断标准。 根据法医学临床学鉴定的实践经验，评定时机宜掌握以下原则: 肢体或者组织器官缺失，临床治愈后即可进行评残 颅脑器质性损伤至器质性精神障碍，经治疗6个月至1年后可进行评残 颅脑及耳、眼损伤致听觉或视觉功能障碍，经治疗3个月至6个月后可进行评残 颅脑及神经系统损伤所致的肢体运动功能障碍，经治疗6个月后进行评残 面部疤痕形成，影响面容的，经治疗6个月后可进行评残 骨关节损伤，影响躯体负重或肢体运动功能的，经治疗6个月后可进行评残。 类比(或类推)原则 《交通伤残标准》附则第5.1条规定:遇本标准以外的伤残程度者，可根据伤残的实际情况，比照本标准中最相似等级的伤残内容和附录A的规定，确定其相当的伤残等级。同一部位和性质的伤残不应采用本标准两条以上或者同一条文两次以上进行评定。 必要条件:1.符合附录A(性附录)的精神 2.要与标准最相似的伤残等级相当 3.需评定的伤残是标准条文中没有的 为了防止“类比原则”的滥用，《宣贯材料》提请鉴定人，在本标准起草过程中，对医学难以客观描述的损伤后果，条文中没有给予规定，如味觉、嗅觉、脑外伤后综合征等，对这些损伤后果本标准认为均不能达到伤残程度，因而也不实用本条的规定。 伤病关系处理原则 《交通伤残标准》第5.3条规定:评定代理交通事故受伤人员伤残程度时，应排除其原有伤、病等进行评定 伤者在道路交通事故致残前本身就是一个残疾人，因交通事故致使原有的伤残程度加重，应对其交通事故致伤前、后的伤残等级分别进行评定。 多处伤残分别评定的原则 对于两处以上损伤均构成伤残者，不能采用“晋级”的方法提高其伤残等级的评定，也不能将未达到伤残程度的多处功能障碍简单累加后，比照相关条款评定伤残等级。 颅脑损伤致智力缺损或精神障碍 智力缺损或者精神障碍是由于颅脑器质性损伤所引起的，不包括交通事故引起的应激性精神障碍。对于应激性精神障碍只进行伤病关系分析，不进行伤残程度评定。 日常生活自理能力 日常生活能力 日常生活活动能力 所有条款均涉及智力缺损、精神障碍、生活自理能力三个要素。前两个要素是评残的前提条件，而最后一个要素才是评定伤残程度的重要依据。换言之，在对智力缺损或精神障碍伤者评残时，伤残的严重程度取决于伤者的生活自理能力或日常生活活动能力，绝不可仅仅根据智商测定结果评定伤残程度。 标准的理解与适用 伤者因颅脑严重损伤后长期处于无意识状态，对外界缺乏认识反应，但有明显的觉醒与睡眠周期，自主呼吸及心跳功能正常，脑干功能存在，丧失自我生存，称为植物生存状态。 植物状态的诊断标准: 1. 有严重的脑损伤史，包括原发或继发脑干损伤，弥漫性脑损伤或广泛脑挫裂伤，严重颅内高压，较长时间脑缺血缺氧等 2. 伤后处于深昏迷状态，治疗后病情稳定，仍处于无意识状态，能自动睁眼或对刺激睁眼，也可出现睡眠与睁眼周期，任务 思维能力，无表情，不动，无语，对外界刺激无正确反应，多出现强握。吸允，等原始反应 3. 去皮质状态者，双上肢屈曲，双下肢伸直内旋，呈交叉样收缩，双踝，跖趾屈;去大脑强直者，头颈躯干后伸，双上肢伸 展内旋，双下肢强直性伸直，四肢肌张力高，椎体束征阳性。 4. 有疼痛刺激肢体逃避，角膜，咳嗽等反射和对光反应，有无意识吞咽活动 5. 脑电图检查:可无生物电测出或散在低频慢波，部分病人可见睡眠和觉醒节律 6. CT,MRI检查:显示脑室、脑池扩大，白质萎缩，脑实质有软化灶等 智力:IQ表示，通过某种智力量表测得的智龄和实际年龄的比，不同的智力测验，有不同的IQ值，诊断的主要依据是社 会适应能力 常用的智力量表:6-8岁中国韦氏儿童智力量表(简式)和成人智力残疾量表 智力残疾程度区分 智力商数(IQ) 社会适应能力 极度智力缺损 20以下 适应能力缺乏，终生生活需要别人全部照料 重度智力缺损 20~34 适应能力低下，生活需别人协助 中度智力缺损 35~49 适应能力明显削弱，生活可以自理，可从事简单劳动 轻度智力缺损 50~70 适应能力减弱，学习和工作效率低下 日常生活能力包括:端坐、站立、行走、穿衣、洗漱、进餐、大小便、写字(相对失写而言)。日常生活能力是人们维持 生命活动的基本活动，能实现一项算一分，实现困难算0.5分，不能实现的算0分，按其完成程度分为四级 级别 程度 表现 计分 适用条款 一级 完全护理依赖 愈后，上述活动即使有适当设备或他人帮助也0-2 4.1.1b 不能自己完成，全部功能活动需由他人代做 二级 大部分护理依赖 愈后，上述活动大部分需要他人帮助才能完成 3-4 4.2.1a 三级 部分护理依赖 愈后，上述活动部分需要他人帮助才能完成 5-6 4.3.1a 四级 自理 愈后，独立完成上述活动，有些困难，但无须7-8 他人语言和体力上的帮助，基本可能自理 日常生活活动能力(ADL)一般指:1.起居饮食包括穿衣、梳洗、进食、家务、装脱假肢支具等能力2.行动能力包括室内 移动、步行、上下楼、使用及上下轮椅等能力3.感官及语言交流能力包括语言、听觉、视觉功能4.大小便控制和自理能力 5.智能和精神适应能力包括智力、工作能力、对家庭及社会相处能力等。对日常生活活动能力作综合评定，是确定有无残 疾及残疾严重程度的重要手段。 ADL评定，原则上要求直接观察患者完成各项测试活动，只有不便于直接观察的项目进行询问了解。常用的方法有Barthel 指数计分表。 颅脑损伤致言语功能障碍 言语障碍除构音障碍外，均系颅脑器质性损伤累及大脑语言中枢所致。引用这些条款的前提条件是伤者存在颅脑器质性损 伤。 根据《中国实用残疾人评定标准》，言语残疾指由于各种原因导致的言语障碍(经治疗一年以上不愈者)，而不能进行正常 的言语交往活动，故言语功能障碍的评残实际以伤后一年为宜。